• Tồn dư hóa chất gấp 260 lần trong nước chạy thận khiến 8 người tử vong

      23-06-17, 21:55
      Tồn dư hóa chất gấp 260 lần trong nước chạy thận khiến 8 người tử vong
      Nước chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hòa Bình có độ PH rất thấp, hàm lượng Florua cao gấp 245-260 lần mức cho phép.

      Sau một tháng sau sự cố chạy thận khiến 8 người tử vong tại Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình, Công an tỉnh Hòa Bình xác định bước đầu có 3 người liên quan trách nhiệm gồm: Bùi Mạnh Quốc (31 tuổi, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh), Trần Văn Sơn (27 tuổi, cán bộ phòng Vật tư - trang thiết bị y tế Bệnh viện đa khoa Hòa Bình), Hoàng Công Lương (31 tuổi, bác sĩ khoa Hồi sức tích cực - Đơn nguyên thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình).

      Quốc, Sơn, Lương đang lần lượt bị khởi tố về các tội Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp, Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng, Vi phạm quy định về chữa bệnh.

      Đại tá Phạm Văn Sử (Phó giám đốc Công an tỉnh Hòa Bình) cho biết Quốc bị xác định do cẩu thả nên sau khi sục sửa đã quên xả 2 đầu vào máy khiến tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận. Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2, dù chưa kiểm định mẫu nước nhưng Quốc vẫn bàn giao cho bệnh viện sử dụng.

      Kết quả giám định của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an) cho thấy các mẫu nước thu tại đầy cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Florua cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép.

      "Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác cho thấy có hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần", kết luận của cơ quan điều tra nêu rõ.

      Cơ quan điều tra xác định, bác sĩ Lương trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng vẫn cho chạy thận với các bệnh nhân.

      Trong khi đó, bị can Sơn đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 theo đúng chức trách, nhiệm vụ được giao.


      Nỗ lực hồi sức cấp cứu cho bệnh nhân bị tai biến chạy thận. Ảnh: N.P.

      Theo điều tra, ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình ký với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2. Cùng ngày, Công ty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh của Quốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.

      Ba ngày sau, Quốc đến bệnh viện để lắp đặt, thay thế các thiết bị như ký kết dưới sự giám sát của Sơn. Trong quá trình làm, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu.

      Chiều 28/5, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong. Do Sơn không có mặt tại đó, Quốc gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực, nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong, các thiết bị đã hoạt động bình thường, mai sẽ ký biên bản bàn giao.

      Sáng hôm sau, điều dưỡng viên của khoa Hồi Sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo thấy chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường nên khởi động hệ thống lọc nước.

      Ít phút sau, bác sĩ Lương ra y lệnh chạy thận cho 18 bệnh nhân. Máy làm việc khoảng 30 phút thì 3 người có chung biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài và chóng mặt. Các bệnh nhân khác tiếp đó có biểu hiện tương tự.

      Hậu quả, 8 người trong số này đã lần lượt tử vong. 10 người được chuyển về Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) trong đêm hiện sức khỏe đã hồi phục.

      Theo: Bá Đô (VnExpress)

      Arnow P. M. (1994):

      - 16/7/1993, 12 bệnh nhân điều trị tại một đơn vị thận nhân tạo (TNT) ở Chicago đã gặp sự cố trong và ngay sau chạy TNT

      - Các bệnh nhân đều có các biểu hiện ngứa dữ dội, đau đầu, buồn nôn, và đau ngực hoặc lưng

      - Có 3 bệnh nhân ngừng tim và tử vong do rung thất sau khi kết thúc TNT ngày hôm đó

      - Các điều tra tiếp theo cho thấy fluoride đã được giải phóng từ hệ thống khử ion (deionization) sau khi chất trao đổi ion bên trong đã cạn kiệt

      - Các điều tra kết luận rằng sự cố này là do sai sót trong việc duy trì hệ thống khử ion


      Biểu đồ hệ thống xử lý nước thận nhân tạo. Nguồn: Uptodate
      DI = Deionization
      ---
      Tham khảo: Arnow P. M. et al. (1994). Ann Intern Med, 121 (5), 339-344.
      ---
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác