• Chỉ định điều trị và tác dụng phụ của truyền khối hồng cầu

      08-10-17, 11:10
      Chỉ định điều trị và tác dụng phụ của truyền khối hồng cầu
      Mỗi năm có khoảng 11 triệu khối hồng cầu được truyền ở Mỹ, khiến việc truyền hồng cầu trở thành một trong các can thiệp y khoa phổ biến nhất. Hồng cầu thường được chỉ định dạng cô đặc, gọi là khối hồng cầu (packed red cells), cùng với dung dịch bảo quản (hematocrit, 60%) cho phép bảo quản đông lạnh đến 42 ngày. Trung bình, truyền 1 đơn vị hồng cầu với thể tích 350 ml sẽ làm tăng hemoglobin lên 1g/dL ở người lớn có thể tích máu ổn định.




      CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA TRUYỀN KHỐI HỒNG CẦU
      Jeffrey L. Carson, M.D., Darrell J. Triulzi, M.D., and Paul M. Ness, M.D.
      N Engl J Med 2017; 377:1261-1272 September 28, 2017DOI: 10.1056/NEJMra1612789
      Người dịch: Nguyễn Trần Hoàng1
      1 BSNT K42 (Trường ĐHY Hà Nội); HMU English Club


      Mỗi năm có khoảng 11 triệu khối hồng cầu được truyền ở Mỹ, khiến việc truyền hồng cầu trở thành một trong các can thiệp y khoa phổ biến nhất. Hồng cầu thường được chỉ định dạng cô đặc, gọi là khối hồng cầu (packed red cells), cùng với dung dịch bảo quản (hematocrit, 60%) cho phép bảo quản đông lạnh đến 42 ngày. Trung bình, truyền 1 đơn vị hồng cầu với thể tích 350 ml sẽ làm tăng hemoglobin lên 1g/dL ở người lớn có thể tích máu ổn định.

      Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đưa ra các bằng chứng làm cơ sở cho các hướng dẫn truyền máu hiện nay, các xu hướng sử dụng, các nguy cơ nhiễm trùng và không phải nhiễm trùng của truyền máu, và các nghiên cứu đang tiến hành. Chúng tôi sẽ đưa ra các tác động của truyền máu lên người lớn có bệnh tim mạch hoặc xuất huyết tiêu hóa, những người bệnh rất nặng, hoặc những bệnh nhân trải qua phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, cũng như các tác động trên trẻ em. Việc thảo luận về độ an toàn của truyền máu ở những nước thiếu nguồn lực và hiệu quả của truyền máu ở trẻ sơ sinh đẻ non, phụ nữ mang thai và bệnh nhân sốc mất máu hoặc thiếu máu bẩm sinh không thuộc phạm vi của bài viết này.

      CÁC CHỈ ĐỊNH TRUYỀN HỒNG CẦU

      Chỉ định chung

      Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy rằng các kết quả trước đây từ các nghiên cứu quan sát đã đánh giá quá mức nguy cơ liên quan đến truyền máu. Hầu hết các nghiên cứu đều gán ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm nồng độ hemoglobin cao hơn làm ngưỡng truyền máu (gọi là truyền máu rộng rãi) hoặc nhóm nồng độ hemoglobin thấp hơn làm ngưỡng truyền máu (gọi là truyền máu hạn chế). Nếu được thực hiện và thiết kế một cách chính xác, thì một thiết kế thử nghiệm như vậy cần cung cấp hướng dẫn về truyền máu hiệu quả và an toàn liên quan đến các khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa nồng độ hemoglobin trung bình và số lượng đơn vị máu được truyền.

      Có tổng cộng 31 thử nghiệm được đưa vào một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây để đánh giá tính hiệu quả của truyền máu. [1] Các thử nghiệm thực hiện trên tổng cộng hơn 12000 bệnh nhân, và chỉ định phổ biến nhất của truyền máu là phẫu thuật chỉnh hình (trong 10 thử nghiệm), hồi sức tích cực (6), phẫu thuật tim (5), xuất huyết tiêu hóa (5), và hội chứng vành cấp (2). [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] Bệnh nhân trong nhóm truyền máu hạn chế dường như được truyền hồng cầu ít hơn 43% so với bệnh nhân trong nhóm truyền máu rộng rãi, và nồng độ hemoglobin trung bình ít hơn 1,3 g/dL. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày tương đồng ở hai nhóm truyền máu (nguy cơ tương đối với truyền máu hạn chế, 0,97; khoảng tin cậy [CI] 95%: 0,81 đến 1,16) (Hình 1). Các kết quả khác cũng không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm truyền máu, bao gồm viêm phổi (nguy cơ tương đối với truyền máu hạn chế, 0,94; 95% CI, 0,80 đến 1,11), nhồi máu cơ tim (nguy cơ tương đối, 1,08; 95% CI, 0,74 đến 1,60), và suy tim sung huyết (nguy cơ tương đối, 0,78; 95% CI, 0,45 đến 1,35). Ngoài ra, trong một thử nghiệm, tỉ lệ tử vong dài hạn là tương đồng giữa 2 nhóm (tỉ lệ rủi ro với truyền máu rộng rãi so với truyền máu hạn chế, 1,09; 95% CI, 0,95 đến 1,25), với thời gian theo dõi trung bình là 3,1 năm. [8]


      Hình 1. Các nghiên cứu lâm sàng so sánh hiệu quả của Truyền máu hạn chế so với Truyền máu rộng rãi về Tỉ lệ tử vong 30 ngày. Dữ liệu được lấy từ phân tích tổng hợp 31 nghiên cứu, trong đó 23 nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong 30 ngày. Nguy cơ tương đối (RR) được tính dựa trên test Mantel – Haenszel. Ô màu xanh biểu thị nguy cơ tương đối. và kích thước của mỗi ô tỉ lệ thuận với cỡ mẫu của nghiên cứu tương ứng.CI biểu thị khoảng tin cậy, và df là bậc tự do. I2 là phần trăm tổng biến thiên do tính hỗn tạp hơn là tính ngẫu nhiên

      Nhiều thử nghiệm đã sử dụng ngưỡng truyền máu hạn chế là 7g/dL hoặc 8g/dL. [9] Trong các thử nghiệm đánh giá tỉ lệ tử vong 30 ngày, kết quả với ngưỡng 7g/dL tương tự với bệnh nhân ngưỡng 8g/dL (kiểm định sự khác biệt, P=0,56; I2=0%). Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm áp dụng 7g/dL làm ngưỡng truyền máu hạn chế gồm các bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), ngược lại các thử nghiệm áp dụng 8g/dL làm ngưỡng truyền máu gồm các bệnh nhân có những chẩn đoán khác nhau. Do vậy, có thể không hợp lý nếu tổng quát hóa các kết quả của các thử nghiệm đã áp dụng ngưỡng thấp hơn vào bối cảnh lâm sàng trong các thử nghiệm áp dụng ngưỡng cao hơn. Có thể tỉ lệ tử vong không bị ảnh hưởng bởi ngưỡng truyền máu thấp hơn, nhưng ngưỡng truyền máu 7g/dL có thể tác động bất lợi tới tỉ lệ nhồi máu cơ tim (ở bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đây hoặc bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim) hoặc tới sự hồi phục dung tích hô hấp chức năng (ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật chấn thương chỉnh hình) hơn là ngưỡng 8g/dL.

      Các chỉ định cho một số nhóm bệnh nhân

      Bệnh nhân người lớn có bệnh tim mạch

      Nguy cơ tử vong liên quan chặt chẽ đến mức độ thiếu máu và tăng lên ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch. [10],[11] Vì thế, ngưỡng truyền máu cao hơn có thể có lợi cho bệnh nhân có bệnh tim mạch.

      Nhìn chung, truyền máu hạn chế không liên quan tới tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim; tuy nhiên, có một vài bằng chứng ủng hộ lợi ích của truyền máu rộng rãi ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nền. Trong một thử nghiệm gồm 2007 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim, tỉ lệ tử vong 90 ngày cao hơn ở nhóm truyền máu hạn chế so với nhóm truyền máu rộng rãi (4,2% so với 2,6%; tỉ lệ rủi ro, 1,64; 95% CI, 1,00 đến 2,67; P=0,045), mặc dù các kết quả ngắn hạn (tỉ lệ tử vong 30 ngày, nhồi máu cơ tim, một số kết quả khác) tương đồng giữa 2 nhóm. Trong một thử nghiệm thí điểm (pilot trial) gồm 110 bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cấp tính, 7 bệnh nhân tử vong xảy ra ở nhóm truyền máu hạn chế, so với 1 bệnh nhân tử vong ở nhóm truyền máu rộng rãi (khác biệt nguy cơ tuyệt đối, 11,2 đơn vị phần trăm; 95% CI, 1.5 đến 20,8; P=0,08 có hiệu chỉnh tuổi).[12] Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên cụm gồm 936 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, có xu hướng tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu nền; tỉ lệ tử vong là 3% với truyền máu rộng rãi nhưng 12% với truyền máu hạn chế (khác biệt tuyệt đối, 10,7 đơn vị phần trăm; 95% CI, −9,8 đến 31,2; P=0,11 với tương tác lẫn nhau).[13] Ngược lại, trong một thử nghiệm gồm 2016 bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch ở người đã trải qua phẫu thuật gẫy xương háng, tỉ lệ tử vong tương tự nhau giữa truyền máu rộng rãi và truyền máu hạn chế (lần lượt 5,2% và 4,3%; tỉ số nguy cơ (OR), 1,23; 95% CI, 0,71 đến 2,12).[4] Một vài thử nghiệm đang tìm cách trả lời câu hỏi cho việc so sánh truyền máu hạn chế so với rộng rãi trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: Transfusion Requirements in Cardiac Surgery III (TRICS III; ClinicalTrials.gov number, NCT02042898) với cỡ mẫu dự kiến là 5000 bệnh nhân; Cost-Effectiveness and Cost-Utility of Liberal vs. Restrictive Red Blood Cell Transfusion Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Anaemia (REALITY; NCT02648113) với cỡ mẫu dự kiến là 630 bệnh nhân; và Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT; NCT02981407) với cỡ mẫu dự kiến là 3500 bệnh nhân.

      Một phân tích gộp các thử nghiệm được lựa chọn đưa ra dữ liệu về bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa ngưỡng truyền máu rộng rãi và hạn chế, nhưng có sự tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp hoặc ngừng tim liên quan đến truyền máu hạn chế (4,5% so với 2,5%; nguy cơ tương đối, 1,78; 95% CI, 1,18 đến 2,70).[14] Các kết quả này nên được phiên giải cẩn thận do không phải tất cả thử nghiệm tuyển chọn bệnh nhân có bệnh lý tim mạch được đưa vào phân tích này. Hơn thế nữa, có thể việc phối hợp dữ liệu từ bệnh nhân có bệnh mạch vành trước đây với dữ liệu từ bệnh nhân mắc hôi chứng vành cấp là không phù hợp vì các nguy cơ liên quan đến thiếu máu và hiệu quả truyền máu có thể khác biệt; bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim thường trải qua can thiệp tim mạch và điều trị thuốc tích cực, trong khi bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đây không đồng nhất về mức độ nặng và có thể có bệnh tim mạch không được phát hiện. Phân tích này cũng không bao gồm bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim.

      Bệnh nhân người lớn có xuất huyết tiêu hóa

      Có 3 thử nghiệm trên tổng số 1522 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đã cho thấy tỉ lệ tử vong thấp hơn với ngưỡng truyền máu hạn chế so với ngưỡng truyền máu rộng rãi (nguy cơ tương đối với truyền máu hạn chế, 0,65; 95% CI, 0,75 đến 1,25; khác biệt tuyệt đối trong tỉ lệ truyền máu, 24,5 điểm phần trăm).[1],[5],[13],[15] Chảy máu tái phát cũng thấp hơn ở ngưỡng truyền máu hạn chế (nguy cơ tương đối, 0,54; 95% CI, 0,51 đến 0,93). Tỉ lệ chảy máu tái phát ở nhóm truyền máu rộng rãi có thể cao hơn do tăng áp lực nội mạch vì thể tích dịch (máu) cao hơn, dẫn đến vỡ cục máu đông tại vị trí mạch máu chảy máu.

      Các nhóm bệnh nhân người lớn khác

      Có 5 thử nghiệm trên tổng cộng 2840 bệnh nhân trong khoa hồi sức cấp cứu (ICU) bao gồm 998 bệnh nhân sốc nhiễm trùng,[6] cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong giữa 2 ngưỡng truyền máu (nguy cơ tương đối với truyền máu hạn chế, 0,97; 95% CI, 0,75 đến 1,25; khác biệt tuyệt đối ở tỉ lệ truyền máu, 36,3 điểm phần trăm). Tương tự, tỉ lệ tử vong trong 5 thử nghiệm bao gồm tổng cộng 2831 bệnh nhân trải qua phẫu thuật chỉnh hình tương tự với 2 ngưỡng truyền máu, mặc dù tỉ lệ này hơi cao hơn ở nhóm truyền máu hạn chế (nguy cơ tương đối, 1,27; 95% CI, 0,72 đến 2,25; khác biệt tuyệt đối ở tỉ lệ truyền máu, 54,7 điểm phần trăm).[1]

      Trẻ em

      Chỉ có 1 thử nghiệm đánh giá nồng độ hemoglobin thấp hơn 9,5g/dL là ngưỡng truyền máu ở trẻ em. Thử nghiệm này gồm 637 trẻ trong khoa ICU, so sánh ngưỡng truyền máu hạn chế 7g/dL với ngưỡng truyền máu rộng rãi 9,5g/dL.[3] Không có khác biệt hoặc về kết quả mới ban đầu hoặc về hội chứng suy đa tạng tiến triển (12% cả 2 nhóm; giảm nguy cơ tuyệt đối với chiến lược hạn chế, 0,4 điểm phần trăm; 95% CI, -4,6 đến 5,4) hoặc về tỉ lệ tử vong. Một thử nghiệm khác trên trẻ em (Transfusion of Prematures Trial [TOP; NCT01702805]) đang tiến hành.

      CÁC HƯỚNG DẪN VÀ KHUYẾN CÁO

      Nhiều hướng dẫn về truyền hồng cầu đã được công bố cách đây 5 năm (Bảng 1), và chất lượng của chúng đã được đánh giá.[25] Hầu hết các hướng dẫn khuyên ngưỡng truyền máu hạn chế 7 - 8 g/dL ở bệnh nhân không có triệu chứng. Một vài hướng dẫn khuyến cáo rằng truyền máu không nên dựa trên nồng độ hemoglobin đơn thuần mà còn phải cân nhắc trên tổng thể tình trạng lâm sàng, lựa chọn của bệnh nhân và các phương pháp thay thế.[9],[17],[23],[24] Các hướng dẫn khác nhau nhiều đối với bệnh nhân hôi chứng vành cấp, khuyến cáo ngưỡng truyền máu là 7g/dL,[20] 8g/dL,[16],[20],[23],[26] 9g/dL [22] hoặc 10g/dL.[19] Chúng tôi không có bằng chứng chất lượng cao để đưa ra quyết định về truyền máu ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp,[9] vì chỉ 2 nghiên cứu thì điểm nhỏ (pilot trial), gồm tổng cộng 154 bệnh nhân,[12],[27] đã được công bố.

      Nhìn chung, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy rõ ràng sự an toàn của ngưỡng hemoglobin hạn chế 7 – 8 g/dL ở hầu hết bệnh nhân. Chúng tôi khuyên nên làm theo các hướng dẫn AABB (trước đây là Hiệp hội Các ngân hàng Máu Hoa Kỳ Mỹ/American Association of Blood Banks) (một trong số chúng tôi là đồng tác giả của các hướng dẫn này), các hướng dẫn này khuyến cáo sử dụng ngưỡng truyền máu hạn chế đã được được đánh giá trong các nghiên cứu lâm sàng: nồng độ hemoglobin 8 g/dL ở bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đây và những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật chỉnh hình và 7 g/dL ở hầu hết các bệnh nhân còn lại, bao gồm cả bệnh nhân trong khoa ICU. Điều quan trọng là thừa nhận rằng còn thiếu các bằng chứng thích hợp từ các thử nghiệm lâm sàng đối với chiến lược truyền máu cho nhiều nhóm bệnh nhân, bao gồm bệnh nhân có hôi chứng vành cấp, bệnh nhân phụ thuộc truyền máu kéo dài, và bệnh nhân có rối loạn huyết học, ung thư, giảm tiểu cầu, hoặc rối loạn thần kinh cấp tính.[9] Chúng tôi cũng khuyên rằng trong việc quyết định về truyền máu, ngoài nồng độ hemoglobin còn cần cân nhắc dựa vào các yếu tố lâm sàng khác, bao gồm tình trạng huyết động, tốc độ chảy máu, triệu chứng và tình trạng tổng thể của bệnh nhân. Các dấu ấn sinh học sinh học hoặc xét nghiệm để chỉ dẫn quyết định truyền máu chưa được thiết lập. Ngoại trừ trong các trường hợp chảy máu cấp tính, bác sĩ chỉ nên chỉ định 1 đơn vị hồng cầu mỗi lần và nên xét nghiệm nồng độ hemoglobin và tiến hành đánh giá lâm sàng trước khi chỉ định truyền máu bổ sung.

      XU HƯỚNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG TRUYỀN KHỐI HỒNG CẦU

      Hồng cầu là một trong những thành phần máu được truyền phổ biến nhất ở các nước phát triển. Mặc dù các dự báo cho rằng sử dụng hồng cầu có thể tăng lên theo tuổi dân số Mỹ, với lượng truyền lớn hơn ở bệnh nhân mắc ung thư hoặc bệnh tim, tuy nhiên số lượng truyền hồng cầu đã giảm từ rất cao: khoảng 15 triệu đơn vị năm 2008 xuống còn xấp xỉ 12 triệu đơn vị năm 2015 (Hình 2). Truyền hồng cầu đã giảm xuống theo thời gian từ 50 đơn vị mỗi 1000 dân năm 2008 xuống còn xấp xỉ 40 đơn vị mỗi 1000 dân năm 2013.[28],[30] Hầu hết việc giảm này xuất phát từ sự chấp thuận chương trình quản lý máu tập trung theo bệnh nhân (patient-focused blood-management programs) gia tăng ở các bệnh viện toàn thế giới.

      Chương trình quản lý máu tập trung theo bệnh nhân đã sử dụng lợi ích từ các bằng chứng được trích dẫn phía trên, rằng thực hành làm sàng truyền hồng cầu hạn chế là an toàn. Trong nỗ lực giảm truyền hồng cầu, các chương trình này đã khuyến khích chấp nhận các kĩ thuật phẫu thuật mà làm giảm mất máu và truyền các chất ổn định huyết động như acid tranexamic, cùng với theo dõi huyết động tốt hơn thông qua sử dụng đàn hồi đồ cục máu đông (thromboelastography).[32] Tỉ lệ truyền hồng cầu ở Mỹ vẫn nằm trong mức cao nhất ở các nước phát triển gợi ý rằng các chương trình quản lý máu tập trung theo bệnh nhân có thêm nhiều khả năng giảm truyền máu không cần thiết (Hình 3). Tuy nhiên, việc thực hành lâm sàng ở Mỹ, với các chương trình lớn về hồi sức chấn thương và chương trình ghép tạng đặc và tế bào gốc tích cực có thể giải thích tỉ lệ cao kéo dài truyền hồng cầu ở Mỹ


      Hình 2. Xu hướng Cung cấp và sử dụng Máu ở Mỹ, 2008-2015. Trên sơ đồ là dữ liệu dựa trên lượng cung cấp máu toàn phần hoặc hồng cầu sẵn dùng (tổng đơn vị thu thập trừ đi số đơn vị mất đi do kết quả xét nghiệm phản ứng hoặc các yếu tố sản phẩm khác), tổng số đơn vị truyền, và tỉ lệ truyền mỗi 100.000 dân số Mỹ. Dữ liệu năm 2013 lấy từ Khảo sát Thu thập, Sử dụng và Quản lý Máu Bệnh nhân, chỉ đạo bởi AABB; dữ liệu năm 2015 lấy từ Khảo sát Thu thập, Sử dụng Máu Quốc gia (NBCUS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật



      Hình 3. Tỉ lệ truyền máu ở Mỹ năm 2013 và 2015m so sánh với các nước phát triển khác. Số lượng mỗi cột là số lượng truyền máu đơn vị hồng cầu được truyền mỗi 1000 dân. Tỉ lệ truyền máu năm 2013 và 2015 ở Mỹ được so với dữ liệu gần đây nhất về tỉ lệ truyền máu ở Châu Âu (2013). Tỉ lệ truyền máu ở Mỹ năm 2013, 41 đơn vị mỗi 1000 dân, là trung điểm của tỉ lệ ước lượng riêng biệt dựa trên Khảo sát Thu thập, Sử dụng và Quản lý Máu Bệnh nhân AABB 2013 (40.3 đơn vị mỗi 1000 dân) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) NBCUS 2013 (41.7 đơn vị mỗi 1000 dân). Tỉ lệ truyền máu năm 2015, 34.5 đơn vị mỗi 1000 dân, là dựa trên NBCUS 2015. Dữ liệu thể hiện trên là số đơn vị máu phân phối (D) hoặc truyền (T), thường gần như tương đương nhau

      CẢI THIỆN ĐỘ AN TOÀN

      Các bệnh lây qua truyền máu

      Ở các nước phát triển, nguy cơ bệnh truyền qua truyền hồng cầu cô đặc rất nhỏ (Hình 4), với nguy cơ dưới 1 trên 1 triệu nguồn bệnh được quan tâm lớn nhất, bao gồm vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và và vi-rút viêm gan C (HCV).[38] Mặc dù luôn có thể có tác nhân nhiễm trùng mới xâm nhập vào qua nguồn máu, nhưng chương trình thu thập máu hiện nay thực hiện phối hợp giữa khai thác thông tin về tiền sử y khoa từ người hiến máu tình nguyện, khám lâm sàng giới hạn, loại trừ người hiến máu theo địa lý và du lịch tới đối với các vùng mà ở đó bệnh lý có tính chất lây lan và xét nghiệm không được tiến hành hoặc không chứng mình độ an toàn, và không phải là bộ xét nghiệm huyết thanh và acid nucleic để làm giảm nguy cơ các biến chứng nhiễm khuẩn. Hiến máu tình nguyện ở Mỹ được xét nghiệm giang mai (mặc dù không có các trường hợp nào được chứng minh gần đây),[39] vi-rút viêm gan B (HBV),[40] HIV,[41] vi-rút làm giảm bạch cầu T ở người (HTLV),[42] HCV,[41] vi-rút West Nile,[43] bệnh Chagas[44] và gần đây bổ sung thêm xét nghiệm vi-rút Zika.[45] Mặc dù các xét nghiệm này được tiến hành để loại trừ các đơn vị máu nhiễm khuẩn từ nguồn cung cấp máu, nhưng một số xét nghiệm dường như xác định nhiễm khuẩn trước đây hơn (đặc biệt là giang mai hoặc viêm gan B biểu thị bằng xuất hiện kháng thể lõi viêm gan B [HBcAb]). Xét nghiệm ban đầu các tác nhân này được tiến hành dựa trên phương pháp huyết thanh học đã được cải thiện theo thời gian với các thế hệ xét nghiệm mới có độ nhạy và độ đặc hiệu cải thiện. Để tăng thêm độ an toàn cho người nhận, xét nghiệm acid nucleic được tiến hành với HBV, HCV, HIV, vi-rút West Nile, và vi-rút Zika. Hồng cầu người cho cũng có thể được xét nghiệm kháng thể kháng cytomegalovirus đối với bệnh nhân nguy cơ cao, tuy nhiên khối hồng cầu làm giảm bạch cầu được xem như an toàn tương đương về mặt nguy cơ đối với cytomegalovirus.[46] Nhiễm trùng do vi khuẩn là vấn đề lớn nhất với tiều cầu được lưu trữ ở nhiệt độ phòng, tuy nhiên lại không phải là vấn đề lớn với hồng cầu được lưu trữ ở tủ lạnh.[47] Người hiến ở Mỹ không được xét nghiệm sốt rét, tuy nhiên người hiến bị nhiễm bệnh được loại trừ dựa trên cơ sở loại trừ du lịch.[48] Nhiễm khuẩn Babesia đã được ghi nhận là một vấn đề đang tăng trưởng (liên quan đến tỷ lệ tử vong từ 15 đến 20%) ở một số vùng của Mỹ, chẳng hạn New England, và chương trình xét nghiệm hiện tại đang được đánh giá để áp dụng nếu có thể.[49],[50],[51] Các tác nhân khác cũng đang được nghiên cứu bao gồm vi-rút dengue,[52] vi-rút chikungunya,[53] và virus viêm gan E.[54]


      Hình 4. Tác dụng phụ nhiễm trùng và không nhiễm trùng của truyền hồng cầu so với Các nguy cơ không liên quan, khác. Tác dụng phụ của truyền máu (ô màu đen) được thể hiện trên mỗi đơn vị hồng cầu được truyền, ngoại trừ quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO), là trên mỗi đợt truyền máu. Với nguy cơ không liên quan (ô màu xanh), nguy cơ tử vong do máy bay là trên mỗi chuyến bay, nguy cơ tử vong do sét là mỗi năm, nguy cơ tử vong do sai sót y tế là trên mỗi lần nhập viện. AHTR ý chỉ phản ứng truyền máu tan máu cấp, DHTR là phản ứng truyền máu tan máu, FNHTR là phản ứng sốt truyền máu không do tan máu, HBV là virus viêm gan B, HCV là virus viêm gan C, và TRALI là tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

      Giảm thiểu nguồn bệnh

      Công nghệ giảm thiểu nguồn bệnh (pathogen-reduction technology) là tiêu biểu cho một hướng tiên phong cải thiện độ an toàn của máu bằng cách bất hoạt rộng rãi các tác nhân nhiễm trùng tiềm ẩn trong thành phần máu. Công nghệ này hiện tại có thể thực hiện ở Mỹ với tiểu cầu và huyết tương.[55] Một số hệ thống đang được nghiên cứu để xử lý hồng cầu, sử dung quá trình hóa học với tác nhân alkyl hóa (S-303) và glutathione (Intercept, Cerus) hoặc phối hợp riboflavin và tia tử ngoại (Mirasol, Terumo BCT). Các hệ thống này chưa được cấp phép ở Mỹ. Lợi ích của công nghệ giảm thiểu nguồn bệnh gồm giảm thiểu nhiễm trùng tồn dư với vi-rút, vi khuẩn hoặc kí sinh trùng không bị phát hiện bởi hệ thống xét nghiệm hiện tại và ngăn một số nhiễm trùng không được nhận diện là bệnh lây qua đường truyền máu. Công nghệ giảm thiểu nguồn bệnh cũng sẽ bất hoạt bạch cầu trong máu không bị loại bỏ bởi bộ lọc làm giảm bạch cầu, giúp loại bỏ nhu cầu cần chiếu xạ hồng cầu để ngăn thải ghép liên quan truyền máu và có khả năng giảm các nguy cơ phản ứng sốt truyền máu không do tan máu.[56] Người ta cũng dự đoán rằng công nghệ giảm thiểu nguồn bệnh có thể loại bỏ một số loại trừ người hiến máu do du lịch hiện nay và xét nghiệm một số tác nhân gây bệnh có nguy cơ nhiễm trùng vượt hàng rào miễn dịch (breakthrough infections) rất thấp. Các nghiên cứu trong ống nghiệm (in vitro) đã cho thấy rằng công nghệ giảm thiểu nguồn bệnh diệt được lượng lớn vi-rút và vi khuẩn trong hồng cầu, và một nghiên cứu lâm sàng cho thấy máu toàn phần được điều trị bằng riboflavin và tia cực tím làm giảm sự lây truyền sốt rét.[57] Những ưu điểm an toàn trong việc xử lý hồng cầu bằng công nghệ giảm thiểu nguồn bệnh cần được cân nhắc tới một số mức độ tổn hại tế bào và khả năng tăng chi phí xử lý như vậy.

      Các nguy cơ không nhiễm trùng của truyền máu

      Do nguy cơ nhiễm trùng của truyền hồng cầu ở các nước phương Tây đang ở mức rất thấp cho nên nguy cơ không nhiễm trùng trở thành biến chứng truyền máu chính được quan sát trên thực hành lâm sàng. Hình 4 cho thấy các nguy cơ quan trọng nhất. Trước đây, sốt nhẹ, rét run và các phản ứng dị ứng là các phản ứng hay gặp nhất, được báo cáo khoảng 0,5 đến 1% mỗi đợt truyền máu. Với sự tiến bộ về ghi nhận và báo cáo các biến chứng, quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu hiện nay trở thành một trong các nguy cơ hay gặp nhất của truyền máu, được báo cáo chiếm 1 - 5% các đợt truyền máu.[58],[59] Quá tải thể tích tuần hoàn liên quan đến truyền máu được đặc trưng bởi phù phổi nguồn gốc do tim gây ra suy hô hấp cấp. Phản ứng này xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân đã có quá tải thể tích dịch gây suy tim sung huyết hoặc bệnh mạch vành hoặc suy thận cấp.[58] Tiêu chuẩn chẩn đoán quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu gồm: xuất hiện hoặc đợt mất bù suy hô hấp trong vòng 6 – 12 giờ sau truyền máu, với bằng chứng quá tải dịch, phù phổi, bóng tim to, tăng nồng độ BNP (brain natriuretic peptide), cân bằng dịch dương tính và đáp ứng với lợi tiểu.[60],[61] Phòng ngừa và xử trí quá tải dịch liên quan truyền máu bao gồm truyền lượng nhỏ thành phần máu, giảm tốc độ truyền (tốc độ tối đa 4 giờ mỗi thành phần) và chỉ định lợi tiểu trước hoặc trong khi truyền.[62]

      Một nguyên nhân ít phổ biến hơn gây suy hô hấp là tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (transfusion-related acute lung injury/TRALI), đây là phù phổi cấp nguồn gốc không do tim xảy ra trong vòng 6 giờ sau truyền máu và đặc trưng bởi giảm oxy máu và thâm nhiễm phổi 2 bên trên phim Xquang ngực.[63] Việc chẩn đoán được thực hiện khi không thấy các yếu tố nguy cơ khác của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và có thể khá khó để thiết lập, đặc biệt là với bệnh nhân bệnh nặng. Trên cơ sở dữ liệu hiện tại, nguy cơ tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu với tất cả thành phần máu ước tính là 1 trường hợp mỗi 12000 đơn vị.[64] Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu có thể hồi phục ở hầu hết trường hợp trong vòng 24 đến 96 giờ sau ngừng truyền và được điều trị thành công bằng chăm sóc hỗ trợ. Bệnh sinh chủ yếu là qua trung gian kháng thể ngưng kết bạch cầu ở huyết tương người cho, mặc dù nguyên nhân không phải qua trung gian kháng thể chiếm tới 20% các trường hợp.[63],[65] Với sự chấp thuận các chiến lược làm giảm nhẹ, nguy cơ tổn thương phổi cấp do truyền máu liên quan đến truyền các thành phần giàu huyết tương (huyết tương và tiểu cầu) đã giảm đáng kể trong vòng 10 năm trước.[66] Nguy cơ với hồng cầu và một lượng huyết thanh nhỏ hơn là thấp hơn nhiều, và số trường hợp tử vong được FDA báo cáo là do tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền hồng cầu không thay đổi giai đoạn này.[67]

      Phản ứng truyền máu tan máu có thể xảy ra cấp tính (tức là ngay lập tức) hoặc chậm. Phản ứng ngay lập tức chủ yếu do truyền hồng cầu không hòa hợp nhóm máu ABO gây nên do lỗi của con người trong việc lấy mẫu máu hoặc xác định bệnh nhân. Tan máu trong lòng mạch trung gian qua kháng thể có gắn bổ thể trước đó, thường có suy thận cấp và tỉ lệ tử vong chiếm từ 8 đến 44%, tùy thuộc lượng máu không hòa hợp truyền là bao nhiêu.[68] Các phản ứng truyền máu này gây ra khoảng 6 - 9 trường hợp tử vong mỗi năm được báo cáo tới FDA.[69] Các phản ứng truyền máu chậm xảy ra qua trung gian nồng độ kháng thể không phải ABO thấp hơn giới hạn có thể phát hiện được trong xét nghiệm trước truyền máu khi bệnh nhân được truyền hồng biểu lộ kháng nguyên cùng nguồn gốc (truyền máu cùng nhóm). Đáp ứng miễn dịch nhớ lại có thể xảy ra sau truyền máu 3 - 21 ngày, với sự gia tăng đột biến (spike) hiệu giá kháng thể và sự phá hủy hồng cầu được truyền ở ngoài lòng mạch. Do tốc độ loại bỏ hồng cầu ngoài lòng mạch ở lách chậm hơn, phản ứng truyền máu tan máu chậm thường ít nguy hiểm hơn phản ứng ngay lập tức và không liên quan đến suy thận vĩnh viễn hoặc tử vong.

      Một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong là thải ghép liên quan đến truyền máu, đó là do ghép tế bào T có thể tồn tại được của người cho lấy từ thành phần máu lên người nhận nhạy cảm. Phản ứng thải ghép qua trung gian tế bào T giống như được thấy trong ghép tế bào gốc tạo máu dị ghép (allogeneic), với đặc điểm bổ sung là giảm toàn bộ các tế bào máu, và kháng điều trị dẫn tới tỉ lệ tử vong cao (>90%). Biến chứng nặng này có thể được dự phòng bằng chiếu xạ các thành phần máu để bất hoạt tế bào T trong các thành phần máu. Các nguy cơ khác của truyền máu gồm quá tải sắt, phản vệ, và điều biến miễn dịch (immunomodulation).

      Quá tải sắt liên quan đến truyền máu xảy ra ở bệnh nhân thiếu máu bẩm sinh hoặc mắc phải cần cung cấp hồng cầu kéo dài. Mỗi đơn vị khối hồng cầu chứa 250 mg sắt. Sắt tích lũy có thể gây tổn thương tim, gan và các cơ quan nội tiết. Quá tải sắt liên quan tới truyền máu có thể được chẩn đoán bằng sinh thiết gan hoặc không xâm lấn bằng cách chụp cộng hưởng từ hoặc xét nghiệm ferritin huyết thanh. Liệu pháp gắp sắt (chelation therapy) là phương pháp điều trị chủ yếu.[70]

      Điều biến miễn dịch bao gồm một loạt các di chứng miễn dịch của truyền máu dị hợp (allogeneic blood transfusion). Hầu hết các tác động này bị làm yếu đi nhờ sử dụng các thành phần máu làm giảm bạch cầu, chúng chiếm hơn 90% các trường hợp truyền hồng cầu và tiểu cầu ở Mỹ. Mức độ tác động điều biến miễn dịch của truyền máu làm thay đổi kết quả lâm sàng vẫn là một vấn đề còn tranh cãi.[71]

      Cuối cùng, truyền máu khối lượng lớn có thể đi kèm nhiều biến chứng, bao gồm hạ thân nhiệt, tăng kali máu, bệnh đông máu hòa loãng, và ngộ độc citrate.[72] Chống đông citrate được chuyển hóa nhanh ở gan, nhưng một lượng đủ citrate được truyền quá nhanh hoặc có suy gan, nó có thể gắn với các cation hóa trị 2, gây hạ calci máu và hạ magie máu. Chuyển hóa citrate thành bicarbonate ở gan có thể gây kiềm chuyển hóa. Các bệnh nhân truyền khối lượng máu lớn cần theo dõi cẩn thận cả về xét nghiệm và lâm sàng để xác định các biến chứng này

      NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI

      Các công nghệ mới đang được phát triển để giúp đưa ra quyết định truyền hồng cầu. Nồng độ hemoglobin phản ánh khả năng mang oxy của máu nhưng không chỉ điểm mức độ oxy hóa mô. Các biện pháp không xâm nhập đánh giá trực tiếp oxy hóa mô đang được nghiên cứu [73],[74],[75],[76] và có thể phối hợp với xét nghiệm huyết thanh, chẳng hạn lactat [75] hoặc lượng kiềm thiếu hụt [73], để xác định tốt hơn nhu cầu truyền máu. Các sản phẩm thay thế hồng cầu hiệu quả và an toàn ở dạng chất mang oxy dựa trên hemoglobin vẫn còn bị bỏ ngỏ. Hàng thập kỉ các nghiên cứu cận lâm sàng và lâm sàng vẫn chưa tạo ra được sản phẩm được FDA cấp phép [77]; tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng vẫn đang tiến hành với các chất mang oxy dựa trên hemoglobin thế hệ đầu và thế hệ tiếp theo (NCT02684474 và NCT01881503).[78] Cuối cùng, các tiến bộ trong kỹ thuật tế bào đã tạo ra sản phẩm hồng cầu trong ống nghiệm (in vitro) từ tế bào gốc tạo máu là một cách gợi mở. Một lượng nhỏ được sản xuất bằng thiết bị phản ứng sinh học (bioreactors) nhưng khả năng lắng đến liều lâm sàng 200ml mỗi đơn vị còn chưa thực hiện được.[79],[80]

      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác