Bài dịch từ chương 24 (Cranial trauma) trong Handbook of neurosurgery 6th edition (trang 679-680)
24.8. Dinh dưỡng ở bệnh nhân chấn thương sọ não

TỔNG HỢP CÁC KHUYẾN CÁO (xem chi tiết ở dưới)
1. ở ngày thứ 7 sau chấn thương sọ não, cần phải đạt được các mục tiêu sau (bằng đường tiêu hoá hoặc ngoài tiêu hoá):
2. cung cấp ³ 15% nặng lượng cần thiết ở dạng protein.
3. Nuôi dưỡng thay thế nên được bắt đầu trong 72h sau chấn thương đầu để đạt được mục tiêu 1 ở ngày thứ 7
4. Đường tiêu hoá là lựa chọn ưu tiên (nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được dành cho các trường hợp

CƠ SỞ KHOA HỌC
NHU CẦU CALORIE
Những bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não đơn thuần có mức độ chuyển hoá bằng khoảng 140% so với người bình thường (thay đổi : 120-250%)49,264-266. Ở những bệnh nhân sử dụng dãn cơ hoặc an thần với barbiturate cần mức năng lượng đối với hầu hết các bệnh nhân ở mức 100-120% so với bình thường, song một số trường hợp, cần phải tăng cao hơn 20-30% thêm nữa267. Nhu cầu năng lượng tăng cao trong 2 tuần đầu sau chấn thương, song vẫn chưa rõ cần phải duy trì mức năng lượng này trong bao lâu. Tỉ lệ tử vong giảm xuống ở những bệnh nhân nhận được lượng calories mong muốn ở ngày thứ 7 sau chấn thương268. Bởi vì, nhìn chung cần phải có thời gian khoảng 2-3 ngày để đạt được nhu cầu về năng lượng dù được cung cấp bằng đường tiêu hoá49, các tác giả đều khuyến cáo bổ sung dinh dưỡng trong vòng 72h đầu tiên sau chấn thương.
Nuôi dưỡng đường tiêu hoá và đường tĩnh mạch: Lượng calories cần phải bổ xung là tương đương nhau với cả hai đường tiêu hoá và ngoài tiêu hoá269. Đường tiêu hoá được ưu tiên hơn bởi vì nó có ít nguy cơ tăng đường huyết hơn, ít nguy cơ nhiễm trùng hơn và giá thành thấp hơn270. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể được sử dụng nếu cần phải tăng lượng calories ở dạng nitrogen hoặc cần phải làm rỗng dạ dày. Không có sự khác biệt ở nồng độ albumin huyết thanh, giảm cân, cân bằng nitrogen, hoặc kết quả điều trị ở hai nhóm nuôi dưỡng theo đường tiêu hoá hay ngoài tiêu hoá269.
Định lượng về nhu cầu năng lượng cơ bản (BEE: basal energy expenditure) có thể được tính bằng công thức Harri-Benedict271, được trình bày ở Eq 24-4 đến 24-6, trong đó W là trọng lượng cơ thể tính theo kg, H là chiều cao tính theo cm, A là tuổi tính theo năm
Nam: BEE = 66,47 + 13,75 x W + 5,0 x H – 6,76 x A Eq 24-4
Nữ : BEE = 65,51 + 9,56 x W + 1,85x H -4,68 xA Eq 24-5
Trẻ em : BEE= 22,1 + 31,05x W + 1,16 x H Eq 24-6

Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá
Dung dịch đẳng trương (như Isocal hoặc Osmolyte) được sử dụng rộng rãi với liều 30ml/h. Đánh giá tồn dư ở dạ dày mỗi 4h và tiếp tục duy trì nuôi dưỡng nếu tồn dư dạ dày vượt quá 125ml ở người lớn. Tăng dần mức độ lên với 15-25ml/h mỗi 12-24h đến khi đạt được tỉ lệ mong muốn272. Pha loãng dung dịch không được khuyến cáo (có thể làm giảm thời gian xẹp dạ dày), nhưng nếu cần thiết, pha loãng dung dịch muối đẳng trương để giảm hấp thu nước tự do.
Lưu ý:
Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá có thể gây trở ngại với sự hấp thu phenytoin (xem phần Phenytoin (Dilantin), trang 271). Giảm độ rỗng dạ dày có thể được gặp sau chấn thương sọ não273 (một số trường hợp có thể có tăng mức độ rỗng của dạ dày tạm thời) cũng như những bệnh nhân hôn mê do pentobarbital, bệnh nhân có thể cần phải sử dụng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cho đến khi có thể sử dụng được bằng đường tiêu hoá. Các tác giả khác đã mô tả một dạng dung nạp tốt hơn với nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá là mở thông hồi tràng274.

CÂN BẰNG NITROGEN
Mỗi một gram N được bài tiết ra (hầu hết ở nước tiểu, ngoài ra còn có ở phân), cần phải chuyển hoá 6,25gm protein. Các tác giả đều khuyến cáo rằng ít nhất 15% năng lượng cung cấp vào cơ thể phải ở dạng protein. Tỉ lệ calories tiêu thụ (PCC: percent of calories consumed) có nguồn gốc từ protein có thể tính được theo công thức Eq 24-7, trong đó N là nitrogen tính theo gram, BEE là nhu cầu năng lượng cơ bản264 (xem thêm Eq 24-4 đến Eq 24-6).

Eq 24-7
PCC (protein)= [N x (62,5 g protein/gm N) x (4,0kcl/g protein)] x 100 / BEE
(xin lỗi vì công thức copy từ word sang không hoạt động, các bác chịu khó suy luận toán học teo nhé)
Vì vậy, để cung cấp PCC (protein) = 15% khi xác định được BEE, sử dụng Eq 24-8. Một số công thức tính với đường tiêu hoá như Magnacal (PCC= 14%) và TraumaCal (PCC=22%)
Eq 24-8
N (gm N) = 0,006 x BEE