Propellerads
Results 1 to 10 of 10

Thread: Một vài ví dụ khí máu động mạch

  1. #1
    thanhtam's Avatar
    thanhtam is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-32
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    158
    Cám ơn
    22
    Được cám ơn
    191/83
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Một vài ví dụ khí máu động mạch

    MỘT VÀI VÍ DỤ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
    BS Nguyễn Thành Tâm, BM Nội, ĐHYD TPHCM

    TOAN CHUYỂN HÓA

    VÍ DỤ 1
    Một bệnh nhân 19 tuổi bị đái tháo đường típ 1 nhập viện vì mệt. Vài ngày nay, bệnh nhân tự ngưng một số lần tiêm insulin, sau đó có triệu chứng khát và tiểu nhiều. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân không sốt, tim đều, phổi trong.

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 136 mEq/l
    K+ 4,8 mEq/l
    Cl- 101 mEq/l
    Glucose 19 mm/l
    BUN 24 mg/dl
    Creatinin 0,9 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,26
    pCO2 18 mmHg
    pO2 128 mmHg
    HCO3- 8,1 mmol/l
    TPTNT
    Glucose +
    Ketone 4+


    Đọc kết quả khí máu động mạch

    - Bước 1: pH = 7,26 < 7,35: toan máu

    - Bước 2: HCO3- = 8,1 mm/l < 22: toan chuyển hóa

    Đối chiếu lâm sàng: tiền căn đái tháo đường típ 1 không tuân thủ điều trị, đường huyết tăng cao, nước tiểu có ceton dương tính 4+ gợi ý toan chuyển hóa do nhiễm ceton acid.

    - Bước 3: tính bù của hô hấp

    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 8,1) + 8 = 20 : PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đoán.

    - Bước 4: anion gap máu (AG) = [Na+] + [HCO3-] – [Cl-] = 136 – 8,1 – 101 = 26,9 > 12 : tăng anion gap.

    Đối chiếu lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng gợi ý toan chuyển hóa do nhiễm ceton acid, không có suy thận, do đó củng cố thêm khả năng nhiễm ceton acid.

    - Bước 5: DAG/D HCO3- = (26,9 – 12)/(24 – 8,1) # 1 : toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần

    Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap máu do nhiễm ceton acid.

    VÍ DỤ 2
    Bệnh nhân nam 60 tuổi nhập viện vì tiêu phân đen vài ngày nay và ói khoảng 500 ml máu vào ngày nhập viện. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân rất đừ, mạch 120 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg, da lạnh ẩm. Tiền căn xơ gan do rượu Child C, dãn tĩnh mạch thực quản[4].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 131 mEq/l
    K+ 4,2 mEq/l
    Cl- 85 mEq/l
    Glucose 5,2 mm/l
    BUN 69 mg/dl
    Creatinin 2,45 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,1
    pCO2 13,8 mmHg
    pO2 103 mmHg
    HCO3- 4,1 mmol/l
    TPTNT
    Ketone Vết
    Hb 6,2 g/dl
    Lactate máu 20,3 mm/l

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,1 < 7,35 : toan máu
    · Bước 2: HCO3- =4,1 mm/l < 22 : toan chuyển hóa
    Đối chiếu lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa cấp mức độ nặng, gây tụt huyết áp, gợi ý nhiễm acid lactic do giảm oxy mô.
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 4,1) + 8 = 14 : PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đoán.
    · Bước 4: anion gap máu (AG) = 131 – 4,1 – 85 = 41,9 > 12 : tăng anion gap
    Đối chiếu lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng có suy thận, tuy nhiên creatinin máu không quá cao nên ít có khả năng gây tích tụ acid gây toan máu. Định lượng acid lactic máu bằng 20,3 mm/l (bình thường < 4 mm/l) khẳng định toan máu do acid lactic.
    · Bước 5: DAG/D HCO3 = (41,9 – 12)/(24 – 4,1) = 1,5 : toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần
    · Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap máu do nhiễm acid lactic.

    VÍ DỤ 3
    Một bệnh nhân nam 28 tuổi nhập viện trong tình trạng hôn mê. Trước đó 3 giờ, bệnh nhân có đi uống rượu với bạn. Khám lâm sàng ghi nhận mạch 7 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở 28 lần/phút, SpO2 100% qua thở oxy mặt nạ, đồng tử bình thường, tim đều, phổi trong, bụng mềm[5].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 147 mEq/l
    K+ 5,9 mEq/l
    Cl- 111 mEq/l
    Glucose 146 mg/dl
    BUN 8 mg/dl
    Creatinin 1,1 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 6,99
    pCO2 21 mmHg
    pO2 630 mmHg
    HCO3- 4 mmol/l
    Áp suất thẩm thấu máu 408 mOsm/kg
    Ethanol máu 120 mg/dl
    Ethylene glycol máu 888 mg/dl
    Salicylat máu 4 mg/dl (^ 2-20 mg/dl)

