• Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt

      by
      21-11-17, 17:52
      Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt
      Bài viết sẽ thảo luận về các bước kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt và làm thế nào trong mỗi giai đoạn để góp phần kiểm soát đường thở một cách toàn diện, an toàn và thực tiễn trên những bệnh nhân này

      TÓM TẮT


      Bệnh nhân chấn thương hàm mặt có nhiều thách thức đối với bác sĩ, vì kiểm soát đường thở ở những bệnh nhân này có thể phức tạp do tổn thương của họ. Thách thức đầu tiên là kiểm soát đường thở để thông khí và/hoặc thở máy hiệu quả. Nếu dự định kiểm soát đường thở, bác sĩ phải xem xét đến các vấn đề sau: (1) bản chất của chấn thương và ảnh hưởng của nó lên đường thở; (2) những khó khăn tiềm ẩn khi thông khí bằng mask hoặc đặt nội khí quản; (3) khả năng tổn thương cột sống cổ; (4) nguy cơ nôn ói và hít sặc dịch dạ dày; (5) chảy máu đáng kể dẫn đến không thấy các mốc giải phẫu đường thở và có thể dẫn đến suy tuần hoàn; và (6) loại phẫu thuật hàm mặt nào sẽ thực hiện và có cần làm sạch khoang miệng để thực hiện phẫu thuật không? có đóng miệng bằng cố định liên hàm vào cuối cuộc mổ không? Quỹ thời gian để quyết định và thực hiện các phương pháp tối ưu để kiểm soát đường thở trong một số bối cảnh cụ thể thường ngắn vì tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng. Bài viết này sẽ thảo luận về các bước kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt và làm thế nào trong mỗi giai đoạn để góp phần kiểm soát đường thở một cách toàn diện, an toàn và thực tiễn trên những bệnh nhân này.

      Từ khóa:
      chấn thương hàm mặt, kiểm soát đường thở, gây mê.

      ABSTRACT


      Patients with maxillofacial trauma present serious challenges for the physician because airway management in these patients can be complicated by their injury. Te first challenge is to secure the airway for sufficient and effective breathing and/or ventilation. When planning to secure the airway, the physician has to consider several aspects: (1) the nature of the trauma and its effect on the airways; (2) potential difficulties in mask ventilation or endotracheal intubation; (3) possible trauma of the cervical spine; (4) the risk of regurgitation and aspiration of gastric contents; (5) significant bleeding that precludes view of airway anatomy and may cause circulatory deterioration; and (6) the type of maxillofacial operation that is to be done and whether the oral cavity needs to be empty for performing the procedure and closed with maxilla-mandibular fixation at the end of surgery. The time available for deciding on and then performing the optimal method in order to secure the airway under a particular set of circumstances is often short because the patient’s condition can deteriorate quickly. This article will describe and discuss the various stages of airway management of the patient with maxillofacial trauma and how each stage contributes to comprehensive, safe, and practical airway management of these patients.

      Keywords:
      maxillofacial trauma, airway management, anesthesia.

      KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

      BSCK2. Trần Thanh Tùng, ThS. BS. Lê Hoàng Quân
      Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh


      I. GIỚI THIỆU


      Bệnh nhân chấn thương hàm mặt (maxillofacial trauma) có nhiều thách thức đối với bác sĩ, vì kiểm soát đường thở ở những bệnh nhân này có thể phức tạp do tổn thương của họ. Thách thức đầu tiên là kiểm soát đường thở để thông khí và/hoặc thở máy hiệu quả. Nếu dự định kiểm soát đường thở, bác sĩ phải xem xét đến các vấn đề sau: (1) bản chất của chấn thương và ảnh hưởng của nó lên đường thở; (2) những khó khăn tiềm ẩn khi thông khí bằng mask hoặc đặt nội khí quản (NKQ); (3) khả năng tổn thương cột sống cổ; (4) nguy cơ nôn ói và hít sặc dịch dạ dày; (5) chảy máu đáng kể dẫn đến không thấy các mốc giải phẫu đường thở và có thể dẫn đến suy tuần hoàn; và (6) loại phẫu thuật hàm mặt nào sẽ thực hiện và có cần làm sạch khoang miệng để thực hiện phẫu thuật không? có đóng miệng bằng cố định liên hàm (MMF: maxilla-mandibular fixation) vào cuối cuộc mổ không? Quỹ thời gian để quyết định và thực hiện các phương pháp tối ưu để kiểm soát đường thở trong một số bối cảnh cụ thể thường ngắn vì tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng. Bài viết này sẽ thảo luận về các bước kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt và làm thế nào trong mỗi giai đoạn để góp phần kiểm soát đường thở một cách toàn diện, an toàn và thực tiễn trên những bệnh nhân này.

      II. CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

      2.1. Đặc điểm lâm sàng

      Chấn thương kín hoặc xuyên thấu vùng mặt có thể ảnh hưởng đến hàm trên/hàm dưới hoặc tầng giữa mặt và mở rộng vào nội sọ (Criswell JC, 1994; Perry M, 2005) (Bảng 1). Chấn thương hàm mặt có thể dẫn đến các vấn đề đường thở và chảy máu đe dọa tính mạng và dẫn đến rối loạn chức năng mắt, mũi và hàm. Chảy máu có thể gây phức tạp cho việc kiểm soát đường thở. Nuốt máu sẽ làm sạch đường thở và sẽ thuận lợi hơn nếu bệnh nhân ở tư thế ngồi. Tuy nhiên, dạ dày đầy do nuốt máu có thể làm tăng khả năng nôn ói và hít sặc. Chảy máu tĩnh mạch có thể kiểm soát được bằng cách chèn gói gạc và kiểm soát gãy xương. Bệnh nhân có thể mất khả năng kiểm soát đường thở của mình do chảy máu động mạch nhanh chóng. Chảy máu động mạch có thể cần phải thuyên tắc nội mạch hoặc có thể cần can thiệp phẫu thuật.

      Bảng 1:
      Các dấu hiệu trong chấn thương hàm mặt
      Kiểu chấn thương Dấu hiệu
      Gãy xương ổ răng (dentoalveolar) Răng rơi khỏi ổ răng (avulsed teeth) và/hoặc gãy răng, rách lưỡi, sưng nề mô mềm, chảy máu miệng hầu
      Gãy thái dương hàm (temporomandibular) Hạn chế há miệng (cứng khít hàm do cơ [trismus] so với tắc nghẽn cơ học [mechanical obstruction]). Trật khớp lồi cầu thái dương hàm ra trước khóa mở (open lock anterior dislocation of condyle)/không thể ngậm miệng với chảy nước bọt và khó nuốt, lệch hàm dưới, phù nề, chảy máu miệng hầu
      Gãy tầng giữa mặt Vỡ sàn sọ, rò dịch não tủy từ mũi, chảy máu mũi, sưng mô mềm, chảy máu miệng hầu, tách rời xương ổ răng hàm trên và vòm miệng hoặc tách rời toàn bộ xương hàm trên ra khỏi mặt
      Gãy cung gò má và xương ổ mắt Xuất huyết võng mạc, rối loạn và mất thị lực, dãn đồng tử do chấn thương (traumatic mydriasis), tăng áp lực nội nhãn

      Trong gãy xương hàm dưới vùng cằm bên (parasymphyseal mandibular fracture), gãy vụn hoặc gãy hai bên, lưỡi sẽ không còn được giữ ở phía trước. Nó dẫn đến dịch chuyển mô mềm lưỡi và lớp gai nhú lưỡi (periglottic soft tissue) ra sau, gây tắc nghẽn đường thở. Tuy nhiên, kiểu tắc nghẽn đường thở này có thể giảm đi bằng tư thế thẳng đứng, mặc dù tổn thương tủy sống đã biết hoặc nghi ngờ có thể bị nặng hơn ở tư thế thẳng đứng. Cuối cùng, gãy lồi cầu xương hàm dưới (condylar fracture) có thể đẩy lệch qua sàn của hố hàm dưới/hỏm khớp (glenoid fossa) vào hố sọ giữa, do đó ngăn cản sự há miệng.

      Chấn thương tầng giữa mặt có thể gây gãy Le Fort I, II và III một hoặc hai bên, và dạng gãy phối hợp (Hình 1). Gãy Le Fort II và III có thể phối hợp với vỡ sàn sọ và rò dịch não tủy. Mảnh sàng (cribriform plate) và xoang bướm có thể bị tổn thương ở bệnh nhân gãy phức hợp mũi-sàng-ổ mắt (nasoorbitoethmoid fracture), gãy Le Fort II và III hoặc gãy xương 2/3 mặt (panfacial fracture). Gãy tầng giữa mặt thường phối hợp với chấn thương cột sống cổ và đầu, còn gãy xương gò má (zygomatic fracture) và gãy xương ổ mắt (orbital fracture) phối hợp với chấn thương mắt (Dolin J, 1992).


      Hình 1: Gãy Le Fort. (A, B) Gãy Le Fort I: Đường vẽ ở mặt bên (A) và mặt trước (B) cho thấy gãy Le Fort I chạy ngang trên mỏm xương ổ răng hàm trên (maxillary alveolar process). Vỡ mảnh chân bướm (pterygoid plate) gần như trong tất cả các kiểu gãy Le Fort. Thành xoang hàm trên trên mặt phẳng này cũng bị vỡ, bao gồm cả điểm tại bờ trước bên của hố mũi. Răng hàm trên có thể bị rớt ra khi khám lâm sàng; (C, D) Gãy Le Fort II: Đường vẽ cho thấy mặt phẳng của gãy Le Fort II ở cạnh bên (C) và trước (D). Gãy Le Fort II có dạng hình kim tự tháp với răng ở đáy kim tự tháp và đường khớp trán-mũi (nasofrontal suture) ở đỉnh kim tự tháp. Mảnh chân bướm bị vỡ gần như trong tất cả các kiểu gãy Le Fort. Thành sau và bên của xoang hàm trên bị vỡ do gãy bờ dưới thân xương gò má. Sau đó gãy vượt qua bờ dưới ổ mắt, sàn ổ mắt và thành trong ổ mắt trước khi đi ngang đường giữa gần đường khớp trán-mũi. Răng hàm trên và mũi là đơn vị có thể di chuyển tương đối so với xương gò má và phần còn lại của hộp sọ; (E, F) Gãy Le Fort III: Đường vẽ cho thấy mặt phẳng của gãy Le Fort III ở mặt bên (E) và trước (F). Gãy Le Fort III tách rời xương mặt với phần còn lại của hộp sọ. Mảnh chân bướm bị vỡ gần như trong tất cả các kiểu gãy Le Fort. Bờ sau trên của xoang hàm trên bị gãy, cũng như cung xương gò má, thành bên ổ mắt và bờ bên ổ mắt. Đường gãy gần chỗ nối giữa xương trước và cánh lớn xương bướm ở phía sau ổ mắt, gãy xương dọc theo thành trong ổ mắt và gãy ngang đường khớp trán-mũi. Răng hàm trên, mũi và xương gò má là đơn vị có thể di chuyển so với phần còn lại của hộp sọ khi khám lâm sàng. “nguồn Rhea JT, 2002, The face, Radiology of Skeletal Trauma”

      Vỡ sàn sọ có thể ảnh hưởng đến xương thái dương, chẩm, bướm và sàng. Chúng có thể dẫn đến dấu hiệu “mắt gấu trúc/raccoon eyes” với bầm máu quanh ổ mắt (periorbital ecchymosis), dấu hiệu Battle/Battle’s sign với bầm máu sau tai (retroauricular ecchymosis), rò dịch não tủy qua tai và liệt thần kinh sọ.

      2.2. Kiểm soát chấn thương hàm mặt và tổn thương đường thở

      Kiểm soát đường thở an toàn và tối ưu cho bệnh nhân chấn thương hàm mặt cần phải đánh giá kĩ bản chất của chấn thương. Có một số tổn thương hàm mặt nặng cần điều trị ngay lập tức, đặc biệt là tổn thương đường thở trên cấp tính và/hoặc chảy máu nhiều. Có sáu tình huống cụ thể phối hợp với chấn thương hàm mặt, chúng có thể ảnh hưởng xấu đến đường thở (Hutchison I, 1990):

      (1) Gãy hàm trên di lệch ra sau và xuống dưới song song với mặt phẳng nghiêng của sàn sọ có thể làm tắc nghẽn đường thở mũi hầu (nasopharyngeal airway).

      (2) Gãy xương phần trước hàm dưới hai bên có thể gây gãy đường giữa cằm (fractured symphysis) và trượt lưỡi ra sau và làm tắc nghẽn miệng hầu (oropharynx) ở bệnh nhân nằm ngửa.

      (3) Mất/rụng răng hoặc gãy răng, gãy xương, nôn ói, máu, chất tiết cũng như dị vật như răng giả, mảnh vụn, và mảnh sắc có thể làm tắc nghẽn đường thở ở bất cứ đâu dọc theo miệng hầu và thanh quản.

      (4) Chảy máu từ những mạch máu trong các vết thương hở hoặc chảy máu mũi nặng do nguồn cung cấp máu phức tạp của mũi cũng có thể góp phần làm tắc nghẽn đường thở.

      (5) Sưng và phù nề mô mềm do chấn thương đầu và cổ có thể dẫn đến biến chứng đường thở muộn.

      (6) Chấn thương thanh quản và khí quản có thể gây phù nề và đẩy lệch các cấu trúc như nắp thanh môn (epiglottis), sụn phễu (arytenoid cartilages) và dây thanh, do đó làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở vùng cổ.

      Đặt nghi ngờ cao, khám tỉ mỉ và theo dõi sát bệnh nhân có thể giúp phát hiện sớm các tình huống như vậy và tạo điều kiện thuận lợi để kiểm soát đúng và kịp thời nhằm tránh các biến chứng trong tương lai. Một khi đã kiểm soát được đường thở và kiểm soát chảy máu ở tất cả các vị trí, nên chụp CT đầu và cổ cho bệnh nhân với thuốc cản quang, nhằm khảo sát các cấu trúc mạch máu xung quanh các vị trí tổn thương và cung cấp thông tin chi tiết về loại và mức độ chấn thương, để kiểm soát triệt để các tổn thương xương và mô mềm. Hình ảnh học và phẫu thuật hàm mặt triệt để có thể phải trì hoãn cho đến khi tất cả những tổn thương đe dọa tính mạng và/hoặc cơ quan đều đã được kiểm soát tốt.

      III. BẢO VỆ ĐƯỜNG THỞ

      Theo khuyến cáo của Hồi sức chấn thương nâng cao (ATLS: Advanced Trauma Life Support) về kiểm soát bệnh nhân chấn thương đe dọa tính mạng, bảo vệ đường thở bằng bất động cột sống cổ là ưu tiên hàng đầu. Mất kiểm soát đường thở có thể gây tử vong và có thể xảy ra nhanh hơn mất khả năng thở hoặc xuất hiện các vấn đề tuần hoàn. Do đó, nên bắt đầu can thiệp cứu mạng với kiểm soát đường thở khi cần (Wall RM, 1998; Langeron O, 2009). Trên thực tế, lỗi chăm sóc quan trọng nhất góp phần gây tử vong ở bệnh nhân chấn thương liên quan đến kiểm soát hô hấp và đường thở (Garcia A, 2006). Các vấn đề kiểm soát đường thở không chỉ giới hạn trong giai đoạn sớm của quá trình "phân loại" hoặc hồi sức bệnh nhân. Biến chứng và tử vong của bệnh nhân chấn thương nội viện thường là hậu quả do lỗi chăm sóc tích cực mà kiểm soát đường thở là thường gặp nhất (Gruen RL, 2006). Gruen nghiên cứu các nguyên nhân gây tử vong trên 2.594 bệnh nhân chấn thương nhằm xác định dạng lỗi đã góp phần gây tử vong cho bệnh nhân nội trú đã ghi nhận 16% số ca tử vong nội trú là do đặt NKQ thất bại hoặc thất bại trong kiểm soát hoặc bảo vệ đường thở.

      Hành động đầu tiên trong quá trình kiểm soát đường thở sớm là cho thở oxy dự trữ 100% trước khi đặt NKQ (preoxygenation), nó có thể kéo dài thời gian dẫn đến tình trạng giảm oxy máu. Thở oxy dự trữ làm tăng hàm lượng oxy trong dung tích cặn chức năng (functional residual capacity), nó là kho dự trữ oxy chính trong thời gian ngưng thở. Do cần có đủ thời gian để có thể kiểm soát được đường thở trước khi xuất hiện giảm oxy máu nguy hiểm, vì vậy cho thở oxy dự trữ là rất quan trọng và cần thực hiện càng nhiều càng tốt nếu có thể bằng cách sử dụng mask không thở lại. Ở một số bệnh nhân, thở oxy dự trữ là không khả thi do bản thân của chấn thương hàm mặt và dự kiến sẽ bị giảm oxy máu.

      Đặt NKQ là thủ thuật tiêu chuẩn vàng để kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương. Có thể thực hiện qua đường miệng với khởi mê nhanh và thủ thuật bất động cổ nằm ngang để giảm nguy cơ hít sặc và có tính đến khả năng tổn thương cột sống cổ. Tuy nhiên, đặt NKQ dự kiến ​​sẽ khó khăn ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt. Thách thức trong quá trình đặt NKQ chủ yếu phát sinh do khó thấy dây thanh khi sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp thông thường. Khoang miệng, hầu và thanh quản có thể chứa đầy máu, chất tiết, mô mềm và các mảnh xương, tất cả chúng sẽ ngăn cản để có tầm nhìn dây thanh tốt.

      Thông khí bằng mask là một vấn đề nan giải ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt do khoang miệng và/hoặc giải phẫu của miệng-hầu có thể bị thay đổi do chấn thương và/hoặc bị tắc nghẽn do chảy máu. Do đó, thông khí bằng mask có thể không kín/vừa với khuôn mặt để thông khí bằng mask hiệu quả. Hơn nữa, đường thở bị tổn thương có thể ngăn không cho không khí đi vào phổi.

      Ngoài vấn đề dự kiến đặt ống NKQ và thông khí bằng mask khó, một số yếu tố khác có thể làm xấu thêm trong tình huống này bao gồm: nguy cơ nôn ói và hít sặc, tổn thương cột sống cổ tiềm ẩn, bệnh nhân “đói” không khí và có thể đã bị giảm oxy máu, cũng có thể mất kiểm soát và chống cự, và người làm thiếu kinh nghiệm.

      3.1. Dạ dày đầy

      Giống như tất cả bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân chấn thương hàm mặt phải được xem là có dạ dày đầy vì ngừng tiêu hóa khi chấn thương xảy ra. Vì những bệnh nhân này thường bị chảy máu từ đường thở trên, máu bị nuốt vào và tích lũy trong dạ dày. Theo đó, nguy cơ nôn ói và hít sặc là cao. Để giảm nguy cơ này, cần hút dịch dạ dày qua ống sonde mũi-dạ dày trước khi tiến hành kiểm soát đường thở. Tuy nhiên, việc đặt ống sonde dạ dày mũi ở bệnh nhân lú lẫn, không hợp tác, đôi khi say rượu với tổn thương mặt có thể gây nôn ói. Ngoài ra, chống chỉ định tương đối trong các trường hợp vỡ xương sàn sọ tiềm ẩn.

      Trước đây người ta thường sử dụng nghiệm pháp Sellick để giảm nguy cơ hít sặc (Sellick BA, 1961). Nghiệm pháp Sellick là kĩ thuật làm tắc nghẽn thực quản bằng cách đè lên sụn nhẫn. Nghiệm pháp Sellick đã được đưa vào trong kĩ thuật khởi mê nhanh (RSI: rapid sequence induction) trong nhiều năm. Mặc dù, nghiệm pháp Sellick và khởi mê nhanh được sử dụng rộng rãi, nhưng nghiệm pháp này có thể làm cản trở việc đặt NKQ đáng kể vì gây giảm tầm nhìn thanh quản (Haslam N, 2005; Ellis DY, 2007). Ngoài ra, hiệu quả của nó trong phòng ngừa hít sặc vẫn còn bị nghi ngờ và trong một số trường hợp nó có thể dẫn đến rách/vỡ thực quản (Bhatia N, 2014). Do đó, đè sụn nhẫn để phòng ngừa hít sặc ở bệnh nhân chấn thương đã không còn được chỉ định (Beckers SK, 2014).

      3.2. Chấn thương cột sống cổ

      Bệnh nhân bị chấn thương trên xương đòn (supraclavicular) được xem là có chấn thương cột sống cổ, cho đến khi chứng minh bằng hình ảnh học (Jamal BT, 2009; Rahman SA, 2014). Vì có thể mất vài giờ và đôi khi ngày để có thể xác định rõ ràng tình trạng cột sống cổ, do đó bệnh nhân phải được nẹp cổ để bất động cột sống cổ. Tại thời điểm đặt NKQ, người phụ bác sĩ gây mê thực hiện việc bất động cổ theo trục ngang để giữ đầu và cổ đúng tư thế và tránh di chuyển cổ trong suốt quá trình thủ thuật (Crosby ET, 2006). Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy soi thanh quản trực tiếp và đặt NKQ có vẻ không gây chuyển động cổ có ý nghĩa lâm sàng. Mặt khác, bất động cổ nằm ngang có thể không phải lúc nào cũng bất động đoạn tổn thương có hiệu quả. Ngoài ra, bất động nằm ngang làm cho tầm nhìn soi thanh quản xấu đi, điều này có thể làm xấu thêm kết quả chấn thương sọ não do làm chậm trễ việc đặt NKQ và gây ra tình trạng thiếu oxy máu (Manoach S, 2007; Santoni BG, 2009). Sử dụng soi thanh quản qua video, thay vì đèn soi thanh quản thông thường với lưỡi Macintosh, có thể có lợi khi đặt NKQ cho những bệnh nhân cần tư thế cổ ở vị trí trung gian và cần bất động cột sống cổ (Kill C, 2013). Di chuyển cổ trong quá trình soi thanh quản bằng đèn soi thanh quản Macintosh thông thường đã được so sánh với sử dụng đèn soi qua video GlideScope và đèn soi thanh quản Truview PCD. Kết quả từ hai nghiên cứu này cho thấy sự di chuyển cổ giảm đi nếu sử dụng đèn soi thanh quản qua video để đặt NKQ (Robitaille A, 2008; Bhardwaj N, 2013).


      Hình 2: Đặt nội khí quản cho bệnh nhân chấn thương cấp tính với cột sống cổ không xác định. Sử dụng thuốc ngủ và dãn cơ. Một người hỗ trợ duy trì bệnh nhân nằm ngang bất động và giữ vùng chẩm chắc chắn trên nền cứng, người thứ hai đè lên sụn nhẫn. Phần dưới/sau của nẹp cổ vẫn để đúng vị trí để hạn chế mở rộng khớp đội-chẩm. “nguồn Patel and Drummond, 2014, Miller’s anesthesia”

      3.3. Chảy máu hàm mặt

      Những bệnh nhân chấn thương hàm mặt lớn có thể bị chảy máu nặng, đặc biệt là chấn thương hơn 2/3 mặt (panfacial trauma). Vì vùng đầu và cổ có nhiều mạch máu, nên chảy máu nặng đe dọa tính mạng có thể xảy ra trong chấn thương mặt (Thaller SR, 1991; Harris T, 2010). Chảy máu ảnh hưởng đến tình trạng và tiên lượng của bệnh nhân theo nhiều cách: (1) máu trong khoang miệng thường ngăn cản việc thông khí bằng mask; (2) nó có thể ngăn cản không có tầm nhìn tốt về giải phẫu đường thở, do đó làm cho việc đặt NKQ rất khó khăn; (3) chảy máu đáng kể có thể gây rối loạn tuần hoàn có thể dẫn đến tử vong; (4) đông máu có thể xấu đi do truyền máu lượng lớn; và (5) tình trạng phẫu trường trong quá trình chảy máu sẽ ít tối ưu cho phẫu thuật. Kiểm soát bệnh nhân bao gồm thay thế thể tích và kiểm soát chảy máu cục bộ với đóng kín bằng gạc, thắt mạch máu hoặc thuyên tắc động mạch trong một số trường hợp (Liu WH, 2008; Khanna S, 2012).

      3.4. Tình huống cấp cứu

      Kiểm soát đường thở trong tình huống cấp cứu đặt ra nhiều khó khăn hơn vì thời gian cần hoàn thành sẽ ngắn và tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng. Thời gian ra quyết định và thực hiện sẽ bị giảm bớt vào thời điểm đó. Đặt NKQ khẩn cấp hoặc cấp cứu có tỉ lệ biến chứng cao đáng kể, có thể vượt quá 20% (Mort TC, 2007; Mechlin W, 2014). Tỉ lệ cao này là do một số yếu tố bao gồm nỗ lực đặt NKQ lặp lại, cần thực hiện soi thanh quản trực tiếp không có dãn cơ và người làm thiếu kinh nghiệm. Biến chứng chủ yếu có thể xảy ra vào thời điểm đó là giảm oxy máu, hít sặc, đặt NKQ vào thực quản, rách thực quản, thay đổi nhịp tim, loạn nhịp mới khởi phát và ngừng tim.

      3.5. Kinh nghiệm nhân sự

      Trong các trường hợp cấp cứu, việc kiểm soát bệnh nhân chấn thương cấp tính thường được thực hiện bởi những cá nhân không có kinh nghiệm (Boylan JF, 2008). Kiểm soát đường thở cấp tính thường rơi vào tay những người không phải bác sĩ gây mê (Kovacs G, 2004). Trong phân tích đa trung tâm trên 8.937 trường hợp đặt NKQ tại khoa cấp cứu, Walls ghi nhận bác sĩ gây mê đặt NKQ chỉ chiếm 3%, 97% còn lại được thực hiện bởi bác sĩ cấp cứu (87%) và các bác sĩ chuyên khoa khác (10%) (Walls RM, 2011). Để cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt, người ta cho rằng nên giao nhiệm vụ kiểm soát đường thở cho những nhân viên có kinh nghiệm nhất trong bệnh viện (Barak M, 2015).

      IV. TIẾP CẬN ĐƯỜNG THỞ Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

      4.1. Đánh giá và chuẩn bị đường thở

      Đánh giá đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt phải được thực hiện kĩ càng và càng nhanh càng tốt vì đường thở của bệnh nhân bị tổn thương. Ngoài ra, các bác sĩ tham gia nên nắm rõ tất cả chi tiết của chấn thương và xác định những khó khăn liên quan để chọn phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất cho bệnh nhân (Tuckett JW, 2014; Phero JC, 2013). Cần phối hợp tốt giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và các chuyên gia chấn thương để kiểm soát bệnh nhân. Tại thời điểm này cần phải trả lời những câu hỏi sau:

      (1) Bệnh nhân có ý thức không? Nếu có, nên sử dụng cẩn thận thuốc an thần hoặc thuốc giảm đau (nếu có thể) vì có thể mất kiểm soát đường thở sau khi sử dụng các loại thuốc này (Peralta R, 2000).

      (2) Bệnh nhân có tự thở hay không? Nếu có, bắt buộc phải cho thở oxy dự trữ. Đây là thời gian chuyển đến bệnh viện và kiểm soát đường thở trong điều kiện tốt nhất, với thiết bị tốt nhất và bởi những nhân sự có kinh nghiệm nhất. Những cố gắng thất bại do đặt NKQ bởi các cá nhân thiếu kinh nghiệm hoặc không phải chuyên gia có thể gây suy giảm tình trạng bệnh nhân nhanh chóng. Hướng dẫn thực hành của ASA trong kiểm soát đường thở khó khuyến cáo cần bảo tồn tình trạng tự thở ở những bệnh nhân dự kiến đặt NKQ khó (Apfelbaum JL, 2013).

      (3) Bệnh nhân có bị giảm oxy máu không? Nếu có, Nếu có thể cho thở oxy dự trữ và có hiệu quả cải thiện oxy hóa máu của bệnh nhân thì cần thực hiện với mask. Nếu không có khả năng thở oxy dự trữ, sau đó sẽ cần kiểm soát thông khí tại thời điểm đó theo khả năng và trang thiết bị của người làm.

      (4) Mức độ, chi tiết và giải phẫu tổn thương? Có ảnh hưởng đến các cấu trúc xương mặt không? Trong trường hợp tổn thương nặng, thông khí bằng mask có thể bất khả thi, còn nếu tổn thương chỉ giới hạn ở mô mềm có thể cho phép thông khí bằng mask (Robertson CG, 2013).

      (5) Để xác định nhanh chóng và dễ dàng các yếu tố của đặt NKQ hoặc thông khí khó, có thể sử dụng đánh giá LEMON (Mayglothling J, 2012). Các thành phần của đánh giá này bao gồm: L (look externally): nhìn bên ngoài để phát hiện các dấu hiệu của đường thở khó như béo phì, cổ ngắn, răng vỗ, cằm ngắn, hàm giả, lưỡi phì đại…; E (evaluation): đánh giá theo luật 3-3-2, đánh giá há miệng và khoảng cách cằm giáp (thyromental distance), 3 ngón tay trong miệng-khoảng cách răng cửa, 3 ngón tay từ cằm tới sụn móng, 2 ngón tay từ sàn miệng tới đỉnh sụn giáp; M (Mallampati): phân loại Mallampati; O (obstruction): có tắc nghẽn đường thở không? Đánh giá tắc nghẽn đường thở (máu, chất nôn, dị vật…), tắc nghẽn đường thở trên có thể nổi bật bởi tiếng thở rít thanh quản (stridor); và N (neck mobility): hạn chế di động cổ, khoảng cách cằm giáp (>7 cm thường dễ đặt, <6 cm khó đặt). Nếu có một hoặc nhiều thành phần thì dự kiến có thể khó kiểm soát đường thở.

      (6) Có giới hạn mở miệng không? Nếu có, có phải đau là nguyên nhân gây hạn chế và có thể há miệng rộng hơn sau khi giảm đau không? Câu trả lời cho những câu hỏi này phụ thuộc vào việc có hay không bằng chứng lâm sàng hay X-quang của tổn thương khớp thái dương hàm (TMM: temporomandibular joint). Nếu hạn chế há miệng là do chấn thương khớp thái dương hàm, thuốc an thần sẽ không cải thiện há miệng và thậm chí có thể làm xấu thêm trong bối cảnh này.

      (7) Có yếu tố dự báo khác của đặt NKQ khó như béo phì không? Trong nghiên cứu trên 1.377 ca đặt NKQ ở bệnh nhân cấp cứu, Gaither xác định bất động cột sống cổ, máu hoặc chất nôn trong đường thở, phù nề đường thở, tổn thương mặt hoặc cổ và béo phì là các yếu tố tiên đoán cho đặt NKQ khó (Gaither JB, 2014).

      (8) Các yêu cầu của phẫu thuật hàm mặt sắp thực hiện là gì? Có cần giải phóng khoang miệng hoàn toàn tất cả các dụng cụ y tế để thực hiện phẫu thuật hay không?

      Cũng như tất cả trường hợp kiểm soát đường thở khó khác, cần phải thông báo cho nhân sự phòng mổ để chuẩn bị. Nên chuyển bệnh càng nhanh càng tốt đến nơi chuyên dụng, tại phòng cấp cứu hoặc phòng mổ, nơi có thiết bị và điều kiện tốt nhất để thực hiện đặt NKQ. Nơi này được trang bị tất cả dụng cụ kiểm soát đường thở bao gồm các loại đèn soi thanh quản với nhiều loại và kích cỡ, đèn soi thanh quản qua video, ống soi mềm và các dụng cụ phẫu thuật mở sụn nhẫn giáp (cricothyroidotomy) (Baker PA, 2011). Ngoài ra, phải chuẩn bị và sẵn sàng khi có cuộc gọi các thiết bị/dụng cụ như máy hút mạnh, thiết bị truyền máu nhanh và làm ấm máu, thiết bị hồi sức…

      4.2. Dụng cụ kiểm soát đường thở

      Có nhiều dụng cụ để kiểm soát đường thở nhưng chỉ có ống NKQ hoặc ống mở khí quản (tracheostomy tube) được xem là triệt để khi sử dụng. Như đã nói ở trên, tầm nhìn dây thanh không bị cản trở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt luôn là trở ngại chính cho việc đặt NKQ thành công. Nhiều dụng cụ và chiến lược kiểm soát đường thở đã được phát triển để vượt qua trở ngại này. Một số thiết bị như ống soi phế quản mềm (FOB: flexible fiber-optic bronchoscope) cho phép quan sát gián tiếp dây thanh. Các thiết bị khác như mask thanh quản (LMA: laryngeal mask airway) hoặc ống hai nòng thực quản-khí quản Combitube có thể đặt mù và không cần thấy dây thanh. Một lựa chọn khác để đặt NKQ ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt là đặt mask thanh quản và sau đó đưa ống NKQ qua mask thanh quản. Lựa chọn cuối cùng là phẫu thuật: thiết lập một đường trực tiếp vào khí quản bằng cách mở sụn nhẫn giáp hay mở khí quản (tracheotomy). Tuy nhiên, bài này chỉ thảo luận một phạm vi hạn chế về một số thiết bị đường thở có lợi trong kiểm soát bệnh nhân chấn thương hàm mặt.

      4.3. Dụng cụ đường thở xem gián tiếp dây thanh

      4.3.1. Ống soi phế quản mềm

      Mặc dù, thực hiện đặt NKQ bằng ống soi mềm dưới gây mê tại chỗ để đặt NKQ thành công là một trong những phương pháp được khuyến cáo trong những trường hợp kiểm soát đường thở khó, nhưng sử dụng ống soi phế quản mềm không có tính thực hành trên bệnh nhân chấn thương hàm mặt (Apfelbaum JL, 2013). Máu, chất nôn và chất tiết ở đường dẫn khí của bệnh nhân có thể ngăn tầm nhìn của thiết bị sợi quang này, và rất khó có thể gây tê cục bộ hiệu quả ở những vùng tổn thương. Hơn nữa, cần sự hợp tác của bệnh nhân cho cách tiếp cận này và sự hợp tác này không dễ có được ở bệnh nhân chấn thương.


      Hình 3: Ống soi phế quản ống mềm có gắn ống NKQ. “nguồn Kellman R, 2008, Comprehensive Airway Management of Patients with Maxillofacial Trauma”

      4.3.2. Soi thanh quản qua video (video laryngoscope)

      Soi thanh quản qua video như ống soi thanh quản GlideScope cho phép xem gián tiếp nắp thanh môn và dây thanh (Aziz MF, 2011). Sử dụng thành công soi thanh quản qua video dựa vào tầm nhìn tốt của đường thở trong, nó bị cản trở ở bệnh nhân chấn thương do máu và chất tiết. Theo đó, sử dụng soi thanh quản không tốt hơn so với ống soi phế quản mềm. Tuy nhiên, soi thanh quản qua video có thể hữu ích ở một số bệnh nhân bị phù nề mô mềm ở đáy lưỡi, và ở những bệnh nhân bị thay đổi giải phẫu thông thường không thấy được nắp thanh môn.


      Hình 4: Soi thanh quản với đèn soi GlideScope qua video. “nguồn Kellman R, 2008, Comprehensive Airway Management of Patients with Maxillofacial Trauma”

      4.4. Dụng cụ kiểm soát đường thở mù

      Dụng cụ đường thở trên thanh môn (SAD: Supraglottic airway devices) như mask thanh quản và một số biến thể khác của nó là những dụng cụ rất quan trọng trong kiểm soát đường thở khó. Đối với kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương, SAD được đặt mù vào miệng hầu và việc đặt thành công cần phải có kinh nghiệm tối thiểu (Schalk R, 2010; Goliasch G, 2013). Tuy nhiên, SAD không giúp kiểm soát đường thở đường một cách triệt để và có thể bị di lệch khi di chuyển và vận chuyển bệnh nhân. Ngoài ra, bệnh nhân bị chấn thương mặt thường có không gian tối thiểu trong miệng, nó gây khó khăn cho việc sử dụng dụng cụ đường thở trên thanh môn. Điều này hạn chế việc sử dụng các dụng cụ này trong một số trường hợp. Do đó, nó không phải là dụng cụ đường thở cuối cùng để kiểm soát bệnh nhân chấn thương, đặc biệt đối với bệnh nhân chấn thương cần phẫu thuật hàm mặt và cần khoang miệng trống. Tuy nhiên, SAD là một dụng cụ cứu hộ lí tưởng để thông khí cho bệnh nhân cho đến khi kiểm soát được đường thở, nó đã được chứng minh nhiều lần ở bệnh nhân chấn thương (Grier G, 2009; Adams BD, 2008). Khi thực hiện phẫu thuật điều trị triệt để, có thể thay thế SAD bằng ống NKQ hoặc mở khí quản (Wong DT, 2012).

      Combitube là một dụng cụ kiểm soát đường thở khác cũng đặt mù vào miệng hầu. Ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt, sử dụng Combitube có thể dẫn đến tổn thương đường thở trên nặng hơn nữa. Mặt khác, đặt ống Combitube có thể gây tổn thương nặng đường thở trên và đường tiêu hóa như rách và thủng thực quản, phù nề lưỡi, tổn thương dây thanh, tổn thương khí quản, viêm phổi hít và tràn khí trung thất (pneumomediastinum) (Vezina MC, 2007).


      Hình 5: Mask thanh quản (A) và ống Combitube (B). “nguồn Kellman R, 2008, Comprehensive Airway Management of Patients with Maxillofacial Trauma”

      4.5. Phẫu thuật đường thở

      Phẫu thuật đường thở được xem là lựa chọn cuối cùng trong kiểm soát đường thở. Tuy nhiên, ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt đôi khi nó là giải pháp tốt nhất. Để chuẩn bị tốt, một phẫu thuật viên kinh nghiệm sẽ sẵn sàng trong quá trình kiểm soát đường thở thông thường để có thể thay thế ngay lập tức khi cần. Mở sụn nhẫn giáp hoặc mở khí quản dưới gây tê tại chỗ là thủ thuật cứu mạng ở những bệnh nhân trong tình huống “không thể đặt NKQ cũng không thể thông khí” (Dob DP, 1998; Hamaekers AE, 2011). Phẫu thuật đường thở là phương pháp an toàn để bảo vệ đường thở nếu được thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có nhược điểm là tỉ lệ biến chứng 6% như chảy máu hoặc tràn khí màng phổi trong một số bối cảnh (Kearney PA, 2000). Thủ thuật này có thể khó thực hiện trong trường hợp khẩn cấp hoặc cấp cứu và thủ thuật này đôi khi có thể gây tử vong (Yuen HW, 2007; Altman KW, 2005; Gupta P, 2014). Nếu thực hiện mở khí quản dưới gây tê tại chỗ, người bệnh có thể sẽ khó chịu hoặc thậm chí đau đớn. Đối với phẫu thuật viên, đặc biệt là những người ít kinh nghiệm, nó có thể gây ra một stress lớn và như một nguyên tắc, thủ thuật sẽ được thực hiện tốt nhất bởi phẫu thuật viên chứ không phải là bác sĩ gây mê (Cooper S, 2013; Greenland KB, 2011).

      Trong hai phẫu thuật này, dường như phẫu thuật mở khí quản có xu hướng làm nhiều hơn so với mở sụn nhẫn giáp. Trong phân tích hồi cứu trên 4.312 ca cấp cứu đường thở, Dillon và cộng sự ghi nhận chỉ có 34 bệnh nhân (0,008%) cần phẫu thuật cấp cứu, và trong số 34 bệnh nhân này 24 bệnh nhân được phẫu thuật mở khí quản và 10 bệnh nhân mở sụn nhẫn giáp (Dillon JK, 2013). Sự thiên vị này có thể là do nguy cơ thất bại cao của mở sụn nhẫn giáp (Mabry RL, 2012). Mặc dù, không thường sử dụng phẫu thuật cấp cứu, nhưng phẫu thuật đường thở có thể là hướng lựa chọn nếu chấn thương hàm mặt rộng và bệnh nhân cần thở máy sau mổ và cố định liên hàm.

      4.6. Soi thanh quản trực tiếp thông thường

      Soi thanh quản trực tiếp bằng đèn soi thanh quản thông thường là phương pháp đơn giản và dễ làm để bảo vệ đường thở bệnh nhân và có thể thành công nếu thực hiện bởi người làm có kinh nghiệm. Tuy nhiên, nguy cơ mất kiểm soát đường thở là cao và đôi khi gây ảnh hưởng trên huyết động (Srivastava VK, 2012). Cần đánh giá nguy cơ đặt NKQ thất bại, nên soi thanh quản trực tiếp cho các bệnh nhân gầy có giải phẫu bề ngoài cổ tốt, vì mở sụn nhẫn giáp hay mở khí quản cấp cứu cũng sẽ dễ dàng khi cần, và luôn cần có chuyên gia tai-mũi-họng sẵn sàng để thực hiện phẫu thuật đường thở.

      V. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN CHO PHẪU THUẬT HÀM MẶT

      Phẫu thuật hàm mặt sẽ thực hiện sau khi ổn định bệnh nhân. Các xét nghiệm X-quang đã thực hiện và tất cả tổn thương đã được xác định. Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật sẽ thực hiện cùng lúc với phẫu thuật ở các cơ quan tổn thương khác. Phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương hàm mặt và đặc biệt là những người gãy xương mặt rộng (panfacial fractures) phức tạp là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên phải điều trị gãy xương, sửa chửa tổn thương mô mềm và khôi phục khớp cắn (occlusion restore). Để tạo thuận lợi tối ưu cho phẫu trường và để đạt được hình dạng và chức năng phù hợp như trước chấn thương, khớp cắn phải được duy trì và kiểm tra trong suốt quá trình phẫu thuật. Vào cuối cuộc mổ sẽ đóng kín miệng bằng cố định liên hàm (Robertson CG, 2013). Yêu cầu của phẫu thuật này không cho phép sử dụng ống NKQ miệng. Trong trường hợp không cần cố định liên hàm, ống NKQ miệng có thể thích hợp. Lựa chọn dụng cụ đường thở trong quá trình phẫu thuật cần sự đồng thuận của phẫu thuật viên với phẫu thuật dự kiến, bao gồm khả năng thay đổi kế hoạch trong mổ và các biến chứng tiềm ẩn sau mổ.

      Tại thời điểm này, quyết định sẽ dựa trên kiểu kiểm soát đường thở nào sẽ thích hợp cho phẫu thuật dự kiến. Một số bệnh nhân đến phòng mổ có ý thức và tự thở, và chấn thương hàm mặt không rộng. Ở một số bệnh nhân, có thể đặt NKQ qua mũi để kiểm soát đường thở trong quá trình phẫu thuật (Hall CEJ, 2003). Tuy nhiên, đặt NKQ qua mũi là chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân gãy tầng giữa mặt (midface fracture) hoặc vỡ sàn sọ (Muzzi DA, 1991).

      Những bệnh nhân chấn thương lớn và nặng thường đến phòng mổ với một trong các dụng cụ kiểm soát đường thở bao gồm ống NKQ, dụng cụ đường thở trên thanh môn, mở sụn nhẫn giáp hoặc mở khí quản, chúng thường được thực hiện trước đó tại hiện trường hoặc khoa cấp cứu. Để đưa ra quyết định sử dụng phương pháp kiểm soát đường thở nào trong quá trình phẫu thuật, một số tác giả sử dụng phác đồ phát triển dựa trên kinh nghiệm (Hình 6) (Barak M, 2015). Đối với những bệnh nhân chấn thương, nếu đã thực hiện phẫu thuật mở khí quản hoặc mở sụn nhẫn giáp là lựa chọn đầu tay để bảo vệ đường thở, nó sẽ hữu ích cho phẫu thuật và thời gian phục hồi sau mổ. Tuy nhiên, khuyến cáo là nên chuyển phương pháp mở sụn nhẫn giáp sang mở khí quản tại thời điểm này (Talving P, 2010). Nếu bệnh nhân đến phòng mổ với ống NKQ miệng và dự kiến thông khí kéo dài, nên thay đổi ống NKQ miệng sang mở khí quản. Nếu bệnh nhân không bị gãy xương hàm dưới, có chống chỉ định đặt NKQ mũi và không cần phải đặt NKQ kéo dài, sẽ sử dụng phương pháp đặt NKQ dưới cằm qua da (submental orotracheal intubation) để bảo vệ đường thở trong quá trình phẫu thuật (Vashishta A, 2010; Eisemann B, 2014).


      Hình 6: Phác đồ kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt trong quá trình phẫu thuật hàm mặt. “nguồn Barak M, 2015, Airway Management of the Patient with Maxillofacial Trauma: Review of the Literature and Suggested Clinical Approach”

      5.1. Đặt NKQ dưới cằm qua da trong phẫu thuật hàm mặt

      Đặt ống NKQ dưới cằm đã được phát triển để tránh yêu cầu phải mở khí quản và để cho phép tiếp cận vào vùng miệng mà không gây hạn chế. Kiểu đặt ống NKQ này được thực hiện cho: (1) bệnh nhân gãy vụn (comminuted fracture) tầng giữa mặt hoặc mũi có chống chỉ định đặt NKQ mũi; (2) bệnh nhân cần phục hồi khớp cắn; và (3) bệnh nhân có thể rút NKQ ở cuối cuộc mổ. Tuy nhiên, kiểu đặt NKQ này bị chống chỉ định ở những bệnh nhân gãy xương hàm dưới.

      5.1.1. Kĩ thuật phẫu thuật

      Đặt NKQ dưới cằm qua da cần sử dụng ống NKQ lò xo tăng cường để tránh gập ống trong quá trình sử dụng. Sau khi đặt NKQ, rạch một vết mổ 2cm ở giữa cằm và góc hàm dưới và bóc tách đến sàn miệng. Đường mổ được thực hiện đi qua lớp cân nông, cơ da cổ (platysma) và lớp cân sâu. Lỗ mở ở trong sàn miệng. Cuối thì bóc tách, cần mở kẹp/forcep để tạo đường hầm cho ống đi qua mà không cần can thiệp thêm. Khi hoàn thành đường mổ, kéo ống qua đường hầm theo chuyển động xoay nhẹ nhàng. Sau đó, nối ống với máy thở và khâu cố định ống (Hình 7).


      Hình 7: Đặt NKQ dưới cằm qua da ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt. “nguồn Kellman R, 2008, Comprehensive Airway Management of Patients with Maxillofacial Trauma”

      Khi có chỉ định, rút ống NKQ sẽ thực hiện thông qua vết rạch bên ngoài da: giải phóng cố định liên hàm, tháo dây cố định ống và ngắt ống khỏi máy thở. Kéo ống trở lại vào trong khoang miệng và kết nối lại với máy gây mê. Tại thời điểm này, bệnh nhân được thông khí qua ống NKQ miệng và rút NKQ sẽ thực hiện như thông thường. Không cần phải khâu vết mổ trong miệng và đóng vết rạch da lại bằng các mũi khâu.

      Các biến chứng của đặt NKQ dưới cằm qua da bao gồm chảy máu, tổn thương thần kinh lưỡi (lingual nerve) và nhánh bờ hàm dưới (marginal mandibular branch) của thần kinh mặt, tổn thương ống tuyến nước bọt dưới xương hàm dưới (submandibular gland), tổn thương tuyến nước bọt dưới lưỡi (sublingual gland), dò nước bọt (salivary fistulae) và nhiễm trùng da (de Toledo GL, 2013; Mittal G, 2014).

      VI. KIỂM SOÁT SAU MỔ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

      Bệnh nhân có đường thở khó cũng có nguy cơ cao bị các biến chứng sau mổ. Sau mổ, các màng nhầy bị phù nề, mô mềm bị sưng và có thể chèn ép đường thở. Khả năng mở rộng của vùng cổ tương đối thấp và thậm chí chảy máu nhỏ trong vùng này có thể làm đường thở xấu đi. Nguy cơ các biến chứng liên quan đến đường thở trong thời kì hậu phẫu đã được nghiên cứu. Peterson và cộng sự phân tích cơ sở dữ liệu của American Society of Anesthesiologists Closed Claims nhằm xác định mô hình phối hợp với kiểm soát đường thở khó và ghi nhận 12% biến chứng xảy ra tại thời điểm rút NKQ và 5% trong quá trình phục hồi (Peterson GN, 2005).

      Ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt có đặt NKQ, nên trì hoãn việc rút NKQ cho đến khi phù nề giảm xuống. Trong quá trình rút ống NKQ, cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và người làm phải chuẩn bị cho khả năng đặt lại NKQ. Quan trọng là phải phòng ngừa buồn nôn và nôn ói vì nguy cơ hít sặc dịch dạ dày, đặc biệt ở những bệnh nhân cố định liên hàm nhằm tránh viêm phổi hít (Jahromi HE, 2013). Bệnh nhân chấn thương hàm mặt rộng được cố định liên hàm sau mổ cần phải theo dõi cẩn thận trong thời gian nằm viện. Các nghiên cứu cho thấy khả năng tắc nghẽn đường thở tăng ở bệnh nhân cố định liên hàm và do đó nên theo dõi SpO2 liên tục (Kohno M, 1993; Yamaguchi H, 2001). Có thể xem xét sử dụng steroid để giảm phù nề sau mổ và cải thiện tình trạng hô hấp. Cần để sẵn dụng cụ cắt dây thép hoặc kéo ở cạnh giường bệnh và quan trọng hơn, nên dạy cách cắt dây cho nhân viên y tế nếu xuất hiện khó thở đáng kể hoặc buồn nôn/nôn ói nặng. Đối với những bệnh nhân mở khí quản, bệnh nhân có thể tỉnh táo và có thể cho tự thở qua ống mở khí quản trong vài ngày để đảm bảo cho sự phục hồi an toàn.

      Kĩ thuật duy nhất để tránh đặt lại NKQ khó sau mổ là đặt một catheter có thể trao đổi khí của trẻ em. Trước khi rút NKQ, đặt catheter này qua ống NKQ miệng hoặc mũi cẩn thận để đảm bảo vị trí ở trên carina. Sau đó, rút ống NKQ qua catheter này và để lại catheter trong đường thở. Sau đó cố định đầu catheter và sử dụng để cho thở oxy nếu cần. Khả năng dung nạp của catheter này là khá cao từ các báo cáo 94-97% (Loudermilk EP, 1997; Dosemeci L, 2004). Đặt lại NKQ sẽ thực hiện thông qua catheter và đều thành công trong tất cả các báo cáo.

      VII. KẾT LUẬN

      Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt là một thách thức lớn. Tình trạng và đặc điểm lâm sàng của chấn thương sẽ đưa ra cách tiếp cận để kiểm soát đường thở, cũng như lên kế hoạch các bước trước khi bắt đầu kiểm soát đường thở. Có nhiều lựa chọn để kiểm soát cấp cứu đường thở và can thiệp cụ thể sẽ phụ thuộc vào sự sẵn có của các dụng cụ và kinh nghiệm của người làm trong từng bối cảnh. Mỗi kĩ thuật có một số ưu điểm và hạn chế, khi áp dụng đúng cách có thể kiểm soát đường thở với biến chứng tối thiểu.

      Bác sĩ cần có kiến thức về đường thở khó, nắm vững các kĩ thuật thích hợp để kiểm soát đường thở khó, sử dụng thành thạo nhiều dụng cụ đường thở khác nhau, và cần nhận biết sớm dấu hiệu đường thở xấu đi để có thể kiểm soát bệnh nhân tối ưu. Quyết định mở sụn nhẫn giáp phải dựa trên cơ sở từng cá nhân và một số bệnh nhân vẫn có thể cần xem nó như là can thiệp đầu tay. Trong mổ, các kiểu gãy sẽ chỉ ra các đường đặt NKQ. Những tùy chọn mới như đặt NKQ dưới cằm và sau hàm (retromolar) đang trở nên phổ biến. Cần cảnh giác cao sau mổ đối với những bệnh nhân vẫn còn cố định liên hàm. Đường thở khó có thể có lợi từ việc đặt catheter trao đổi khí trước khi rút ống NKQ.

      Cần có đội ngũ nhân viên tay nghề cao, cởi mở và nhiều thiết bị kiểm soát đường thở tiên tiến để kiểm soát bệnh nhân chấn thương. Phối hợp tốt giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và chuyên gia chấn thương với sự đóng góp kiến ​​thức chuyên môn của các chuyên gia là chìa khóa dẫn đến kết quả bệnh nhân tốt hơn.

      VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA. et al. (2013). Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of theDiicultAirway, Anesthesiology, Vol 118 (2): pp. 251-270.
      2. Barak M, Bahouth H, Leiser Y. et al. (2015). Airway Management of the Patient with Maxillofacial Trauma: Review of the Literature and Suggested Clinical Approach, BioMed Research International, Article ID 724032, 9 pages. doi.org/10.1155/2015/724032.
      3. Clokie C, Metcalf I, Holland A. (1989). Dental trauma in anaesthesia, Can J Anaesth, 36 (6): pp. 675-80.
      4. Harris T, Rice S, Watts B. et al. (2010). The emergency control of traumatic maxillofacial haemorrhage, European Journal of Emergency Medicine, Vol 17 (4): pp. 230-233.
      5. Hutchison I, Lawlor M, Skinner D. (1990). ABC of major trauma. Major maxillofacial injuries,” British Medical Journal, Vol 301 (6752): pp. 595–599.
      6. Jain Uday, McCunn M, Sith CE. et al. (2016). Management of the Traumatized Airway, Anesthesiology, 124: pp. 199-206.
      7. Kellman RM, Losquadro WD. (2008). Comprehensive Airway Management of Patients with Maxillofacial Trauma, Craniomaxillofac Trauma Reconstruction, 1: pp. 39-48.
      8. Krausz AA, Abu el-Naaj I, Barak M. (2009). Maxillofacial trauma patient: coping with the difficult airway, World Journal of Emergency Surgery, Vol 4: 21, 7 pages. doi:10.1186/1749-7922-4-21.
      9. Mittal G, Mittal RK, Katyal S. et al. (2014). Airway Management in Maxillofacial Trauma: Do We Really Need Tracheostomy/Submental Intubation, Journal of Clinical and Diagnostic Research, Vol 8 (3): pp. 77-79.
      10. Tuckett JW, Lynham A, Lee GA. Et al. (2014). Maxillofacial trauma in the emergency department: a review, Surgeon, Vol 12 (2): pp. 106-114.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác