• MISTIE 3: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong xuất huyết não tự phát

      13-02-19, 07:00
      MISTIE 3: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong xuất huyết não tự phát
      Khác với đột quỵ thiếu máu não luôn được quan tâm một cách đặc biệt, thể hiện qua vô số các thử nghiệm lâm sàng nhắm đến. Số phận xuất huyết não (XHN) lại bị đối xử hết sức bạc bẽo, số thử nghiệm lâm sàng RCT về bệnh lý này chỉ đếm không bằng đầu ngón tay. Có 2 lý do làm cho các chuyên gia đột quỵ “thờ ơ” đến như vậy.(1) Bệnh lý này ít gặp ở những nước phương tây (dưới 10%, khác với khá thường gặp ở Châu Á, tại BVND 115 là # 21%), mà gần như chỉ có những quốc gia này mới có khả năng tiến hành các nghiên cứu RCT. (2) Sự thất bại qua nhiều nghiên cứu RCT như STICH 1, STICH 2… đã làm "nhụt chí" các thầy thuốc.

      Nguyên lý tưởng chừng đơn giản: loại bỏ khối máu tụ trong não, là nguyên nhân chính gây tử vong, một cách gần triệt để bằng phẫu thuật. Dù kỹ thuật này chỉ là "chuyện nhỏ" đối với các chuyên gia phẫu thuật Thần Kinh, nhưng lại không cho thấy hiệu quả qua nhiều thử nghiệm lâm sàng. Hậu quả là, sau gần nửa thế kỷ, gần như không có tiến bộ đáng kể nào trong điều trị XHN tự phát. Tỷ lệ tử vong và tàn phế gây ra do XHN vẫn cao ngất ngưỡng: 40% tử vong trong 30 ngày đầu, chỉ có khoảng 10-20%bệnh nhân XHN có thể độc lập về vận động (tệ hơn nhiều lần hậu quả của đột quỵ thiếu máu não, dù ngay cả khi BN chỉ được điều trị bằng các thuốc “hành ngò”như… An cung ngưu hoàn!).



      Xuất huyết não cũng khác biệt với xuất huyết não thất (nguy cơ tàn phế, nguy cơ tử vong thấp hơn). Vì vậy,khác với nghiên cứu CLEAR 3, MISTIE nhận được trông đợi rất nhiều từ các chuyên gia đột quỵ và phẫu thuật thần kinh.


      MISTIE 3 bao gồm 506 bệnh nhân XHN tự phát (thể tích khối máu tụ > 30 ml),trong vòng 48 giờ đầu, được phân nhóm ngẫu nhiên: (1) phẫu thuật can thiệp tối thiểu, rút máu tụ bằng tay (không bằng dụng cụ hút để tránh tối đa nguy cơ chảy máu), qua catheter đưa trực tiếp vào khối máu tụ qua hệ thống định vị, kèm bơm Actilyse liều 1mg/8 giờ (lập lại 9 lần); (2) so sánh với nhóm điều trị nội khoa bảo tồn. Tiêu chí kết quả chính đánh giá qua tỷ lệ BN phục hồi tốt (mRS 0-3)tại thời điểm 365 ngày.


      Khi được công bố tại ISC 2019, các BS đột quỵ lại phải thở dài vì câu kết luận của MISTIE 3: “Formoderate to large intracerebral haemorrhage, MISTIE 3 DID NOT IMPROVE the proportion of patients who achieved a good response 365 days after intracerebral haemorrhage”. Kết luận này sẽ không cho phép các thầy thuốc chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu một cách THƯỜNG QUY đối với các BN XHN tự phát.

      Dù kết quả âm tính (như STICH1, STICH 2 hay CLEAR 3), nhưng MISTIE 3 đã chuyển tải được những thông điệp lạc quan, khác biệt với CLEAR 3, là thử nghiệm có kỹ thuật can thiệp gần tương tự:

      (1) Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, kèm bơm Actilyse trong XHN tự phát là AN TOÀN, vì không làm tăng các biến chứng liên quan. Khác với CLEAR 3, ở nhóm can thiệp, tỷ lệ viêm não thất là 8% (ở Việt Nam, theo TS. Lương Quốc Chính, tỷ lệ này là 11%, và có thể cao hơn nếu không đảm bảo điều kiện vô trùng).


      (2) So với điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, kèm bơm Actilyse làm giảm 33% nguy cơ tử vong. Quan trọng hơn, việc làm giảm tỷ lệ tử vong này, không liên quan với việc tăng nguy cơ tàn phế nặng (mRS 4-5). Khác biệt này rất tích cực khi nhìn lại NC phẫu thuật mở sọ giải áp trong nhồi máu não diện rộng, dù làm giảm > 50% nguy cơ tử vong so với điều trị nội khoa bảo tồn, nhưng lại làm tăng đáng kể tỷ lệ BN mRS 4-5.


      (3) Trong MISTIE 3, dù mục đích can thiệp nhằm giảm thể tích khối máu tụ < 15 ml,tuy nhiên, chỉ có 58% các trường hợp đạt được mục tiêu này. Kết quả phân tích dưới nhóm cho thấy, ở nhóm BN đạt mục tiêu V< 15 ml, ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ phục hồi tốt (tăng 10.5%. p 0.03). Như vậy, nếu đạt được mục tiêu này, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể làm giảm nguy cơ tử vong và cải thiện chức năng vận động đối với XHN tự phát.


      Thông điệp này đã giúp cho các BS phẫu thuật xác định mục tiêu cần đạt được khi tiến hành can thiệp trên các BN có chỉ định: Thể tích khối máu tụ cuối cùng phải < 15 ml.

      Có một số điều các đồng nghiệp cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này tại Việt Nam:

      1. MISTIE 3 chỉ có lợi ở một số BN chọn lọc (cần tham khảo kết quả qua các phân tích dưới nhóm sẽ tiếp tục công bố trong thời gian tới), do vậy KHÔNG CHỈ ĐỊNH kỹ thuật này thường quy. Các BN chọn lựa cần tuân thủ tiêu chuẩn chọn bệnh của MISTIE 3, quan trọng nhất, thể tích khối máu tụ ban đầu phải > 30 ml.


      2. Cần chắc chắn, khối máu tụ đã ổn định trước khi can thiệp. Thực hiện kỹ thuật này khi khối máu tụ đang chảy máu lan rộng, nguy cơ chảy máu sau can thiệp sẽ gia tăng.


      3. Dù Catheter không đặt vào não thất như trong CLEAR 3 (làm tăng nguy cơ viêm não thất), việc vô trùng cần được tôn trọng một cách tối đa. Các biến cố nhiễm trùng có thể làm trung hòa lợi ích của việc can thiệp.


      4. Điều đơn giản không thể quên, nên kiểm soát huyết áp một cách chặt chẻ trong mọi giai đoạn đối với XHN tự phát.


      Sau nhiều năm, cuối cùng chúng tôi đã nhìn thấy được tín hiệu lạc quan trong điều trị XHN tự phát. Trong thời gian tới, các BS Ngoại Thần Kinh chắc sẽ bị “làm phiền” nhiều lắm đây.

      TS. BS. Nguyễn Huy Thắng
      Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác
    • Đọc nhiều