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 6,99 < 7,35 : toan máu
    · Bước 2: HCO3- = 4 mm/l < 22 : toan chuyển hóa
    Đối chiếu lâm sàng: nghi ngờ nhiễm toan chuyển hóa do ngộ độc rượu (methanol hoặc ethylene glycol).
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 4) + 8 = 14 : PaCO2 thực tế cao hơn PaCO2 dự đoán, có thể do toan chuyển hóa mới xảy ra nên hệ hô hấp không kịp bù hoàn toàn. Thông thường, cần khoảng 12-24 giờ để hô hấp bù hoàn toàn.
    · Bước 4: anion gap máu (AG) = 147 – 4 – 111 = 32 > 12 : tăng anion gap
    Đối chiếu lâm sàng: nhiều khả năng tăng anion gap là do các chất chuyển hóa của ethylene glycol vốn là các acid như oxalomalic acid, ceton acid, formic acid, benzoic acid, hippuric acid.
    · Bước 5: DAG/D HCO3 = (32 – 12)/(24 – 4) = 1 : toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần
    · Bước 6: Tính khoảng trống thẩm thấu máu = áp suất thẩm thấu máu đo được – áp suất thẩm thấu máu tính toán.
    Áp suất thẩm thấu máu tính toán = 2 x [Na] + đường huyết (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8 = 2 x 147 + 146/18 + 8/2,8 # 305.
    Vậy khoảng trống thẩm thấu máu = 408 – 305 = 103 > 10 : có sự hiện diện trong máu các thành phần không phải ion không đo được. Định lượng nồng độ ethylene glycol trong máu rất cao (888 mg/dl) cho thấy khoảng trống thẩm thấu máu tăng chủ yếu do ethylene glycol.
    · Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap máu do ngộ độc ethylene glycol.

    VÍ DỤ 4
    Bệnh nhân nam 48 tuổi được người nhà đưa đến cấp cứu do bệnh nhân nói chuyện có vẻ lẫn lộn, hành vi không giống thường ngày. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân tỉnh, mặt đỏ, đổ nhiều mồ hôi, nói chuyện hơi lẫn lộn, mạch 90 lần/phút, huyết áp 106/65 mmHg, không sốt, nhịp thở 24 lần/phút, SpO2 98%. Tim đều, phổi trong, bụng mềm, cổ mềm, đồng tử bình thường, không dấu thần kinh khu trú. Tiền căn ghi nhận bệnh nhân thường uống aspirin để trị nhức đầu[6].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 142 mEq/l
    K+ 3,7 mEq/l
    Cl- 100 mEq/l
    Glucose 98 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,3
    pCO2 19,7 mmHg
    pO2 79,2 mmHg
    HCO3- 12 mmol/l
    Salicylat máu 107 mg/dl (^ 2-20 mg/dl)

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,3 < 7,35 : toan máu
    · Bước 2: HCO3- = 12 mm/l < 22 : toan chuyển hóa
    Đối chiếu lâm sàng: nghi ngờ nhiễm toan chuyển hóa do ngộ độc salicylat (aspirin).
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 12) + 8 = 26 : PaCO2 thực tế thấp hơn PaCO2 dự đoán : có kiềm hô hấp đi kèm.
    · Bước 4: anion gap máu (AG) = 142 – 12 – 100 = 32 > 12 : tăng anion gap
    Đối chiếu lâm sàng: nồng độ salicylat máu tăng cao cho thấy salicylat là chất làm tăng anion gap. Salicylat có đặc tính kích thích trực tiếp trung tâm hô hấp gây thở nhanh và kiềm hô hấp. thực vậy, nếu khí máu động mạch được làm sớm hơn, có thể phát hiện tình trạng kiềm hô hấp (pH > 7,45 với PaCO2 giảm và nồng độ HCO3- bình thường hoặc gần bình thường). Cơ thể sẽ tìm cách bù trừ bằng làm giảm nồng độ HCO3- bằng cách thải qua đường tiểu. Bên cạnh đó, salicylat gây rối loạn chuyển hóa glucose và acid béo, đưa đến toan chuyển hóa.
    · Bước 5: DAG/D HCO3 = (30 – 12)/(24 – 12) = 1,5 : toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần (không kèm rối loạn toan kiềm do chuyển hóa khác).
    · Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap máu + kiềm hô hấp do ngộ độc aspirin

    VÍ DỤ 5
    Một bệnh nhân nữ 6 tuổi nhập viện sau một tuần tiêu chảy nặng. Khám lâm sàng bệnh nhân tỉnh, rất đừ, dấu mất nước rõ, huyết áp tư thế nằm 100/60 mmHg, tư thế ngồi 70/40 mmHg.

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 137 mEq/l
    K+ 2,5 mEq/l
    Cl- 118 mEq/l
    BUN 65 mg/dl
    Creatinin 3,1 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,11
    pCO2 16 mmHg
    pO2 90 mmHg
    HCO3- 4,9 mmol/l
    Điện giải đồ niệu
    Na+ 45 mEq/l
    K+ 15 mEq/l
    Cl- 100 mEq/l

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,11 < 7,35 : toan máu
    · Bước 2: HCO3- = 4,9 mm/l < 22 : toan chuyển hóa
    Đối chiếu lâm sàng: nghi ngờ nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO3- qua tiêu chảy. Có thể kèm theo toan do acid lactic (vì có tụt huyết áp, giảm tưới máu mô) hoặc các acid khác (vì suy thận).
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 4,9) + 8 = 15,35 : PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đoán.
    · Bước 4: anion gap máu (AG) = 137 – 4,9 – 118 = 14 : không tăng anion gap
    Đối chiếu lâm sàng: đây là một toan chuyển hóa không tăng anion gap máu, tăng clo máu. Đây là dạng toan chuyển hóa điển hình do tiêu chảy. Anion gap bình thường cho thấy ít có khả năng toan chuyển hóa do acid lactic.
    · Bước 5: chẩn đoán xác định toan máu do tiêu chảy bằng tính anion gap niệu = [Na+] + [K+] – [Cl-] = 45 + 15 – 100 = - 40. Bình thường, anion gap niệu có giá trị trong khoảng [-20;0]. Bệnh nhân này có AG niệu < -20 : đây là toan chuyển hóa do mất HCO3- qua tiêu chảy hoặc toan hóa ống thận gần (AG niệu > 0 là toan hóa ống thận xa). Bệnh sử phù hợp với nguyên nhân tiêu chảy.
    · Kết luận: Toan chuyển hóa không tăng anion gap máu và tăng clo máu, do tiêu chảy.

    VÍ DỤ 6
    Một bệnh nhân nữ 31 tuổi nhập cấp cứu vì yếu liệt cơ tứ chi tăng dần. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân tỉnh, mạch 77 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 36,5oC, nhịp thở 26 lần/phút, tim đều, phổi trong, bụng mềm, mất phản xạ gân xương tứ chi, trương lực cơ tứ chi gần như không còn, không rối loạn cảm giác. Trước đó bệnh nhân không có bệnh gì và cũng không dùng thuốc gì.

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 135 mEq/l
    K+ 2,1 mEq/l
    Cl- 110 mEq/l
    Creatinin 0,7 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,21
    pCO2 38 mmHg
    pO2 98 mmHg
    HCO3- 14 mmol/l
    Điện giải đồ niệu
    Na+ 165 mEq/l
    K+ 54 mEq/l
    Cl- 162 mEq/l
    pH nước tiểu 8

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    Điện giải đồ máu gợi ý yếu liệt cơ là do giảm kali máu.
    · Bước 1: pH = 7,21 < 7,35 : toan máu
    · Bước 2: HCO3- = 14 mm/l < 22 : toan chuyển hóa
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 14) + 8 = 29 : PaCO2 thực tế cao hơn PaCO2 dự đoán, vậy có toan hô hấp kèm theo, có thể do yếu cơ hô hấp do giảm kali máu.
    · Bước 4: anion gap (AG) = 135 – 14 – 110 = 11 : không tăng anion gap
    Đối chiếu lâm sàng: đây là một toan chuyển hóa không tăng anion gap máu, tăng clo máu.
    · Bước 5: anion gap niệu = [Na+] + [K+] – [Cl-] = 165 + 54 – 162 = 57 > 0 : đây là toan hóa ống thận xa. Toan hóa ống thận xa là tình trạng ống thận xa không bài tiết được H+, làm H+ ứ lại trong máu gây toan chuyển hóa, còn nước tiểu không có H+ nên bị kiềm hóa. Bệnh nhân này có pH nước tiểu = 8 trong tình trạng toan hóa máu : gợi ý toan hóa ống thận xa (bình thường, máu bị toan thì ống xa phải tăng thải NH4+, nước tiểu phải toan).
    · Bước 6: chẩn đoán xác định toan hóa ống thận xa bằng test NH4Cl. Bệnh nhân uống NH4Cl (0,1 g/kg) để làm toan hóa máu nhưng nước tiểu không tăng NH4+, và pH nước tiểu vẫn trên 7.
    · Kết luận: Toan chuyển hóa không tăng anion gap máu và tăng clo máu, do toan hóa ống thận xa.

    VÍ DỤ 7
    Một bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì đột ngột yếu cơ tứ chi. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân tỉnh, yếu cơ tứ chi, ngoài ra không có gì đặc biệt. Tiền căn bị ong đốt cách đây 8 tháng. Ngoài ra bệnh nhân không có bệnh gì và cũng không dùng thuốc gì[8].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 134 mEq/l
    K+ 2,8 mEq/l
    Cl- 108 mEq/l
    Creatinin 1,3 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,27
    pCO2 39,8 mmHg
    pO2 95,8 mmHg
    HCO3- 16,2 mmol/l
    Điện giải đồ niệu
    Na+ 100 mEq/l
    K+ 30 mEq/l
    Cl- 155 mEq/l
    pH nước tiểu 6

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    Điện giải đồ máu gợi ý yếu liệt cơ là do giảm kali máu.
    · Bước 1: pH = 7,27 < 7,35 : toan máu
    · Bước 2: HCO3- = 16,2 mm/l < 22 : toan chuyển hóa
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (1,5 x 16,2) + 8 = 32,3 : PaCO2 thực tế cao hơn PaCO2 dự đoán, vậy có toan hô hấp nhẹ kèm theo, có thể do yếu cơ hô hấp do giảm kali máu.
    · Bước 4: anion gap (AG) = 134 – 16,2 – 108 = 9,8 : không tăng anion gap
    Đối chiếu lâm sàng: đây là một toan chuyển hóa không tăng anion gap máu, tăng clo máu.
    · Bước 5: anion gap niệu = [Na+] + [K+] – [Cl-] = 100 + 30 – 155 = - 25 < - 20 : toan máu do tiêu chảy hoặc do toan hóa ống thận gần. Bệnh nhân không tiêu chảy nên nghĩ nhiều đến toan hóa ống thận gần. Toan hóa ống thận gần là tình trạng ống thận gần không tái hấp thu được HCO3- nên cơ thể mất HCO3-, gây toan chuyển hóa. Ống thận xa thải NH4+ bình thường nên nước tiểu vẫn toan.
    · Bước 6: chẩn đoán xác định toan hóa ống thận gần bằng cách truyền NaHCO3 tốc độ 0,5-1 mEq/kg/giờ để nâng nồng độ HCO3- máu lên khoảng 18-20 mm/l. Ống thận gần sẽ làm thoát HCO3- vào nước tiểu khiến nước tiểu đang toan trở nên kiềm (pH > 7,5) và phân suất thải HCO lớn hơn 15-20%.
    Công thức tính phân suất thải HCO3-: (uHCO3- x sCr)/(sHCO3- x uCr)
    · Kết luận: Toan chuyển hóa không tăng anion gap máu và tăng clo máu, do toan hóa ống thận gần.

    KIỀM CHUYỂN HÓA

    VÍ DỤ 8
    Một bệnh nhân nữ 28 tuổi nhập viện vì yếu cơ toàn thân, vọp bẻ, sụt cân. Bệnh nhân tự làm cho nôn nhiều lần trong thời gian gần đây do vì lý do tâm lý. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân tỉnh, huyết áp 90/70 mmHg[9].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 135 mEq/l
    K+ 2,4 mEq/l
    Cl- 79 mEq/l
    BUN 39 mg/dl
    Creatinin 0,8 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,61
    pCO2 45 mmHg
    HCO3- 44 mmol/l
    Điện giải đồ niệu
    Na+ 44 mEq/l
    K+ 55 mEq/l
    Cl- 3 mEq/l
    pH nước tiểu 8

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,61 > 7,45 : kiềm máu
    · Bước 2: HCO3- = 44 mm/l > 22 : kiềm chuyển hóa
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (0,7 x 44) + 20 = 50,8 : PaCO2 thực tế thấp hơn PaCO2 dự đoán, vậy có thể có toan hô hấp do yếu cơ hô hấp do giảm kali máu.
    · Bước 4: đánh giá Clo nước tiểu: Cl- = 3 mEq/l < 20 mEq/l : Clo niệu không tăng, vậy mất Clo ngoài thận, trong trường hợp này là do nôn nhiều.
    Kết luận: Kiềm chuyển hóa do nôn nhiều.
    Last edited by thanhtam; 21-07-12 at 20:58.

  2. The Following User Says Thank You to thanhtam For This Useful Post:

    smiletinhtam (09-10-13)

  3. #2
    thanhtam's Avatar
    thanhtam is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-32
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    158
    Cám ơn
    22
    Được cám ơn
    191/83
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default

    VÍ DỤ 9
    Một bệnh nhân nam 28 tuổi nhập viện vì cơn đau quặn thận[10].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 137 mEq/l
    K+ 3 mEq/l
    Clo- 103 mEq/l
    Ca++ 4,6 mEq/l
    Mg++ 2,13 mg/dl (bình thường 1,8 – 3)
    P 3,8 mg/dl (bình thường 2,4 – 4,1)
    Creatinin máu 0,95 mg/dl
    Khí máu động mạch
    pH 7,45
    pCO2 42 mmHg
    HCO3- 31 mmol/l
    Nước tiểu 24 giờ
    Kali 84 mmol (bình thường 25 - 125)
    Clo 325 mmol (bình thường 110 - 250)
    Canxi 427 mg (bình thường 100 – 300)

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,45 : kiềm máu nhẹ
    · Bước 2: HCO3- = 31 mm/l > 22 : kiềm chuyển hóa
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (0,7 x 31) + 20 = 41,7 : PaCO2 thực tế xấp xỉ PaCO2 dự đoán.
    · Bước 4: đánh giá Clo nước tiểu: Clo niệu 24 giờ tăng cao : theo dõi hội chứng Bartter hoặc Gitelman (nếu không đo Clo niệu 24 giờ, có thể đo Clo niệu ở mẫu nước tiểu một thời điểm. Clo niệu tăng nếu > 20 mEq/l). Canxi nước tiểu 24 giờ tăng cho thấy tăng bài tiết canxi qua nước tiểu, nên đây là hội chứng Bartter. Các đặc điểm về điện giải và toan kiềm của hội chứng Bartter giống như khi dùng lợi tiểu quai, do đó cần loại trừ bệnh nhân dùng lợi tiểu quai trước đó.
    · Kết luận: Kiềm chuyển hóa do hội chứng Bartter.

