Results 1 to 1 of 1

Thread: Cập nhập 2013 về điều trị đái tháo đường của ADA

  1. #1
    kkphong's Avatar
    kkphong is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-269
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    56
    Cám ơn
    3
    Được cám ơn
    23/17
    Kinh nghiệm khám
    5

    Default Cập nhập 2013 về điều trị đái tháo đường của ADA

    TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
    Viện Tim TP HCM


    Tháng 1/2013 Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association, viết tắt ADA) đã đưa ra hướng dẫn cập nhập 2013 về điều trị đái tháo đường (ĐTĐ).1 Trong năm 2012 có một số hướng dẫn liên quan với điều trị ĐTĐ được các chuyên gia Hoa Kỳ, Châu Âu và Canada đưa ra gồm: Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết trong ĐTĐ týp 2 do ADA và Hiệp hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (European Association for the Study of Diabetes, viết tắt EASD) phối hợp biên soạn, hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng do Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology, viết tắt ESC) chủ trì biên soạn và hướng dẫn của Chương trình Giáo dục Tăng huyết áp Canada (Canadian Hypertension Education Program, viết tắt CHEP).2-4 Bài viết dưới đây nêu lên và phân tích những điểm mới trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 từ các hướng dẫn này, tập trung vào ba vấn đề chính là kiểm soát đường huyết, kiểm soát huyết áp và kiểm soát rối loạn lipid máu.

    KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRONG ĐTĐ TÝP 2:

    Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của ADA và EASD lần đầu tiên đề cập đến “tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm” (patient-centered approach).2 Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm được định nghĩa là “tiếp cận nhằm cung cấp một sự chăm sóc tôn trọng và đáp ứng những sở thích, nhu cầu và giá trị của từng bệnh nhân và đảm bảo là chính những giá trị của bệnh nhân hướng dẫn tất cả các quyết định lâm sàng”. Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: thái độ và sự cố gắng của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ đường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực. Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5-8,0%) đến mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0-6,5%). Bảng 1 tóm tắt cách lựa chọn mức độ tích cực của kiểm soát đường huyết dựa vào các yếu tố này ở từng bệnh nhân.

    Bảng 1:
    Lựa chọn mức độ tích cực của kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
    Yếu tố cần xem xét Mức tích cực thấp nhất
    (Mục tiêu HbA1c 7,5-8,0%)
    Mức tích cực cao nhất
    (Mục tiêu HbA1c 6,0-6,5%)
    Thái độ và sự cố gắng của bệnh nhân Ít động lực, tuân trị kém, ít hiểu biết, khả năng tự chăm sóc kém Có động lực cao, tuân trị tốt, hiểu biết, khả năng tự chăm sóc tốt
    Nguy cơ hạ đường huyết và các biến cố ngoại ý khác Cao Thấp
    Thời gian đã bị ĐTĐ Dài Ngắn
    Triển vọng sống Ngắn Dài
    Biến chứng mạch máu lớn và vi mạch Đã tiến triển Chưa có
    Bệnh kèm theo Nhiều và/hoặc nặng Không có
    Nguồn lực, các hệ thống hỗ trợ Hạn chế Dồi dào

    Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của ADA và EASD cũng đưa ra một qui trình chung cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Trong đa số các trường hợp, bên cạnh chế độ ăn kiêng, cố gắng giảm cân và tăng cường vận động thể lực, metformin là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy cơ hạ đường huyết nặng thấp. Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền. Các tác dụng ngoại ý của metformin gồm rối loạn tiêu hóa và toan huyết lactic. Nếu đã dùng liều metformin tối ưu nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c thì sang bước kế tiếp là phối hợp metformin với một thuốc thứ hai: sulfonylurea, thiazolidinedione (TZD), thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin nền. Các đặc điểm chính của từng thuốc phối hợp ở bước 2 được nêu trên bảng 2. Nếu đã dùng phối hợp hai thuốc với liều tối ưu trong 3 tháng mà vẫn chưa đạt mục tiêu HbA1c thì sang bước 3 là phối hợp ba thuốc: metformin + sulfonylurea + (TZD hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1 hoặc insulin nền), metformin + TZD + (sulfonylurea hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1 hoặc insulin nền), metformin + ức chế DPP-4 + (sulfonylurea hoặc TZD hoặc insulin nền), metformin + đồng vận GLP-1 + (sulfonylurea hoặc TZD hoặc insulin nền) hoặc metformin + insulin nền + (TZD hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1). Nếu bước 3 thất bại trong việc kiểm soát đường huyết thì phải chuyển sang chế độ dùng insulin phức tạp với nhiều lần tiêm trong ngày. Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn 2012 của ADA và EASD đi từ đơn giản đến phức tạp. Insulin nền thường là bước đầu tiên của liệu pháp insulin. Liều insulin khởi đầu là 0,1-0,2 đơn vị/kg cân nặng tùy mức độ tăng đường huyết. Insulin nền thường được dùng chung với một hoặc hai thuốc kiểm soát đường huyết uống. Ở bệnh nhân muốn tiêm nhiều hơn một lần mỗi ngày và có HbA1c cao (≥ 9,0%), có thể xem xét dùng insulin trộn sẵn (premixed) tiêm hai lần/ngày. Khi liều insulin nền đã được chỉnh để đạt một mức đường huyết lúc đói chấp nhận được nhưng HbA1c vẫn cao hơn mục tiêu, xem xét phối hợp từ một đến ba mũi tiêm đồng dạng insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn với insulin nền. Một giải pháp khác là chuyển từ insulin nền sang insulin trộn sẵn tiêm hai lần/ngày, và nếu thất bại thì mới chuyển sang dùng insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn phối hợp với insulin nền. Khi đã chuyển sang chế độ dùng insulin phức tạp thì nên ngưng các thuốc kích thích tiết insulin uống (sulfonylurea, glinide).

    Bảng 2:
    Các đặc điểm chính của các thuốc kiểm soát đường huyết dùng ở bước 2

    Sulfonylurea TZD Ức chế DPP-4 Đồng vận GLP-1 Insulin nền
    Hiệu quả giảm HbA1c Cao Cao Trung gian Cao Cao nhất
    Hạ đường huyết nặng Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
    Cân nặng Tăng cân Tăng cân Không ảnh hưởng Sụt cân Tăng cân
    Tác dụng ngoại ý chính Hạ đường huyết nặng Phù, suy tim, gãy xương Hiếm gặp Tiêu hóa Hạ đường huyết nặng
    Giá thành Thấp Cao Cao Cao Thay đổi

    Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị. Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu HbA
    1c < 7% là phù hợp. Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể thay đổi từ < 6,5% đến < 8% tùy theo các yếu tố: thời gian đã bị ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường huyết nặng.1 Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước ăn trong khoảng 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai. ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những bệnh nhân đã đạt mục tiêu điều trị (và có đường huyết được kiểm soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những bệnh nhân có thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị. Trong hướng dẫn 2013 của ADA, thuốc được lựa chọn hàng đầu (nếu không có chống chỉ định và được dung nạp) cũng là metformin. Nếu đơn trị không kiểm soát được đường huyết thì phối hợp nhiều thuốc. Hướng dẫn 2013 của ADA nêu rõ “Nên dùng một tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn thuốc. Những vấn đề cần xem xét gồm hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnh kèm theo, nguy cơ hạ đường huyết nặng và ý thích của bệnh nhân”.1

    KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG ĐTĐ TÝP 2:

    Trong hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 có một phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Mục tiêu huyết áp được đưa ra là < 140/80 mm Hg.3 Mục tiêu huyết áp tâm trương < 80 mm Hg dựa trên kết quả của phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) cho thấy trong số những bệnh nhân tham gia HOT có ĐTĐ, nhánh huyết áp tâm trương < 80 mm Hg có tần suất biến cố tim mạch nặng thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhánh huyết áp tâm trương < 85 mm Hg và < 90 mm Hg.5 Về mục tiêu huyết áp tâm thu, hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mức < 130 mm Hg được nêu lên trong các hướng dẫn trước đây chỉ dựa trên chứng cứ dịch tễ học chứ không dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên.3 Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation), hạ huyết áp tâm thu xuống mức trung bình 135 mm Hg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch máu của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình 141 mm Hg).6 Còn trong thử nghiệm lâm sàng ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), hạ huyết áp tâm thu xuống < 120 mm Hg không giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so với điều trị qui ước (huyết áp tâm thu < 140 mm Hg).7 Dựa trên kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng ADVANCE và ACCORD, nhóm biên soạn hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg là phù hợp.3 Hướng dẫn 2013 của ADA cũng lấy mốc < 140/80 mm Hg làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp. Tuy nhiên trong hướng dẫn này có bổ sung một câu: “Mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn, chẳng hạn < 130 mm Hg, có thể thích hợp với một số đối tượng, ví dụ những bệnh nhân trẻ, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không phải trả giá bằng một gánh nặng điều trị quá mức”.1 Về lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia của ADA khuyến cáo chế độ điều trị tăng huyết áp phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (nếu bệnh nhân không dung nạp một nhóm thuốc thì dùng nhóm thuốc còn lại).1 Tuy nhiên các chuyên gia Canada lại phân biệt rõ 2 tình huống: ĐTĐ có kèm bệnh thận (tỉ số albumin /creatinin nước tiểu ≥ 2 mg/mmol ở nam hoặc ≥ 2,8 mg/mmol ở nữ) và ĐTĐ không kèm bệnh thận. Trong ĐTĐ có kèm bệnh thận một thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo dùng hàng đầu. Còn trong ĐTĐ không kèm bệnh thận lựa chọn thuốc hàng đầu rộng hơn, có thể dùng một thuốc ức chế men chuyển, một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, một thuốc chẹn canxi dihydropyridine hoặc một thuốc lợi tiểu thiazide.4

    KIỂM SOÁT RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG ĐTĐ TÝP 2:

    Theo hướng dẫn 2012 của Châu Âu, bệnh nhân ĐTĐ (týp 1 lẫn týp 2) được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ albumin niệu vi lượng). Mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) cần đạt là < 100 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ cao và < 70 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao (đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao, nếu không đạt được mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl thì phải hạ LDL-C ít nhất 50% so với trị số ban đầu).3 Hướng dẫn 2013 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ một cách chi tiết hơn. Thứ nhất, về mặt tầm soát, hướng dẫn này khuyên nên kiểm tra dung mạo lipid máu lúc đói ít nhất một lần mỗi năm cho đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành. Riêng ở những bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành có dung mạo lipid máu phản ánh nguy cơ thấp (LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl và TG < 150 mg/dl), có thể kiểm tra lặp lại mỗi 2 năm. Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều trị được nêu trên bảng 3.

    Bảng 3:
    Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2013
    - Thay đổi lối sống tập trung vào việc giảm mỡ bão hòa, mỡ dạng trans và cholesterol và tăng lượng axít béo n-3, chất sợi nhầy và stanol/sterol thực vật trong khẩu phần ăn; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng vận động thể lực được khuyến cáo nhằm cải thiện dung mạo lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ, (mức chứng cứ A)

    - Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin bất kể mức lipid ban đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ:· Có bệnh tim mạch (A)· Không có bệnh tim mạch nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu) (A)

    - Đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp hơn (không có bệnh tim mạch và tuổi dưới 40), xem xét dùng statin đồng thời với thay đổi lối sống nếu LDL-C vẫn cao hơn 100 mg/dl. (C)

    - Ở người không có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) (B)

    - Ở người có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), với statin liều cao là một lựa chọn. (B)

    - Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc không đạt các mục tiêu nói trên dù đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được, có thể chọn một mục tiêu điều trị khác là hạ LDL-C khoảng 30-40% so với ban đầu. (B)

    - TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) và HDL-C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ là những trị số được mong muốn (C). Tuy nhiên liệu pháp statin nhằm đạt mục tiêu LDL-C là chiến lược được ưa chuộng hơn. (A)

    - Không có chứng cứ là phối hợp thuốc có lợi về mặt tim mạch hơn so với đơn trị bằng statin và do đó phối hợp thuốc nói chung không được khuyến cáo. (A)- Statin chống chỉ định trong thai kỳ. (B)

    Nói tóm lại, trong các hướng dẫn mới về điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có một số điểm đáng lưu ý như sau. Về mặt kiểm soát đường huyết, tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm được nhấn mạnh. Mục tiêu HbA1c không cứng nhắc mà có thể uyển chuyển phụ thuộc vào nhiều yếu tố và thay đổi từ 6,0-6,5% đến 7,5-8,0%. Metformin vẫn được xem là thuốc dùng hàng đầu để kiểm soát đường huyết, tuy nhiên có rất nhiều thuốc có thể dùng ở bước 2. Các thuốc mới như ức chế DPP-4 và đồng vận thụ thể GLP-1 cũng được xếp ngang hàng với các thuốc đã có từ lâu như sulfonylurea và TZD. Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó có ý thích của người bệnh. Về mặt kiểm soát huyết áp, mục tiêu huyết áp tâm thu là < 140 mm Hg thay vì < 130 mm Hg như trong các hướng dẫn trước đây. Mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg phù hợp hơn với chứng cứ được rút ra từ các nghiên cứu ADVANCE và ACCORD. Về mặt kiểm soát rối loạn lipid máu, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là ưu tiên hàng đầu và statin là nhóm thuốc chủ lực. Vì không có chứng cứ là phối hợp thuốc giảm hơn nữa các biến cố tim mạch nặng so với statin đơn trị, việc phối hợp thêm một thuốc hạ lipid máu khác (như fibrate, niacin) trên nền statin nói chung không được khuyến cáo.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36 (suppl1):S11-S66.
    2) Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes : A patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379.
    3) Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs092.
    4) 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations. Part 2: Recommendations for hypertension treatment. www.hypertension.ca
    5) Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-1762.
    6) ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840.
    7) ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
    Last edited by kkphong; 03-03-13 at 15:54.

  2. The Following 3 Users Say Thank You to kkphong For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (08-03-13),hoamuatim (23-04-14),Trân Trân (22-06-13)


LinkBacks (?)

  1. 31-10-13, 21:35

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 2 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 2 dự thính)

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •