Các nguyên tắc ưu tiên ban đầu khi xử trí bệnh nhân ngộ độc nặng cũng giống như xử trí bệnh nhân cấp cứu nói chung. Đảm bảo đường thở, sau đó là các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2, và đặt đường truyền tĩnh mạch khi có chỉ định

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngộ độc cấp (NĐC) là khi 1 lượng có thể rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào cơ thể gây ra những hội chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan đe doạ tử vong. Chất độc bao gồm: hoá chất, thuốc, nọc độc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường, độc tố vi khuẩn. Chất độc vào cơ thể bằng đường tiêu hoá, da và niêm mạc hay hô hấp.


Bệnh nhân ngộ độc điều trị tại Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai
Nguồn ảnh: dantri.com.vn

Đối với ngộ độc thời gian là cơ bản. Việc nhanh chóng tìm cách đưa ngay chất độc ra khỏi cơ thể là rất cấp bách, song song với xử trí các triệu chứng, nghĩa là hồi sức bệnh nhân. Khi các chất độc đã xâm nhập vào máu thì khó có thể đưa chúng ra một cách dễ dàng, vì một phần lớn đã bám vào các tổ chức và các cơ chất như albumin, protein, emzym…

Thời gian tiềm tàng là thời gian từ lúc chất độc tiếp xúc với cơ thể đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thời gian này tuỳ thuộc vào tốc độ hấp thu của mỗi chất độc cũng như các biện pháp loại bỏ nhanh chất độc ra khỏi cơ thể. Công tác cấp cứu có hiệu quả nhất đối với một chất độc khi được tiến hành trong thời gian tiềm tàng. Vì vậy, khi một bệnh nhân ngộ độc được đưa đến sớm trong những giờ phút đầu tiên thì nhất thiết không coi bệnh nhân đó là nhẹ. Một bệnh nhân ngộ độc thuốc ngủ barbiturat (gardenal) khi mới vào còn nói được hoặc chỉ buồn ngủ, nhưng chỉ 15 phút sau có thể tử vong vì hôn mê sâu, ngừng hô hấp.

Khi chất độc vào máu, xâm nhập các phủ tạng, tế bào, sự chống đỡ của cơ thể nhằm thải trừ chất độc qua phân, gan, nước tiểu, hô hấp còn phụ thuộc vào tình trạng của cơ thể đó (tim, gan, thận) cũng như các biện pháp điều trị hồi sức tích cực và giải độc (antidote). Vì thế điều trị cấp cứu NĐC phải bao gồm các mặt:

Chẩn đoán

- Phát hiện sớm để loại bỏ chất độc ngay (triệu chứng lâm sàng, các hội chứng ngộ độc)

- Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh và kỹ thuật xét nghiệm định lượng hiện đại).

Các biện pháp xử trí

- Nhanh chóng loại bỏ chất độc và dùng thuốc giải độc đặc hiệu nếu có.

- Hồi sức các chức năng sống. Khi đã xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thì các biện pháp hồi sức trở thành quan trọng hàng đầu. Cần hồi sức ngay trước khi tiến hành loại trừ chất độc và để cho việc loại trừ chất độc được thực hiện an toàn. Đặc biệt là phải đảm bảo hô hấp và tuần hoàn ổn định.

- Gọi trung tâm chống độc gần nhất để hỗ trợ.

2. NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP

2.1. Bệnh sử:

Hỏi bệnh cung cấp những thông tin rất quan trọng khi đánh giá bệnh nhân nghi ngộ độc. Bệnh sử bệnh tật của bệnh nhân hoặc người thân sống cùng bệnh nhân cho biết các nhóm thuốc có sẵn trong nhà. Xác định chính xác các chất bệnh nhân uống đặc biệt quan trọng trong các trường hợp ngộ độc các chất độc tác dụng chậm. Một số yếu tố gợi ý ngộ độc:

- Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn và ỉa chảy cấp, suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái ít vô niệu... trên một bệnh nhân trước đó bình thường.

- Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng chuẩn bị NĐC, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống một mình, có bệnh mãn tính, hay bệnh tâm thần.

2.2. Khám và phát hiện các hội chứng lâm sàng của NĐC (toxidrome)

Khám lâm sàng rất quan trọng giúp xác định mức độ nặng của ngộ độc và nguyên nhân ngộ độc. Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn và ý thức là các biểu hiện của ngộ độc nặng và đồng thời gợi ý nhóm chất độc gây ngộ độc. Tập hợp triệu chứng thành các hội chứng ngộ độc (toxidrome) giúp chẩn đoán các chất gây độc, xác định các biện pháp xử trí và định hướng dùng thuốc giải độc, ví dụ naloxon cho quá liều opi, physostigmin cho quá liều kháng cholinergic... Một số dấu hiệu ít đặc hiệu hơn như rung giật nhãn cầu, co giật, run… cũng gợi ý các nhóm chất gây độc. Một số mùi đặc biệt cũng giúp xác định một số chất độc như mùi hạnh nhân của ngộ độc xyanua…

Các hội chứng ngộ độc thường gặp:

Hội chứng kháng cholinergic: các thuốc và chất độc ức chế acetylcholin tại thụ thể muscarin gây hội chứng kháng cholinergic. Đặc diểm lâm sàng bao gồm: tăng thân nhiệt, run, nói lầm bầm không rõ, vật vã, kích thích, đồng tử giãn, mạch nhanh, huyết áp tăng, da nóng đỏ, khô, cầu bàng quang, giảm nhu động ruột. Nặng có thể hôn mê co giật.

Atropin và các chất tác dụng giống atropin gây ra hội chứng này. Các chất có tác dụng giống atropin bao gồm rất nhiều các thuốc cảm có kháng histamin, một số thuốc điều trị parkinson, thuốc giãn đồng tử dùng tại chỗ, chống trầm cảm 3 vòng…

Hội chứng cường giao cảm (kích thích giao cảm): mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử giãn, vã mồ hô, da ướt, run, kích thích vật vã, hoang tưởng, nặng có thể loạn nhịp và co giật. Ví dụ ngộ độc amphetamin, cocain, quá liều phenylpropanolamin, ephedrin, và pseudoephedrin trong thuốc cảm, quá liều theophyllin, caffein, thuốc kích thích b2

Hội chứng cường cholinergic (ngộ độc chất kháng acetylcholinesterase)

- Dấu hiệu Muscarin: nhịp chậm, đồng tử co nhỏ, nôn, tăng tiết nước bọt, nước mắt, dịch phế quản, vã mồ hôi, ỉa chảy, co thắt phế quản.

- Dấu hiệu Nicotin: mạch nhanh, máy cơ, yếu và liệt cơ (cơ hô hấp).

- Dấu hiệu thần kinh trung ương: thay đổi ý thức, co giật và hôn mê.

Ví dụ NĐC thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, carbamat, thuốc ức chế cholinesterase như physostigmin, neostigmin.

Hội chứng ngộ độc opi

Tam chứng kinh điển của hội chứng ngộ độc opi là giảm ý thức, ức chế hô hấp và đồng tử co nhỏ như đầu đinh. Có thể thấy nhịp chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, giảm phản xạ và vết tiêm chích. Ví dụ: ngộ độc heroin, morphin.

Hội chứng ngộ độc thuốc ngủ an thần bao gồm: hạ huyết áp, thân nhiệt giảm, đồng tử co, thở chậm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê, phản xạ gân xương giảm. Ví dụ ngộ độc nhóm các thuốc ngủ (barbiturat) và an thần (benzodiazepin), một vài thuốc an thần chủ yếu, ngộ độc rượu ethanol...

2.3. Các xét nghiệm trong NĐC

2.3.1. Xét nghiệm thông thường

Các xét nghiệm máu như công thức máu, điện giải, glucose, ure, creatinin, CK, chức năng gan, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion, áp lực thẩm thấu máu, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu...có thể giúp đánh giá các tác động lên cơ quan đích của chất độc và giúp chẩn đoán một số chất độc đặc hiệu. Điện tim cần làm ở các bệnh nhân uống các chất gây loạn nhịp tim, bệnh nhân ngộ độc nặng và cung cấp thêm thông tin chẩn đoán một số chất độc. X quang ngực có thể chỉ định để đánh giá ngộ độc một số chất độc như uống xăng, dầu hỏa, ngộ độc paraquat, hít phải khí clo… X quang bụng chỉ định khi ngộ độc chất có tính cản quang đường tiêu hóa như ngộ độc một số kim loại nặng.

2.3.2. Các xét nghiệm tìm độc chất

Mẫu dịch dạ dày (100ml), nước tiểu (100ml), máu (10ml).

- Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng, các xét nghiệm sàng lọc độc chất nhanh: ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền, dễ xử dụng.

- Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc ký khí, sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ…): có độ chính xác cao, đắt tiền, khó xử dụng hơn.

3. CÁC NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

3.1. Hồi sức và ổn định bệnh nhân

Các nguyên tắc ưu tiên ban đầu khi xử trí bệnh nhân ngộ độc nặng cũng giống như xử trí bệnh nhân cấp cứu nói chung. Đảm bảo đường thở, sau đó là các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2, và đặt đường truyền tĩnh mạch khi có chỉ định. Kiểm soát đường thở nên chú ý điều chỉnh giảm ôxy máu, toan hô hấp và tránh sặc phổi. Tình trạng toan do ức chế hô hấp có thể làm tăng độc tính của một số thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng, salicylat. Một số tình trạng ngộ độc có thể làm cho các biện pháp kiểm soát đường thở thông thường khó thực hiện. Ví dụ bệnh nhân uống chất ăn mòn gây tổn thương nghiêm trọng đường hô hấp trên có thể không đặt được ống nội khí quản, cần phẫu thuật mở khí quản. Các phương thức thở máy thông thường có thể không phù hợp ở bệnh nhân ngộ độc nhiễm toan chuyển hóa nặng cần bù bằng tăng thông khí. Phác đồ hồi sinh tim phổi chuyên khoa (
ACLS) có thể không đủ hoặc không phù hợp ở bệnh nhân ngộ độc có ngừng tuần hoàn hoặc loạn nhịp tim nguy kịch. Liều atropin thông thường không đủ trong ngộ độc phospho hữu cơ, procainamid chống chỉ định trong các loạn nhịp thất do thuốc chống trầm cảm vòng và chẹn kênh calci. Truyền bicarbonat là điều trị hồi sức quan trọng ở bệnh nhân ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng và salicylat. Bệnh nhân có thay đổi ý thức, cần xét dùng glucose, thiamin và naloxon, nhưng cần thận trọng khi dùng flumazenil ở bệnh nhân quá liều benzodiazepin có ức chế hô hấp.

3.2. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc

3.2.1. Làm sạch da, tóc bằng nước ấm, xà phòng và nước gội đầu nếu chất độc bám vào da, tóc như thuốc trừ sâu.

3.2.2. Rửa mắt: nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần rửa liên tục bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lý từ 10 đến 15 phút. Nếu chất độc là acid hay base, cần duy trì pH ở mức 6,5 - 7,5 và đưa đến viện mắt cấp cứu.

3.2.3. Gây nôn: dùng ngay vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc. Hiện nay cũng rất ít khi được dùng trong cấp cứu ngay tại chỗ và hầu như không dùng ở bệnh viện.

a. Chỉ định: bệnh nhân tỉnh, hợp tác và dùng ngay tại nhà, hay tại nơi làm việc.

b. Chống chỉ định: bệnh nhân thay đổi ý thức, hôn mê, có dấu hiệu co giật, chất độc là thuốc gây co giật, là chất ăn mòn như acid hay kiềm, uống hydrocarbon.

c. Kỹ thuật gây nôn

- Cho bệnh nhân uống 200ml nước (100ml nước muối sinh lý ở trẻ em)

- Dùng một que dài một đầu quấn bông hoặc vải, bảo bệnh nhân há miệng, ngoáy que bông vào góc hàm kích thích nôn. Khi nôn để bệnh nhân đầu thấp tránh sặc vào phổi

- Có thể uống siro ipeca 30ml (người lớn); 10-15ml ở trẻ em, sau 15 phút sẽ gây nôn.

3.2.4. Rửa dạ dày

Rửa dạ dày không nên thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh nhân ngộ độc đường tiêu hóa. Đây là biện pháp loại bỏ chất độc ở dạ dày, không thể loại được chất độc ở ruột non - vị trí hấp thu chủ yếu, và thường chỉ hiệu quả nhất trong vòng giờ đầu.

a. Chỉ định

- Cho hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa với lượng lớn thuốc hay độc chất và đến viện ngay sau uống.

- Lấy dịch dạ dày để tìm chất độc, đưa than hoạt vào dạ dày dễ dàng.

b. Chống chỉ định

- Không rửa dạ dày cho bệnh nhân thay đổi ý thức, hôn mê, co giật vì mất phản xạ bảo vệ đường thở, sẽ sặc vào phổi. Muốn rửa dạ dày phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước mới an toàn

- Khi uống các chất ăn mòn: acid hay kiềm mạnh, uống hydrocarbon.

c. Kỹ thuật

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái, đầu thấp tư thế Trendelenburg.

- Đặt nội khí quản trước ở bệnh nhân rối loạn ý thức hay hôn mê và cho thuốc chống co giật nếu có nguy cơ co giật, co giật.

- Đưa ống rửa dạ dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay miệng bệnh nhân (ống cỡ 36-40F ở người lớn; 16-28F ở trẻ con) vào dạ dày, cho nước muối sinh lý hay nước sạch pha muối (5g/1lít), cần làm ấm về mùa đông, mỗi lần 200ml ở người lớn hay 50ml (trẻ dưới 5 tuổi) vào dạ dày, rồi lại lấy ra. Rửa tổng số một vài lít dịch hoặc tới khi dịch ra trong. Theo dõi sát bệnh nhân bằng monitor và chuẩn bị sẵn máy hút, dụng cụ đặt nội khí quản để xử trí nếu bệnh nhân nôn, hoặc tiến triển nặng.

3.2.5. Dùng than hoạt liều duy nhất

Than hoạt hấp phụ các chất độc, ngăn trở các chất độc vào máu. Than hoạt hấp phụ kém đối với một số chất: kim loại nặng, sắt, lithium, kali, cyanua, acid và kiềm, borat, rượu.

a. Chỉ định: hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa trừ các chất than hoạt hấp phụ kém.

b. Chống chỉ định: Không cho than hoạt ở bệnh nhân hôn mê, co giật trừ phi được đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật trước, ở bệnh nhân uống các chất ăn mòn, vì khó khăn khi soi thực quản, dạ dày. Bệnh nhân không có tắc ruột, thủng đường tiêu hóa.

c. Kỹ thuật: cho 1 - 2g/kg hoà với 100ml nước uống hay bơm qua ống sonde dạ dày.

3.2.6. Thuốc nhuận tràng

Dùng kích thích ruột đào thải các chất được hấp phụ với than hoạt ra ngoài theo phân, thường dùng một liều cùng than hoạt. Liều thông thường sorbitol 1g/kg cân nặng.

3.2.7. Rửa toàn bộ ruột

Rửa toàn bộ ruột bằng một thể tích dịch lớn đưa vào dạ dày và ruột, dịch này được cân bằng về điện giải và chứa polyethylen glycol, không gây ra mất nước hay điện giải của cơ thể. Chỉ định dùng trong ngộ độc các chất không hấp phụ được bằng than hoạt như sắt, chì, các kim loại nặng khác, lithium, borat và các trường hợp nuốt các gói ma túy để vận chuyển cần lấy ra ngay trước khi các túi bị rách.

Liều người lớn là 500 ml/h qua sonde dạ dày và có thể tăng 1000-2000 ml/h nếu bệnh nhân không nôn. Liều trẻ em thường là 100-200 ml/h. Thường được dùng cho tới khi dịch ra từ trực tràng trong hoặc trong trường hợp ngộ độc chất cản quang như sắt, cho tới khi phim X quang bụng hết chất độc.

3.3. Các biện phá tăng thải trừ chất độc

3.3.1. Bài niệu tích cực

Bài niệu tích cực (bài niệu cưỡng bức) để nhanh chóng thải trừ một số loại chất độc ra khỏi cơ thể hoặc phòng tránh suy thận do tiêu cơ vân cấp. Truyền dịch nhanh đảm bảo huyết áp và đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tới 5-10 cmH2O và đạt lưu lượng nước tiểu khoảng 200 ml/h. Nếu đã truyền đủ dịch, huyết áp đảm bảo mà không đạt lưu lượng nước tiểu có thể dùng lợi tiểu furosemid tĩnh mạch.

3.3.2. Kiềm hóa nước tiểu

Kiềm hóa nước tiểu bằng truyền bicarbonat làm tăng thải trừ các acid yếu như phenobarbital, salicylat, methotrexat, thuốc diệt cỏ clorophenoxy…Các chất độc là acid khi đi vào ống thận gặp môi trường pH nước tiểu kiềm sẽ chuyển thành dạng ion không tái hấp thu lại được và thải ra ngoài theo dòng nước tiểu (bẫy ion). Cần theo dõi sát pH niệu, khí máu, kali và điện tim.

3.3.3. Than hoạt đa liều

Than hoạt đa liều có thể ngăn ngừa hấp thu các chất hấp thu chậm qua đường tiêu hóa và tăng thải trừ một số chất độc đã hấp thu do loại bỏ chu trình gan ruột hoặc lọc chất độc qua thành ruột.

a. Chỉ định: uống lượng lớn carbamazepin, dapson, phenobarbital, quinin, theophyllin. Uống lượng lớn các chất có chu trình gan-ruột, thuốc giải phóng chậm.

b. Chống chỉ định: giống than hoạt liều duy nhất.

c. Kỹ thuật: liều ban đầu 1g/kg cân nặng, sau đó 0,25 - 0,5 g/kg cân nặng mỗi 1-6 giờ. Do chưa xác định được liều tối ưu và khoảng cách dùng than hoạt nhắc lại, liều khuyến cáo dựa trên liều có thể dung nạp được hơn là liều dược lý thích hợp. Liều lớn hơn và khoảng cách dùng nhắc lại ngắn hơn có thể áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc nặng hơn.

3.3.4. Lọc máu ngoài thận

a. Chỉ định: Ngộ độc các thuốc hay chất độc có thể tăng thải trừ được trên 30% bằng các biện pháp lọc máu ngoài thận khi có thêm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Nồng độ máu hoặc lượng uống có thể gây ngộ độc nặng hoặc tử vong.

- Suy các cơ chế thải trừ tự nhiên.

- Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực.

- Có bằng chứng lâm sàng ngộ độc nặng gồm: tụt huyết áp, hôn mê, toan chuyển hóa, ức chế hô hấp, loạn nhịp…

- Uống các chất độc nguy hiểm có tác dụng chậm.

Một số chất có thể dự đoán ngộ độc nặng bằng nồng độ trong máu có thể được lọc máu thường quy như methanol, salicylat, theophyllin, lithium, ethylen glycol. Lọc máu có thể giúp điều trị ngộ độc nặng một số chất như aminoglycosid, atenolol, sotalol, carbamazepin, ethanol, metformin…Các tính chất của chất độc tiên lượng khả năng lấy ra được bằng lọc máu gồm: thể tích phân bố thấp (<1L/kg). Chất độc lấy ra bằng lọc máu ngắt quãng cần thêm tiêu chuẩn: phân tử lượng thấp (<500 dalton), gắn protein thấp và tan trong nước, trong khi với lọc máu qua cột than hoạt thì quan trọng là chất độc bị than hoạt hấp phụ. Trong ngộ độc một số chất, lọc máu không chỉ lấy ra chất độc mà còn giúp điều chỉnh các hậu quả chuyển hóa của chất độc như toan chuyển hóa do ngộ độc methanol, salicylat, metformin, điều trị suy thận, hạ thân nhiệt…

b. Các phương thức lọc máu ngoài thận trong điều trị ngộ độc: lọc máu ngắt quãng (Intermittent Hemodialysis), lọc máu hấp phụ (Hemoperfusion) qua cột than hoạt hay resin, lọc máu liên tục (CRRT), thay huyết tương (Plasma exchange).

3.4. Thuốc giải độc đặc hiệu (Antidote)

Thuốc giải độc là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một độc chất

3.4.1. Thuốc giải độc triệu chứng: là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với các tác dụng của chất độc.

Ví dụ như phospho hữu cơ làm đồng tử co, chậm tim, tăng tiết. Cho atropin làm đồng tử giãn, tăng nhịp tim, giảm tiết.

3.4.2. Thuốc giải độc hoá học: là những thuốc có khả năng trung hoà, làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc có hiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn.

Một số thuốc giải độc thiết yếu
Thuốc độc
Thuốc giải độc đặc hiệu
acetaminophen (paracetamol)
N-acetylcystein
thuốc chống trầm cảm 3 vòng
bicarbonat
arsen, thủy ngân
dimercaprol (BAL)
benzodiazepin
flumazenil (Anexate)
cyanua
hydroxocobalamin, Lilly cyanide kit
digoxin
digoxin Fab
heparin
protamin
sắt
deferoxamin
chì
EDTA, succimer, D penicillamin
methemoglobin
xanh methylen
warfarin
vitamin K1
opi
naloxon
thuốc sâu phospho hữu cơ
atropin, pralidoxim
rắn độc cắn
rimifon (INH)
methanol
atropin
huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu
pyridoxin (Vitamin B6)
fomepizol, ethanol
physostigmin
cho nhiều thuốc độc uống
than hoạt

3.5. Khám tâm thần và tâm lý liệu pháp

Để tránh ngộ độc tái phát và giải quyết bệnh lý tâm thần gây ra. Tất cả những bệnh nhân NĐC nhất là do tự tử nên được khám tâm thần, sau khi đã điều trị, trước khi cho ra viện.

Gã đầu bạc
Nguồn: Phân Hội Cấp cứu Việt Nam (VSEM)