• Nghiên cứu ENCHANTED: liều thấp tPA hiện nay có phải là lựa chọn khả thi trong đột quỵ?

      28-08-16, 20:28
      Nghiên cứu ENCHANTED: liều thấp tPA hiện nay có phải là lựa chọn khả thi trong đột quỵ?
      Y khoa là một lĩnh vực khoa học tự nhiên, để có thể trở thành người bác sĩ giỏi phục vụ vì lợi ích của cộng đồng thì chúng ta phải thực hành dựa trên bằng chứng khoa học. Ngoài vô vàn những bằng chứng khoa học có giá trị trên thế giới, mà chúng ta vẫn thường tham khảo, công bố trong các nghiên cứu lớn được đăng tải trên các tạp chí y học uy tín trên thế giới thì chúng ta cũng phải làm nghiên cứu ngay tại cơ sở y tế của mình, cộng đồng của mình để làm sao có được các bằng chứng khoa học giá trị nhất, thiết thực nhất.


      Dưới đây là một trong rất nhiều nghiên cứu/thử nghiệm lâm sàng lớn, có giá trị mà các thầy cô, các anh chị và các đồng nghiệp Khoa Cấp cứu A9 đã tham gia thực hiện. Khi bước vào nội trú, mình được chứng kiến công việc nghiên cứu mà các thầy (PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, TS. BS. Nguyễn Văn Chi, TS. BS. Mai Duy Tôn, và ThS. BS. Đào Việt Phương) đã và đang tham gia làm mà mình thấy cảm phục. Nay mình xin dịch lại bài giới thiệu về kết quả nghiên cứu gửi tới các bạn.

      Trần Huyền Trang
      Bác sĩ Nội trú, khóa 40, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, trường Đại học Y Hà Nội

      Nghiên cứu ENCHANTED: liều thấp tPA hiện nay có phải là lựa chọn khả thi trong đột quỵ?

      Liều thấp yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tPA, alteplase) được coi là an toàn hơn về tỷ lệ chảy máu nội sọ (ICH) nhưng lại không đạt được tiêu chí không kém hơn về hiệu quả mà thử nghiệm ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study) ở bệnh nhân đột quỵ cấp lấy làm mục tiêu chính về hiệu quả (primary efficacy endpoint) trong nghiên cứu.

      Tuy nhiên, mục tiêu phụ quan trọng về hiệu quả (major secondary efficacy outcome) cũng đã đạt được.

      Các kết quả nghiên cứu đã được báo cáo tại Hội nghị Đột quỵ Châu Âu lần thứ 2 năm 2016 (the 2​nd European Stroke Organisation Conference 2016/ESOC 2016) ở Barcelona, Tây Ban Nha và đồng thời cũng đã được công bố trực tuyến trên Tạp chí Y học New England (NEJM).

      Trong bài báo cáo tại ESOC 2016, bác sĩ Craig Anderson từ đại học Sydney, Australia đã kết luận: “với tPA liều thấp 0,6 mg/kg làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng lại làm gia tăng tỷ lệ di chứng về sau. Nếu 1000 bệnh nhân được điều trị bằng liều thấp thay vì liều chuẩn, thì sẽ cứu sống thêm được 19 bệnh nhân, nhưng để lại 40 bệnh nhân với tình trạng di chứng từ nhẹ đến trung bình”.

      Thêm vào đó “Về mặt an toàn, tỷ lệ chảy máu nội sọ được giảm đi một nửa, và không còn nghi ngờ gì thêm về việc sử dụng liều thấp sẽ an toàn hơn”.

      Cũng tại hội nghị, bác sĩ Ken Lees từ trường đại học GLASGOW, Vương quốc Anh cho biết nghiên cứu ENCHANTED là rất “hấp dẫn”. Cũng theo lời nói của ông với Medscape Medical News rằng “Mặc dù kết cục chính không có sự thay đổi về mặt ý nghĩa thống kê, nhưng đây là những phát hiện rất thú vị có thể làm thay đổi trên thực hành”.

      Thử nghiệm đã tiến hành so sánh liều tPA tiêu chuẩn (0.9mg/kg) với liều thấp (0.6mg/kg) trên 3310 bệnh nhân có triệu chứng khởi phát đột quỵ trong vòng 4,5 giờ. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67 tuổi, trong đó 63% bệnh nhân là người Châu Á.

      Mục tiêu chính của thử nghiệm là xác định được liều thấp không kém hơn về mặt hiệu quả so với liều tiêu chuẩn về tỷ lệ tử vong và tàn tận (với điểm số từ 2 đến 6 theo thang điểm Rankin sửa đổi [mRS] tại thời điểm 90 ngày)

      Kết quả chính (primary outcome) xảy ra ở 53,2% của nhóm điều trị bằng tPA liều thấp và ở 51,1% của các nhóm điều trị bằng tPA liều tiêu chuẩn (tỷ số chênh [OR], 1,09; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,95-1,25). Các ranh giới trên vượt ngưỡng không gây hại là 1,14; và các giá trị P là 0.51.

      Tuy nhiên, liều thấp đã đạt được tiêu chí không kém hơn đối với kết quả phụ (secondary outcome) khi phân tích theo thang điểm mRS (OR 1,00; 95% CI, 0,89-1,13; P = 0,04 với tiêu chí không kém hơn về hiệu quả).

      Kết quả cũng cho thấy liều thấp an toàn hơn về tình trạng chảy máu nội sọ có triệu chứng nghiêm trọng (1,0% so với 2,1%; P = 0,01 cho ưu thế). Tử vong thời điểm 7 ngày cũng giảm với liều thấp (0,5% so với 1,5%; P = 0,01 cho ưu thế). Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (8,5% so với 10,3%, tương ứng; P = 0,07 cho tính ưu việt)

      Trong bài báo đăng trên Tạp chí Y học NEJM, các tác giả của thử nghiệm ENCHANTED đã giải thích rằng thử nghiệm được tiến hành là do mối lo ngại về rủi ro chảy máu não nội sọ (ICH) cao khi sử dụng tPA, đặc biệt là với những người châu Á. "Việc sử dụng một vài định nghĩa chảy máu nội so (ICH) có triệu chứng, chúng tôi quan sát thấy ít trường hợp ICH nghiêm trọng trên lâm sàng hơn ở nhóm dùng alteplase (tPA) liều thấp so với nhóm được dùng alteplase (tPA) liều tiêu chuẩn, và sự khác biệt trong nguy cơ là phù hợp ở người châu Á và cả không phải người châu Á", họ viết.

      Không có sự bất đồng về hiệu quả điều trị trên kết quả chính (primary outcome) trong các phân nhóm được xác định trước, chẳng hạn như người châu Á so với không phải châu Á và những đối tượng được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, nhưng các tác giả cũng đã chỉ ra rằng các phân tích này có lực nghiên cứu (statistical power) thấp.

      Hai thông điệp đưa ra

      "Liều thấp có liên quan tới giảm tỷ lệ tử vong, nhưng trong một số trường hợp lại làm tăng tình trạng di chứng, tuy nhiên tình trạng di chứng thường là nhẹ hơn trong phổ di chứng ", nghiên cứu viên trong thử nghiệm ENCHANTED, bác sĩ Thompson Robinson, Đại học Leicester, Vương quốc Anh, đưa ra nhận xét với Medscape Medical News.

      "Theo quan điểm của tôi, kết quả cần phải được thảo luận giữa các ủy ban hướng dẫn, bác sĩ và bệnh nhân," ông nói thêm. "Nhưng nếu mục tiêu chính của bạn là để giảm tử vong và chảy máu, và kết quả của chúng tôi cho thấy rằng điều trị liều thấp là an toàn hơn. Ngoài ra, nó có thể là một lựa chọn điều trị tốt hơn cho bệnh nhân có các yếu tố khác làm tăng nguy cơ chảy máu hoặc tử vong".

      "Nhưng nếu tất cả các bệnh nhân đều muốn có cơ hội tốt nhất trong việc hoàn toàn hồi phục sau điều trị, thì việc dùng liều chuẩn có lẽ sẽ thích hợp hơn. Chúng đôi đưa ra hai thông điệp – và điều này rất phụ thuộc vào suy nghĩ của từng bệnh nhân và bác sĩ. Những kết quả này sẽ cung cấp thêm nhiều cân nhắc cho các bác sĩ và ủy ban hướng dẫn”.

      Các nhà bình luận bên ngoài cũng đã có những phản ứng trái chiều về kết quả đưa ra.

      "Liều thấp chắc chắn cho thấy an toàn hơn, nhưng luôn luôn có sự miễn cưỡng để thay đổi hướng dẫn nếu quan điểm chính đã không được đáp ứng, vì vậy nó có khả năng trở thành tiêu chuẩn mới trong quan điểm của riêng tôi," bác sĩ Clay Johnston, trường Y Dell, Đại học Texas , Austin cho biết. "Tuy nhiên, nó trở nên có ý nghĩa hơn nến bạn lo ngại về chảy máu, và tôi chắc chắn rất nhiều bác sĩ lâm sàng sẽ chọn liều thấp vì điều này."

      Bác sĩ Peter Rothwell, Đại học Oxford, Vương quốc Anh, tin rằng các thử nghiệm ENCHANTED đã cho thấy "một kết quả rất hữu ích".

      Ông giải thích với Medscape Medical News rằng nhiều nước châu Á đã sử dụng liều thấp tPA trong điều trị đột quỵ, và "đây là một xác nhận rất hữu ích của phương pháp này." Ông nói thêm rằng, "những người của chúng tôi ở các nước phương Tây sẽ yên tâm để biết rằng chúng tôi có thể sử dụng một liều thấp hơn cho sự an toàn hơn mà không ảnh hưởng quá nhiều đến hiệu quả điều trị, và điều này sẽ đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân được lựa chọn có nguy cơ cao bị chảy máu."

      “Không có bằng chứng đủ thuyết phục”

      Tuy nhiên, tác giả của một bài xã luận đăng kèm trên Tạp chí Y học NEJM có một cái nhìn khắt khe hơn. Bác sĩ Cathy Sila, Đại học Bệnh viện – Trung tâm Y tế Ca bệnh (University Hospitals–Case Medical Center) ở Cleveland, bang Ohio, đưa ra quan điểm rằng rằng thử nghiệm ENCHANTED không được thiết kế với đầy đủ độ mạnh để đánh giá kết quả ở châu Á so với bệnh nhân không thuộc châu Á, “nhưng tỷ lệ chảy máu thấp và thiếu tương tác đáng kể với nhóm chủng tộc bác lại nguy cơ gia tăng cơ đáng kể mà nó có thể ngăn cản điều trị bằng liều chuẩn".

      Chảy máu góp phần gây nên tử vong sớm, nhưng tỷ lệ tử vong là tương tự ở hai nhóm tại thời điểm 90 ngày, và hầu hết các trường hợp tử vong là do yếu tố nguy cơ của đột quỵ (index ischemic stroke), bà cho biết thêm.

      Bà kết luận rằng: "ENCHANTED không cung cấp bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng alteplase (tPA) liều thấp với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính ở châu Á hay các quần thể khác trên cơ sở cân nhắc an toàn hoặc kết cục lâm sàng."

      "Thật thú vị khi nhìn thấy mọi thứ theo cách bạn muốn họ có thay vì cách họ đang có", bà viết, trích dẫn một báo từ bộ phim Disney Enchanted.

      "ENCHANTED cho chúng ta thấy những điều thực sự đang có và hỗ trợ việc tiếp tục sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối cho người châu Á bị đột quỵ cấp."

      European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2016. Báo cáo vào ngày 10 tháng 5 năm 2016.


      Nguồn: ENCHANTED: Low-Dose tPA Now a Viable Option in Stroke?
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác