• Cấp cứu say nắng say nóng

      04-06-17, 18:38
      Cấp cứu say nắng say nóng
      Bệnh lý thân nhiệt là loại bệnh lý có thể phòng ngừa được, đặc biệt ở những vùng có nhiệt độ cao. Lâm sàng thường gặp hai bệnh lý thân nhiệt chính có tính diễn tiến: lả nhiệt (heat exhausion) và thể nguy hiểm: say nắng - say nóng (heat stroke).


      Nhiệt độ ngoài trời trong những ngày nắng nóng gần đây có lúc lên tới 46 độ C



      CẤP CỨU SAY NẮNG SAY NÓNG

      Mục tiêu

      1. Trình bày được các dạng tổn thương do tăng thân nhiệt

      2. Biết xử trí được say nắng say nóng và các rối loạn thân nhiệt khác

      Nội dung

      1. Đặt vấn đề

      Bệnh lý thân nhiệt là loại bệnh lý có thể phòng ngừa được, đặc biệt ở những vùng có nhiệt độ cao. Lâm sàng thường gặp hai bệnh lý thân nhiệt chính có tính diễn tiến: lả nhiệt (heat exhausion) và thể nguy hiểm: say nắng - say nóng (heat stroke).

      Lả nhiệt (heat exhaustion) là bệnh lý nhiệt hay gặp nhất do suy chức năng kiểm soát nhiệt từ nhẹ tới vừa thường kèm theo tăng nhiệt độ không khí và/hoặc kèm theo gắng sức thể lực dẫn tới mất muối và nước. Lả nhiệt có thể diễn biến thành say nắng say nóng.

      Say nắng say nóng (heat stroke) là tình trạng tăng thân nhiệt quá mức, thường trên 40độ C, thường kèm theo đáp ứng viêm hệ thống dẫn tới tổn thương cơ quan đích cùng với tổn thương thần kinh. Điều đặc biệt phân biệt về mặt cơ chế giữa say nắng say nóng và các thể rối loạn thân nhiệt khác là trung tâm điều nhiệt mất kiểm soát hoàn toàn.

      Say nắng - say nóng được chia thành 2 loại: say nắng say nóng kinh điển và say nắng say nóng do gắng sức. Hai thể này khác nhau về cơ chế nhưng lâm sàng giống nhau. Say nắng say nóng kinh điển gặp do tiếp xúc với môi trường nóng bên ngoài và dẫn tới nhiệt độ trung tâm tăng trên 40 độ C, bệnh có thể diễn tiến chậm trong vài ngày sau đó dẫn tới rối loạn ý thức trong khi say nắng say nóng do gắng sức do gắng sức gặp ở các vận động viên, hoặc người trẻ vận động quá mức nên triệu chứng xuất hiện nhanh trong vài giờ và nhiệt độ môi trường ngoài không cần phải quá cao.

      2. Sinh lý bệnh của lả nhiệt và say nắng say nóng

      2.1. Yếu tố thuận lợi

      - Tập luyện và lao động trong môi trường nóng

      - Không có điều hoà hoặc thông khí

      - Mặc quần áo không phù hợp (quá dầy, bí, không thấm nước)

      - Thiếu sự thích nghi với khí hậu

      - Không uống nước, môi trường quá nóng

      - Dùng một số loại thuốc làm giảm tiết mồ hôi: chẹn beta, kháng cholinergic, lợi tiểu, Ethanol, kháng histamine.

      - Một số tình trạng bệnh lý: bỏng rộng, rối loạn nội tiết, sốt...

      - Béo phì

      - Kiệt muối nước

      - Sống một mình

      - Tuổi quá cao hoặc quá nhỏ

      2.2. Sinh bệnh học

      Nhiệt độ trung tâm của cơ thể được xác định bằng lượng nhiệt từ môi trường và lượng nhiệt do chính cơ thể sinh ra. Quá trình này được cơ thể điều chỉnh chặt chẽ nếu không chuyển hoá cơ bản sẽ làm tăng thân nhiệt 1,1 độ C/giờ khi nghỉ ngơi.
      Nhiệt truyền qua cơ thể theo 4 cơ chế:

      - Dẫn truyền 2%

      - Đối lưu 10%

      - Bức xạ chiếm 65%

      - Bốc hơi 30%

      2.2.1. Tổn thương do nhiệt

      Khi nhiệt độ tăng cao quá mức sẽ dẫn tới giáng hoá protein. Cơ thể có thể bị tổn thương trong thời gian từ 45 phút tới 8 giờ sau khi thân nhiệt là 42 độ C. Hầu như tất cả các tế bào đều tự bảo vệ bằng cách sinh ra protein bảo vệ nhiệt (heat-shđộ Ck protein) nhằm kéo dài sự tồn tại. Sự tăng loại protein này còn xuất hiện cả trong thiếu máu, thiếu oxy, nội độc tố, cytoxin viêm. Những trường hợp có nồng độ protein này thấp sẽ dễ bị tổn thương nhiệt như tuổi cao, mất thích nghi khí hậu.

      2.2.2. Đáp ứng viêm

      Sau khi bị stress nhiệt, sản sinh ra nhiều chất trung gian của đáp ứng viêm nhằm bảo vệ và sửa chữa tổn thương. Các cytokine và interlerkin tạo ra sốt, trục hạ đồi - tuyến yên - thương thận tham gia vào quá trình này. Những sản phẩm trung gian sẽ làm tăng tính thấm thành ruột, tạo điều kiện cho sự xâm nhập của các nội độc tố. Chúng kết hợp lại làm suy giảm khả năng điều hoà nhiệt và khả năng phòng ngừa tụt HA, gây tăng nhiệt độ.

      3. Triệu chứng của lả nhiệt và say nắng say nóng

      3.1. Lả nhiệt (heat exhaustion)

      Triệu chứng thường không điển hình, đôi khi kín đáo lúc khởi phát, những triệu chứng này khá giống với nhiễm virus:

      - Mệt mỏi, yếu cơ, suy nhược

      - Nôn và buôn nôn

      - Đau đầu và đau cơ

      - Hoa mắt

      - Đau cơ và chuột rút.

      Khám thực thể: Kích thích, dấu hiệu yếu cơ, hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi (có hoặc không), nhịp tim nhanh, nhiệt độ thường > 37 độ C và < 40 độ C.

      Một thể nguy hiểm trong lả nhiệt đó là hạ natri máu thường gặp do bù nước nhược trương quá nhiều. Nguyên nhân thường do chủ động uống bù quá nhiều nước nhược trương. Triệu chứng thường là hoa mắt, buồn nôn, mệt xỉu nặng là phù não co giật và hôn mê.

      3.2. Say nắng say nóng (heat stroke)

      Có là thể nặng nên có những triệu chứng của lả nhiệt. Nhưng có hai đặc điểm chính tăng thân nhiệt và triệu chứng thần kinh trung ương

      Triệu chứng kinh điển là tăng thân nhiệt > 40 độ C và suy chức năng thần kinh xảy ra đột ngột ở 80% các trường hợp.

      Triệu chứng có thể kín đáo gồm giảm khả năng đánh giá, cử chỉ kỳ cục, ảo giác, thay đổi ý thức, lẫn lộn, mất định hướng và hôn mê, co giật.

      Bệnh nhân có thể vã mồ hôi, mặc dù không ra mồ hôi là triệu chứng kinh điển (xuất hiện ở giai đoạn muộn).

      Khám thực thể: lưu ý ở bất kỳ bệnh nhân nào có tăng thân nhiệt mà kèm theo dấu hiệu thần kinh trung ương (TKTW) và tiền sử tiếp xúc đều có thể nghĩ tới say nắng say nóng và cần điều trị ngay.

      Nhiệt độ thường quá 41 độ C nhưng cũng có thể bình thường hoặc tăng nhẹ nếu hạ thân nhiệt xảy ra trước khi tới viện.
      Bệnh nhân có thể có triệu chứng tuần hoàn như mạch nhanh, tăng thông khí, tăng HA, giảm HA tâm trương, giảm sức cản mạch hệ thống. Có thể có loạn nhịp nhanh đáp ứng với chuyển nhịp.

      Suy chức năng hệ TKTW như co giật, hôn mê, sảng, ảo giác, duỗi cứng, suy chức năng tiểu não, co hoặc giãn đồng tử; rối loạn đông máu, xuất huyết kết mạc, ỉa ra máu, đái máu, và chảy máu não.

      Da ấm khô hoặc vã mồ hôi đầm đìa. Bí mồ hôi chỉ xuất hiện trong giai đoạn muộn và hay gặp hơn ở say nắng say nóng thể kinh điển.

      Thở nhanh, kiềm máu, thở bù khi ARDS

      Đái máu, thiểu niệu, vô niệu, dẫn đến suy thận cấp

      Không giống như tăng thân nhiệt ác tính và hội chứng an thần kinh ác tính, say nắng say nóng không có cứng cơ. Có thể có chuột rút cơ.

      Phân biệt giữa lả nhiệt và say nắng say nóng

      Nhiệt độ trung tâm
      Dấu hiệu
      Triệu chứng
      Lả nhiệt
      (Heat exhaustion)
      37 độ C – 40 độ C
      Lo lắng
      Lẫn lộn
      Đỏ da
      Tụt huyết áp
      Thiểu niệu
      Sốt cao
      Mạch nhanh
      Nôn
      Chán ăn
      Hoa mắt
      Mệt xỉu
      Đau đầu
      Nôn
      Rối loạn thị giác
      Yếu mỏi
      Say nắng say nóng
      (Heat stroke)
      > 40 độ C
      Mất khả năng tiết mồ hôi
      Loạn nhịp tim
      Đông máu nội quản lan toả
      Suy gan
      Sốt rất cao
      Tăng thông khí
      Rối loạn ý thức gồm
      - Loạng choạng
      - Lẫn lộn hôn mê
      - Kích động
      - Co giật
      - Phù phổi, suy thận
      Tiêu cơ vân
      Sốc


      3.3. Cận lâm sàng

      Các thăm dò cận lâm sàng có thể phát hiện tổn thương ở cơ quan đích.

      Men gan: hầu như tăng cao trong say nắng say nóng. Nên cân nhắc lại chẩn đoán nếu men gan trong giới hạn bình thường.

      Công thức máu có tình trạng máu cô đặc; có thể có rối loạn chức năng thận, đường máu, PT, APTT, sợi huyết, tiểu cầu.

      Điện giải đồ có thể tăng thẩm thấu, nếu suy thận cấp kiểm tra tình trạng kiềm toan, tăng kali máu.

      CK tăng đặc biệt khi nghi ngờ tiêu cơ vân trong say nắng say nóng do gắng sức.

      Khí máu động mạch: thường kiềm hô hấp nếu say nắng say nóng không do gắng sức; kiềm hô hấp và toan a.lactic nếu do gắng sức.

      XQ tim phổi: có thể có hình ảnh ARDS

      CT sọ não: có thể có phù não, chảy máu não.

      3.4. Chẩn đoán phân biệt

      Cần chẩn đoán phân biệt lả nhiệt, say nắng say nóng với một số hội chứng và bệnh lý sau đây:

      - Tổn thương hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, viêm não, đột quị...

      - Sảng rượu

      - Nhiễm khuẩn, virus

      - Sốt rét

      - Hội chứng an thần kinh ác tính

      - Ngộ độc thuốc anticholinergic và các thuốc khác

      - Cơn bão giáp trạng

      - U tuỷ thượng thận

      4. Điều trị và phòng ngừa lả nhiệt và say nắng say nóng

      4.1. Xử trí ngoài bệnh viện

      - Làm mát ngay tức thì và hỗ trợ chức năng các cơ quan

      - Đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường nóng, cởi bỏ quần áo, chuyển tới nơi bóng râm, lên xe mát hay nhà mát

      - Hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn bằng đặt đường truyền TM, thở oxy, thông khí hỗ trợ nếu có chỉ định

      - Làm mát tức thì bằng bất kỳ phương tiện gì sẵn có nhưng chuyển ngay vào viện nếu nghi ngờ say nắng say nóng

      - Áp nước ấm trên người bệnh nhân sau đó dùng quạt để tăng quá trình bốc hơi

      - Áp gói nước đá lên người bệnh nhân vùng cổ, nách, bẹn

      - Chuyển bệnh nhân bằng xe điều hoà hoặc mở cửa sổ.

      4.2. Xử trí tại khoa cấp cứu

      4.2.1. Lả nhiệt

      Cách ly khỏi môi trường nóng chuyển tới chỗ râm mát, cởi bỏ bớt quần áo, quạt mát, nên nhớ cơ chế bức xạ giúp thải nhiệt là chính.

      Làm mát nhẹ nhàng bằng chườm mát lên cổ, nách, bẹn

      Nếu nhẹ, uống nước hoặc dịch bù điện giải ORESOL. Nếu nặng bệnh nhân mất nước nhiều, tụt HA tư thế hoặc nhiều triệu chứng nặng nên truyền dịch muối, điện giải qua đường TM.

      Bù lượng dịch thiếu hụt, nên truyền chậm (1/3 tổng lượng nước thiếu bù lại trong 3 - 6h đầu, phần còn lại trong 6 – 9h tiếp theo).

      Theo dõi dấu hiệu sống, HA tư thế, lưọng nước tiểu/giờ, điều chỉnh thiếu nước và điện giải. Nếu có hạ natri máu thì bù bằng muối sinh lý 0,9% với tốc độ nâng Na máu không quá 2,5 mEq/lít/giờ để tránh tổn thương thoái hoá myelin cầu não.

      4.2.2. Say nắng say nóng

      Tất cả bệnh nhân say nắng say nóng đều bắt buộc cho vào bệnh viện theo dõi.

      Nhanh chóng ổn định đường thở, hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Thở oxy và truyền dịch tinh thể khi đã cởi bỏ quần áo và đo được nhiệt độ trung tâm.

      Sử dụng các biện pháp làm mát tích cực để hạn chế các tổn thương đích. Lý tưởng là giảm nhiệt độ 0,2độ C/phút. Nên dừng khi nhiệt độ là 38 độ.

      Làm mát bằng bay hơi an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, thích nghi tốt: cởi bỏ quần áo bệnh nhân lau bằng nước ấm sau đó dùng quạt thổi hoặc dùng hơi nước mát 15 độ C sau đó thổi bằng hơn ấm 45 độ C.

      Dùng nước đá hoặc nhúng bệnh nhân vào bể lạnh. Mặc dù phương pháp này có hiệu quả nhanh nhưng có nhiều biến chứng như gây co mạch ngoại biên, shunt máu, run. Ngoài ra còn gây khó chịu cho bệnh nhân và dễ gây hạ nhiệt độ quá mức.

      Biện pháp hỗ trợ khác là đặt các gói đá lạnh và cổ, nách, bẹn, cũng như dùng chăn điện.

      Việc dùng cồn lau để làm lạnh đã lỗi thời và nguy hiểm nếu dùng cho trẻ nhỏ.

      Người già giảm thích nghi với nhiệt độ và có nhiều bệnh kèm theo nên cần. phải theo dõi tim mạch, đánh giá thường xuyên và bù dịch thận trọng.

      Dùng máy hạ thân nhiệt chuyên dụng có thể bề mặt surface cooling như Criticool, ArticSun hoặc hạ thân nhiệt nội mạch Thermogard.

      Sau khi kiểm soát nhiệt độ phải đánh gía lại ngay và xét chụp cắt lớp sọ não loại trừ tổn thương thần kinh trung ương như chảy máu não, phù não..vv. Trong say nắng say nóng tỉ lệ tổn thương có thể gặp lên tới 20% bệnh nhân.

      5. Biến chứng

      Say nắng say nóng có thể gây biến chứng cho tất cả các cơ quan.

      - Tim mạch: Nhịp nhanh xoang, tụt HA, thiếu máu cơ tim, tăng men tim, thủng cơ tim.

      - Phổi: Phù phổi, sặc, kiềm hô hấp và ARDS.

      - Thận: Tiêu cơ vân, suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp

      - Điện giải: Hạ kali máu hoặc tăng kali máu, hạ calci máu, tăng natri máu, hạ đường huyết, tăng uric máu.

      - Huyết học: Rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

      - Thần kinh: liệt nửa người, hôn mê, mất trí nhớ, thay đổi tính cách, thất điều, thất ngôn.

      - Gan: Vàng da, hoại tử tế bào gan, suy gan.

      6. Tiên lượng

      Tiên lượng xấu tỷ lệ với thời gian từ lúc tăng thân nhiệt tới lúc được điều trị.

      Điều trị sớm, tích cực ít biến chứng, tỷ lệ sống đạt trên 90%.

      6.1. Dấu hiệu tiên lượng xấu

      - Hoại tử tế bào gan, rối loạn đông máu

      - Toan lactic

      - Nhiệt độ > 42,2 độ C

      - Hôn mê > 4h

      - Suy thận, tăng Kali máu

      - Tăng men AST > 1000 IU/L

      - Tăng thân nhiệt kéo dài.

      7. Dự phòng

      Mặc quần áo thoáng, dễ bay hơi nước.

      Không hấp thụ nhiệt.

      Hạn chế làm việc trực tiếp dưới ánh sáng mặt trời.

      Uống đủ nước và điện giải.

      Tài liệu tham khảo

      1. Adelakun A, Schwartz E, Blais L. Độ Ccupational heat exposure. Appl Độ Ccup Environ Hyg 1999;14:153-4.

      2. Jones TS, Liang AP, Kilbourne EM, Griffin MR, Patriarca PA, Wassilak SG, et al. Morbidity and mortality assđộ Ci- ated with the July 1980 heat wave in St. Louis and Kansas City, Mo. JAMA 1982;247:3327-31.

      3. Heat-related illnesses and deaths—United States, 1994-1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44:465-8.

      4. Bouchama A, Knđộ Chel JP. Heatstroke. N Engl J Med 2002; 346:1978-88.

      5. Buono MJ, Sjoholm NT. Effect of physical training on peripheral sweat production. J Appl Physiol 1988; 65: 811-4.

      TS. BS. Nguyễn Hữu Quân
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác