• Phân loại giai đoạn tổn thương trong glôcôm

      23-01-18, 08:23
      Phân loại giai đoạn tổn thương trong glôcôm
      Glôcôm là một bệnh lý thoái triển chậm của thị thần kinh trong đó các tế bào hạch và sợi trục bị tổn hại dẫn tới sự biến đổi của đĩa thị, lớp sợi thần kinh và thị trường trên lâm sàng.


      PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRONG GLÔCÔM

      Mở đầu


      Glôcôm là một bệnh lý thoái triển chậm của thị thần kinh trong đó các tế bào hạch và sợi trục bị tổn hại dẫn tới sự biến đổi của đĩa thị, lớp sợi thần kinh và thị trường trên lâm sàng.[1] Phân loại mức độ nặng của tổn thương trong glôcôm rất quan trọng vì ứng với mỗi giai đoạn, tiên lượng và điều trị sẽ thay đổi sao cho phù hợp với mức độ trầm trọng của từng bệnh nhân. Để đánh giá tiến triển của glôcôm, các bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào tổn thương thị trường, lớp sợi thần kinh, đầu thị thần kinh hay tế bào hạch. Trong bài này, tôi sẽ tập trung giới thiệu các phân loại giai đoạn tổn thương của thị trường và đầu thị thần kinh.

      1. Phân loại giai đoạn tổn thương cấu trúc


      Hình 1. Tỉ lệ viền (rim)/đĩa (disc) [2]

      Những phiên bản đầu tiên của Hệ thống phân loại Spaeth: đánh giá xu hướng tổn thương đĩa thị (Disk Damage Likelihood Scale – DDLS) được công bố vào năm 1981 và 1999. Phiên bản đầu tiên có 5 giai đoạn; càng nhưng phiên bản sau này số giai đoạn càng nhiều lên và tiêu chí phân loại từng giai đoạn lại đơn giản đi. Phiên bản cuối cùng được trình bày ở đây (Bảng 1) có 10 giai đoạn, sử dụng tỉ lệ viền thần kinh/đĩa (Hình 1) để đánh giá bề rộng của viền thần kinh còn lại trong glôcôm (nơi hẹp nhất/biến mất của viền thần kinh ở bất cứ vị trí nào). Viền thần kinh được định nghĩa là khu vực giữa bờ ngoài của đĩa thị và bờ ngoài của lõm đĩa nơi đĩa thị bắt đầu võng xuống phía sau (các mạch máu đổi hướng).

      Bảng 1. Bảng phân loại xu hướng tổn thương đĩa thị [3]

      Phân loại xu hướng tổn thương đầu thị thần kinh DDLS mới do Spaeth đề xuất đã khắc phục những nhược điểm của cách đánh giá tỉ lệ C/D đơn thuần vì đã chú trọng diện tích viền thần kinh và hiệu chỉnh kết quả đánh giá tổn thương đầu thị thần kinh theo kích thước gai thị. Đồng thời DDLS cũng bao phủ toàn bộ tiến trình của tổn thương đĩa thị thông qua việc phân chia chi tiết tới những giai đoạn nặng nhất của bệnh. Ngoài DDLS, các hệ thống phân loại khác của của Armaly, Read – Spaeth, Shiose, Richardson, Nesterov, Jonas cũng đã và đang được tiếp tục nghiên cứu. [4] Dưới đây là hình ảnh của đầu thị thần kinh được phân tích trên phần mềm của máy chụp ảnh đáy mắt Nidek AFC – 230 tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Mắt TW.


      Hình 2. Phân tích đầu thị thần kinh
      (Nguồn: Hoàng Thanh Tùng)

      2. Phân loại giai đoạn tổn thương chức năng

      Máy đo thị trường tự động là một trong những công cụ phổ biến nhất để đánh giá tổn thương chức năng trong glôcôm. Thiết bị này cung cấp các dữ liệu ở dạng số học giúp hỗ trợ phân tích thống kê và phân loại giai đoạn tổn thương thị trường.

      2.1. Một số thông số thị trường

      MD (Mean Deviation) và PSD (Pattern Standard Deviation) là những thông số của máy đo thị trường tĩnh Humphrey được thể hiện trên bản ghi

      MD – Độ lệch trung bình

      Chỉ số này phản ánh sự giảm nhạy cảm tỏa lan trên toàn bộ thị trường (so với giá trị tham số theo tuổi). Mức độ nhạy cảm tại các điểm khảo sát khác nhau của thị trường sau khi trừ đi giá trị bình thường sẽ được tính trung bình để tính độ lệch trung bình. Thông thường, độ lệch này không quá – 2dB. Nếu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giá trị thu được và giá trị bình thường thì một giá trị p sẽ được gắn kèm theo với các mức ý nghĩa thống kê khác nhau. [5]

      PSD – Độ lệch chuẩn khu trú

      Trong thực hành lâm sàng, PSD phản ánh mức độ biến đổi của hình dạng thị trường so với đồi thị giác bình thường. PSD càng nhỏ thì hình dạng thị trường càng giống với đồi thị giác và ngược lại. (Hình 3) [5]


      Hình 3. Độ lệch chuẩn khu trú [5]

      2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thị trường glôcôm

      Theo Anderson và Patella (1999) [6], để chẩn đoán tổn thương thị trường glôcôm cần dựa vào 3 tiêu chuẩn

      - Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 điểm ≤ 1% (không sát rìa, ở vị trí đặc trưng của glôcôm trên thang độ lệch khu trú)

      - PSD < 5%

      - GHT bất thường

      2.3. Các phương pháp phân loại tổn thương thị trường

      Năm 1977, Aulhorn và Karmeyer đề xuất một phân loại dựa vào máy đo thị trường động Tubingen được xây dựng trên một số lượng rất lớn bệnh nhân glôcôm. Phân loại này có 5 giai đoạn, đơn giản, dễ sửa dụng, không đòi hỏi thuật toán phức tạp và vẫn được coi như là 1 hệ thống nền tảng cho các nghiên cứu về glôcôm sau này. Tuy nhiên nó chủ quan và phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm, khó làm lại nhiều lần và được tiến hành theo một quy trình ít phổ biến. Mặc dù vậy những phát hiện của Aulhorn – Karmeyer là vẫn rất giá trị tới ngày nay khi đánh giá sơ bộ hình thái tổn thương trên thang xám của máy đo thị trường tự động Humphrey. [7]

      Có nhiều phương pháp để xây dựng các hệ thống phân loại tổn thương thị trường. [8]

      Dựa vào số lượng và mức độ nặng của điểm tổn thương trên máy đo thị trường tự động

      Hình 4. Phân loại AGIS [8]

      AGIS (The Advanced Glaucoma Intervention Study) ra đời từ một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm được thiết kế so sánh hiệu quả hạ nhãn áp của liệu laser tạo hình vùng bè và điều trị nội khoa. Nhóm nghiên cứu đã phát triển các phương pháp định lượng để đánh giá tổn thương thị trường bằng máy đo thị trường tự động Humphrey 24 – 2. Thang điểm tổn hại thị trường AGIS dựa vào số lượng và mức độ nặng của các điểm tổn thương liền kề ở phía mũi, nửa thị trường trên và dưới (Bảng 2). Thang điểm này được lấy từ thang độ lệch toàn bộ của bản ghi thị trường một mắt Statpac 2. Mỗi điểm được coi là có tổn thương khi ngưỡng nhạy cảm ánh sáng giảm tới mức thấp nhất (Hình 4). [8]

      Điểm được chia làm 5 giai đoạn: 0 = bình thường, 1 – 5 = nhẹ, 6 – 11 = trung bình, 12 – 17 = trầm trọng, 18 – 20 = mù. Ưu điểm của AGIS là khả năng phân độ và theo dõi tiến triển của tổn thương tốt, khả năng chẩn đoán xác định vừa phải quy chuẩn, đã được kiểm chứng qua nghiên cứu. Nhược điểm là không phân biệt được loại tổn thương, rất khó sử dụng và mất thời gian đặc biệt là cho người mới bắt đầu. [8]

      Bảng 2. Phân loại tổn thương thị trường AGIS

      Năm 1993, Hodapp, Parrish và Anderson đã đề xuất một bảng phân loại dựa trên 2 tiêu chí: độ rộng của tổn thương đánh giá bởi MD, số điểm tổn thương trên thang độ lệch khu trú và tổn thương gần điểm định thị. Phân loại được chia thành 3 giai đoạn: sớm, trung bình và nặng (Bảng 3). Đây là một trong những phân loại được sử dụng phổ biến nhất với ưu điểm chủ yếu là cung cấp thông tin về phạm vi tổn thương dựa vào MD, số điểm tổn thương và tổn tương gần điểm định thị có thể ảnh hưởng trầm trọng tới thị lực của bệnh nhân. HPA có khả năng chẩn đoán xác định (dựa vào tiêu chuẩn của Anderson và Patella), chẩn đoán giai đoạn tương đối tốt, quy chuẩn và đã được kiểm chứng rông rãi trong thực hành lâm sàng. Nhược điểm là ít số giai đọa (chỉ gồm có 3 giai đoạn), rất khó sử dụng nên không phù hợp với đánh giá nhanh trên thực hành lâm sàng.[8]

      Bảng 3. Phân loại của Hodapp, Parrish và Anderson

      Sau HAP, Mills và cộng sự đã tiếp tục phát triển một hệ thống phân loại mới có tên Bascom Palmer GSS (Glaucoma Staging System) trên nền tảng những điểm mạnh cũng như những tồn hại của phân loại cũ. Bascom Palmer có 6 giai đoạn từ giai đoạn 0 đến giai đoạn 5 (glôcôm trầm trọng) được trình bày trong bảng 4. [8]

      Bảng 4. Bascom Palmer GSS [8]

      Dựa vào đơn thuần các chỉ số thị trường của máy đo thị trường tự động

      Hình 4. Các thế hệ GSS của Brusini [8]

      EGSS (enhanced Glaucoma Staging System) hay GSS 2 được Brusini và Filacorda công bố năm 2006, dựa vào 2 chỉ số thị trường là MD và PSD để phân loại giai đoạn khi sử dụng chiến lược SITA. Ngoài 7 giai đoạn từ 0 đến 5, eGSS cũng phân tổn thương làm 3 nhóm khu trú, hỗn hợp và tỏa lan. Ưu điểm chính của eGSS là trực quan, tiện lợi cho thực hành lâm sàng hằng ngày, phân biệt được các loại tổn thương (khu trú, tỏa lan, hỗn hợp). Tuy nhiên nhược điểm của eGSS là không có khả năng chẩn đoán xác định; có thể bị ảnh hưởng bởi tổn thương giả và đục mổi trường quang học đồng thời không cung cấp thông tin về hình dạng vị trí tổn thương. Vì vậy các tổn thương khác nhau vào các thời điểm khác nhau có thể được phân loại giống nhau. [8]

      2.5. Một số nghiên cứu trên thế giới về so sánh các phân loại tổn thương chức năng

      Năm 1998, trong một nghiên cứu về phân loại GSS của Brusini trên 610 bản ghi thị trường, nhóm nghiên cứu đã nhận thấy GSS đơn giản, có khả năng phân loại chính xác các giai đoạn và có sự đồng nhất cao với phân loại của Aulhorn – Karmeyer. [9]

      Năm 2006, để giới thiệu về eGSS, Brusini và nhóm nghiên cứu đã thử nghiệm phân loại mới trên 915 bệnh nhân glôcôm mạn tính được chia thành 4 nhóm. Kết quả cho thấy eGSS không những có khả năng phân loại chính xác giai đoạn, định dạng hình thái tổn thương mà còn có mối tương quan rất chặt chẽ với các hệ thống AGIS, HPA và Bebie. [10]

      Đến năm 2012, M. Ng và cộng sự đã tiến hành so sánh 3 hệ thống phân loại AGIS, GSS và eGSS trên 1921 mắt từ 1137 bệnh nhân trong một nghiên cứu cắt ngang ở bệnh viện. Nhóm nghiên cứu phát hiện ra rằng tỉ lệ tổn thương thị thần kinh đều tăng lên theo mức độ nặng của giai đoạn theo từng hệ thống nhưng mỗi hệ thống có cách phân loại mức độ nặng khác nhau và trong đó eGSS phù hợp cho cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. [11]

      Kết luận

      Cho đến nay, vẫn chưa có một hệ thống phân loại nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mức độ nặng của tổn thương glôcôm cả về phương diện cấu trúc lẫn chức năng. Tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng cần tự tìm cho bản thân một phân loại phù hợp nhất để theo dõi sát tiển triển của bệnh để từ đó có thái độ xử trí và tiện lượng phù hợp với từng giai đoạn khác nhau.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Weinreb R.N., Khaw P.T. (2004). Primary open-angle glaucoma. Lancet. 363, 1711-1720.

      2. Pahlitzsch M., Torun N., Erb C., Bruenner J., Maier A.K., Gonnermann J., et al. (2015). Significance of the disc damage likelihood scale objectively measured by a non-mydriatic fundus camera in preperimetric glaucoma. Clin Ophthalmol. 9, 2147-2158.

      3. Henderer J.D. (2006). Disc damage likelihood scale. Br J Ophthalmol. 90, 395-396.

      4. Spaeth G.L., Lopes J.F., Junk A.K., Grigorian A.P., Henderer J. (2006). Systems for staging the amount of optic nerve damage in glaucoma: a critical review and new material. Survey of ophthalmology. 51, 293-315.

      5. Yaqub M. (2012). Visual fields interpretation in glaucoma: a focus on static automated perimetry. Community Eye Health. 25, 1-8.

      6. Anderson D.R.P., Vincent Michael (1999), Automated static perimetry / Douglas R. Anderson, Vincent Michael Patella., St. Louis : Mosby.

      7. Araie M. (1995). Pattern of visual field defects in normal-tension and high-tension glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 6, 36-45.

      8. Brusini P., Johnson C.A. (2007). Staging functional damage in glaucoma: review of different classification methods. Survey of ophthalmology. 52, 156-179.

      9. Kocak I., Zulauf M., Bergamin O. (1998). Evaluation of the Brusini glaucoma staging system for typing and staging of perimetric results. Ophthalmologica. 212, 221-227.

      10. Brusini P., Filacorda S. (2006). Enhanced Glaucoma Staging System (GSS 2) for classifying functional damage in glaucoma. Journal of glaucoma. 15, 40-46.

      11. Ng M., Sample P., Pascual J., Zangwill L., Girkin C., Liebmann J., et al. (2012). Comparison of visual field severity classification systems for glaucoma. Journal of glaucoma. 21, 551-561.

      Hoàng Thanh Tùng – BSNT Bệnh viện Mắt Trung ương
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác