Tràn khí màng phổi
Viết nhân một case cấp cứu khá hay(được viết ở cuối bài)
I. Đại cương
Bình thường khoang màng phổi không có khí. Khi có khí trong màng phổi được chẩn đoán là tràn khí màng phổi (TKMP)
TKMP được chia thành các loại: TKMP tự phát(nguyên phát, thứ phát), TKMP do chấn thương, TKMP do tai biến trong quá trình điều trị.
TKMP nguyên phát hay gặp ở nam giới, cao, gầy, thành ngực mỏng, tuổi trẻ. Hay gặp ở độ tuổi 30-40 tuổi. TKMP thứ phát hay gặp ở người lớn tuổi hơn, có các bệnh lý như COPD, tâm phế mạn,...
TKMP thứ phát có tỉ lệ tử vong cao hơn so với TKMP nguyên phát
TKMP có thể kết hợp với tràn máu, tràn dịch mạng phổi,...

II. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
1.1 Lâm sàng
- Đau ngực:thường đột ngột, đau bên bị tràn khí
- Ho khan, có thể ho ra máu
- Khó thở ( tùy vào mức độ tràn khí mà có các mức độ khó thở khác nhau)
- Tím tái, mạch nhanh, huyết áo tụt(tràn khí mức độ nhiều)
- Khám: Lồng ngực bên tràn khí căng phồng, kém di động, rì rào phế nang giảm hoặc mất, gõ vang, rung thanh giảm.
- Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da: Ấn da lạo xạo, cổ bạnh,...
1.2 Cận lâm sàng
- Xray phổi: Tăng sáng giữa thành ngực và nhu mô phổi
- Khoang liên sườn giãn rộng
- Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trong trường hợp TKMP áp lực dương
- Chụp CT chẩn đoán tổn thương ( phân biệt TK khu trú và bóng khí lớn...)
2. Chẩn đoán mức độ
- Cách 1: Dựa vào khoảng cách giữa lá tạng và lá thành ngực:
<2cm, TK mức độ ít
>=2cm: TK mức độ nhiều
- Cách 2: Dựa vào tỉ số khối tràn khí:
Tỉ số khối tràn khí = ((đường kính 1/2 ngực)-(đường kính phổi)/(đường kính 1/2 ngực))
<20%: TKMP mức độ ít
20%-40%: TKMP mức độ trung bình
>40%: TKMP mức độ nhiều
3. Chẩn đoán phân biệt
- Kén khí phổi với tràn khí khu trú: Kén khí xuất hiện từ trước, BN không có triệu chứng lấm sàng. Chẩn đoán phân biệt bằng CT ngực
- Giãn phế nang nặng: BN có biểu hiện suy hô hấp mãn tính. Trên XQ phổi thất trường phổi quá sáng, nhưng vẫn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
- TKMP tự phát nguyên phát: thường do các kén khí bẩm sinh
- TKMP tự phát thứ phát do
+ Mắc các bệnh phổi từ trước như COPD, giãn phế nang, hen phế quản,...
+ Nhiễm khuẩn phổi: tụ cầu vàng, VK gram-, lao phổi có hang hoặc không có hang,..
+ Các bệnh phổi mô kẽ như bụi phổi, bệnh sarcoid...
- TKMP do chấn thương: Thủng thành ngực, gãy xương sườn gây tổn thương phỏi
- TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị: chọc dò màng phổi, sinh thiết phổi, màng phổi, đặt catheter TM dưới đòn, bóp bóng quá mạnh, chấn thương áp lực do chế độ thở máy không phù hợp...

III. Diễn biến - biến chứng
- Nếu TKMP mức độ ít, BN không cần can thiệp thủ thuật
- Nếu TKMO mức độ nhiều: BN sẽ bị suy hô hấp nếu không được chọc hút khí màng phỏi.

IV. Điều trị
1. Nguyên tắc: Hút hết khí trong khoang màng phổi và phòng tái phát
2. Điều trị tại chỗ và y tế cơ sở
- Khi phát hiện TKMP, sử dụng kim nhỏ, nối với chạc ba và bơm tiêm 50ml và hút khí từ từ cho đến khi hút khí nặng tay thì dừng hút. Chụp lại XQ nếu còn khí sẽ chuyển tới cơ sở chuyên khoa.
3. Điều trị tại các tuyến bệnh viện
3.1 Hút khí màng phổi
TKMP tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít, không cần hút dẫn lưu, cho thở Oxy trong 2-3 ngày, chụp lại XQ sau đó, nế ổn định cho ra viện.

-Chọc hút khí màng phổi đơn thuần:
- Chỉ định cho những BN TKMP nguyên phát >20% hoặc TKMp thứ phát sau các thủ thuật với lượng khí ít <20%
+ Sử dụng kim luồn nối với chạc ba và bơm tiêm 50ml. Sau khi hút khí, kẹp ống dây truyền và khóa 3 chạc sau 12 giờ chụp lại, nếu không tái phát thì luồn kim. Hoặc
+ Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi
+ Vị trí ở khoang liên sườn II đường giữa đòn trái
+ Nối máy hút dẫn lưu khí, với áp lực 20cm H2O. Kẹp ống dẫn lưu sau 24 giờ sau khi hết màng phổi
+ Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát.
3.2 Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu
- TKMP tự phát tiến phát đã thất bại với cá biện phát trên
-TK-TDMP
- TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo
- TKMP áp lực dương: suy hô hấp, tụt huyết áp. Trung thất bị đẩy lệch bên đối diện. Tràn khí dưới da.
- TKMP do chấn thương.
- Tiến hành
+ Mở màng phổi với ống thông 16-28F tùy trường hợp
+ Hút áp lực -20cm nước liên tục cho đến khi hết khí, sau đó kẹp lại ống thông sau 24 giờ. Rút ống thông nếu không thấy TKMP tái phát.
+ Nếu sau kẹp ống thông , BN khó thở tăng, hay có tràn khí dưới da cần mở kẹp và hút khí lại.
Sau 5 ngày hút liên tục, khí vẫn ra thì chuyển khoa ngoại lồng ngực.
3.3 Điều trị nguyên nhân: Tùy trường hợp

V. Phòng bệnh
Phòng tái phát
- Nội soi màng phổi: Đối diện, cắt bỏ bóng khí, thắt kẹp hoặc khâu các bóng khí
- Gây dính màng phổi bằng bột talc, bơm iodopovion qua ống dẫn lưu màng phổi

Tham khảo: emed-journal.com
Case lâm sàng:
BN nam, 19 tuổi, vào viện vì đau đột ngột vùng thượng vị cách đó 4 giờ đồng hồ.
Tiền sử: Viêm phế quản hồi bé, đã điều trị
Khám thấy: Đau thượng vị, ấn đau thượng vị. BN luôn nằm nghiêng phải để đỡ đau. Không khó thở, rì rào phế nang phổi không rõ, rung thanh phổi phải yếu.
Xray: Tăng sáng nhu mô phổi phải
Chẩn đoán sơ bộ?