• Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn

      24-12-17, 18:55
      Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn
      Tỷ lệ người mắc tăng huyết áp ở Hoa Kỳ cũng như trên toàn thế giới rất cao, và điều trị tăng huyết áp là lý do phổ biến nhất của việc người lớn (không mang thai) đi khám và dùng thuốc theo đơn ở Hoa Kỳ. Ngoài ra, khoảng một nửa số người bị tăng huyết áp không được kiểm soát huyết áp cẩn thận.


      TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN

      Jan Basile and Michael J. Bloch. (2017). Overview of hypertension in adults, [online] Available at: <uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults> (Accessed on December 2, 2017)

      Người dịch: Nguyễn Đinh Hồng Phúc1
      1 HMU English Club
      Biên tập: Lương Quốc Chính2
      2 Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai


      GIỚI THIỆU

      Tỷ lệ người mắc tăng huyết áp ở Hoa Kỳ cũng như trên toàn thế giới rất cao, và điều trị tăng huyết áp là lý do phổ biến nhất của việc người lớn (không mang thai) đi khám và dùng thuốc theo đơn ở Hoa Kỳ [1],[2]. Ngoài ra, khoảng một nửa số người bị tăng huyết áp không được kiểm soát huyết áp cẩn thận.

      Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan về các định nghĩa, cơ chế bệnh sinh, biến chứng, chẩn đoán, đánh giá và quản lý tăng huyết áp.

      ĐỊNH NGHĨA

      Tăng huyết áp - Các định nghĩa sau đây được đưa ra vào năm 2017 bởi Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) và dựa trên kết quả trung bình của ít nhất 2 lần đo chính xác huyết áp (bảng 1) tại ít nhất 2 lần đi khám sau khi được tầm soát ban đầu [3]:

      ● Huyết áp bình thường: tâm thu <120 mmHg và tâm trương <80 mmHg.

      ● Huyết áp cao: tâm thu 120-129 mmHg và tâm trương < 80 mmHg.

      ● Tăng huyết áp
      + Giai đoạn 1: tâm thu 130 - 139 mmHg hoặc tâm trương 80 - 89 mmHg.
      + Giai đoạn 2: tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg.

      Trong hầu hết các nghiên cứu và thực hành lâm sàng, bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp thường được định nghĩa là mắc tăng huyết áp bất kể giá trị huyết áp của họ tại mọi thời điểm.

      Được coi là có tăng huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) đơn độc khi chỉ số huyết áp là ≥130/<80 mmHg, và được coi là tăng huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) đơn độc khi chỉ số huyết áp là <130/≥ 80 mmHg. Bệnh nhân có huyết áp ≥130/≥80 mmHg được coi là có tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương.

      Những định nghĩa này được áp dụng đối với người lớn không dùng thuốc điều trị tăng huyết áp và không mắc bệnh nặng. Nếu có sự khác nhau về mặt phân loại giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương thì giá trị cao hơn sẽ xác định mức độ nặng của tăng huyết áp.

      Một số định nghĩa khác đã được đưa ra trong Hướng dẫn về quản lý tăng huyết áp của Hội tăng huyết áp và tim mạch châu Âu (ESH/ESC) năm 2013 [4].

      Ý nghĩa tiên lượng của huyết áp như là một yếu tố nguy cơ tim mạch dường như phụ thuộc vào tuổi. Huyết áp tâm thu là yếu tố tiên lượng nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân trên 50 - 60 tuổi [5]. Dưới 50 tuổi, huyết áp tâm trương là một yếu tố tiên lượng tử vong tốt hơn so với huyết áp tâm thu [6].

      Định nghĩa dựa vào số đo huyết áp lưu động và tại nhà - Chẩn đoán tăng huyết áp bằng cách áp dụng theo dõi huyết áp lưu động (ambulatory blood pressure monitoring - ABPM) hoặc theo dõi huyết áp tại nhà ngày càng phổ biến.

      Mặc dù có nhiều tranh luận về một định nghĩa thích hợp nhất, các tiêu chuẩn chẩn đoán sau được đưa ra theo Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2017, đáp ứng được ít nhất một trong số các tiêu chuẩn này khi cách áp dụng theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp [3]. Trong các tiêu chuẩn này, huyết áp trung bình vào ban ngày (lúc tỉnh táo) ≥ 130/80 mmHg là quan trọng nhất:

      ● Huyết áp trung bình 24 giờ ≥ 125/75 mmHg.

      ● Huyết áp trung bình vào ban ngày (khi tỉnh táo) ≥ 130/80 mmHg.

      ● Huyết áp trung bình vào ban đêm (khi ngủ) ≥ 110/65 mmHg.

      Số đo huyết áp tại nhà có tương quan chặt chẽ hơn với kết quả của phép đo huyết áp lưu động vào ban ngày (
      daytime ambulatory measurements) so với huyết áp được đo tại cơ sở y tế. Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi, nhưng tăng huyết áp có thể được định nghĩa là số đo huyết áp tại nhà nhiều lần đạt trung bình ≥ 130/80 mmHg.

      Cả tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn đều là những tình trạng có thể được xác định dựa trên sự so sánh theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) và phép đo huyết áp tại cơ sở y tế.

      Tăng huyết áp áo choàng trắng - Tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertension) được định nghĩa là giá trị huyết áp cao được đo tại cơ sở y tế nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp khi đo tại ngoài cơ sở y tế.

      Tăng huyết áp ẩn - Tăng huyết áp ẩn (masked hypertension) được định nghĩa là giá trị huyết áp cao được đo tại ngoài cơ sở y tế nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp khi đo tại cơ sở y tế.

      Bệnh võng mạc do tăng huyết áp mức độ vừa và nặng (trước đây gọi là “tăng huyết áp ác tính” [“malignant hypertension”]) - Bệnh võng mạc do tăng huyết áp mức độ vừa và nặng (moderate to severe hypertensive retinopathy) tương ứng bệnh võng mạc tăng huyết áp giai đoạn III và IV, là những thay đổi sinh lý bệnh cụ thể có thể liên quan đến tăng huyết áp nặng (marked hypertension), bao gồm xuất huyết võng mạc, quáng gà hoặc phù gai thị (hình 1) [7]. Những tổn thương này có thể liên quan đến bệnh não do tăng huyết áp và xơ hóa thận cấp tính do tăng huyết áp (trước đây gọi là "xơ hóa thận ác tính").

      Tăng huyết áp ác tính thường liên quan đến huyết áp tâm trương trên 120 mmHg. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra khi huyết áp tâm trương dưới 100 mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường trước đó nhưng mắc tăng huyết áp cấp tính do tiền sản giật hoặc viêm cầu thận cấp.

      Tăng huyết áp cấp cứu - Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency) là tình trạng tăng huyết áp nặng (thường là huyết áp tâm trương trên 110 mmHg) có kèm theo bằng chứng tổn thương cấp tính cơ quan đích. Tăng huyết áp cấp cứu có thể đe doạ đến tính mạng và cần được điều trị ngay lập tức, thông thường sử dụng thuốc qua đường tiêm truyền trong môi trường được theo dõi sát (bảng 2).

      Tăng huyết áp khẩn cấp - Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency) là tình trạng tăng huyết áp nặng (thường là huyết áp tâm trương trên 110 mmHg) ở bệnh nhân không có triệu chứng. Không có bằng chứng về lợi ích của việc hạ huyết áp nhanh chóng ở những bệnh nhân không có triệu chứng, không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và có ít nguy cơ ngắn hạn [8],[9],[10].


      Một bình chọn nhỏ được thực hiện trên facebook fanpage của bacsinoitru.vn

      TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

      Sinh bệnh học - Duy trì huyết áp động mạch là yếu tố cần thiết cho sự tưới máu các cơ quan. Nhìn chung, huyết áp động mạch được xác định bằng công thức sau:

      Huyết áp (Blood pressure/BP) = Cung lượng tim (Cardiac Output/CO) x Sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistance/SVR)

      Huyết áp phản ứng với những thay đổi trong môi trường để duy trì sự tưới máu cơ quan trong những điều kiện khác nhau. Các yếu tố chính quyết định huyết áp là hệ thống thần kinh giao cảm, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và thể tích huyết tương (phần lớn được điều hòa bởi thận).

      Mặc dù bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “vô căn” ["essential" hypertension]) vẫn còn chưa sáng tỏ nhưng rất có thể đó là kết quả của nhiều yếu tố di truyền và môi trường có nhiều ảnh hưởng phức tạp tới cấu trúc và chức năng của tim mạch và thận.

      Yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát - Mặc dù nguyên nhân chính xác của tăng huyết áp nguyên phát vẫn chưa rõ ràng, nhưng có một số yếu tố nguy cơ có liên quan mạnh mẽ và độc lập với sự phát triển tăng huyết áp nguyên phát, bao gồm:

      Tuổi - Tuổi càng cao thì huyết áp càng tăng, đặc biệt là huyết áp tâm thu, và tỷ lệ tăng huyết áp càng cao.

      Béo phì - Béo phì và tăng cân là những yếu tố nguy cơ chính của tăng huyết áp và cũng là những yếu tố quyết định đến sự gia tăng huyết áp thường thấy ở người già [11],[12].

      Tiền sử gia đình - Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tăng gấp đôi ở những người có cha hoặc mẹ hoặc cả 2 mắc tăng huyết áp, và nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy các yếu tố di truyền chiếm khoảng 30% sự thay đổi huyết áp ở các quần thể khác nhau [13],[14].

      Chủng tộc - Tăng huyết áp có xu hướng phổ biến hơn, nặng hơn, xuất hiện sớm hơn và có liên quan đến tổn thương cơ quan đích lớn hơn ở người da đen.

      Số lượng ống thận (nephron) giảm - Số lượng ống thận giảm ở người lớn có thể dẫn đến tăng huyết áp mà có thể liên quan đến các yếu tố di truyền, rối loạn phát triển thai nhi trong tử cung (ví dụ: do thiếu oxy, do thuốc, do thiếu dinh dưỡng), sinh non và môi trường sau sinh (ví dụ: suy dinh dưỡng, nhiễm trùng).

      Chế độ ăn nhiều muối - Hấp thu quá nhiều natri (> 3000 mg/ngày) làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, và việc hạn chế hấp thu natri làm giảm huyết áp.

      Uống nhiều rượu - Hấp thu quá nhiều rượu có liên quan đến tăng huyết áp.

      Ít hoạt động thể chất - Ít hoạt động thể chất làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và tập thể dục thể thao là phương pháp hiệu quả để hạ huyết áp [11],[15].

      Bệnh đái tháo đường và rối loạn lipid máu - Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm đái tháo đường và rối loạn lipid máu dường như có liên quan đến tăng nguy cơ tăng huyết áp [16].

      Đặc điểm tính cách và trầm cảm - Tăng huyết áp có thể xuất hiện phổ biến hơn ở những người có đặc điểm tính cách nhất định, ví dụ hay tức giận, thiếu kiên nhẫn [17], cũng như những người bị trầm cảm [18].

      CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT

      Một số bệnh phổ biến và không phổ biến có thể làm tăng huyết áp và dẫn đến bệnh tăng huyết áp thứ phát. Trong nhiều trường hợp, các nguyên nhân này có thể cùng tồn tại với các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “vô căn”/“essential” hypertension) và là rào cản đáng kể để đạt được kiểm soát huyết áp thỏa đáng.

      Các nguyên nhân chính của tăng huyết áp thứ phát bao gồm:

      Thuốc cần kê đơn hoặc không cần kê đơn
      + Thuốc tránh thai đường uống, đặc biệt là những thuốc chứa hàm lượng estrogen cao, thường có thể làm tăng huyết áp trong giới hạn bình thường nhưng cũng có thể gây ra tăng huyết áp quá mức
      + Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), đặc biệt khi dùng kéo dài
      + Thuốc chống trầm cảm, bao gồm thuốc chống trầm cảm loại ba vòng và các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc
      + Glucocorticoids
      + Thuốc chống sung huyết (thuốc co cuốn mũi hoặc thuốc thông mũi) như pseudoephedrine
      + Thuốc giảm cân
      + Erythropoietin
      + Cyclosporine
      + Chất kích thích bao gồm methylphenidate và amphetamine

      Sử dụng ma túy - Như methamphetamines và cocaine có thể làm tăng huyết áp.

      Bệnh thận nguyên phát - Cả bệnh thận cấp tính và mạn tính, đặc biệt là các rối loạn cầu thận hoặc mạch thận, có thể dẫn đến tăng huyết áp.

      Cường aldosteron nguyên phát - Cần nghi ngờ có tình trạng dư thừa hormon chuyển hóa muối nước (mineralocorticoid) nguyên phát, chủ yếu là aldosterone, ở những bệnh nhân có tam chứng: tăng huyết áp, hạ kali máu không giải thích được và nhiễm kiềm chuyển hóa. Tuy nhiên, có tới gần 50% bệnh nhân có nồng độ kali máu bình thường. Cũng nên nghi ngờ cường aldosteron nguyên phát ở bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị.

      Tăng huyết áp do mạch thận – Bệnh lý mạch thận là rối loạn tương đối phổ biến. Tăng huyết áp do mạch thận thường do loạn sản xơ cơ ở người trẻ và do xơ vữa động mạch ở người cao tuổi.

      Ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn - Rối loạn hô hấp khi ngủ dường như là một yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp.

      U tủy thượng thận – U tủy thượng thận là nguyên nhân hiếm gặp của tăng huyết áp thứ phát. Khoảng một nửa số bệnh nhân u tủy thượng thận có tăng huyết áp, còn lại hầu hết có biểu hiện của tăng huyết áp nguyên phát.

      Hội chứng Cushing – Hội chứng Cushing là một nguyên nhân hiếm gặp gây tăng huyết áp thứ phát, nhưng tăng huyết áp lại là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân mắc hội chứng Cushing.

      Các rối loạn nội tiết khác - Suy giáp, cường giáp và cường cận giáp cũng có thể gây tăng huyết áp.

      Hẹp động mạch chủ - Hẹp động mạch chủ là một trong những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp thứ phát ở trẻ nhỏ, nhưng cũng có thể xuất hiện ở người lớn [19].

      BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

      Tăng huyết áp liên quan đến rất nhiều bệnh lý nguy hiểm. Khả năng xuất hiện các biến chứng càng tăng lên khi huyết áp càng cao. Sự gia tăng nguy cơ bắt đầu xuất hiện khi huyết áp tăng trên 115/75 mmHg ở mọi lứa tuổi (hình 1A-B) [20]. Tuy nhiên, sự liên quan này không chứng minh được mối quan hệ nhân quả mà điều này chỉ có thể được khẳng định bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy lợi ích của việc giảm huyết áp.

      Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ lớn hình thành các bệnh lý tim mạch và thường gặp hơn hút thuốc lá, rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường là các yếu tố nguy cơ chính khác [21]. Ở người cao tuổi, huyết áp tâm thu (systolic pressure) và áp lực mạch đập (pulse pressure) là yếu tố nguy cơ lớn hơn huyết áp tâm trương [5]. Quan trọng là sự gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch liên quan đến tăng huyết áp ảnh hưởng bởi sự có hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác (hình 2) [22].

      Mỗi biến chứng sau đây liên quan chặt chẽ tới tình trạng tăng huyết áp:

      Phì đại thất trái là dấu hiệu sớm và phổ biến ở bệnh nhân tăng huyết áp [23]. Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ suy tim, nhồi máu cơ tim, đột tử và đột quỵ (hình 3) [24].

      Nguy cơ suy tim bao gồm cả suy tim tâm thu (phân suất tống máu giảm) và suy tim tâm trương (phân suất tống máu bảo tồn) tăng lên theo mức độ tăng huyết áp [25]. Sinh bệnh học của suy tim ở bệnh nhân tăng huyết áp là do cả tình trạng thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ.

      Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất và phổ biến nhất của đột quỵ thiếu máu não, tỷ lệ này có thể giảm đáng kể khi điều trị tăng huyết áp hiệu quả [26].

      Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của sự phát triển chảy máu não [27].

      Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm nhồi máu cơ tim và can thiệp mạch vành [21].

      Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối (Hình 4) [28],[29]. Nó có thể trực tiếp gây ra bệnh thận gọi là xơ hóa thận do tăng huyết áp (hypertensive nephrosclerosis) và đẩy nhanh tiến triển của hàng loạt bệnh thận khác. Mối quan hệ giữa huyết áp và bệnh thận mạnh mẽ hơn ở người da đen.

      CHẨN ĐOÁN

      Tất cả người lớn cần được sàng lọc tăng huyết áp. Phát hiện tình trạng tăng huyết áp ở cơ sở y tế nên được khẳng định qua việc kiểm tra huyết áp tại nhà nếu có thể.

      Sàng lọc - Chúng tôi đồng ý với “Hướng dẫn của Lực lượng đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ năm 2015” (“the 2015 US Preventive Services Task Force [USPSTF] guidelines”) rằng tất cả các đối tượng từ 18 tuổi trở lên phải được sàng lọc tăng huyết áp [30]. Trên thực tế việc đo huyết áp rất đơn giản, nhanh chóng và thường được thực hiện khi bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế.

      Tuy nhiên, ở mức tối thiểu, tần suất sàng lọc nên như sau [3]:

      ● Người lớn có huyết áp bình thường nên được đánh giá lại huyết áp mỗi năm.

      ● Người lớn nên được sàng lọc ít nhất nửa năm một lần nếu có các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp (ví dụ như béo phì) hoặc nếu huyết áp tâm thu được đo trước đó là từ 120 đến 129 mmHg.

      Chẩn đoán - Ở bệnh nhân có huyết áp sàng lọc lần đầu ≥ 180/110 mmHg hoặc có tăng huyết áp khẩn cấp hoặc tăng huyết áp cấp cứu thì có thể chẩn đoán tăng huyết áp mà không cần bằng chứng thêm.

      Ở tất cả các bệnh nhân khác có huyết áp sàng lọc cao thì chẩn đoán tăng huyết áp nên được khẳng định bằng việc áp dụng các biện pháp đo huyết áp ở bên ngoài cơ sở y tế, tốt nhất là theo dõi huyết áp lưu động (ambulatory blood pressure monitoring /ABPM). Theo dõi huyết áp tại nhà (home blood pressure monitoring) là một phương pháp thay thế có thể chấp nhận được nếu không có ABPM. Cách tiếp cận này phù hợp với các khuyến cáo của Lực lượng đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (the US Preventive Services Task Force/USPSTF) và Chương trình Giáo dục về Tăng huyết áp ở Canada (the Canadian Hypertension Education Program (CHEP) [3],[30],[31].

      Đôi khi, việc khẳng định tăng huyết áp ở bên ngoài cơ sở y tế là không khả thi vì không có sẵn thiết bị, bảo hiểm và thiếu kinh phí. Trong những trường hợp này, chẩn đoán tăng huyết áp có thể được khẳng định bằng kết quả đo huyết áp nhiều lần tại cơ sở y tế, với thời gian đo cách nhau vài tuần đến vài tháng. Con số của nhiều lần đo huyết áp tại cơ sở y tế phải tăng trước khi đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp tùy thuộc vào mức độ tăng của huyết áp, có hay không có tổn thương cơ quan đích (ví dụ: phì đại thất trái) và có hay không có bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính [31].

      Phương pháp đo huyết áp

      Theo dõi huyết áp lưu động (ambulatory blood pressure monitoring/ABPM) - Theo dõi huyết áp lưu động là phương pháp được ưa chuộng để chẩn đoán xác định tăng huyết áp. Nhiều nghiên cứu uy tín đã cho thấy theo dõi huyết áp lưu động có khả năng dự báo tổn thương cơ quan đích và các biến cố tim mạch tốt hơn việc đo huyết áp tại cơ sở y tế. theo dõi huyết áp lưu động ghi nhận số đo huyết áp thu được theo khoảng thời gian được đặt trước (thường là cứ 15-20 phút trong ngày và 30-60 phút khi ngủ). Theo dõi huyết áp lưu động có thể xác định được tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertension) và tăng áp huyết áp ẩn (masked hypertension), và cũng có thể dùng để khẳng định kết quả đo huyết áp thông thường bằng cách tự theo dõi tại nhà. Nó cũng là phương pháp duy nhất đáng tin cậy để đo huyết áp ban đêm, đem lại nhiều ý nghĩa quan trọng về tiên lượng.

      Nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp áo choàng trắng tức là có tăng huyết áp khi đo tại cơ sở y tế nhưng huyết áp lại bình thường khi được đo nhiều lần tại nhà, tại nơi làm việc hoặc bằng theo dõi huyết áp lưu động. Một biện pháp để giảm thiểu tình trạng này là sử dụng kỹ thuật đo huyết áp thích hợp và nếu có khả năng thì sử dụng các thiết bị tự động có thể đo được giá trị huyết áp nhiều lần tại từng thời điểm cụ thể [32].

      Áp dụng theo dõi huyết áp lưu động trong những quần thể lớn đã cho thấy một số lượng đáng kể các bệnh nhân có tăng huyết áp mặc dù kết quả đo huyết áp tại cơ sở y tế là bình thường (ví dụ: tăng huyết áp ẩn giấu) [33]. Một số ít nghiên cứu cho thấy nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân này vẫn tương đương với những bệnh nhân có tăng huyết áp kéo dài.

      Ngoài những bệnh nhân có nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng, thì theo dõi huyết áp lưu động có thể được cân nhắc áp dụng trong những trường hợp sau:

      ● Nghi ngờ tăng huyết áp từng cơn (episodic hypertension) (ví dụ: u tủy thượng thận).

      ● Đánh giá đáp ứng với điều trị (kiểm soát huyết áp) ở bệnh nhân có tăng huyết áp áo choàng trắng.

      ● Các triệu chứng hạ huyết áp khi đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.

      ● Tăng huyết áp kháng trị.

      ● Rối loạn thần kinh tự động.

      Theo dõi huyết áp tại nhà (home blood pressure monitoring) - Việc đào tạo và và trang thiết bị phù hợp là điều rất quan trọng để theo dõi được chính xác huyết áp tại nhà. Bệnh nhân cần được hướng dẫn sử dụng một thiết bị đo tự động, đã được phê chuẩn để đo huyết áp ở động mạch cánh tay và thực hiện đo trong một căn phòng yên tĩnh sau 5 phút nghỉ ngơi với tư thế ngồi thoải mái. Cần thực hiện ít nhất 12 đến 14 lần đo cả buổi sáng và buổi tối trong khoảng một tuần. Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả tự đo huyết áp tại nhà hoặc tại nơi làm việc có tương quan chặt chẽ hơn với kết quả theo dõi huyết áp lưu động ban ngày hoặc 24 giờ và với tổn thương cơ quan đích so với kết quả đo huyết áp tại cơ sở y tế.

      Đo huyết áp tại cơ sở y tế (office-based blood pressure measurement) - Nếu áp dụng biện pháp huyết áp tại cơ sở y tế, thì kỹ thuật và phiên giải huyết áp phù hợp là cần thiết trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Có nhiều bước cần phải làm theo để thu được kết quả đo có độ chính xác tối đa (bảng 1) [34].

      Thiết bị đo huyết áp tự động thường được sử dụng tại các cơ sở y tế. Một số thiết bị đo tự động thu thập nhiều kết quả liên tiếp khi bệnh nhân đang ngồi nghỉ một mình. Kỹ thuật này, gọi là biện pháp đo huyết áp tự động tại cơ sở y tế (automated office blood pressure measurement), dự đoán kết quả theo dõi huyết áp lưu động tốt hơn so với cách đo huyết áp truyền thống tại cơ sở y tế và có thể làm giảm tình trạng tăng huyết áp áo choàng trắng. Kết quả đo huyết áp của các thiết bị đo tự động thường thấp hơn so với phương pháp truyền thống là dùng ống nghe.

      Ngoài đo huyết áp nhiều lần, nên đo huyết áp ở cả 2 tay, đặc biệt với người già hoặc người có các triệu chứng hạ huyết áp tư thế tiềm ẩn, nên đo huyết áp ở nhiều tư thế:

      ● Huyết áp tâm thu đo được ở tay trái và tay phải phải gần như tương đương nhau. Khi có sự chênh lệch trên 15 mmHg có thể nghĩ đến hẹp động mạch dưới đòn, tức là có bệnh lý động mạch ngoại vi.

      ● Hạ huyết áp tư thế, được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu từ 20 mmHg trở lên khi thay đổi tư thế từ nằm ngửa sang ngồi hoặc đứng thẳng, nên được theo dõi ở những bệnh nhân trên 65 tuổi hay bị chóng mặt hoặc mệt mỏi khi đứng dậy hoặc những người mắc đái tháo đường.

      ĐÁNH GIÁ

      Khi đã xác định bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp dai dẳng, nên đánh giá để xác định các vấn đề sau:

      ● Xác định mức độ tổn thương các cơ quan đích và/hoặc bệnh tim mạch đã xuất hiện.

      ● Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

      ● Xác định các yếu tố của lối sống có góp phần làm tăng huyết áp.

      ● Xác định các loại thuốc liên quan (ví dụ sử dụng kéo dài thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], thuốc tránh thai đường uống) và các nguyên nhân có thể giải quyết được của tăng huyết áp thứ phát.

      Hầu hết bệnh nhân có nghi ngờ tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tang huyết áp “vô căn”) nên được xác định và loại trừ một số ít nguyên nhân thứ phát qua việc khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

      Tuy nhiên, việc phát hiện các dấu hiệu lâm sàng định hướng tới nguyên nhân của tăng huyết áp thứ thứ phát là rất quan trọng (bảng 3), khi đó cần phải có một đánh giá tổng thể hơn.

      Tiền sử - Nên tìm kiểm những thông tin/sự việc giúp xác định sự hiện diện của các yếu tố khởi phát hoặc góp phần làm tăng huyết áp (như thuốc cần kê đơn, thuốc giảm đau không steroid [NSAIDs] không cần kê đơn, uống rượu), khoảng thời gian tăng huyết áp, các lần điều trị trước đó, mức độ tổn thương cơ quan đích và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh lý tim mạch (bảng 4).

      Thăm khám lâm sàng - Mục tiêu chính của khám lâm sàng là đánh giá các dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích, của bệnh lý tim mạch và bằng chứng của các nguyên nhân tiềm ẩn gây tăng huyết áp thứ phát. Khám lâm sàng nên bao gồm cả việc khám đáy mắt để đánh giá bệnh võng mạc do tăng huyết áp (bảng 5).

      Xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm sau đây nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng huyết áp [3],[35],[36]:

      ● Điện giải và creatinin máu (để ước tính mức lọc cầu thận).

      ● Canxi máu.

      ● Đường máu lúc đói (fasting glucose).

      ● Xét nghiệm nước tiểu.

      ● Tổng phân tích tế bào máu (công thức máu).

      ● Hormon kích thích tuyến giáp.

      ● Mỡ máu (cholesterol toàn phần, cholesterol có lipoprotein trọng lượng phân tử cao [HDL], triglyceride).

      ● Điện tâm đồ.

      Xét nghiệm bổ sung - Các xét nghiệm sau có thể được chỉ định ở một số cơ sở y tế cụ thể:

      ● Tăng albumin niệu ngày càng được công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch [37].

      ● Siêu âm tim là phương pháp có độ nhạy cao hơn điện tâm đồ để xác định sự hiện diện hiện phì đại thất trái. Nó được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của suy tim hoặc nghi ngờ có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh lý mạch vành [38].

      Nghiệm pháp tăng huyết áp thứ phát (testing for secondary hypertension) - Nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát thường ít gặp và nghiệm pháp tăng huyết áp thứ phát có thể cho kết quả dương tính giả. Vì vậy, không khuyến cáo sàng lọc các nguyên nhân thứ phát cho tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Thay vào đó, cách tiếp cận mục tiêu nhờ sàng lọc các nguyên nhân thứ phát chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp bất thường (khởi phát ở độ tuổi quá trẻ hoặc quá già, tăng huyết áp giai đoạn 2, khởi phát tăng huyết áp đột ngột ở người có huyết áp bình thường trước đó, tăng huyết áp kháng trị) hoặc ở những người có dấu hiệu lâm sàng đối với một nguyên nhân cụ thể của tang huyết áp, ví dụ tiếng thổi ở bụng (gợi ý tăng huyết áp do mạch thận) hoặc kali máu thấp (gợi ý cường aldosteron nguyên phát).

      ĐIỀU TRỊ

      Lợi ích của kiểm soát huyết áp - Trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô lớn, điều trị tăng huyết áp làm giảm gần 50% nguy cơ suy tim, 30-40% nguy cơ đột quỵ và 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim [39].

      Giảm những nguy cơ này tương ứng với những lợi ích tuyệt đối sau: điều trị tăng huyết áp (antihypertensive therapy) từ 4 đến 5 năm ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu 140 - 159 mmHg hoặc tâm trương 90 - 99 mmHg ngăn ngừa bệnh lý mạch vành ở 0,7% bệnh nhân và bệnh lý mạch máu não ở 1,3% bệnh nhân trong tổng số xấp xỉ 2% lợi ích tuyệt đối (hình 5) [40]. Do vậy, cứ 100 bệnh nhân được điều trị trong 4 - 5 năm sẽ ngăn ngừa được biến chứng ở 2 bệnh nhân. Có thể cho rằng các số liệu thống kê này đánh giá thấp lợi ích thực sự của điều trị tăng huyết áp giai đoạn 1 vì những dữ liệu này được lấy từ các nghiên cứu trong thời gian tương đối ngắn (5 - 7 năm), do đó nó có thể không xác định được đầy đủ hiệu quả của điều trị tăng huyết áp đối với các bệnh mạn tính như xơ vữa động mạch và suy tim.

      Giảm đáng kể nguy cơ tương đối (equal if not greater relative risk reductions) đã được chứng minh với điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi (trên 65 tuổi), chủ yếu là tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Do tuổi càng cao có liên quan đến nguy cơ tim mạch cao hơn nên thậm chí giảm nhẹ huyết áp trong thời gian tương đối ngắn cũng đem lại những lợi ích rõ ràng hơn so với ở những bệnh nhân trẻ tuổi.

      Lợi ích của điều trị tăng huyết áp hiện còn chưa rõ ràng và gây nhiều tranh cãi ở những bệnh nhân chỉ có tăng huyết áp nhẹ và không có bệnh lý tim mạch, và ở những bệnh nhân lớn tuổi suy kiệt.

      Ai cần được điều trị? - Tất cả bệnh nhân tăng huyết áp phải thay đổi lối sống không dùng thuốc một cách phù hợp (bảng 6).

      Cách tiếp cận chung với điều trị bằng thuốc sẽ được trình bày chi tiết trong phần khác:

      ● Xác định xem ai nên được điều trị bằng thuốc để làm giảm huyết áp.

      ● Xác định huyết áp mục tiêu.

      ● Xác định loại thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc thuốc cần bắt đầu sử dụng.

      ● Đánh giá và điều trị bệnh nhân có huyết áp vẫn còn tăng mặc dù đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.

      Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2017 đề xuất điều trị tăng huyết áp cần được bắt đầu trong các trường hợp sau:

      ● Tất cả bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 (huyết áp nền ít nhất là 140 mmHg với tâm thu hoặc 90 mmHg với tâm trương).

      ● Bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 (130-139/80-89 mmHg) có ít nhất một trong số các tình trạng sau:
      + Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (atherosclerotic cardiovascular disease/ASCVD).
      + Đái tháo đường type 2.
      + Bệnh thận mạn tính.
      + Nguy cơ mắc ASCVD ước tính trong 10 năm đạt tối thiểu 10% (công thức tính 1).

      Điều trị không dùng thuốc - Điều trị tăng huyết áp nên bao gồm điều trị không dùng thuốc (còn được gọi là thay đổi lối sống) đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị tăng huyết áp bằng thuốc (bảng 6) [3],[41]:

      Ăn hạn chế muối - Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm chứng tốt (well-controlled randomized trial), tác động tổng thể của việc giảm lượng natri vừa phải là sự giảm huyết áp ở những người có tang huyết áp và huyết áp bình thường lần lượt là 4,8/2,5 và 1,9/1,1 mmHg (hình 6) [42],[43].

      Giảm cân - Giảm cân ở những người thừa cân hoặc béo phì có thể dẫn tới giảm huyết áp đáng kể không phụ thuộc vào tập luyện. Giảm huyết áp do giảm cân cũng có thể xảy ra mà không cần chế độ ăn uống hạn chế natri [44], nhưng thậm chí sự hạn chế natri vừa phải cũng có thể tạo ra tác dụng hạ huyết áp phối hợp [45]. Giảm huyết áp do giảm cân thường trong khoảng từ 0,5 đến 2 mmHg với mỗi 1 kg trọng lượng giảm đi hoặc khoảng 1 mmHg với mỗi 1 pound trọng lượng giảm đi (hình 7) [46].

      Chế độ ăn uống DASH – “Phương pháp tiếp cận chế độ ăn uống để ngăn ngừa tăng huyết áp” (Dietary Approaches to Stop Hypertension/DASH) bao gồm ăn uống nhiều rau, trái cây, sản phẩm từ sữa ít chất béo, ngũ cốc nguyên hạt, gia cầm, cá, các loại hạt… và giảm ăn uống đồ ngọt, các đồ uống có đường và thịt đỏ. Chế độ ăn DASH bản chất là giàu kali, magiê, canxi, protein và chất xơ nhưng ít chất béo bão hòa, chất béo toàn phần và cholesterol. Một thử nghiệm mà trong đó tất cả thực phẩm được cung cấp cho những người huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ đã cho thấy chế độ ăn DASH làm giảm thêm được 6/4 mmHg huyết áp so với chế độ ăn kiểu Mỹ điển hình chứa cùng lượng natri và calo. Kết hợp chế độ ăn DASH với hạn chế natri vừa phải đã tạo ra một hiệu ứng hạ huyết áp bổ sung.

      Tập thể dục – Tập thể dục nhịp điệu (aerobic exercise), và nếu có thể là luyện tập thể chất (resistance training), có thể làm giảm được huyết áp tâm thu và tâm trương, trung bình từ 4 đến 6 mmHg và 3 mmHg theo thứ tự, tùy theo mức độ giảm cân. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy việc giảm huyết áp tương ứng tập thể dục nhịp điệu với cường độ trung bình 3 - 4 buổi mỗi tuần, kéo dài khoảng 40 phút trong thời gian 12 tuần.

      Hạn chế uống rượu - Nữ giới uống ít nhất hai cốc đồ uống có cồn mỗi ngày và nam giới uống từ ba cốc trở lên mỗi ngày có tỷ lệ tăng huyết áp gia tăng đáng kể so với những người không uống [11],[47], tác dụng này liên quan tới liều và nổi bật nhất khi uống quá 5 cốc mỗi ngày. Mặt khác, việc giảm uống rượu ở những người uống quá nhiều rượu làm giảm đáng kể huyết áp. Uống rượu vừa phải (một cốc mỗi ngày với nữ giới và một tới hai cốc mỗi ngày với nam giới) có tác dụng hạn chế tới huyết áp, liên quan tới giảm vừa phải nguy cơ tim mạch so với không uống rượu.

      Can thiệp toàn diện - Lợi ích của việc thay đổi lối sống toàn diện bao gồm chế độ ăn DASH và tang cường tập thể dục đã được thử nghiệm trong nghiên cứu PREMIER [48]. Thời điểm 18 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp thấp hơn (22% so với 32%), và tỉ lệ sử dụng thuốc điều trị tang huyết áp thấp hơn (10 – 14% so với 19%), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

      Giáo dục bệnh nhân - Giáo dục bệnh nhân đã được chứng minh là làm tăng hiệu quả kiểm soát huyết áp [49]. Ngoài việc bác sĩ giáo dục bệnh nhân của họ, kiểm soát huyết áp có thể được cải thiện khi bệnh nhân tăng huyết áp nghe được những câu chuyện cá nhân của những người cũng mắc tăng huyết áp [50].

      Điều trị dùng thuốc

      Hiệu quả chung - Nhiều hướng dẫn và phân tích gộp đã kết luận rằng mức độ giảm huyết áp, chứ không phải là lựa chọn loại thuốc điều trị tăng huyết áp, là yếu tố quyết định chính tới việc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp [4],[39],[51],[52]. Các khuyến cáo sử dụng loại thuốc điều trị tăng huyết áp cụ thể được dựa trên các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng về nguy cơ tim mạch giảm, hiệu quả làm giảm huyết áp, mức độ an toàn và khả năng dung nạp. Hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần dùng tới ít nhất một loại thuốc điều trị tăng huyết áp để đạt được huyết áp mục tiêu. Nhiều nhóm thuốc hạ huyết áp sẵn có cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị theo từng bệnh nhân cụ thể dựa trên đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân và thói quen chọn thuốc.

      Một số bệnh nhân có chỉ định dùng một thuốc cụ thể hoặc một vài thuốc không liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp vô căn), sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc điều trị (bảng 7).

      Đơn trị liệu ban đầu trong tăng huyết áp không biến chứng - Nếu không có chỉ định cụ thể, có 4 loại thuốc chính được khuyến cáo sử dụng với đơn trị liệu ban đầu:

      ● Thuốc lợi tiểu thiazid.

      ● Thuốc chẹn kênh calci tác dụng kéo dài (chủ yếu là dihydropyridin như amlodipine).

      ● Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI).

      ● Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs).

      Hầu hết các hướng dẫn và khuyến cáo, bao gồm khuyến cáo của ACC/AHA và ESH/ESC, đều ủng hộ việc sử dụng bất cứ loại nào trong các nhóm thuốc này như là thuốc điều trị ban đầu ở nhiều bệnh nhân.

      Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu thiazid hoặc thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài nên được sử dụng là đơn trị liệu ban đầu cho bệnh nhân da đen, và thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs) nên được sử dụng là đơn trị liệu ban đầu cho bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính không do đái tháo đường có biến chứng protein niệu.

      Thuốc chẹn beta (beta blockers) không còn được khuyến cáo là thuốc đơn trị liệu ban đầu khi không có các chỉ định cụ thể (thuyết phục) cho việc sử dụng nó, chẳng hạn như bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim với phân suất tống máu (EF) giảm [53],[54].

      Điều trị phối hợp - Trong hầu hết các trường hợp, đơn trị liệu sẽ không kiểm soát được huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân có huyết áp cao hơn 20/10 mmHg so với mục tiêu. Điều trị phối hợp các loại thuốc ở các nhóm khác nhau có tác dụng hạ huyết áp đáng kể so với tăng gấp đôi liều thuốc đơn trị liệu [55]. Khi cần nhiều hơn một loại thuốc để kiểm soát huyết áp, chúng tôi khuyến cáo nên điều trị bằng một ACEI tác dụng kéo dài hoặc ARBs, phối hợp với một thuốc chẹn kênh calci loại dihydropyridin tác dụng kéo dài. Có thể kết hợp ACEI hoặc ARBs với thuốc lợi tiểu thiazid nhưng có thể đem lại ít hiệu quả hơn. Không nên dùng ACEI và ARBs đồng thời.

      Loại thuốc kết hợp 2 nhóm thuốc với liều cố định trong một viên duy nhất nên được sử dụng nếu có sẵn để giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân và cải thiện sự tuân thủ điều trị.

      Lợi ích dự kiến của dùng thuốc ban đêm - Huyết áp ban đêm trung bình thấp hơn khoảng 15% so với ban ngày. Huyết áp không giảm được tối thiểu 10% trong suốt thời gian ngủ được gọi là "nondipping" (không hạ) - và là yếu tố tiên lượng các biến chứng tim mạch mạnh hơn huyết áp ban ngày.

      Một số bằng chứng cho thấy ở những bệnh nhân dùng ít nhất hai loại thuốc điều trị tăng huyết áp, thì việc chuyển ít nhất một loại thuốc từ dùng vào buổi sáng sang buổi tối có thể khôi phục lại sự hạ bình thường của huyết áp ban đêm, giảm huyết áp trung bình trong 24 giờ và giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch.

      Mục tiêu huyết áp - Sau khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp, bệnh nhân cần được đánh giá lại và điều trị nên được tăng dần hàng tháng cho đến khi đạt được kiểm soát được huyết áp phù hợp. Ngay khi đạt được việc kiểm soát huyết áp, bệnh nhân cần được đánh giá lại mỗi ba đến sáu tháng để đảm bảo duy trì sự kiểm soát huyết áp.

      Hướng dẫn của ACC/AHA năm 2017 đề xuất huyết áp mục tiêu là < 130/80 mmHg đối với những bệnh nhân cần điều trị tăng huyết áp. Huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg có thể phù hợp với những người tăng huyết áp giai đoạn 1 có nguy cơ biến chứng thấp và không cần phải dùng thuốc. Ở bệnh nhân không đạt huyết áp như trên, các hướng dẫn đề xuất sàng lọc tình trạng tăng huyết áp áo choàng trắng bằng việc theo dõi huyết áp lưu động hoặc tại nhà.

      Đối với sự gia tăng nhanh chóng của nhóm người trên 65 tuổi có tăng huyết áp tâm thu đơn độc, cần thận trọng không được làm giảm huyết áp tâm trương quá mạnh (<55 đến 60 mmHg), vì huyết áp tâm trương thấp có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ [56],[57],[58].

      Tăng huyết áp kháng trị - Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là huyết áp không kiểm soát được mặc dù tuân thủ theo phác đồ điều trị 3 loại thuốc (bao gồm cả thuốc lợi tiểu) mà trong đó tất cả các thuốc đều dùng tới liều bằng ít nhất 50% liều tối đa được khuyên cáo; hoặc huyết áp đòi hỏi dùng tới ít nhất 4 loại thuốc để đạt được sự kiểm soát.

      Khoảng 15% bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp dường như có tăng huyết áp kháng trị. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp kháng trị nhưng thực ra là kháng giả, không phải kháng thực sự. Kết quả kháng giả xuất phát từ một số nguyên nhân sau:

      ● Đo huyết áp không chính xác (ví dụ dùng bộ đo huyết áp quá nhỏ).

      ● Không tuân thủ điều trị thuốc điều trị tăng huyết áp.

      ● Không tuân thủ thay đổi lối sống và ăn uống để làm giảm huyết áp.

      ● Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc không tối ưu, do dùng thuốc không đạt liều hoặc không dùng thuốc lợi tiểu.

      ● Tăng huyết áp áo choàng trắng: ví dụ 1 nghiên cứu ở Tây Ban Nha cho thấy 35% bệnh nhân có biểu hiện rõ của tăng huyết áp kháng trị nhưng thực ra huyết áp được kiểm soát tốt được thấy qua việc theo dõi huyết áp lưu động, từ đó cho rằng tăng huyết áp áo choàng trắng là nguyên nhân gây ra biểu hiện kháng trị [59].

      Một số tình trạng sau đây có thể góp phần gây tăng huyết áp kháng trị thực sự:

      ● Tăng thể tích ngoại bào.

      ● Tăng kích thích giao cảm.

      ● Dùng các chất làm tăng huyết áp, ví dụ thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc chất kích thích.

      ● Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát.

      Ngừng điều trị - Một số bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 được kiểm soát tốt, thường chỉ dùng một loại thuốc. Sau nhiều năm, câu hỏi đặt ra là liệu điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân này có thể giảm dần hay thậm chí ngừng lại hay không.

      Sau khi ngừng điều trị, khoảng 5 - 55% bệnh nhân vẫn có huyết áp bình thường trong ít nhất 1 đến 2 năm [60]; một tỷ lệ lớn bệnh nhân đáp ứng tốt với việc giảm số lượng và/hoặc liều thuốc [61],[62].

      Giảm dần liều thuốc được chỉ định ở những bệnh nhân được kiểm soát huyết áp tốt đang dùng nhiều loại thuốc hạ huyết áp [63].

      Ngừng đột ngột thuốc chẹn beta có tác dụng ngắn (như propranolol) hoặc thuốc cường alpha-2 tác dụng ngắn (như clonidine) có thể dẫn đến hội chứng cai rất nguy hiểm. Việc ngừng dần dần các thuốc này trong vòng 1 tuần sẽ ngăn ngừa các biến chứng.

      TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

      ● Các định nghĩa sau về tăng huyết áp phụ thuộc vào phương pháp đo và áp dụng cho người đang không dùng thuốc hạ huyết áp hoặc không mắc bệnh nặng. Nếu có sự khác nhau về mặt phân loại giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương thì giá trị cao hơn sẽ xác định mức độ nghiêm trọng của huyết áp (xem “Định nghĩa” ở trên):

      - Tăng huyết áp đo tại cơ sở y tế:
      + Huyết áp bình thường - Tâm thu <120 mmHg và tâm trương < 80 mmHg.
      + Huyết áp cao – Tâm thu 120-129 mmHg và tâm trương < 80 mmHg.
      + Tăng huyết áp giai đoạn 1 - Tâm thu 130 - 139 mmHg tâm trương 80 - 89 mmHg.
      + Tăng huyết áp giai đoạn 2 - Tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg.
      + Tăng huyết áp tâm thu đơn độc - huyết áp ≥ 130/< 80 mmHg.
      + Tăng huyết áp tâm trương đơn độc - huyết áp < 130/ ≥ 80 mmHg.

      - Tăng huyết áp đo bằng máy theo dõi huyết áp lưu động (ABPM):
      + Huyết áp trung bình 24 giờ - tâm thu > 125 mmHg hoặc tâm trương > 75 mmHg.
      + Huyết áp trung bình ban ngày - tâm thu > 130 mmHg hoặc tâm trương > 80 mmHg.

      - Tăng huyết áp đo bằng theo dõi huyết áp tại nhà:
      + Huyết áp đo nhiều lần trong 7 ngày - tâm thu > 130 mmHg hoặc tâm trương > 80 mmHg.

      ● Bệnh võng mạc do tăng huyết áp mức độ vừa đến nặng là tăng huyết áp trầm trọng kèm theo xuất huyết võng mạc, quáng gà hoặc phù gai thị, có hoặc không có bệnh não do tăng huyết áp. (xem “Bệnh võng mạc do tăng huyết áp mức độ vừa đến nặng (trước đây gọi là "tăng huyết áp ác tính") ở trên).

      ● Tăng huyết áp khẩn cấp là tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương thường > 110 mmHg) ở bệnh nhân không triệu chứng mà không có tổn thương cơ quan đích cấp tính. Tăng huyết áp cấp cứu: là tăng huyết áp nghiêm trọng ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích cấp tính đang tiến triển. (xem “Tăng huyết áp khẩn cấp” và “Tăng huyết áp cấp cứu” ở trên).

      ● Tăng huyết áp kháng trị là huyết áp không kiểm soát được mặc dù tuân theo đầy đủ phác đồ điều trị 3 loại thuốc bao gồm cả thuốc lợi tiểu, trong đó tất cả các thuốc đều dùng với liều từ 50% trở lên liều tối đa được khuyên cáo, hoặc huyết áp đòi hỏi dùng ít nhất 4 loại thuốc để kiểm soát. (xem “Tăng huyết áp kháng trị” ở trên).

      ● Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp đều là tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp vô căn). Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát chưa được hiểu rõ nhưng rất có thể là kết quả của sự tác động phức tạp giữa nhiều yếu tố di truyền và môi trường. Nhiều yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp đã được xác định, bao gồm tuổi tác, người da đen, một hoặc cả bố và mẹ có tiền sử tăng huyết áp, ăn nhiều muối, uống nhiều rượu, thừa cân và ít hoạt động thể chất. (xem “Tăng huyết áp nguyên phát” ở trên).

      ● Tăng huyết áp thứ phát có thể do bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính, bệnh mạch thận, ngưng thở khi ngủ, rối loạn nội tiết hoặc một số loại thuốc nhất định. (xem “Nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát” ở trên).

      ● Tăng huyết áp gây một số ảnh hưởng nghiêm trọng tới cơ quan đích, bao gồm bệnh mạch vành, suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm, đột quỵ do nhồi máu não và xuất huyết não, bệnh thận mạn tính và tăng huyết áp cấp tính phải cấp cứu như bệnh não do tăng huyết áp và phình tách động mạch chủ cấp tính (bảng 2). (xem “Biến chứng của tăng huyết áp” ở trên).

      ● Tầm soát huyết áp tại cơ sở y tế nên được thực hiện mỗi 3 năm 1 lần ở người lớn có huyết áp bình thường và thường xuyên hơn ở bệnh nhân có huyết áp cao hoặc có các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp. (xem “Tầm soát” ở trên).

      ● Ở bệnh nhân có huyết áp đo được lần đầu ≥180/110 mmHg hoặc có biểu hiện tăng huyết áp cấp cứu, có thể chẩn đoán tăng huyết áp mà không cần thêm bằng chứng. Ở tất cả bệnh nhân khác có huyết áp tầm soát lần đầu cao, chẩn đoán tăng huyết áp nên được khẳng định bằng kết quả đo huyết áp ở ngoài cơ sở y tế, ưu tiên áp dụng việc theo dõi huyết áp lưu động (ABPM). Theo dõi huyết áp tại nhà là một phương pháp thay thế chấp nhận được nếu không có ABPM. Thỉnh thoảng, việc xác định có tình trạng tăng huyết áp ở ngoài cơ sở y tế là không khả thi vì vấn đề thiết bị, bảo hiểm và chi phí. Trong trường hợp này, chẩn đoán tăng huyết áp có thể được khẳng định bằng kết quả đo huyết áp nhiều lần tại cơ sở y tế, với thời gian đo cách nhau vài tuần đến vài tháng (xem “Chẩn đoán” ở trên).

      ● Tăng huyết áp áo choàng trắng xuất hiện nếu bệnh nhân có huyết áp cao liên tục khi đo ở cơ sở y tế nhưng huyết áp bình thường khi đo nhiều lần tại nhà, tại nơi làm việc hoặc tốt hơn là đo bằng ABPM. ABPM nên được xem xét sử dụng ở những bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp chu kì, tăng huyết áp kháng trị để tăng thuốc, triệu chứng hạ huyết áp khi đang dùng thuốc hạ huyết áp và rối loạn chức năng thần kinh tự động. (xem “Theo dõi huyết áp lưu động” ở trên).

      ● Khi tăng huyết áp đã được chẩn đoán, cần phải xác định mức độ tổn thương cơ quan đích và bệnh tim mạch, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và quyết định có cần đánh giá các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát. Đánh giá ban đầu nên bao gồm khai thác tiền sử cẩn thận, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu, hóa sinh máu thường quy, creatinine máu, glucose nhanh, lipid máu, tổng phân tích tế bào máu, hormon kích thích tuyến giáp và điện tâm đồ. Ngoài ra, cần xem xét làm xét nghiệm tăng albumin niệu vừa phải (trước đây gọi là albumin niệu vi thể, luôn gặp ở bệnh nhân đái tháo đường) và có thể làm siêu âm tim ở 1 số bệnh nhân. (xem “Đánh giá” ở trên).

      ● Lưu ý đánh giá các nguyên nhân có thể nhận biết được (phục hồi được) hoặc thứ phát của tăng huyết áp ở những bệnh nhân có biểu hiện bất thường của tăng huyết áp hoặc các dấu hiệu lâm sàng cho thấy sự tồn tại của một nguyên nhân cụ thể. (xem “Phát hiện tăng huyết áp thứ phát” và 'Đánh giá tăng huyết áp thứ phát” ở trên).

      ● Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nên được thay đổi lối sống cho phù hợp (bảng 6), bất kể yêu cầu cần dùng thuốc hạ huyết áp. (xem “Điều trị không dùng thuốc” trên).

      ● Sau khi được khẳng định bằng kết quả đo huyết áp ngoài cơ sở y tế nếu có thể, nên bắt đầu sử dụng thuốc hạ huyết áp ở một số bệnh nhân. (xem “Ai cần được điều trị?” ở trên).

      ● Mục tiêu huyết áp chứ không phải các loại thuốc được dùng là yếu tố chính quyết định tiên lượng ở những bệnh nhân tăng huyết áp không có biến chứng. Nếu không có chỉ định cụ thể, có 4 loại thuốc chính được sử dụng cho đơn trị liệu khởi đầu (xem “Đơn trị liệu khởi đầu trong tăng huyết áp không biến chứng” ở trên):

      - Lợi tiểu thiazide.

      - Chẹn kênh calci tác dụng kéo dài (thường là dihydropyridin).

      - Ức chế men chuyển angiotensin (ACEI).

      - Chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs).

      ● Trong một số bệnh lý (ví dụ rung nhĩ, suy tim, nhồi máu cơ tim), một số loại thuốc hạ huyết áp được bổ sung để cải thiện tiên lượng của bệnh nền, và một số thuốc khác là chống chỉ định, độc lập với huyết áp (Bảng 7). (xem “Đơn trị liệu ban đầu trong tăng huyết áp không biến chứng” ở trên).

      ● Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2017 đề xuất mục tiêu huyết áp là <130/80 mmHg cho những bệnh nhân cần điều trị thuốc hạ huyết áp. Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg có thể phù hợp với những người có tăng huyết áp giai đoạn 1 có nguy cơ thấp mà không cần điều trị thuốc hạ huyết áp. Ở bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu, hướng dẫn này đề nghị sàng lọc tăng huyết áp áo choàng trắng bằng việc theo dõi huyết áp lưu động hoặc tại nhà. Những vấn đề này được đề cập chi tiết ở phần khác. (xem "Mục tiêu huyết áp trong điều trị tăng huyết áp").

      ● Đối với sự gia tăng nhanh chóng nhóm người trên 65 tuổi có tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ví dụ huyết áp tâm trương < 90 mmHg), cần thận trọng không làm giảm huyết áp tâm trương quá mạnh (xuống dưới 55 đến 60 mmHg) vì huyết áp tâm trương thấp có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. (xem “Mục tiêu huyết áp” ở trên).

      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác
    • Đọc nhiều