    VÍ DỤ 10
    Một bệnh nhân nữ 18 tuổi nhập viện vì yếu cơ, mệt mỏi. vọp bẻ. Khám lâm sàng không ghi nhận gì đặc biệt[11].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 135 mEq/l
    K+ 1,8 mEq/l
    Ca++ ion hóa 0,5 mEq/l (bình thường 1,12 – 1,23)
    Cl- 87 mEq/l
    Mg++ 1,1 mEq/l (bình thường 1,5 – 2,5)
    BUN Bình thường
    Creatinin Bình thường
    Khí máu động mạch
    pH 7,49
    pCO2 44 mmHg
    pO2 98 mmHg
    HCO3- 32 mmol/l
    Nước tiểu 24 giờ
    Kali 280 mmol (bình thường 25 - 125)
    Clo 620 mmol (bình thường 110 - 250)
    Canxi 0,11 mmol (bình thường 2,5 – 7,5)
    Mg 26 mmol (bình thường 2,5 – 8)

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,49 : kiềm máu
    · Bước 2: HCO3- = 32 mm/l > 22 : kiềm chuyển hóa
    · Bước 3: tính bù của hô hấp
    PaCO2 dự đoán = (0,7 x 32) + 20 = 42,4 : PaCO2 thực tế gần bằng PaCO2 dự đoán.
    · Bước 4: đánh giá Clo nước tiểu: Clo niệu 24 giờ tăng cao : theo dõi hội chứng Bartter hoặc Gitelman. Canxi nước tiểu 24 giờ giảm, magie nước tiểu 24 giờ tăng, magie máu giảm nên đây là hội chứng Gitelman. Các đặc điểm về điện giải và toan kiềm của hội chứng Gitelman giống như khi dùng lợi tiểu thiazide, do đó cần loại trừ bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazide trước đó.
    · Kết luận: Kiềm chuyển hóa do hội chứng Gitelman.

    TOAN HÔ HẤP
    VÍ DỤ 11
    Một bệnh nhân nữ 21 tuổi được phát hiện hôn mê trên đường, có lẽ do quá liều thuốc gây nghiện. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân tím nhẹ, SpO2 82%[12].

    Kết quả xét nghiệm
    Khí máu động mạch (bệnh nhân thở khí trời, FiO2 21%)
    pH 7,26
    pCO2 58 mmHg
    pO2 71 mmHg
    HCO3- 25 mmol/l
    BE -1

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,26 : toan máu
    · Bước 2: pCO2 = 58 mmHg > 40 : toan hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    · Nếu toan hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 + (58 – 40)/10 = 24 : gần bằng HCO3- thực tế : đây là toan hô hấp cấp.
    · Cách khác: sử dụng tỉ số DpH/DPaCO2
    DpH/DPaCO2 = (7,4 – 7,26)/(58 – 40) # 0,008 : toan hô hấp cấp
    · Bước 4: đánh giá P(A-a)O2 (chênh áp oxy phế nang – động mạch).
    · PAO2 = FiO2 x 713 – PaCO2 x 1,25 = 0,21 x 713 – 58 x 1,25 = 77 mmHg
    · P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 = 77 – 71 = 6 mmHg < 15 mmHg (giá trị bình thường khi thở khí trời có FiO2 21%) : P(A-a)O2 thấp chứng tỏ toan hô hấp chỉ do giảm thông khí phế nang (do thuốc gây nghiện) chứ không do rối loạn trao đổi khí tại phổi. Điều này có ích trong loại trừ viêm phổi hít, vốn thường gặp ở bệnh nhân mê.
    · Kết luận: Toan hô hấp do giảm thông khí do quá liều thuốc gây nghiện.

    VÍ DỤ 12
    Một bệnh nhân nữ 45 tuổi được đưa vào cấp cứu do tai nạn giao thông. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân bị đa chấn thương, trong đó có chấn thương vùng ngực[12].

    Kết quả xét nghiệm
    Khí máu động mạch (FiO2 60%)
    pH 7,29
    pCO2 52 mmHg
    pO2 151 mmHg
    HCO3- 22 mmol/l
    BE -3
    SpO2 97%

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,29 : toan máu
    · Bước 2: pCO2 = 52 mmHg > 40 : toan hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    · Nếu toan hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 + (52 – 40)/10 = 23,2 gần bằng HCO3- thực tế: đây là toan hô hấp cấp.
    · Cách khác: sử dụng tỉ số DpH/DPaCO2
    DpH/DPaCO2 = (7,4 – 7,29)/(52 – 40) # 0,008 : toan hô hấp cấp
    · Bước 4: đánh giá P(A-a)O2.
    · PAO2 = FiO2 x 713 – PaCO2 x 1,25 = 0,6 x 713 – 52 x 1,25 = 363 mmHg
    · P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 = 363 – 151 = 212 mmHg.
    · P(A-a)O2 dự đoán = tuổi/3 + PAO2/5 = 45/3 + 363/5 – 23 = 42.
    · Như vậy, P(A-a)O2 của bệnh nhân cao hơn dự đoán : toan hô hấp không chỉ do giảm thông khí phế nang (thở yếu do chấn thương ngực) mà còn do rối loạn trao đổi khí tại phổi (ví dụ: dập phổi). Cần xác định thêm tổn thương phổi của bệnh nhân.
    · Kết luận: Toan hô hấp do giảm thông khí + theo dõi có tổn thương phổi.

    VÍ DỤ 13
    Một bệnh nhân nam 69 tuổi nhập viện vì ho, khạc đàm mủ, khó thở nhiều, ngủ gà. Bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do thuốc lá, đang điều trị thông khí không xâm lấn tại nhà[13].

    Kết quả xét nghiệm
    Khí máu động mạch (FiO2 21%)
    pH 7,23
    pCO2 79 mmHg
    pO2 39 mmHg
    HCO3- 34 mmol/l
    SpO2 73%

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,23 : toan máu
    · Bước 2: pCO2 = 79 mmHg > 40 : toan hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    Nếu toan hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 + (79 – 40)/10 = 25,9
    Nếu toan hô hấp mạn, HCO3- dự đoán = 22 + 3,5(79 – 40)/10 = 35,65
    Do giá trị thực tế nằm giữa hai giá trị trên (25,9 < 34 < 35,65) nên có ba khả năng:
    1/Toan chuyển hóa xuất hiện trên một toan hô hấp mạn
    2/Toan hô hấp cấp xuất hiện trên một toan hô hấp mạn
    3/Toan hô hấp cấp cùng lúc với kiềm chuyển hóa
    Phải dựa vào bệnh cảnh để chẩn đoán phân biệt ba khả năng trên:
    1/ Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : có toan hô hấp mạn (loại trừ khả năng thứ ba).
    2/ Bệnh nhân có khả năng toan chuyển hóa (nhiễm acid lactic do thiếu oxy máu nặng) : cần tính anion gap, tính nồng độ lactat máu. Kiểm tra các nguyên nhân gây toan chuyển hóa khác nếu lâm sàng gợi ý.
    3/Bệnh nhân có khả năng toan hô hấp cấp (đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do viêm phổi).
    · Bước 4: đánh giá P(A-a)O2.
    · PAO2 = FiO2 x 713 – PaCO2 x 1,25 = 0,21 x 713 – 79 x 1,25 = 51 mmHg
    · P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 = 51 – 39 = 12 mmHg.
    · Ở bệnh nhân thở FiO2 21% thì P(A-a)O2 dự đoán = tuổi/3 + PAO2/5 = 69/3 + 51/5 – 23 = 10.
    · Như vậy, P(A-a)O2 của bệnh nhân cao hơn dự đoán : toan hô hấp do giảm thông khí phế nang kèm rối loạn trao đổi khí tại phổi. Rối loạn trao đổi khí nghĩ nhiều là do viêm phổi.
    · Kết luận: Toan hô hấp cấp nghi do viêm phổi trên nền toan hô hấp mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

    VÍ DỤ 14
    Một bệnh nhân nam 68 tuổi nhập viện vì khó thở tăng dần và giảm gắng sức. Bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi tắc nghẽn do thuốc lá. Bệnh nhân được xử trí bằng thuốc dãn phế quản, prednisone và O2 60% qua mask.[14].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 144 mEq/l
    K+ 3,6 mEq/l
    Cl- 102 mEq/l
    Khí máu động mạch (FiO2 60%)
    pH 7,29
    pCO2 65,3 mmHg
    pO2 84 mmHg
    HCO3- 30,3 mmol/l
    BE +4,7
    SpO2 97%
    Lactate 1,2 mm/l (bình thường 0,4 – 1,5 mm/l)

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,29 : toan máu
    · Bước 2: pCO2 = 65,3 mmHg > 40 : toan hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    Nếu toan hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 + (65,3 – 40)/10 = 24,53
    Nếu toan hô hấp mạn, HCO3- dự đoán = 22 + 3,5(65,3 – 40)/10 = 30,8. Giá trị này bằng với giá trị thực tế, tuy nhiên lâm sàng không phải là toan hô hấp mạn ổn định, vì bệnh nhân đang trong bệnh cảnh cấp tính: có nguyên nhân nào đó làm HCO3- tăng khiến cho kết quả giống như toan hô hấp mạn, suy ra bệnh nhân có kiềm chuyển hóa phối hợp với toan hô hấp cấp trên nền toan hô hấp mạn.
    Các nguyên nhân kiềm chuyển hóa có thể có ở bệnh nhân này: mất nước, dùng lợi tiểu. Do toan hóa máu mà kali không tăng, gợi ý do dùng lợi tiểu.
    Cách khác: xác định DpH/DPaCO2
    DpH/DPaCO2 = (7,4 – 7,29)/(65,3 – 40) = 0,0043 : toan hô hấp cấp trên nền mạn.
    · Bước 4: đánh giá P(A-a)O2.
    · PAO2 = FiO2 x 713 – PaCO2 x 1,25 = 0,6 x 713 – 65,3 x 1,25 = 346,175 mmHg
    · P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 = 346,175 – 84 = 262,175 mmHg.
    · P(A-a)O2 dự đoán = tuổi/3 + PAO2/5 = 68/3 + 346,175/5 – 23 = 69.
    · Như vậy, P(A-a)O2 của bệnh nhân cao hơn dự đoán : toan hô hấp do giảm thông khí phế nang, kèm theo do rối loạn trao đổi khí tại phổi. Rối loạn trao đổi khí có thể là do tổn thương phổi của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
    · Kết luận: Toan hô hấp cấp trên nền mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phối hợp kiềm chuyển hóa.

    VÍ DỤ 15
    Một bệnh nhân 69 tuổi đột ngột ngưng tim một thời gian ngắn sau phẫu thuật. Khí máu động mạch được lấy 5 phút sau ngưng tim[15].

    Kết quả xét nghiệm
    Điện giải đồ máu
    Na+ 136 mEq/l
    K+ 3,8 mEq/l
    Cl- 98 mEq/l
    Khí máu động mạch
    pH 6,85
    pCO2 82 mmHg
    pO2 214 mmHg
    HCO3- 14 mmol/l
    Lactat máu 12 mm/l

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 6,85 : toan máu
    · Bước 2: pCO2 = 82 mmHg > 40 : toan hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    Nếu toan hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 + (82 – 40)/10 = 26,2
    Do HCO3- = 14 mmol/l < 26,2 mEq/L : có toan chuyển hóa xảy ra làm mất HCO3-. Theo bệnh cảnh lâm sàng, nghĩ đến toan chuyển hóa do acid lactic do bệnh nhân ngưng thở một thời gian.
    Cách khác: xác định DpH/DPaCO2
    DpH/DPaCO2 = (7,4 – 6,85)/(82 – 40) = 0,013 : toan hô hấp cấp phối hợp toan chuyển hóa
    · Bước 4: đánh giá P(A-a)O2: bỏ qua bước này do tác giả không cung cấp FiO2.
    · Bước 5: đánh giá AG = 136 – 98 – 14 = 24 : toan chuyển hóa tăng anion gap. Lactat máu tăng cao cho thấy toan chuyển hóa này là do acid lactic (sinh ra do ngưng tim ngưng thở).
    Ghi chú: PaCO2 tăng cao (80 mmHg) trong thời gian ngắn là điều khó xảy ra, do đó có thể bệnh nhân đã tăng PaCO2 trước khi ngưng tim, và có lẽ đây cũng là nguyên nhân gây ngưng tim. Một số nguyên nhân gây giảm thông khí (làm tăng PaCO2) trong giai đoạn hậu phẫu bao gồm chưa hồi phục hoàn toàn từ thuốc dãn cơ, tắc nghẽn đường thở do tư thế nằm ngửa ở bệnh nhân mê, phù phổi cấp…
    · Kết luận: Toan hô hấp cấp phối hợp toan chuyển hóa do acid lactic do ngưng tim ngưng thở.

    VÍ DỤ 16
    Một bệnh nhân 54 tuổi nhập viện vì sốt cao, khạc đàm vàng, đau ngực kiểu màng phổi. X quang ngực thẳng ghi nhận viêm đáy phổi bên trái[12].

    Kết quả xét nghiệm
    Khí máu động mạch (FiO2 35%)
    pH 7,35
    pCO2 46 mmHg
    pO2 92 mmHg
    HCO3- 26 mmol/l
    BE -2
    SpO2 97%

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,35 : toan máu
    · Bước 2: pCO2 = 46 mmHg > 40 : toan hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    · Nếu toan hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 + (46 – 40)/10 = 22,6, gần bằng HCO3- thực tế : đây là toan hô hấp cấp.
    · Cách khác: xác định DpH/DPaCO2
    DpH/DPaCO2 = (7,4 – 7,35)/(46 – 40) # 0,008 : toan hô hấp cấp.
    · Bước 4: đánh giá P(A-a)O2:
    · PAO2 = FiO2 x 713 – PaCO2 x 1,25 = 0,35 x 713 – 46 x 1,25 = 192 mmHg
    · P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 = 192 – 92 = 100 mmHg.
    · P(A-a)O2 dự đoán = tuổi/3 + PAO2/5 = 54/3 + 192/5 – 23 = 33.
    · Như vậy, P(A-a)O2 của bệnh nhân cao hơn dự đoán : toan hô hấp do do rối loạn trao đổi khí tại phổi, trường hợp này là do viêm phổi.
    · Kết luận: Toan hô hấp cấp do viêm phổi.

    KIỀM HÔ HẤP
    VÍ DỤ 16
    Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện đau ngực cấp tính kiểu màng phổi, sau đó ho ra máu. Bệnh nhân có tiền căn viêm mạch máu đang điều trị bằng prednisone 30 mg/ngày. Khám lâm sàng ghi nhận mạch 110 lầ/phút, nhịp thở 25 lần/phút, có tiếng cọ màng phổi. Về sau bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thuyên tắc phổi[16].

    Kết quả xét nghiệm
    Khí máu động mạch (FiO2 21%)
    pH 7,51
    pCO2 27 mmHg
    pO2 72 mmHg
    HCO3- 21 mmol/l

    Đọc kết quả khí máu động mạch
    · Bước 1: pH = 7,53 : kiềm máu
    · Bước 2: pCO2 = 27 mmHg < 40 : kiềm hô hấp
    · Bước 3: tính bù của thận
    · Nếu kiềm hô hấp cấp, HCO3- dự đoán = 22 - 2(40 – 27)/10 = 20, gần bằng HCO3- thực tế à đây là kiềm hô hấp cấp (thở nhanh do đau ngực).
    · Cách khác: xác định DpH/DPaCO2
    DpH/DPaCO2 = (7,51 – 7,4)/(40 – 27) # 0,008 : kiềm hô hấp cấp.
    · Kết luận: Kiềm hô hấp cấp.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. Bùi Xuân Phúc, Đặng Vạn Phước. Rối loạn toan kiềm. Trong: Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, chủ biên. Điều trị học nội khoa. TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 2009. tr. 38-47.
    2. Bùi Xuân Phúc, Đặng Vạn Phước. Khí máu động mạch. Trong: Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, chủ biên. Điều trị học nội khoa. TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 2009. tr. 48-56.
    3. Acid-Base Physiology: Clinical Examples -Case 2
    4. Acid-Base Physiology: Clinical Examples: Case 4
    5. Davis DP, Bramwell KJ, Hamilton RS, Williams SR. Ethylene glycol poisoning: case report of a record-high level and a review. J Emerg Med 1997;15(5):653-67. [PubMed]
    6. www.mediplane.com/education/PDF/CS_Salicylate_Toxicity.pdf
    7. Morovic-Vergles J, Galesic K, Vergles D. Primary Sjogren's syndrome presenting as hypokalemic paralysis. Ann Saudi Med 2007;27:125-7. [PubMed]
    8. Ram R, Swarnalatha G, Ashok KK, Madhuri HR, Dakshinamurty KV. Fanconi syndrome following honeybee stings. Int Urol Nephrol 2010. [Epub ahead of print] [PubMed]
    9. Richardson RM, Forbath N, Karanicolas S. Hypokalemic metabolic alkalosis caused by surreptitious vomiting: report of four cases. Can Med Assoc J 1983;129(2):142-6. [PubMed]
    10. Colussi G, De Ferrari ME, Tedeschi S, Prandoni S, Syrén ML, Civati G. Bartter syndrome type 3: an unusual cause of nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 2002;17(3):521-3. [PubMed]
    11. Tuhta GA, Tuhta A, Erdogan M. Gitelman syndrome with mental retardation: a case report. J Nephrol 2010 ;23(5):617-8. [PubMed]
    12. http://www.cmua.nl/content/SEHLitera...J%20Holmes.pdf
    13. Dursunoglu N, Dursunoglu D, Moray A, Gur S, Kavas M. A rapid decrease in pulmonary arterial pressure by noninvasive positive pressure ventilation in a patient with chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Crit Care Med 2007; 11(2): 90-92.
    14. Hennessey IAM, Japp A. Arterial blood gases made easy. London: Elservier; 2007. p.74-75.
    15. Acid-Base Physiology: Clinical Examples - Case 9
    Lê Hùng. Dịch và điện giải: từ lý thuyết đến lâm sàng. TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 1994.tr. 203-204.

  4. The Following 4 Users Say Thank You to thanhtam For This Useful Post:

    bluestar_style (05-01-13),Giangphuc (09-11-13),Hiêudst (08-09-12),Lambada (29-08-12)

  5. #3
    Lambada's Avatar
    Lambada is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-156
    Cấp phép ngày
    Aug 2012
    Bệnh nhân
    4
    Cám ơn
    6
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    bài viết khá bổ ích, cảm ơn bạn rất nhiều

  6. #4
    huu tan's Avatar
    huu tan is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-1085
    Cấp phép ngày
    Nov 2012
    Bệnh nhân
    5
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    bài viết thật hay

  7. #5
    bsngoctien83's Avatar
    bsngoctien83 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2307
    Cấp phép ngày
    Apr 2013
    Bệnh nhân
    8
    Cám ơn
    37
    Được cám ơn
    7/2
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Bài rất hay, mình cũng đang tìm hiểu vấn vấn đề này. cảm ơn bạn rất nhiều.

  8. #6
    HURK's Avatar
    HURK is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-5510
    Cấp phép ngày
    Sep 2013
    Thường ở
    Tp. Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    anh ơi cho em hỏi: nếu 3 thông số FiO2, nhiệt độ, Hemoglobin thay đổi thì sẽ ảnh hưởng như thế nào tới kết quả khí máu??? em xin cảm ơn!!

  9. #7
    khanghychu's Avatar
    khanghychu is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-13806
    Cấp phép ngày
    Oct 2015
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Xin các bác giải thích các ví dụ trong toan hô hấp khi tính P(A-a)O2 dự đoán = tuổi/3 + PAO2/5 = 68/3 + 346,175/5 – 23 = 69. sao trừ 23 ở đây?

  10. #8
    Hurry.up.259's Avatar
    Hurry.up.259 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-17100
    Cấp phép ngày
    Aug 2016
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Cho mình hỏi chút.
    Ở ví dụ 6, kết quả khí máu là toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường vậy sao có thể định hướng là do ống thận để làm tiếp điện giải niệu đc?
    Giảm thải acid qua thận thì sẽ làm tăng khoảng trống anion chứ ạ?

  11. #9
    Hurry.up.259's Avatar
    Hurry.up.259 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-17100
    Cấp phép ngày
    Aug 2016
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Cho mình hỏi chút.
    Ở ví dụ 6, kết quả khí máu là toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường vậy sao có thể định hướng là do ống thận để làm tiếp điện giải niệu đc?
    Giảm thải acid qua thận thì sẽ làm tăng khoảng trống anion chứ ạ?

  12. #10
    oanhnguyen123's Avatar
    oanhnguyen123 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-17633
    Cấp phép ngày
    Oct 2016
    Thường ở
    Hà Nội
    Bệnh nhân
    13
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    1

    Default

    Mẹ em bị tiểu đường đi khám chỉ số toàn trên 10 phẩy, thận cũng yếu tiểu đêm thường xuyên. E nghĩ mẹ em bị nặng lắm rồi nhưng không chịu đi khám các chỉ số trên. Cho em hỏi nếu không đi khám thì có gây hậu quả nghiêm trọng lắm không hay vẫn duy trì uống thuốc là được ạ.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •