• Can thiệp động mạch đùi nông

      22-02-18, 11:08
      Can thiệp động mạch đùi nông
      Tổn thương động mạch đùi nông là nguyên nhân thường gặp nhất gây triệu chứng đau cách hồi. Hẹp hoặc tắc động mạch đùi nông kèm theo tắc các động mạch dưới gối (chày trước, thân chày mác, chày sau) sẽ có nguy cơ cao dẫn đến thiếu máu chi dưới trầm trọng và các biểu hiện của mất tổ chức như loét lâu liền, hoại tử chi, nếu không được điều trị hợp lý sẽ dẫn đến cắt cụt chi.


      Can thiệp nội mạch tái thông động mạch đùi nông được Charles Dotter tiến hành lần đầu tiên năm 1964. Khi ấy, Dotter đã dùng một que nong có tráng phủ lớp Teflon để mở rộng động mạch đùi nông ở một bệnh nhân 82 tuổi có thiếu máu chi trầm trọng nhưng không thể phẫu thuật. Sau đó, Andreas Gruntzig đã phát triển kỹ thuật nong bóng tạo hình lòng mạch. Bóng nong sẽ phá bỏ lớp xơ vữa và cải thiện diện tích mạch máu. Tuy nhiên, nong bóng đơn thuần có nguy cơ gây bóc tách nội mạc mạch máu và cản trở dòng chảy. Ngoài ra, với các tổn thương lan toả kéo dài, tổn thương vôi hoá, có hiện tượng tái hẹp (recoil) ngay sau nong bóng. Biện pháp khắc phục trong các trường hợp này là đặt stent. Hiện nay, kỹ thuật can thiệp động mạch đùi nông phổ biến nhất là nong bóng trước, sau đó đặt stent nếu cần thiết.

      Chỉ định can thiệp động mạch đùi nông ở bệnh nhân có đau cách hồi từ mức độ trung bình đến nặng (Rutherford 2,3), nhất là khi thiếu máu chi khi nghỉ và mất tổ chức mô (Rutherford giai đoạn 4, 5, 6, bảng 1). Tổn thương động mạch đùi nông thường đi kèm hẹp tắc các tầng mạch khác, nhất là tầng dưới gối. Do vậy đôi khi tái thông động mạch đùi nông chưa thể cải thiện ngay lập tức triệu chứng cho người bệnh.
      Dùng thước đo đánh giá chiều dài tổn thương. A: Hẹp trên đoạn dài 3 mm, B: Tắc hoàn toàn trên đoạn dài 7 cm, C: Tắc hoàn toàn trên đoạn dài 16 cm

      Khi đã có chỉ định tái tưới máu mạch chi, lựa chọn hướng điều trị dựa theo phân loại của Hội nghị đồng thuận liên Đại Tây Dương TASC II. Có thể đánh giá phân độ TASC theo kết quả siêu âm mạch máu, chụp MSCT hay MRI mạch máu, hoặc chụp mạch cản quang. Đa số các trường hợp tổn thương TASC A và B được can thiệp qua đường ống thông. TASC C có thể can thiệp qua da hoặc phẫu thuật, tuỳ đánh giá lợi ích – nguy cơ từng người bệnh. Nói chung, tổn thương TASC D thường được chỉ định phẫu thuật làm cầu nối. Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuật (do đặc điểm giải phẫu tổn thương hoặc các bệnh lý nội khoa kèm theo), có thể xem xét tái tưới máu qua da hoặc điều trị nội khoa.

      Chỉ định cắt cụt chi ở những bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng không thể tái tưới máu. Cắt cụt chi có thể làm giảm triệu chứng đau và ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng nhiễm độc ở các bệnh nhân có loét, hoại tử chi nặng, mất tổ chức nhiều. Với các tiến bộ của tim mạch can thiệp, tỉ lệ cắt cụt chi đang có xu hướng giảm đi.

      Kỹ thuật can thiệp động mạch đùi nông

      Bước đầu tiên của can thiệp động mạch đùi nông là tạo đường vào mạch máu. Đường vào thường được lựa chọn là động mạch đùi chung, một số trường hợp có thể sử dụng động mạch cánh tay. Nếu can thiệp xuôi dòng thất bại, có thể mở đường vào động mạch khoeo, động mạch chày trước, hoặc động mạch mu chân để can thiệp ngược dòng. Lý tưởng nhất là chọc mạch dưới hướng dẫn siêu âm Doppler.

      Sau khi mở đường vào mạch máu, ống thông được đưa vào động mạch đùi chung bên tổn thương để chụp mạch. Khi chụp mạch máu, có thể đặt một thước cản quang để ước tính chiều dài đoạn mạch tổn thương.

      Dây dẫn can thiệp động mạch đùi nông có thể dùng loại 0,018” hoặc 0,035”. Có hai kỹ thuật chính để đưa dây dẫn qua tổn thương động mạch đùi nông là can thiệp trong lòng mạch và can thiệp dưới nội mạc. Ưu tiên sử dụng kỹ thuật lái guidewire trong lòng mạch trước. Guidewire được đẩy qua tổn thương tương tự khi can thiệp động mạch vành. Ưu điểm của nó là bảo tồn mạch máu và các nhánh bên, ít gây bóc tách thành mạch. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể gặp nhiều khó khăn nếu tổn thương tắc nghẽn lâu ngày, tổn thương vôi hoá, đồng thời tăng nguy cơ bong mảng xơ vữa và huyết khối gây tắc mạch đoạn xa.

      Biện pháp thay thế khi kỹ thuật trong lòng mạch thất bại là can thiệp dưới nội mạc. Dây dẫn được uốn cong đầu sẽ đi vào lớp dưới nội mạc, qua tổn thương tắc nghẽn, rồi quay trở lại lòng thật ở đoạn lành. Mặc dù can thiệp dưới nội mạc có thể giảm thời gian tiến hành thủ thuật, nó cũng có xu hướng gây bóc tách lan toả động mạch, hệ quả là phải đặt stent kéo dài dù tổn thương ban đầu chỉ khư trú trên đoạn ngắn. Nói chung các tổn thương TASC D thường phải can thiệp dưới nội mạc. Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh trực tiếp hiệu quả lâm sàng của hai kỹ thuật này.

      Vẫn còn nhiều tranh cãi nên nong bóng đơn thuần hay đặt stent động mạch đùi nông. Ưu điểm của nong bóng là thủ thuật đơn giản và có chi phí thấp hơn. Nong bóng bảo vệ các nhánh bên và tuần hoàn bàng hệ trong khi vẫn đảm bảo tưới máu chi dưới. Nó cũng tránh việc phải đặt một dụng cụ ngoại lai trong lòng mạch máu, qua đó giảm nguy cơ hình thành huyết khối và tăng sản lớp nội mạc. Một ích lợi khác của nong bóng đơn thuần là tránh tình trạng gãy stent ở vùng đùi. Ngoài ra, nong bóng động mạch đùi cho phép can thiệp với các dụng cụ kích cỡ nhỏ (4 Fr), đồng nghĩa với tỉ lệ biến chứng thấp hơn. Cuối cùng, sau nong bóng nếu tái hẹp vẫn có thể tiến hành phẫu thuật làm cầu nối hoặc can thiệp qua da, điều không dễ thực hiện nếu có stent động mạch đùi.

      Đặt stent động mạch đùi nông tránh được các biến chứng sớm (như hẹp mạch máu tồn dư, bóc tách mạch máu sau nong bóng). Tuy nhiên, động mạch đùi nông chịu rất nhiều lực tác động trong quá trình các cơ vùng đùi làm việc, như lực kéo giãn theo chiều dọc, lực ép, lực xoắn vặn, lực co rút,… dẫn đến stent dễ bị đứt gãy, nứt mắt. Hậu quả cuối cùng là tái hẹp sau can thiệp. Các stent thế hệ mới, với thiết kế và vật liệu tốt hơn, đã giảm được một phần nguy cơ này.

      Nhiều thử nghiệm lâm sàng được tiến hành để so sánh hiệu quả của nong bóng đơn thuần với đặt stent (loại stent tự nở bằng Nitinol). Kết quả nghiên cứu cho thấy, hai biện pháp có hiệu quả tương đương với các tổn thương ngắn, trong khi những tổn thương hẹp tắc kéo dài thì đặt stent ưu việt hơn.

      Ngoài ra, một số nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của bóng phủ thuốc. Tỉ lệ thông mạch máu sau can thiệp của bóng phủ thuốc gần tương tự như đặt stent.

      Chăm sóc sau thủ thuật

      Các thăm dò cần thiến hành sau thủ thuật bao gồm đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) và làm siêu âm Doppler mạch máu. Bệnh nhân cần được dùng thuốc kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) tối thiểu 1 tháng sau can thiệp, sau đó dùng aspirin liều thấp (75-100 mg) suốt đời. Không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có rung nhĩ. Các biện pháp điều trị khác bao gồm liệu pháp statin và thay đổi lối sống (bỏ thuốc lá tuyệt đối, thay đổi chế độ ăn, tập đi bộ, giảm các yếu tố nguy cơ). Những biện pháp này không chỉ giúp giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp tái tưới máu, mà còn giảm nguy cơ tim mạch tổng thể cho người bệnh.

      Kết luận

      Can thiệp nội mạch là một biện pháp hiệu quả để điều trị các trường hợp tổn thương hẹp, tắc động mạch đùi nông, đặc biệt ở những bệnh nhân có đau cách hồi hoặc thiếu máu chi trầm trọng.

      BS. Đinh Huỳnh Linh
      Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

      -----------------------------------
      Tài liệu tham khảo


      1. Krankenberg H, Schluter M, Steinkamp HJ, Burgelin K, Scheinert D, Schulte KL, Minar E, Peeters P, Bosiers M, Tepe G, Reimers B, Mahler F, Tubler T, Zeller T. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: The femoral artery stenting trial (fast). Circulation. 2007;116:285-292

      2. Kasapis C, Gurm HS. Current approach to the diagnosis and treatment of femoral-popliteal arterial disease. A systematic review. Current cardiology reviews. 2009;5:296-311

      3. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Cejna M, Lammer J, Minar E. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. The New England journal of medicine. 2006;354:1879-1888

      4. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, Lammer J, Carpenter J, Buchbinder M, Dave R, Ansel G, Lansky A, Cristea E, Collins TJ, Goldstein J, Jaff MR, Investigators R. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: Twelve-month results from the resilient randomized trial. Circulation. Cardiovascular interventions. 2010;3:267-276

      5. Werk M, Albrecht T, Meyer DR, Ahmed MN, Behne A, Dietz U, Eschenbach G, Hartmann H, Lange C, Schnorr B, Stiepani H, Zoccai GB, Hanninen EL. Paclitaxel-coated balloons reduce restenosis after femoro-popliteal angioplasty: Evidence from the randomized pacifier trial. Circulation. Cardiovascular interventions. 2012;5:831-840

      6. Tepe G, Schnorr B, Albrecht T, Brechtel K, Claussen CD, Scheller B, Speck U, Zeller T. Angioplasty of femoral-popliteal arteries with drug-coated balloons: 5-year follow-up of the thunder trial. JACC. Cardiovascular interventions. 2015;8:102-108

      7. Virga V, Stabile E, Biamino G, Salemme L, Cioppa A, Giugliano G, Tesorio T, Cota L, Popusoi G, Pucciarelli A, Esposito G, Trimarco B, Rubino P. Drug-eluting balloons for the treatment of the superficial femoral artery in-stent restenosis: 2-year follow-up. JACC. Cardiovascular interventions. 2014;7:411-415

      8. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: Long-term results from the sirocco trial. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists. 2006;13:701-710

      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác