Page 1 of 2 12 LastLast
Results 1 to 10 of 11

Thread: Xuất huyết dưới nhện

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,102
    Cám ơn
    189
    Được cám ơn
    589/339
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Xuất huyết dưới nhện

    Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

    1. Đại cương:
    - Tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện
    - Chiếm 3-10% nguyên nhân gây đột quị
    - Nguyên nhân: vỡ phình mạch ( 80%). các nguyên nhân khác 20% (AVM, tách thành mạch nội sọ, bệnh bột não...)

    2. Phình mạch:
    - Tỷ lệ phát hiện trên CĐHA và autopsy: 5%
    - Nguy cơ vỡ phình mạch: hút thuốc lá, tăng huyết áp, dùng thuốc tránh thai, uống rượu, thuốc chống đông, yếu tố gia đình...
    - Các bệnh lý có thể đi kèm với phình mạch: thận đa nang, h/c Marfan, h/c Ehlers-Danlos, hẹp eo ĐMC, thiểu sản xơ cơ
    - Vị trí phình mạch: thông trước 30%, thông sau 25%, động mạch cảnh 20%, đm nền 10%, đm đốt sống 5%, nhiều túi phình 25%.

    3. Biểu hiện lâm sàng & cận lâm sàng:
    a. Lâm sàng:
    - Đau đầu đột ngột dữ dội (97%):
    + Đau chưa từng có
    + Cơn đau đầu như sét đánh ( thunderclap headache)
    + 30% đau nửa đầu, thường cùng bên có phình mạch
    - Các triệu chứng khác có thể gặp:
    + Buồn nôn, nôn
    + RL ý thức
    + Co giật
    + Dấu hiệu màng não
    + Dấu hiệu TK khu trú
    + Xuất huyết võng mạc
    + Sốt nhẹ
    b. Cận lâm sàng:
    - Chụp CT sọ không tiêm thuốc cản quang:
    + Độ nhạy cao nhất trong 12h đầu (gần 100%), giảm dần theo thời gian
    + CT có thẻ bỏ sót những trường hợp chảy máu nhỏ ® nên cắt lớp mỏng vùng nền não để tăng độ nhạy phát hiện các chảy máu nhỏ
    - Chọc dịch não tủy:
    + Trong trường hợp CT bình thường nhưng lâm sàng nghi ngờ
    + Điển hình: áp lực tăng, có máu không đông
    + Đến muộn: tìm những sản phẩm thoái hóa hemoglobin trong dịch não tủy
    - Chụp MRI FLAIR và T2 có độ nhạy cao trong các trường hợp XHDN bán cấp ( > 4 ngày)
    - Chụp mạch nên cân nhắc khi lâm sàng nghi ngờ dù kết quả CT và chọc dịch não tủy bình thường

    4. Chẩn đoán :
    a. Xác định:
    - Đau đầu đột ngột, dữ dội
    - Rối loạn ý thức
    - Dấu hiệu màng não
    - Chụp CT ko tiêm thuốc cản quang
    - Chọc DNT

    b. Nguyên nhân:
    - Chụp CT mạch não và MRI mạch não:
    + Phương pháp không xâm lấn
    + Có thể bỏ sót nếu túi phình < 3mm
    + Có thể kết hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ để tăng khả năng chẩn đoán
    - Chụp mạch
    + Là tiêu chuẩn vàng xác định các dị dạng mạch
    + Có thể tái chụp mạch sau 4 – 14 ngày vì dị dạng mạch có thể bị máu che lấp tại vùng đáy

    5. Tiên lượng:
    5.1. Phân độ lâm sàng:

    Bảng mức độ lâm sàng của World Federation of Neurological Surgeons
    Độ Điểm Glasgow Biểu hiện lâm sàng
    1 15 Không thiếu sót vận động
    2 13-14 Không thiếu sót vận động
    3 13-14 Thiếu sót vận động
    4 7-12 Có hoặc không có thiếu sót vận động
    5 3-6 Có hoặc không có thiếu sót vận động
    - Được áp dụng rộng
    - Khách quan
    - Khả năng tiên lượng còn nhiều bàn cãi

    Bảng phân loại mức độ lâm sàng của Hunt-Hess
    Độ Lâm sàng
    1 Ko có tr/c hoặc đau đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ
    2 Đau đầu trung bình đến nặng, gáy cứng, ko có thiếu sót TK ngoại trừ liệt TK sọ
    3 Lơ mơ, lẫn lộn, thiếu sót TK khu trú nhẹ
    4 Hôn mê, liệt nửa người từ trung bình đến nặng
    5 Hôn mê sâu, duỗi cứng
    - Được áp dụng rộng rãi
    - Dựa trên tr/c chủ quan và không điển hình
    - Khả năng tiên lượng còn bàn cãi

    5.2. Phân độ trên CT

    Bảng điểm Fisher
    Nhóm Đặc điểm máu trên CT sọ
    1 Không phát hiện thấy máu trên CT
    2 Lan tỏa hoặc lớp mỏng có bề dày < 1mm trên tất cả các lát cắt thấy máu ( rãnh liên bán cầu, insular cistern, or ambient cistern)
    3 Máu tụ khu trú và/hoặc các lớp cắt ngang có máu dày ³ 1mm
    4 Chảy máu trong não hoặc não thất, có hoặc cko có máu dưới nhện
    - Chỉ số nguy cơ co thắt mạch
    Fisher, CM, Kistler, JP, Davis, JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by CT scanning. Neurosurgery 1980; 6:1.

    Bảng điểm Claassen
    Bậc Tiêu chuẩn CT sọ
    0 Không có máu dưới nhện hoặc trong não thất
    1 Máu dưới nhện mỏng, ko có máu trong não thất
    2 Máu dưới nhện ít, có máu não thất 2 bên
    4 Máu dưới nhện dày (chứa đầy 1 hoặc nhiều bể or rãnh) ko có máu trong não thất cả 2 bên
    5 Máu dưới nhện dày (chứa đầy 1 hoặc nhiều bể or rãnh) có máu trong não thất cả 2 bên
    - Chỉ số đánh giá nguy cơ thiếu máu não muộn do co thắt mạch
    Claassen, J, Bernardini, GL, Kreiter, K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke 2001; 32:2012.

    5.3. Thang điểm Ogilvy Carter

    Dựa trên tuổi, điểm Hunt-Hess, Fisher và kích thước khối phình
    Tiêu chuẩn Điểm
    0 1
    Tuổi £ 50 > 50
    Hunt Hess 0 – 3 (ko hôn mê) 4 – 5 (hôn mê)
    Fisher 0 – 2 3 – 4
    Kích thước khối phình £ 10 mm > 10 mm
    Khối phình lớn ở tuần hoàn sau ³ 25 mm
    Tổng điểm từ 0 – 5

    6. Biến chứng:
    6.1. Co thắt mạch:
    - Gây thiếu máu và nhồi máu thứ phát 20 – 30%
    - Thường bắt đầu từ ngày thứ 3, nặng nhất vào ngày thứ 7, 8
    - Biểu hiện:
    + suy giảm ý thức
    + dấu hiệu thần kinh khu trú mới
    - Siêu âm Doppler xuyên sọ hữu ích trong phát hiện và theo dõi co thắt mạch
    - Các yếu tố nguy cơ:
    + Phân loại trên CT
    + Tuổi < 50
    + Tăng đường huyết
    + Dùng statin trước đó

    6.2. Giãn não thất ( Não úng thủy ):
    - Biến chứng thường gặp , 15% được ghi nhận trên CT
    - Các yếu tố nguy cơ:
    + Chảy máu trong não thất
    + Phình mạch ở vùng sau
    + Dùng thuốc tiêu sợi huyết
    + Điểm Glasgow thấp lúc nhập viện
    + Khác: hạ natri máu, tiền sử THA, tuổi cao

    6.3. Tăng áp lực nội sọ
    Nhiều yếu tố có thể góp phần gây tăng ALNS ( tăng sức cản đường thoát DNT, giãn não thất cấp, thể tích chảy máu...)

    6.4. Co giật

    6.5. Hạ natri máu
    - Tương đối phổ biến, có thể liên quan đến tổn thương vùng dưới đồi
    - Thường là hậu quả của h/c SIADH hơn là tình trạng mất muối do nguyên nhân thần kinh ( CSW)

    6.6. Các bất thường về tim
    - Biến đổi về ĐTĐ có thể gặp : ST chênh xuống, QT kéo dài, T đảo ngược sâu đối xứng, xuất hiện sóng U
    - Biểu hiện tổn thương tim thực sự gặp ở 20% bệnh nhân: tăng CK-MB, Troponin I. Tăng Troponin cấp sau XHDN đi kèm với tăng nguy cơ biến chứng tim phổi và mạch não
    - Suy chức năng thát trái gặp khá phổ biến và là một yếu tố nguy cơ cao gây co thắt mạch

    6.7. Tái chảy máu
    - Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nguy cơ tái chảy máu cao nhất trong 24h đầu ( 2-4%), đặc biệt là 6h đầu tiên, 73% trường hợp tái chảy máu xảy ra trong 72h đầu
    - Các yếu tố tiên lượng tái chảy máu bao gồm:
    + Điểm Hunt-Hess lúc nhập viện
    + Đường kính lớn nhất của túi phình
    + Sentinel headache preceding SAH

    7. Điều trị
    7.1. Điều trị chung:
    - Theo dõi sảt trong môi trường ICU hoặc đơn vị điều trị tích cực về TK
    - Môi trường yên tĩnh, hạn chế người thăm khi túi phình chưa được điều trị
    - Giảm đau: Morphin IV 2-4mg mỗi 2-4h
    - Thuốc nhuận tràng
    - Ngừng tất cả các thuốc chống đông
    - Dự phòng dạ dày ruột: PPI hoặc kháng H2
    - Dự phòng huyết khối TM sâu: dùng tất cao cổ. Có thể cho Heparin không phân đoạn 5000U tiêm dưới da 3 lần/ngày sau khi đã điều trị túi phình
    - Kiểm soát huyết áp: giữ mức HA tâm thu từ 90-140 mmHg trước điều trị túi phình, sau đó cho phép tăng HA < 200 mmHg
    - Kiểm soát đường huyết : duy trì mức đường máu 80 – 120 mg/dl, dùng Insulin ngắt quãng hoặc duy trì truyền liên tục
    - Đảm bảo thân nhiệt < 37,2oC băng thuốc hạ nhiệt hoặc khăn mát
    - Thuốc chẹn kênh canxi: Nimodipine 60mg mỗi 4h trong 21 ngày
    - Dịch: Đảm bảo đủ thể tích CVP 5-8mmHg, nếu co thắt mạch duy trì tình trạng thừa thể tích CVP 8 – 12 mmHg
    - Thuốc chống tiêu fibrin (lý tưởng)
    - Dự phòng co giật: vấn đề còn nhiều bàn cãi
    - Dinh dưỡng: nuôi dưỡng đường ruột
    - Corticoid: còn nhiều bàn cãi

    7.2. Điều trị túi phình
    - Phẫu thuật: vẫn là phương pháp chính, nên thực hiện trong 72h đầu
    - Can thiệp mạch: nên được thực hiện trong vòng 72h



    7.3. Điều trị biến chứng
    - Co thắt mạch: duy trì tình trạng thừa thể tích, hoặc HA cao; điều trị nội mạch
    - Tái chảy máu: điều trị hỗ trợ và điều trị túi phình cấp cứu
    - Giãn não thất: dẫn lưu não thất
    - Co giật: thuốc chống co giật
    - Hạ natri máu
    - Tổn thương cơ tim và RL nhịp: metoprolol 12.5-100mg uống 2 lần/ngày; đánh giá chức năng thất, điều trị RL nhịp
    - Phù phổi : điều trị phù phổi, cần phân biệt phù phổi do tim hoặc phù phổi TK

    7.4. Điều trị lâu dài:
    - Phục hồi chức năng
    - Đánh giá tâm thần kinh
    - Trầm cảm: thuốc chống trầm cảm và tâm lý liệu pháp
    - Đau đầu mạn tính: NSAIDs, thuốc chống trầm cảm 3 vòng
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following 4 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (03-09-12),Dr_nghi (23-10-12),hoctrongheo (24-06-13),Street Singer (31-10-12)

  3. #2
    xuathuyetnao's Avatar
    xuathuyetnao is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-228
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    16
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    3/3
    Kinh nghiệm khám
    3

    Default

    Cảm ơn bác chinh nhé. Bài này hay, em hỉu được khoảng 70%. Bác post thế nào mà dân ngoại lai như em hỉu được 70% là tuyệt vời lắm rùi đấy ạ. Riêng phần 5.2 và 5.3 em chả hỉu gì cả, chắc tại nhìu thuật ngữ chuyên môn quá. Khi nào về hưu chắc chắn em sẽ thành bác sĩ, he he.

  4. #3
    mitdac's Avatar
    mitdac is offline Sinh viên Y3 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-77
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    84
    Cám ơn
    5
    Được cám ơn
    44/27
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Quote Originally Posted by xuathuyetnao View Post
    Cảm ơn bác chinh nhé. Bài này hay, em hỉu được khoảng 70%. Bác post thế nào mà dân ngoại lai như em hỉu được 70% là tuyệt vời lắm rùi đấy ạ. Riêng phần 5.2 và 5.3 em chả hỉu gì cả, chắc tại nhìu thuật ngữ chuyên môn quá. Khi nào về hưu chắc chắn em sẽ thành bác sĩ, he he.
    Các mục 5.2 và 5.3 đơn thuần là về lý thuyết và hình ảnh chẩn đoán thôi bác ạ. Tóm lại là phân chia các nhóm xuất huyết dưới nhện ra thành các nhóm nhỏ hơn để nhằm mục đích dự đoán tiên lượng.

  5. #4
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    11
    Được cám ơn
    50/26
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    Quote Originally Posted by xuathuyetnao View Post
    Cảm ơn bác chinh nhé. Bài này hay, em hỉu được khoảng 70%. Bác post thế nào mà dân ngoại lai như em hỉu được 70% là tuyệt vời lắm rùi đấy ạ. Riêng phần 5.2 và 5.3 em chả hỉu gì cả, chắc tại nhìu thuật ngữ chuyên môn quá. Khi nào về hưu chắc chắn em sẽ thành bác sĩ, he he.
    Như bác mitdac nói. Đây là các thang điểm mà các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu để đưa ra dự đoán khả năng sống sót (hay tỷ lệ tử vong như thế nào), về mặt thực hành chúng tôi cũng dùng các thang điểm này (với phần mềm medcalc).

    Xin có hỏi drchinh mấy điểm sau:
    - Dự phòng huyết khối TM sâu: dùng tất cao cổ. Có thể cho Heparin không phân đoạn 5000U tiêm dưới da 3 lần/ngày sau khi đã điều trị túi phình

    Sau khi đã giải quyết được chỗ phình (khả năng chảy máu không còn), BN vẫn còn nguy cơ thuyên tắc huyết khối, thì dùng Heparin dự phòng thì có thể Heparin TLPTT hoặc không phân đoạn, cớ gì lại chỉ ghi là Heparin không phân đoạn?

    Thứ hai
    - Thuốc chống tiêu fibrin (lý tưởng)
    drchinh có thể làm rõ hơn chỗ này được không? Thuốc này là thuốc gì? Dùng thế nào? Tác dụng và biến chứng ra sao?
    Last edited by VTE; 04-09-12 at 23:21.
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

  6. #5
    bacsybeo's Avatar
    bacsybeo is offline Sinh viên Y3 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-33
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    99
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    79/40
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Em thì thấy có điểm mâu thuẫn giữa "dừng tất cả các thuốc chống đông" với "điều trị heparin".

    Em không có kinh nghiệm gì về bệnh này. Tỉ lệ tái phát chảy máu là bao nhiều %, có đáng để dùng heparin dự phòng HKTM sâu không? Đêm rồi, lười đọc quá.

    Quote Originally Posted by drchinh View Post

    7. Điều trị
    7.1. Điều trị chung:
    - Theo dõi sảt trong môi trường ICU hoặc đơn vị điều trị tích cực về TK
    - Môi trường yên tĩnh, hạn chế người thăm khi túi phình chưa được điều trị
    - Giảm đau: Morphin IV 2-4mg mỗi 2-4h
    - Thuốc nhuận tràng
    - Ngừng tất cả các thuốc chống đông
    - Dự phòng dạ dày ruột: PPI hoặc kháng H2
    - Dự phòng huyết khối TM sâu: dùng tất cao cổ. Có thể cho Heparin không phân đoạn 5000U tiêm dưới da 3 lần/ngày sau khi đã điều trị túi phình
    - Kiểm soát huyết áp: giữ mức HA tâm thu từ 90-140 mmHg trước điều trị túi phình, sau đó cho phép tăng HA < 200 mmHg
    - Kiểm soát đường huyết : duy trì mức đường máu 80 – 120 mg/dl, dùng Insulin ngắt quãng hoặc duy trì truyền liên tục
    - Đảm bảo thân nhiệt < 37,2oC băng thuốc hạ nhiệt hoặc khăn mát
    - Thuốc chẹn kênh canxi: Nimodipine 60mg mỗi 4h trong 21 ngày
    - Dịch: Đảm bảo đủ thể tích CVP 5-8mmHg, nếu co thắt mạch duy trì tình trạng thừa thể tích CVP 8 – 12 mmHg
    - Thuốc chống tiêu fibrin (lý tưởng)
    - Dự phòng co giật: vấn đề còn nhiều bàn cãi
    - Dinh dưỡng: nuôi dưỡng đường ruột
    - Corticoid: còn nhiều bàn cãi

  7. #6
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,102
    Cám ơn
    189
    Được cám ơn
    589/339
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    @Fagor:
    Trong xuất huyết dưới nhện, bất cứ loại thuốc chống đông nào cũng không được dùng trừ khi nguyên nhân gây xuất huyết như vỡ phình động mạch đã được giải quyết (can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật).
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  8. #7
    bacsybeo's Avatar
    bacsybeo is offline Sinh viên Y3 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-33
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    99
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    79/40
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Thế em mới hỏi: có chỉ định dùng heparin dự phòng VTE hay không?

    Quote Originally Posted by drchinh View Post
    @Fagor:
    Trong xuất huyết dưới nhện, bất cứ loại thuốc chống đông nào cũng không được dùng trừ khi nguyên nhân gây xuất huyết như vỡ phình động mạch đã được giải quyết (can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật).

  9. #8
    bslinh's Avatar
    bslinh is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2288
    Cấp phép ngày
    Apr 2013
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    a oi cho em hoi.trong phan dieu tri xuay huyet duoi nhen a co viet la 60mg moi 4h trong 21 ngay. nhung neu trong 5-7 ngay dau minh nen dung nimotop or modipin bom tiem dien lien tuc trong 24 gio.hieu qua giua dung SE trong 7 ngay dau voi duong uong co khac gi khong?
    em hoi cau nua la.trong xuay huyet duoi nhen do chan thuong so nao minh cung dung nimotop k?

  10. #9
    hamhochoi's Avatar
    hamhochoi is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-1496
    Cấp phép ngày
    Jan 2013
    Bệnh nhân
    14
    Cám ơn
    3
    Được cám ơn
    3/2
    Kinh nghiệm khám
    2

    Default

    Đứng trước 1 bệnh nhân nghi ngờ Xuất huyết dưới nhện nên làm theo các bước sau:
    - Chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện: bằng lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc, trường hợp nghi ngờ thì chọc dịch não tủy
    - Thái độ xử trí cấp cứu là quan trọng: vì ngay khi chẩn đoán phải điều trị ngay, ít nhất phải đảm bảo ABCD
    - Tìm nguyên nhân: có rất nhiều nguyên nhân: vỡ phình mạch, MAV, huyết khối TM vỏ não, dị dạng giãn tĩnh mạch não, chấn thương, rối loạn yếu tố đông máu (bệnh lý đông máu hoặc dùng thuốc chống đông), u não di căn. Bằng chụp mạch máu não, Angio Scanner, Angio-IRM, khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc. Rất nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân, cần phải theo dõi và chụp lại phim sau 3-4 tuần.
    - Xử trí nguyên nhân: không nên chỉ nghĩ đến phình mạch não mà quên nghĩ đến các nguyên nhân khác.
    - Điều trị biến chứng do xuất huyết dưới nhện nếu có (như bài viết)
    Last edited by hamhochoi; 18-04-13 at 04:04.

  11. #10
    hoctrongheo's Avatar
    hoctrongheo is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2443
    Cấp phép ngày
    May 2013
    Bệnh nhân
    13
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    2

    Default

    Trong bài không thấy bác nói tới các biện pháp chống phù não. Tại Hội thảo Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Toàn quốc Lần thứ 14 (04/2013) có báo cáo của Bs Nguyễn Anh Tuấn "So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng manitol và Natriclorua 3% trong tai biến mạch máu não" nhưng không thấy post tài liệu. Bác nào có TL hay kinh nghiệm dùng Natriclorid ưu trương trong TBMN nói chung giúp em với. Em xin cảm ơn.

Page 1 of 2 12 LastLast

LinkBacks (?)

  1. 19-01-13, 15:02

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •