Propellerads
Results 1 to 2 of 2

Thread: Theo dõi áp lực nội sọ trong nhu mô não

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    28
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    3

    Default Theo dõi áp lực nội sọ trong nhu mô não

    THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG NHU MÔ NÃO
    Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. ThS.Bs Lê Hoàng Quân. Khoa GMHS - BVND 115


    Tóm tắt: Theo dõi áp lực nội sọ đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị các bệnh nhân hồi sức thần kinh. Có nhiều kĩ thuật và thiết bị theo dõi, mỗi loại thiết bị có những ưu và nhược điểm khác nhau. Catheter sợi quang là một loại thiết bị theo dõi áp lực nội sọ dường như có nhiều lợi thế hơn so với hệ thống theo dõi cổ điển. Chúng tôi đã theo dõi áp lực nội sọ liên tục thường quy ở những bệnh nhân thần kinh nặng trong vài năm gần đây. Từ năm 2008, chúng tôi đã sử dụng thiết bị Codman microsensor và sợi quang Camino là phương pháp tiêu chuẩn để theo dõi áp lực nội sọ cho các bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Bài viết này tóm tắt các đặc điểm của thiết bị sợi quang phổ biến và có sẵn trên thị trường hiện nay, và giới thiệu kĩ thuật đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ trong nhu mô não tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Nhân Dân 115 chúng tôi.

    Từ khóa: thiết bị sợi quang, biến chứng, áp lực nội sọ, theo dõi ALNS trong nhu mô não

    INTRAPARENCHYMAL INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING
    Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115


    Abstract: Intracranial pressure monitoring has become standard in the management of neurocritical patients. A variety of monitoring techniques and devices are available, each offering advantages and disadvantages. The fibreoptic device is a type of intracranial pressure monitor which seems to over certain advantages over conventional monitoring systems. We have been routinely monitoring the ICP continuously in critical neurological patients for recent several years. We have been using the Codman microsensor and Camino fibreoptic devices as the standard method of ICP monitoring for neurosurgical patients since 2008. This article summarizes the characteristics of the popular fibreoptic devices which are commercially available at the moment, and introduces the technique of intraparenchymal fibreoptic catheter placement in the department of anesthesiology and reanimation of our 115 People hospital.

    Keywords: fibreoptic device, complications, intracranial pressure, intraparenchymal ICP monitoring


    I. GIỚI THIỆU

    Tăng áp lực nội sọ (ALNS) có thể gặp trong nhiều bệnh lí khác nhau như chấn thương sọ não (CTSN) (Saul, 1982), dãn não thất (Hakim, 1976), u não (Shapiro, 1975), bệnh não gan (Lidofsky, 1992) và phù não (Bingaman, 1995). Tăng ALNS kháng trị có thể dẫn đến tử vong hoặc tổn thương thần kinh nặng hoặc gây giảm áp lực tưới máu não dẫn đến thiếu máu não cục bộ hoặc chèn ép gây thoát vị thân não hay các cấu trúc quan trọng khác (Miller, 1977). Điều tối quan trọng là cần phát hiện nhanh chóng để có thể can thiệp thích hợp và kịp thời.

    Tăng ALNS kháng trị là một “biến cố cuối” thường gặp nhất dẫn đến tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh (Miller, 1981). Có mối liên hệ giữa độ nặng của tăng ALNS và kết quả xấu sau CTSN nặng. Kết quả có xu hướng tốt hơn ở bệnh nhân có ALNS bình thường, trong khi những bn tăng ALNS nhiều khả năng có kết quả không thuận lợi (Marshall, 1979). Tăng ALNS phối hợp với tỉ lệ tử vong khoảng 20% (Fakhry, 2004).

    Do đó, phát hiện sớm tăng ALNS hết sức quan trọng và rõ ràng cần phải theo dõi ALNS thì các phương pháp điều trị giảm ALNS mới có thể thực hiện được. Theo dõi ALNS liên tục cần thiết cho việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị, cũng như để đánh giá sự tiến triển của tổn thương não (Lane, 2000).

    Mặc dù, một số nhà nghiên cứu còn nghi ngờ về hiệu quả của phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn trong cải thiện kết cục bệnh nhân (Cremer, 2005; Dang, 2015), nhưng hiện có nhiều nghiên cứu hồi cứu và ngân hàng dữ liệu ủng hộ cho kĩ thuật này (Becker, 1977; Bowers, 1980; Alali, 2015; Dawes, 2015).

    Mục tiêu của theo dõi ALNS là để đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não tối ưu. Theo dõi ALNS cũng là nền tảng cho điều trị can thiệp nội khoa hoặc phẫu thuật trong các trường hợp tăng ALNS bằng các thuốc như natriclorua 3%, mannitol hoặc thuốc lợi tiểu, mở thông não thất, dẫn lưu dịch não tủy (DNT) và gây mê pentobarbital hoặc phẫu thuật giải áp trong trường hợp tăng ALNS kháng trị với điều trị bảo tồn.

    Theo dõi ALNS thể chấm dứt khi ALNS duy trì mức bình thường trong vòng 48-72 giờ sau ngưng các biện pháp điều trị hoặc nếu tình trạng thần kinh của bệnh nhân cải thiện ở mức có thể thực hiện theo y lệnh.

    Hiện nay, catheter trong não thất và cảm biến vi mạch (microtransducer gồm cảm biến sợi quang và cảm biến biến đổi-strain gauge) là 2 loại thiết bị có độ chính xác cao nhất trong theo dõi ALNS. Catheter não thất có lợi thế là có thể dẫn lưu DNT và cho thuốc vào não thất. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đây cho thấy dẫn lưu DNT không được sử dụng thường quy để giảm ALNS và cũng không cho thấy giúp tưới máu não tốt hơn cũng như không cải thiện kết quả lâm sàng (Raboel, 2012).

    Hơn nữa, các cảm biến vi mạch hiện đang dần thay thế cho hệ thống đo bằng dịch (catheter não thất). Nhược điểm chính của cảm biến vi mạch là không thể hiệu chỉnh trong cơ thể, nhưng sự thiếu hụt này dường như ít quan trọng trong thực hành lâm sàng.

    Mặc khác, dạng thương mại của catheter não thất hiện không có sẳn tại Việt Nam. Đối với 2 loại thiết bị cảm biến vi mạch còn lại, cũng không có nhiều nghiên cứu trong nước về lĩnh vực này, mặc dù kết quả bước đầu của các nghiên cứu này cho thấy việc theo dõi ALNS trong nhu mô não cho phép tối ưu hóa điều trị thuốc (Nguyễn Ngọc Anh, 2011), giúp chọn lựa phương pháp can thiệp (nội khoa hay phẫu thuật) kịp thời và cải thiện kết quả điều trị ở những bn CTSN nặng, đột quỵ thiếu máu và XHN tự phát (Nguyễn Sĩ Bảo, 2008, 2015).

    Hiện nay, catheter Camino là loại thiết bị cảm biến sợi quang phổ biến nhất, mặc dù có độ lệch tương đối lớn nhưng rẻ tiền hơn và có sẳn trên thị trường so với cảm biến strain gauge của Codman có tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Việc theo dõi ALNS trở nên dễ dàng hơn vì có thể tiến hành đặt catheter ngay tại giường bệnh để theo dõi ALNS. Quyết định vị trí đặt tùy thuộc vào tổn thương và nhận định của người thực hiện (phẫu thuật viên thần kinh hoặc bác sĩ gây mê hồi sức). Thường cũng bao gồm đặt catheter đo HA động mạch xâm lấn và catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

    Bài viết này tóm tắt các đặc điểm của thiết bị cảm biến sợi quang phổ biến và hiện có trên thị trường, và giới thiệu kĩ thuật đặt catheter theo dõi ALNS trong nhu mô não tại giường đã áp dụng tại khoa Gây mê hồi sức - bệnh viện Nhân Dân 115 chúng tôi từ năm 2008 và hiện đã trở thành một thủ thuật thường quy cho các bn phẫu thuật thần kinh.

    II. TỔNG QUAN

    2.1. CẢM BIẾN ÁP LỰC SỢI QUANG

    Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao gồm 2 loại “điều biến cường độ/ intensity modulation” (Integra Camino; Integra Inc., Plainsboro, New Jersey) và “giao thoa/ interferometry” (Integra Ventrix).

    Cảm biến điều biến cường độ (intensity modulated) được giới thiệu vào đầu những năm 1960 (Polanyi, 1962; Singh, 1970). Nguyên tắc hoạt động dựa trên sự biến đổi cường độ ánh sáng hoặc biên độ. Một số cấu hình đã được mô tả (Silvestri, 2011; Roriz, 2012): (1) Một sợi quang đặt phía trước một tấm gương phản xạ và di chuyển được (hình 1A). Sợi này dẫn ánh sáng đến gương. Đo sự thay đổi khoảng cách từ gương ban đầu đến đầu sợi quang và sự thay đổi cường độ ánh sáng phản xạ của sợi này hoặc kết nối một sợi khác song song với sợi đầu tiên. Các nghiên cứu ban đầu đã sử dụng các cấu hình tương tự như đã mô tả ở trên. Tuy nhiên, thay vì sử dụng một sợi quang đơn, nghiên cứu sử dụng một bó sợi quang và các thành phần không phải sợi quang để dẫn sóng do các hạn chế ở khớp nối ánh sáng tại thời điểm đó (Lindstrom, 1970). (2) Hai sợi quang đối diện nhau tại một khoảng cách xác định (hình 1B). Cách đo này sẽ thay đổi khoảng cách giữa hai sợi và do đó sẽ thay đổi cường độ dẫn truyền. Cấu hình khác, với ≥2 sợi quang nối với nguồn ánh sáng có thể bù đắp sự thay đổi cường độ nguồn sáng hoặc bị mất đi trong sợi quang (hình 1C).

    [IMG][/IMG]
    Hình 1: Cấu hình cảm biến điều biến cường độ. (A) Một sợi quang đặt trước 1 gương phản xạ di chuyển được. Cường độ phản xạ bị giảm khi khoảng cách d giữa sợi quang và gương tăng lên. (B) Hai sợi quang đặt ở 1 khoảng cách d xác định. Cường độ dẫn truyền giảm khi khoảng cách d tăng. (C) Đầu vào ánh sáng của 1 sợi quang được nối với 2 sợi quang. Nếu khoảng cách d1 và d2 giữa trục dọc của sợi quang đầu vào và trục dọc tương ứng của 2 sợi quang đầu ra tăng thì cường độ dẫn truyền giảm. “nguồn Roriz P., 2013, Journal of Biomedical Optics”
    (3) Một sợi quang bẻ cong vòng rộng (macrobending) (hình 2A) hoặc nhỏ (microbending) (hình 2B). Những tác động này cũng dẫn đến mất ánh sáng và làm giảm cường độ ánh sáng đầu ra (Fields, 1980).

    [IMG][/IMG]
    Hình 2: Cấu hình macrobend và microbend. (A) Cấu hình macrobend điển hình (vòng lặp hình số 8). Biến thể 2 đầu sợi quang kéo dài được chuyển thành một biến thể có bán kính cong hai vòng gây hiệu ứng macrobending mất ánh sáng. (B) Cấu hình microbend. Cáp quang rò điện là đặc điểm của sóng vô tuyến microbend uốn cong, nó có thể tạo sức căng hoặc lực ép dọc theo chiều dài sợi quang. “nguồn Roriz P., 2013, Journal of Biomedical Optics”

    Cảm biến giao thoa (interferometry) cũng có nhiều cấu hình (ví dụ, giao thoa Sagnac, Michelson, Mach-Zehnder) nhưng giao thoa Fabry-Perot (Fabry và Perot, 1898) được áp dụng nhiều nhất trong các cảm biến xâm lấn tối thiểu. Cảm biến giao thoa Fabry-Perot được giới thiệu vào đầu những năm 1980 và đã giải quyết được nhiều nhược điểm của các cảm biến điều biến cường độ. Thay vì đo sự thay đổi cường độ ánh sáng, các cảm biến này đo sự khác nhau trong các chùm ánh sáng. Cấu hình phổ biến nhất của nó bao gồm một cảm biến kích thước nhỏ gắn ở đầu sợi quang. Cảm biến này là một khoang quang học hình thành từ hai bề mặt phản xạ song song trong đó cho phép xảy ra nhiều phản xạ (hình 3). Một trong 2 bề mặt phản xạ là một màng chắn nó thay đổi độ sâu của khoang quang học (bao gồm khoảng cách giữa 2 gương) dưới tác động của phép đo và sau đó các tín hiệu này được chuyển tới bộ tách sóng quang. So với phương pháp điều biến cường độ, giao thoa Fabry-Perot có khả năng đạt độ phân giải và độ nhạy sáng cao, nhưng chi phí cao và tương đối phức tạp (Yu, 2002).

    [IMG][/IMG]
    Hình 3: Catheter sợi quang Camino (hình dưới) với cảm biến giao thoa Fabry-Perot (hình trên). “nguồn Roriz P., 2013, Journal of Biomedical Optics”

    2.2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN

    Sau một số nghiên cứu sơ khởi trong nửa đầu thế kỷ trước (Adson, 1927; Burch, 1950), theo dõi áp lực dịch kẽ ra đời năm 1960 và đã trở thành một thủ thuật trong các ứng dụng cơ sinh học và y sinh học (Scholander, 1968). Đầu những năm 1970, Millar Instruments Inc (Houston, Texas) đã nỗ lực phát triển các cảm biến áp lực piezoresistive thu nhỏ và tích hợp chúng vào các catheter sử dụng trong thực hành lâm sàng. Những catheter này hiện được biết đến như catheter áp lực Millar Mikro-Tip. Độ chính xác của nó khoảng 0,2% nhưng dễ vỡ, đắt tiền, và bị ảnh hưởng bởi cảm ứng điện từ (EMI - electromagnetic interference) (Wolthuis, 1991).

    Catheter chứa đầy dịch gắn đầu dò áp lực bên ngoài có thể sử dụng thay thế cho các cảm biến dạng rắn trước đây (Crenshaw, 1976). Cấu hình ban đầu gồm một kim đơn giản kết nối với một áp kế thủy ngân và được thay thế sau đó bởi các cấu hình cao hơn chẳng hạn như catheter bấc, catheter hở hoặc kim có khe ở mặt bên (Biswas, 1992; Awbrey, 1988). Mặc dù, có chi phí thấp nhưng hiệu quả của chúng dường như thấp hơn catheter Millar. Theo đánh giá của Kaufman, độ chính xác của hệ thống đo chất lỏng dao động từ 1-18% và tuyến tính từ 2-15%. Chúng còn bị ảnh hưởng từ sai số thủy tĩnh (hydrostatic artifacts) do các cử động cơ thể, làm hạn chế sử dụng ở các vị trí cơ thể thẳng không chuyển động hoặc tư thế nằm ngang chuyển động (Kaufman, 1995). Hơn nữa, chúng yêu cầu phải bơm rửa hoặc truyền dịch để duy trì độ chính xác, đặc biệt trong các phép đo dài hạn (>1 giờ) (Crenshaw, 1992). Trong khi đó, các catheter chứa dịch khác như hệ thống theo dõi ALNS Spiegelberg (Spiegelberg KG, Hamburg, Đức) và hệ thống kiểm soát khí AirPulse (InnerSpace, Tustin, California) đã phát triển và có khả năng vượt qua những vấn đề này.

    Hệ thống sợi quang bản chất không bị ảnh hưởng bởi sai số thủy tĩnh và không cần bơm rửa, làm cho chúng trở nên hấp dẫn cho các phép đo áp lực dịch khoảng kẽ. Phương pháp điều biến cường độ được đề xuất đầu tiên, cụ thể là đo huyết áp in vivo như thiết bị nguyên bản của Lekholm và Lindstrom và cấu hình tương tự khác (Kobayashi, 1977). Thiết bị của Lekholm và Lindstrom cũng là cơ sở cho sự phát triển cảm biến áp lực Camino (Camino Laboratories, San Diego, California; mua lại bởi Integra Lifesciences; Plainsboro, New Jersey, Mỹ) và có lẽ là loại cảm biến kép phổ biến nhất tham chiếu cho các cảm biến điều biến cường độ. Cảm biến Camino bắt đầu phổ biến từ những năm 1980 và kể từ đó chúng được sử dụng rộng rãi để đo áp lực tại các vị trí khác nhau trong cơ thể như trong não, cơ và khớp. Năm 1996, Keck báo cáo công ty đã sản xuất khoảng 60.000 thiết bị mỗi năm.

    Đã ra đời nhiều cấu hình thay thế để khắc phục một số nhược điểm của cảm biến điều biến cường độ. Đầu năm 1980, cảm biến giao thoa Fabry-Perot được giới thiệu. Một cấu hình trước đó của cảm biến Fabry-Perot được Cox và Jones giới thiệu vào năm 1983, nhưng kích thước lớn và phân tích tín hiệu phức tạp làm hạn chế việc ứng dụng rộng rãi. MetriCor Inc (GN Nettest, Copenhagen, Đan Mạch) phát triển một phiên bản nhỏ gọn, dựa trên liên kết dương của một màng silicon với đầu sợi quang và sử dụng hai bước sóng để theo dõi giao thoa kế. Kĩ thuật tương tự cũng được Sira, Ltd (Kent, Vương quốc Anh) chuyển thể để đo nhiệt độ và chỉ số khúc xạ.

    2.3. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VÀ TIỀN LÂM SÀNG

    Sau các nghiên cứu ban đầu của Adson và Lillie, Guillaume và Janny, Lundberg, theo dõi liên tục ALNS đã trở thành một phương pháp thường quy trong phẫu thuật thần kinh. Tùy thuộc vào vị trí của cảm biến bên trong hộp sọ các kĩ thuật đo ALNS được phân loại là trong não thất, dưới màng cứng, dưới nhện hoặc ngoài màng cứng (Doyle, 1991). Catheter trong não thất được đặt trực tiếp trong não thất và có phép đo ALNS chính xác nhất (Doyle, 1991). Tuy nhiên, vị trí sâu trong não này cũng kèm theo nguy cơ nhiễm trùng cao nhất (Piek, 1990). Catheter dưới nhện xuyên qua màng cứng vào khoang dưới màng nhện. Kĩ thuật ngoài màng cứng là ít xâm lấn vì tránh không đi vào nhu mô não nên hạn chế nguy cơ nhiễm trùng. Nhưng không may là kĩ thuật này thường đánh giá quá cao ALNS, làm cho nó không được khuyến cáo ở các bn ICU thần kinh (Poca, 2008). Kĩ thuật này chỉ có lợi cho những bệnh nhân cần theo dõi ALNS trong thời gian dài (>5 ngày) vì những thông tin quan trọng nhất của những bệnh nhân này là để phân tích tần số và biên độ của sóng chậm ALNS.

    Phép đo ALNS đầu tiên là kết quả từ sự thích ứng của cảm biến Camino nội mạch (Camino Laboratories, San Diego, California) được Lekholm và Lindstrom đề xuất đầu tiên (Wald, 1977, 1978). Camino model 110-4B được xem là chính xác và đáng tin cậy để theo dõi ALNS, cho kết quả đọc chất lượng cao trong phòng thí nghiệm và trong điều kiện lâm sàng, có tương quan tốt với cảm biến strain-gauge và hệ thống đo chứa dịch, độ lệch ít và cải thiện độ phân giải dạng sóng, không ảnh hưởng bởi sai số thủy tĩnh và không cần phải bơm rữa hoặc tiêm truyền (Narayan, 1987; Gambardella, 1992).

    Mặt khác, chúng được theo dõi và kiểm tra nhiều nhất để xác định nhược điểm và các vấn đề thường gặp khi sử dụng đặc biệt trong thực hành lâm sàng. Đầu dò bị hỏng (ví dụ vỡ, cáp bị xoắn, đầu dò lạc chỗ, kết quả đọc bất thường…) có thể nằm trong khoảng 10-25% (Piper, 2001). Trong nghiên cứu của Yablon, 12% cảm biến bị hỏng do vỡ các thành phần. Hơn nữa, tạp nhiễm (contamination) các thiết bị thường xảy ra khi theo dõi dài hạn dường như phối hợp với tỉ lệ nhiễm trùng cao. Tuy nhiên, nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng không phải là hiếm. Để giảm thiểu nhiễm trùng và độ lệch của các đầu dò, nhà sản xuất khuyến cáo nên đặt các thiết bị mới trong điều kiện vô trùng nếu theo dõi kéo dài hơn 5 ngày. Một số nghiên cứu đã đề cập đến đặc điểm độ lệch của các đầu dò trong phòng thí nghiệm hoặc trong thực hành lâm sàng (Czosnyka, 1996). Độ lệch zero là một đặc điểm quan trọng vì loại đầu dò này không thể re-zero sau khi cấy, nghĩa là có thể xảy ra lỗi tích lũy đáng kể trong quá trình theo dõi lâu dài. Có thể hiệu chỉnh (calibration) điện tử từ màn hình bên ngoài, nhưng nó không thể sửa chữa độ lệch vốn có của các catheter sau khi cấy. Thông số kĩ thuật từ nhà sản xuất cho model 110-4B là độ lệch zero tối đa trong 24 giờ đầu tiên từ 0-2 mmHg và ít hơn 1 mmHg/ngày trong các ngày tiếp theo. Vì vậy, theo dõi trong 5 ngày liên tục có thể kèm theo lỗi tối đa 6 mmHg. Điều này là không thỏa đáng vì giá trị bình thường của ALNS trong khoảng 7-15 mmHg ở người lớn và 3-7 mmHg ở trẻ em (Smith, 2008). Hơn nữa, giá trị >20-25 mmHg sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả và >25 mmHg là cần bắt đầu điều trị tích cực ở hầu hết các đơn vị ICU (Smith, 1997; Lavinio, 2011). Các test trong phòng thí nghiệm cho thấy đầu dò có độ lệch zero đúng theo các thông số kĩ thuật của nhà sản xuất, trong khi kết quả từ thực tiễn lâm sàng cho thấy độ lệch zero có thể lớn hơn giá trị tham khảo. Ví dụ như Crutchfield tìm thấy độ lệch hàng ngày tối đa >2,5 mmHg, độ lệch hàng ngày trung bình thấp hơn ±0,6 mmHg và độ lệch trung bình sau 5 ngày là ±2,1 mmHg. Munch báo cáo độ lệch trung bình hàng ngày trong phạm vi các giá trị tham chiếu nhưng sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân là 3,2± 17,2 mmHg ở 50% đầu dò. Giá trị này là bình thường với số ngày theo dõi và giảm xuống chỉ còn 6%. Martinez-Manas báo cáo chỉ có 6 trong số 56 đầu dò sau cấy không có độ lệch zero, trong khi các đầu dò còn lại dao động từ ít nhất -24 mmHg đến tối đa là +35 mmHg. Sau khi so sánh kết quả này với thông số kĩ thuật của nhà sản xuất, tác giả kết luận rằng 61% các thiết bị đầu dò hoạt động theo các giá trị dự kiến. Điều cần lưu ý là không có mối tương quan giữa độ lệch zero và thời gian theo dõi. Độ nhạy với nhiệt độ vẫn còn là một vấn đề. Các nhà sản xuất báo cáo độ lệch tối đa là 3 mmHg trong phạm vi nhiệt độ từ 22-380C. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Czosnyka độ lệch nhiệt độ là khoảng 0,3 mmHg/10C và tối đa là 4,8 mmHg.

    Phương pháp đặt catheter 110-4B Camino cần phải khoan một lỗ qua hộp sọ với đường kính 2,71 mm. Do đó, các hệ thống sợi quang cải tiến có cảm biến nhỏ hơn và giúp cho thủ thuật ít xâm lấn hơn. Một số khuyến cáo đã ra đời nhằm giúp phát triển các cảm biến mới theo tiêu chí này. Theo Mignani và Baldini, các cảm biến mới cần đáp ứng phạm vi hoạt động từ -50 đến 300 mmHg, độ nhạy ít nhất là 0,1 mmHg, độ chính xác ít nhất là 1% và đáp ứng tần số phẳng lên đến 1 kHz. Viện tiêu chuẩn quốc gia Mỹ (American National Standard) cũng công bố các tiêu chuẩn về theo dõi ALNS nhưng các yêu cầu hiệu suất tối thiểu không rõ ràng bằng Mignani và Baldini. Áp lực cần nằm trong khoảng 1-100 mmHg, độ chính xác là ±2 mmHg trong khoảng 0-20 mmHg và sai số tối đa là 10% trong khoảng 20-100 mmHg (Bratton, 2007).

    Một ví dụ rất tốt về nỗ lực đổi mới là thiết bị của Dennison và Wild vừa mới hoàn thành. Họ đã phát triển một cảm biến cách tử Bragg sợi (FBG: fiber Bragg grating) với đường kính 200 µm, độ nhạy 58,7 pm/MPa và vùng cảm biến chỉ 0,02 mm2. Kết quả hiệu chuẩn đã chứng minh khả năng đo áp lực với ±2,7 mmHg lặp lại trên phạm vi 105 mmHg. Cảm biến cách tử Bragg sợi này đã được đề xuất để đo ALNS và huyết áp nhưng còn lâu mới được ứng dụng trên lâm sàng vì tetst ex vivo và in vivo vẫn đang thực hiện.

    Điều thú vị là các hệ thống sợi quang thương mại hiện có đang cạnh tranh với nhau. Các cảm biến Ventrix (Integra Lifesciences, Plainsboro, New Jersey), OPX-100 (InnerSpace, Tustin, California), FOP-MIV (FISO Technologies, Quebec, Canada) và dòng OPP-M (OPP-M250 và OPP- M400; Opsens, Quebec, Canada) là những thiết bị có thể cạnh tranh với đầu dò Camino 110-4B phổ biến nhất. Catheter Ventrix và Camino 110-4B là cùng một công ty, nhưng đầu dò Fabry-Perot OPX-100 thì không nhưng có các tính năng mới chẳng hạn như tự re-zero trong cơ thể và sử dụng trong theo dõi đa phương thức. Trong một nghiên cứu so sánh đầu dò OPX-100 ghi nhận độ lệch zero 24 giờ và độ lệch nhiệt độ thấp hơn so với đầu dò Camino 110-4B. Mặt khác, OPX-100 bị lỗi static (<8 mmHg) cao hơn so với 110-4B (<0,3 mmHg). Hơn nữa, băng thông của nó thấp hơn (20 Hz) so với 110-4B (33-120 Hz) và có tỉ lệ hình thành khối máu tụ cao (17%) (Holzschuh, 1998). Rất ít dữ liệu lâm sàng về loại cảm biến này và hiện nó không còn dùng. Cảm biến FOP-MIV là một hệ thống cơ khí vi-quang học đa năng (versatile micro-optical mechanical system: MOMS) có thể sử dụng cho nhiều phép đo áp lực sinh lý. Nó bao gồm một khoang chân không Fabry-Perot làm bằng màng silicon rất mỏng nối với mặt kính hình chén (đường kính 550mm). Khoang Fabry-Perot được kết nối với sợi đa dẫn truyền (multimode fiber) và tương tác với ánh sáng trắng (Chavko, 2007). Theo thông số kĩ thuật của nhà sản xuất, FOP-MIV cho một phép đo từ -300 đến 300 mmHg, độ chính xác tương đương 1,5% quy mô đầy đủ đầu ra (full-scale output) (hoặc 1 mmHg), độ phân giải >0,3 mmHg, độ nhạy nhiệt độ là -0,05%/0C và độ lệch nhiệt độ là -0.4 mmHg/0C. Cảm biến cho phép đo áp lực tuyệt đối bên ngoài vì khoang chân không bên trong giúp ngăn ngừa lỗi áp lực gây ra bởi sự giãn nở khí do nhiệt (Hamel, 2006). Công nghệ sản xuất có nguồn gốc từ các ngành công nghiệp bán dẫn (ví dụ quá trình quang khắc và lắp ráp tự động) cho phép sản xuất số lượng lớn với mức giá cạnh tranh. Để đo ALNS, FOP-MIV có loại catheter với đường kính <1,2 mm. Tuy nhiên, hiện nay đo ALNS bằng FOP-MIV mới chỉ được thực hiện trên chuột (Leonardi, 2011). OPP-M250 (đường kính 0,25mm) và OPP-M400 (đường kính 0,40mm) đều có thông số kĩ thuật tương tự (phạm vi áp lực -50 đến +300 mmHg; độ chính xác ±1 mmHg; chịu được áp lực 4000 mmHg; nhiệt độ hoạt động 10-500C; phạm vi độ ẩm 0-100%). Chúng được thiết kế đặc biệt để đo áp lực sinh lý trong môi trường tiền lâm sàng và hội nhập các thiết bị gốc của nhà sản xuất (original equipment manufacturer: OEM). Ngoài đo ALNS, các ứng dụng khác có thể sử dụng cảm biến Fabry-Perot bao gồm đo HA nội mạch, áp lực niệu động (urodynamic pressure), áp lực trong tử cung, nhãn áp và áp lực bóng bơm đối xung động mạch chủ (intra-aortic balloon pumping: IABP).

    2.4. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

    2.4.1. Thăm khám lâm sàng

    Thăm khám lâm sàng là công cụ quan trọng nhất để chẩn đoán nguy cơ tăng ALNS và theo dõi tiến triển của nó (Suarez, 2004). Trong thời hiện đại, mặc dù các xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn ít có giá trị trong chẩn đoán ban đầu của tăng ALNS. Tuy nhiên, sự quan sát lâm sàng không bị mất tầm quan trọng khi theo dõi liên tục tình trạng bệnh nhân. Do đó, việc thăm khám nên thực hiện thường xuyên. Bệnh nhân nên được đánh giá gồm:

    - Nhức đầu, buồn nôn và nôn ói

    - Mức độ tỉnh táo hay ý thức (điểm Glasgow)

    - Hiểu ngôn ngữ, lặp đi lặp lại, trôi chảy, phát âm

    - Phản xạ đồng tử (cần lưu ý đồng tử không đối xứng hoặc giãn đồng tử 1 bên hơn 2mm)

    - Vận động nhãn cầu và thị trường ở tất cả các góc phần tư (nếu bệnh nhân không thể làm theo y lệnh, kiểm tra theo đuổi hình ảnh, chớp mắt với đe dọa trực quan hoặc nghiệm pháp búp bê. Đặc biệt chú ý với liệt dây thần kinh VI)

    - Soi đáy mắt (hiện vẫn là 1 tiêu chuẩn đánh giá tăng ALNS)

    - Dấu hiệu sinh tồn (lưu ý đặc biệt nếu không có tam chứng Cushing: ức chế hô hấp, tăng huyết áp, nhịp chậm)

    - Phản xạ ho hoặc nôn và phản ứng với kích thích đau (cần phải thực hiện một cách thận trọng, vì chúng có thể gây tăng ALNS và có thể kéo dài)

    2.4.2. Soi đáy mắt

    Trong khám soi đáy mắt, quan sát cẩn thận dây thần kinh thị giác có thể hữu ích trong đánh giá ALNS (Hedges, 1975). Dây thần kinh thị giác được bao quanh bởi khoang dưới nhện và có cùng sự thay đổi áp lực như các khoang nội sọ. Áp lực tác động lên dây thần kinh thị giác khi nó đi ra khỏi vòm sọ ức chế sự vận chuyển ngược chiều trong sợi trục, dẫn đến ứ máu sợi trục ở đầu dây thần kinh. Nó dẫn đến những thay đổi mạch máu thứ phát và phù nề với biểu hiện như phù nề đĩa thị giác còn gọi là phù gai thị (Tso, 1977).

    Phù gai thị hầu như luôn bị 2 bên và thường phát triển 1-5 ngày sau tăng ALNS. Trong bối cảnh xuất huyết dưới nhện nó phát triển nhanh hơn rất nhiều khoảng từ 2-8 giờ. Có thể phát hiện khi soi đáy mắt như lồi sợi thần kinh ở rìa đĩa, sung huyết đĩa và dãn các mao mạch đĩa thị giác (Hedges, 1975). Đĩa thị bị nhô lên với mờ một phần hoặc hoàn toàn bờ đĩa thị (Van Stavern, 2007). Có thể đánh giá bằng cách đo khoảng cách từ phần cao nhất của đĩa đến nền (diốp: D). 3-D tương đương với chiều cao khoảng 1 mm.

    Xuất huyết trên hoặc gần đĩa thị giác có thể xảy ra, biểu hiện như hình ngọn lửa hoặc hình lưỡi liềm. Có thể thấy những đường đồng tâm quanh nền đĩa thị phù nề. Không thấy tĩnh mạch đập tự phát (spontaneous venous pulsation) mà có thể thấy ở hầu hết mắt bình thường. Có thể loại trừ phù gai thị nếu có tĩnh mạch đập.

    2.4.3. Chẩn đoán hình ảnh

    CT scan đầu không cản quang là phương pháp nhanh và hiệu quả để đánh giá tăng ALNS và các bệnh lí liên quan. Kết quả gợi ý tăng ALNS gồm:

    - Tụ máu nội sọ/gãy xương sọ

    - Tổn thương choán chỗ

    - Dãn não thất tắc nghẽn

    - Phù não (khu trú hoặc lan tỏa)

    - Lệch/dịch chuyển đường giữa

    - Xóa các bể DNT bình thường, bể nền, mất phân biệt chất trắng chất xám và mất nếp gấp não (gyri) bình thường và rãnh não (Spelle, 2001).

    MRI có thể tốn kém và mất thời gian và không được xem là chỉ định đầu tiên trong phương thức chẩn đoán trong bối cảnh cấp tính. Nhiều bệnh nhân được chụp MRI vì những lí do khác (gồm đột quỵ, suy gan, viêm màng não, viêm não màng não và bệnh não sau hồi sức) sau khi thấy có tăng ALNS. MRI điều chỉnh T2 fat­suppression có thể đo đường kính và bao thần kinh thị giác (Geeraerts, 2008). MRI cũng rất hữu ích trong bối cảnh tăng ALNS nguyên phát (Friedman, 2002; Brodsky, 1998).

    2.5. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

    2.5.1. Chỉ định

    Tham khảo thêm sinh lí bệnh tăng ALNS và chỉ định theo dõi ALNS trong bài “Áp lực nội sọ trong thực hành lâm sàng”.

    Các chỉ định phổ biến nhất để theo dõi ALNS xâm lấn là CTSN kín (Bratton, 2007). Theo hướng dẫn điều trị CTSN nặng của Hội chấn thương não Mỹ (BTF), nên đặt catheter theo dõi ALNS cho những bệnh nhân hôn mê Glasgow <8 (sau hồi sức) và sau hóa giải thuốc giãn cơ hay thuốc an thần đã sử dụng trong quá trình đặt nội khí quản. Các chỉ định theo dõi ALNS khác gồm:

    - Bệnh nhân chưa tỉnh có nguy cơ tăng ALNS đang được gây mê toàn diện cho một thủ thuật không thuộc thần kinh (ví dụ thủ thuật đoạn chi cứu mạng) mà không thể thăm khám lâm sàng.

    - Bệnh nhân xuất huyết não không có chỉ định phẫu thuật nhưng được đặt nội khí mà không thể thăm khám lâm sàng.

    - Bệnh nhân bị CTSN trung bình bị dập não có nguy cơ tiến triển (phải thận trọng hết sức trong đánh giá lâm sàng đối với các tổn thương ở hố sau, vì nó nằm gần thân não và có thể dẫn đến thoát vị nguy hiểm và chèn ép thân não mà có rất ít thay đổi trong ALNS).

    Theo dõi ALNS chu phẫu có thể chỉ định cho những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc dị dạng động tĩnh mạch và có nguy cơ phù não mà không có khả năng thực hiện theo thăm khám thần kinh lâm sàng.

    2.5.2. Chống chỉ định

    Đặt catheter theo dõi ALNS không có chống chỉ định tuyệt đối, vì nó là một thủ thuật có nguy cơ tương đối thấp. Tuy nhiên, cần phải đánh giá lâm sàng trước khi đặt, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn đông máu. Bệnh nhân giảm tiểu cầu (đếm tiểu cầu <10.000/µl), tiền sử rối loạn chức năng tiểu cầu (ức chế do thuốc chống tiểu cầu như aspirin/clopidogrel hoặc bệnh não tăng urê máu), thời gian prothrombin lớn hơn 13 giây hoặc INR lớn hơn 1,3 có nguy cơ cao bị xuất huyết thứ phát sau theo dõi ALNS.

    2.6. ĐẶT CATHETER THEO DÕI ALNS TRONG NHU MÔ NÃO

    2.6.1. Tư vấn trước thủ thuật

    Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về lợi ích, chi phí và các biến chứng của thủ thuật. Cần có sự đồng ý của bệnh nhân hoặc các thành viên trong gia đình bằng văn bản.

    2.6.2. Chuẩn bị dụng cụ

    Dụng cụ đặt catheter trong nhu mô não bao gồm:

    - Găng tay vô trùng/mask/áo choàng

    - Gây tê tại chỗ (thường là lidocain 1% với epinephrin)

    - Dung dịch chlorhexidin hoặc betadin

    - Màn (drape) hoặc khăn vô trùng

    - Bơm tiêm (3ml) để gây tê tại chỗ

    - Kim (25 gauge) để tiêm thuốc

    - Kim tủy sống vô trùng (18 gauge) để đâm thủng màng cứng

    - Dụng cụ banh da (retractor) nhỏ

    - Vít ALNS để cố định đầu cáp quang

    - Khoan sọ số 36 (đường kính 2,71 mm) có mức dừng an toàn

    - Spacer để điều chỉnh độ sâu của vít

    - Vỏ bọc bảo vệ

    - Stylet (đường kính 1,3 mm) để đảm bảo không cho các mảnh vỡ vào trong vít trước khi chèn đầu dò cáp quang

    - Khoá Hex để cố định mũi khoan vào khoan

    - Dụng cụ điều chỉnh để zero đầu dò cáp quang tại áp suất khí quyển

    - Catheter sợi quang

    - Băng dán nhỏ (Tegaderm) để dán trên vít sau điều chỉnh- zero để nó không di chuyển trong quá trình thao tác

    [IMG][/IMG]
    Hình 4: Bộ kit catheter ALNS Camino. “nguồn Integra Corp, 2010”

    2.6.3. Chuẩn bị bệnh nhân

    - Mở bộ kit đo ALNS bằng kĩ thuật vô trùng và kiểm tra ngày hết hạn

    - Thực hiện thăm khám đánh giá thần kinh cơ bản

    - Chiếu sáng khu vực dự kiến đặt

    - Đặt bệnh nhân ở vị trí nằm ngửa.

    - Trong quá trình đặt, để bác sĩ được thoải mái do đó cần điều chỉnh chiều cao của giường phù hợp.

    - Nâng cao đầu giường 15-30 độ trong khi vẫn giữ nó ở vị trí đường giữa với gối hoặc túi cát để tăng cường dòng máu tĩnh mạch não. Ngay cả một chuyển động nhẹ của đầu một vài độ ra khỏi đường giữa cũng có thể tăng ALNS gấp đôi.

    - Sau thủ thuật, nâng đầu cao 30 độ là tối ưu cho tưới máu não trong khi giảm thiểu ALNS.

    2.6.4. Gây mê

    Cần phải đảm bảo gây mê đầy đủ cho thủ thuật. Bệnh nhân cần được chuẩn bị kĩ trước khi đặt catheter ALNS với thở máy, thuốc an thần và giảm đau (midazolam 0,05mg/kg/giờ, sufentanil 0,02µm/kg/giờ). Cho thuốc dãn cơ cho khi cần (norcuron 0,1mg/kg).

    2.6.5. Hướng dẫn kĩ thuật đặt

    Catheter thường đặt ở bên phải hoặc bên trái vùng trán trước, cho phép có thể xoay đầu bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới chức năng theo dõi. Chọn bên bị tổn thương nặng nhất trong các tổn thương cục bộ, nếu bị tổn thương lan tỏa thì thường sử dụng bán cầu não phải. Vị trí rạch da nên lựa chọn phía sau chân tóc để có mức thẩm mĩ chấp nhận được.

    Tiêm xylocain hoặc lidocain (1%) theo kĩ thuật vòng tròn li tâm bằng ống tiêm 3ml và kim 25-G xung quanh vị trí dự kiến rạch da đến khi có một vùng da gồ lên. Vị trí rạch khoảng 2-3 cm phía trước đường khớp trán đỉnh trên mặt phẳng nối đường giữa từ gốc mũi lên đỉnh đầu 12-13cm, cách đường giữa 2,5-3cm phía sau chân tóc và thường thực hiện ở bên bán cầu phải (không ưu thế), trừ khi có chống chỉ định.

    [IMG][/IMG]
    Hình 5: Vị trí rạch da. (A) Vùng chuẩn trán trước phải và trái là vùng ưu tiên hàng đầu. Vùng này cho phép bn quay đầu qua lại và vẫn giữ vị trí nằm ngữa mà không ảnh hưởng đến chức năng theo dõi ALNS. (B) Vị trí rạch da nằm phía sau chân tóc ở đa số bn, vì vậy cũng có tính thẩm mĩ chấp nhận. “nguồn Integra Corp, 2010”

    Thủ thuật được thực hiện theo nguyên tắc vô trùng tùy theo điều kiện tại bệnh viện. Người đặt catheter rửa tay, mặc áo choàng và mang găng vô trùng. Cạo tóc và chuẩn bị vùng này bằng cách rửa với chlorhexidin hoặc betadin và phủ drape vô trùng. Đo và đánh dấu vị trí rạch da bằng bút đánh dấu da vô trùng. Rạch 1 đường thẳng 0,5 cm đến tận xương. Dùng dụng cụ banh da nhỏ để bộc lộ xương và cầm máu các cạnh da (hình 6).

    [IMG][/IMG]
    Hình 6: (1) Cạo tóc và phủ drape vô trùng. (2) Rạch da. (3) Banh da và cầm máu. (4) Chọn mũi khoan phù hợp, mũi 2,7 mm để đặt catheter trong nhu mô và dưới màng cứng/mũi 5,8 mm dùng catheter trong não thất. “nguồn Codman Inc, 2010”

    Khoan một lỗ qua bản lề bên ngoài và bên trong xương sọ. Chú ý không làm thủng màng cứng hoặc gây tổn thương não bằng cách điều chỉnh độ sâu mũi khoan thích hợp. Sau khi khoan thủng bản trong xương sọ, tháo khoan và bơm rữa toàn bộ bằng dung dịch nước muối vô trùng (hình 7).

    [IMG][/IMG]
    Hình 7: Khoan sọ. (1) Gắn mũi khoan vào đầu khoan. (2) Dùng khóa Hex để cố định độ sâu mũi khoan. (3) Khoan một lỗ qua 2 bản lề bên ngoài và trong xương sọ. (4) Có thể tạo đường hầm dưới da nếu muốn. “nguồn Codman Inc, 2010”

    Chọc thủng màng cứng bằng một cây kim tủy sống 18G có sẵn trong bộ kit. Chèn catheter vào nhu mô não với độ sâu phù hợp và cố định vị trí catheter sau khi xác định tín hiệu số và dạng sóng của ALNS trên monitor (hình 12) trong trường hợp cần tạo đường hầm dưới da nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng như một số nghiên cứu (Beer, 2008; Dasic, 2006).

    [IMG][/IMG]
    Hình 8: Tạo đường hầm dưới da. (1) Dùng kim Touhy tạo đường hầm dưới da đầu. (2) Luồn catheter dưới da qua lòng kim Touhy. (3) Bẻ cong catheter và chèn vào lỗ khoan, chú ý tránh đụng vào đầu cảm biến. (4) Khâu cố định catheter. “nguồn CodmanInc, 2010”

    Trường hợp dùng vít và không tạo đường hầm dưới da (hình 9.1). Sau khi rút mũi khoan (hình 9.2), vặn vít vào hộp sọ bằng tay (hình 9.4). Độ sâu của vít sẽ theo quyết định của người làm dựa theo độ dày của xương sọ. Khoảng 2-3 mm ở trẻ sơ sinh, 3-5 mm ở trẻ em và 0,5-1 cm ở người lớn. Nếu muốn có thể dùng thêm spacer hoặc nếu không thì gỡ bỏ (hình 9.3).

    [IMG][/IMG]
    Hình 9: Bắt vít qua xương sọ. “nguồn Codman Inc, 2010”

    Tháo catheter khỏi bao vô trùng và nối vào màn hình monitor. Nếu monitor không hiển thị số không (0) sau 1 thời gian ngắn để máy tự điều chỉnh, thì dùng dụng cụ điều chỉnh theo hướng dẫn của nhà sản xuất để hiệu chỉnh về mức “zero” (hình 10).

    [IMG][/IMG]
    Hình 10: Hiệu chỉnh zero. (A) Hiệu chỉnh zero bằng dụng cụ điều chỉnh ở catheter Camino. (B) Hiệu chỉnh zero ở catheter Codman. (B1) Nối đầu dò với monitor. (B2) Đợi tín hiệu báo “press zero to zero transducer”, nếu máy không báo thì khởi động lại monitor. (B3) Nhúng đầu catheter trong nước vô khuẩn. (B4) Bấm nút zero (màu xanh) để zero đầu dò. “nguồn Integra Corp và Codman Inc, 2010”

    Chèn stylet qua lỗ vít để loại bỏ các mảnh xương hoặc mảnh vụn mô mềm để làm thông thoáng đường vào (hình 11). Đưa catheter cáp quang đi trong lớp bảo vệ vào trong vít và để nó nằm sâu 0,5 cm (tính từ đầu tận của vít) ở trong nhu mô não. Nếu có bất kỳ kháng lực đáng kể nào, thường là do chưa thủng 2 bản lề xương sọ hoặc chưa thủng màng cứng.

    [IMG][/IMG]
    Hình 11: Đặt catheter. (1) Mở nút vặn ở đầu vít bằng cách vặn ngược chiều kim đồng hồ. (2) Dùng stylet làm thông thoáng đường vào sau khi đâm thủng màng cứng. (3) Rửa sạch bằng nước muối vô khuẩn. (4) Luồn catheter qua lòng vít đến độ sâu thích hợp. Vặn nút vặn theo chiều kim đồng hồ để cố định vị trí catheter và băng lại. “nguồn Integra Corp và Codman Inc, 2010”

    Để tính độ sâu khi chèn catheter vào nhu mô não, nên sử dụng đoạn đánh dấu cm trên đầu catheter. Người làm đặt ngón tay tại vị trí 5cm (2 ngón), sau đó chèn catheter vào đến khi ngón tay chạm đầu trên của vít, thì đầu catheter sẽ là 0,5 cm tính từ đầu trong của vít, cũng xấp xỉ trong khoang dưới nhện (hình 13). Sau khi chèn catheter vào nhu mô não, kéo ngược catheter lại 1 hoặc 2 milimet để nó không bị sức ép từ mạch máu hay nhu mô não. Sau đó, vặn nút vặn theo chiều kim đồng hồ để cố định vị trí catheter. Nếu cần thiết có thể nới lỏng nút vặn để điều chỉnh lại vị trí đầu catheter và sau đó vặn lại.

    Kiểm tra dạng sóng áp lực và ghi giá trị ALNS ban đầu. Monitor cung cấp 2 dữ liệu hiển thị trên màn hình LCD gồm dạng sóng và giá trị ALNS bằng số (đơn vị mmHg). Dạng sóng ALNS gồm 3 thành phần sóng P1, P2 và P3 giúp xác định hình dạng sóng bình thường hay không bình thường để điều chỉnh vị trí đầu catheter (hình 12). Sau khi đã xác định dạng sóng và giá trị ALNS phù hợp thì có thể tiến hành cố định catheter. Một tay giữ catheter từ phía trên, tay kia trượt lớp vỏ bảo vệ xuống và cố định nó trên đầu nút vặn (catheter Camino). Dán Tegaderm để đảm bảo lớp bảo vệ sợi cáp quang (hình 13).

    [IMG][/IMG]
    Hình 12: Giá trị số và dạng sóng ALNS trên monitor đầu giường (mũi tên xanh). “nguồn hình chụp tại khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Nhân Dân 115, 2013

    [IMG][/IMG]
    Hình 13: Ước tính độ sâu catheter. (1) Ước tính độ sâu bằng đoạn đánh dấu cm có sẵn trên đầu catheter. (2) Đặt vị trí 2 ngón tay ở mức 5cm rồi đưa catheter vào đến khi đầu ngón chạm đầu vít. (3) Kéo lui lại 1-2 mm nhẹ nhàng. (4) Giữ catheter phía trên và kéo lớp vỏ bảo vệ trượt xuống đầu vít, nếu mức màu đỏ nằm trên đuôi lớp vỏ bảo vệ (hình 4 nhỏ), cần phải kiểm tra lại đầu catheter để đảm bảo độ sâu phù hợp. “nguồn Integra Corp, 2010”
    Tiến hành phân tích dạng sóng ALNS (xem thêm bài “Áp lực nội sọ trong thực hành lâm sàng”. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho thủ thuật này tùy thuộc vào bác sĩ lâm sàng. Khi ngừng theo dõi nên gỡ bỏ đầu catheter một cách vô khuẩn và gởi đến phòng xét nghiệm để cấy.

    2.7. BIẾN CHỨNG

    Các biến chứng của thiết bị đo ALNS gồm nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn chức năng và tắc nghẽn. Những yếu tố liên quan tới biến chứng gồm: tuổi (>44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (≥14 ngày), sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài và bệnh nhân suy kiệt (Rosner, 1976). Yếu tố giúp tỉ lệ nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da (Beer, 2008; Dasic, 2006).

    Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) trên các thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày (Paramore, 1999; Bekar, 1998). Tốc độ xâm thực vi khuẩn nội sọ trung bình là 14% đối với catheter cảm biến biến đổi hoặc sợi quang trong nhu mô não (Artru, 1992). Mặc dù, các nghiên cứu ghi nhận tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả các thiết bị ALNS theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng không phổ biến (Yau, 2000).

    Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị nhu mô dao động từ 0,3-3,7% mặc dù nhiều nghiên cứu trong số đó có định nghĩa về nhiễm trùng kém hoặc không có. Thời gian lưu thiết bị (lớn hơn 5 ngày) và vị trí đặt catheter trong bệnh viện (bên ngoài phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn. Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trong quá trình đặt (áo choàng, găng tay, khẩu trang) và khi thao tác với thiết bị là cần thiết để ngăn ngừa tạp nhiễm. Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureusepidermis, E coli, KlebsiellaStreptococcus (March, 2005).

    Một nghiên cứu lớn trên 1000 bệnh nhân với 1071 thiết bị Camino ghi nhận có 8,5% cấy vi khuẩn dương tính (Gelabert-Gonza lez, 2006). Một nghiên cứu khác trên 328 bệnh nhân với thiết bị Camino báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng là 4,75% (Bekar, 2009).

    Các cảm biến strain-gauge/Codman có tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với loại sợi quang. Hong nghiên cứu trên 120 bệnh nhân với MicroSensor Codman báo cáo không có nhiễm trùng trong dân số nghiên cứu. Một nghiên cứu lớn khác của Koskinen và Olivecrona sau đặt gần 1000 Microsensor Codman cũng không ghi nhận nhiễm trùng do đặt catheter.

    Clark ghi nhận tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến số lượng thiết bị đặt vào, theo đó một đầu dò là khoảng 10,3% và đầu dò thứ ba là khoảng 80%, mặc dù nghiên cứu không có đủ thông tin để rút ra kết luận.

    Vai trò của kháng sinh dự phòng trong phòng ngừa nhiễm trùng liên quan tới theo dõi ALNS không được định nghĩa tốt. Prabhu trong một siêu phân tích về chỉ định dùng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân theo dõi ALNS trên 85 nghiên cứu, nhưng các nghiên cứu này đa số là hồi cứu, không ngẫu nhiên, không mù đôi, không kiểm soát phù hợp hoặc số lượng bệnh nhân không đủ. Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng thích hợp không được thiết lập rõ ràng, trong khi việc sử dụng kháng sinh bừa bãi về mặt lý thuyết có thể dẫn đến nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc, phản ứng phản vệ, tăng thời gian chảy máu và nhiễm độc toàn thân. Hơn nữa, việc sử dụng kháng sinh dự phòng còn cần phải xác định tình trạng nhiễm trùng của từng bệnh viện về mặt phổ kháng khuẩn, sinh khả dụng, tác dụng phụ, và tỉ lệ hiệu quả/chi phí kháng sinh. Jacobs và Westerband đánh giá sự an toàn và hiệu quả của kháng sinh dự phòng ở bn CTSN được theo dõi ALNS, và ghi nhận những bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng có tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng cao hơn có ý nghĩa thống kê (78,6% so với 31,3%), và tỉ lệ viêm phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê (57,1% so với 18,8%) so với bệnh nhân không dùng kháng sinh. Các tác giả đã kết luận sử dụng kháng sinh dự phòng trong theo dõi ALNS ở bn CTSN là không cần thiết và có khả năng gây hại.

    Vị trí đặt catheter theo dõi ALNS vẫn còn gây tranh cãi. Theo Clark thủ thuật này nên thực hiện trong phòng mổ vì các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra, một số trường hợp cần phải chuyển đến khoa ICU. Tuy nhiên, các tác giả khác không thấy có khác nhau đáng kể về tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến thủ thuật này khi thực hiện trong phòng cấp cứu, ICU hoặc phòng mổ (Diaz, 1994; Bekar, 2008).

    Xuất huyết thường không được báo cáo hoặc có thể là không có ý nghĩa lâm sàng và biến chứng xuất huyết hiếm khi được định nghĩa bằng thể tích trên hình ảnh CT hoặc biến chứng (Bullock, 2007). Sự khác biệt trong tỉ lệ xuất huyết não sau đặt thiết bị theo dõi ALNS báo cáo trong y văn là khá đáng kể, dao động từ 0-15,3%. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu không phân biệt giữa khối máu tụ lớn đòi hỏi điều trị phẫu thuật và xuất huyết điểm nhỏ phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh (Bekar, 1998; Blaha, 2005; Morgalla, 2002).

    Trong 3 nghiên cứu trên hơn 200 bệnh nhân theo dõi ALNS, 0,5% bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật do xuất huyết liên quan đến theo dõi ALNS (Narayan, 1982; Paramore, 1994; Shapiro, 1996). Trong một nghiên cứu khác trên 536 thiết bị theo dõi bằng thiết bị sợi quang, tỉ lệ xuất huyết là 0,87% nhưng tỉ lệ nhiễm trùng không rõ (Guyot, 1998).

    Mặc dù, một số tác giả cho rằng biến chứng xuất huyết chỉ thường gặp ở các thiết bị sợi quang công nghệ cũ trước năm 1999 (Bullock, 2007). Nhưng hiện đã có một số báo cáo về biến chứng xuất huyết ở các đầu dò sợi quang mới cải tiến từ sau năm 1999. Nghiên cứu của Blaha (2003) đã đưa ra một phân loại độ nặng của xuất huyết gồm 3 độ và báo cáo tỉ lệ xuất huyết chung là 9,2% ở các thiết bị trong nhu mô, trong nghiên cứu của Anderson (2004) tỉ lệ này là 6,4%. Koskinen (2005) ghi nhận 3 máu tụ trong não trên 28 bệnh nhân sử dụng các thiết bị cảm biến strain-gauge trong nhu mô não. Trong nghiên cứu của Gelabert-Gonzalez trên 1.000 bn/1.071 catheter Camino (2006) và báo cáo tỉ lệ biến chứng xuất huyết là 2,5%.

    Davis nghiên cứu nguy cơ biến chứng xuất huyết do theo dõi ALNS ở bệnh nhân có các thông số đông máu bất thường, và kết luận ở những bệnh nhân rối loạn đông máu, biến chứng xuất huyết sau khi đặt catheter theo dõi ALNS là không thường gặp và không ủng hộ việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh các thông số đông máu vì làm chậm trễ việc theo dõi. Một nghiên cứu về sự an toàn của thủ thuật khoan sọ trên 1032 lỗ khoan thủng sọ và ghi nhận chỉ có 4 thủ thuật (0,38%) gây chảy máu lâm sàng đáng kể do các lỗ khoan, tất cả đều được điều trị bảo tồn mà không cần can thiệp phẫu thuật (Maartens, 2002).

    Lỗi kĩ thuật của catheter trong nhu mô được báo cáo là khoảng 16% trường hợp. Một nghiên cứu lớn trên 1.000 bn/1.071 catheter Camino, lỗi kĩ thuật xảy ra trong 4,5% trường hợp và thường gặp nhất ở các thiết bị cáp quang (Gelabert-Gonzalez, 2006). Piper cũng thấy 10% bị lỗi cảm biến trên 50 thiết bị Camino trong nghiên cứu. Một nghiên cứu khác trên 328 bệnh nhân với thiết bị Camino cũng ghi nhận lỗi kĩ thuật trong 3,14% (Bekar, 2009). Rối loạn chức năng/hỏng thiết bị theo dõi ALNS được báo cáo là 0% với cảm biến strain-gauge và 16% với vít dưới nhện (Koskinen, 2005; Gopinath, 1995; Bavetta, 1996).

    Các nghiên cứu thực hiện theo dõi catheter trong nhu mô não tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Nhân Dân 115 chúng tôi cũng không ghi nhận có biến chứng đáng kể. Nguyễn Sĩ Bảo (2008) thực hiện nghiên cứu trên 53 bn CTSN báo cáo có 1,89% biến chứng xuất huyết và không cần can thiệp phẫu thuật, 1,89% lỗi kĩ thuật do sút catheter và không có biến chứng nhiễm trùng. Nguyễn Ngọc Anh cũng nghiên cứu trên 35 bn CTSN (GCS 6-10 điểm) nhằm đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa chống phù não với kết luận là theo dõi ALNS giúp xử trí thích hợp và kịp thời, tránh được những tác dụng phụ không mong muốn của các loại thuốc chống phù não. Không ghi nhận biến chứng xuất huyết hay nhiễm trùng ngoài 5,7% biến chứng gãy-đứt catheter trong thời gian theo dõi trung bình là 7,89±1,8 ngày. Trong một nghiên cứu gần đây trên 60 bn XHN tự phát (điểm GCS nhập viện trung bình là 8,3±3) với kết luận là theo dõi ALNS liên tục giúp can thiệp điều trị chính xác và kịp thời làm giảm ALNS góp phần cải thiện tỉ lệ biến chứng và tử vong. Tiên lượng GOS (thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow: Glasgow Outcome Scale) càng xấu khi giá trị ALNS trung bình càng cao. Theo dõi liên tục ALNS có thể chủ động lựa chọn phương pháp điều trị chính xác (phẫu thuật hay nội khoa bảo tồn) giúp cải thiện kết quả. Nghiên cứu này cũng không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, xuất huyết sau đặt catheter đo ALNS, chỉ có 1,6% lỗi kĩ thuật trong thời gian theo dõi trung bình là 10,7±3,1 ngày (Nguyễn Sĩ Bảo, 2015). Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu này là nghiên cứu loạt ca với cỡ mẫu nhỏ và sức mạnh thống kê hạn chế. Hơn nữa, các nghiên cứu này sử dụng kháng sinh trên tất cả bệnh nhân dù không phải với mục đích phòng ngừa nhiễm trùng sau đặt catheter đo ALNS, cũng như không chụp CT scan thường quy cho tất cả bệnh nhân sau đặt catheter đo ALNS do đó có thể làm sai lệch tỉ lệ biến chứng của thủ thuật này. Dữ liệu so sánh sự khác nhau giữa các thiết bị theo dõi ALNS vi cảm biến được tóm tắt trong bảng 1.

    Bảng 1:
    So sánh các thiết bị cảm biến vi mạch

    Thiết bị/ Kĩ thuật Nghiên cứu (năm) Nhiễm trùng Xuất huyết Lỗi kĩ thuật Độ lệch zero
    Camino/Sợi quang Gelabert Gonzalez (2006) 8,5% 2,5% 4,5% TB 7,3±5,1 mmHg (17-21)
    Bekar (2009) 4,75% 1,1% 3,14% -
    Piper (2001) - - 10% TB -0,67 mmHg (-13-22)
    Stendel (2003) - - - TB 3,5±3,1 mmHg (0-12)
    Nguyễn Sĩ Bảo (2008) 0% 1,89% 1,89% -
    Nguyễn Sĩ Bảo (2015) 0% 0% 1,4% -
    Codman/ Strain gauge Hong (2006) 0% - - -
    Koskinen (2005) 0% 0,3% - TB 0,9±0,2 mmHg (-5-4)
    Bekar (2009) - 0% - -
    Lescot (2011) - - - TB 0,1±1,6 mmHg
    Al-Tamimi (2009) - - - TB 2 mmHg (-6-15)
    Nguyễn Ngọc Anh (2011) 0% 0% 5,7% -
    Raumedic Neurovent-P/ Strain gauge Citerio (2008) 0% 2,02% - TB 0,8±2,2 mmHg (-4-8)
    Stendel (2003) - - - TB 1,7±1,36 mmHg (-2-3)
    Pressio/ Strain gauge Lescot (2011) - - - TB 0,7±1,6 mmHg
    Spiegelberg/ Pneumatic Lang (2003) 0% 0% 3,45% TB <±2 mmHg


    Điều cần lưu ý là cảm biến MicroSensor Codman tương thích với cộng hưởng từ và không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Cảm biến Camino chứa các thành phần sắt từ tính và do đó bệnh nhân có các thiết bị này không thể chụp MRI (Stendel, 2003 ; Shellock, 2002).

    2.8. ĐỘ SÂU CATHETER TRONG NHU MÔ NÃO

    Theo dõi ALNS đã trở thành một phần không thể thiếu trong điều trị tích cực bệnh nhân tổn thương não. Nhiều loại thiết bị theo dõi trong nhu mô não đã được sử dụng trong nhiều năm để theo dõi ALNS và gần đây nhất là để đo bão hòa oxy và nhiệt độ não ở những bệnh nhân CTSN và XHDN. Tuy nhiên, như đã nói trên các thiết bị xâm lấn này này không phải là không có nguy cơ. Ngoài các biến chứng đã nêu trên thì chấn thương tại chỗ do đặt mù catheter ALNS cũng dẫn đến lan rộng mức tổn thương liên quan đến cả kĩ thuật đặt và mức độ sâu của catheter trong não (Ross, 2010). Chấn thương tại chỗ do đặt mù các catheter theo dõi trong nhu mô não dẫn đến lớp mô đồng tâm tiếp giáp trực tiếp với đầu dò (xung quanh đầu dò khoảng 70-500 micromet) bị tổn thương và điều này có thể dẫn đến xuất huyết tại chổ và chèn ép giường mao mạch và có thể ảnh hưởng tới phép đo ban đầu.
    Độ sâu khuyến cáo của nhà sản xuất cho các thiết bị được trình bày trong bảng 2. Hiện không có dữ liệu trong y văn về độ sâu tối đa sâu hơn các khuyến cáo này. Các thiết bị theo dõi ALNS phổ biến hiện nay là Camino và chúng có độ sâu tối đa trong thực hành là 20 mm. Mặt khác, các catheter Camino có một mức cảnh báo độ sâu để hỗ trợ giúp đặt đúng vị trí (hình 14).

    Bảng 2:
    Độ sâu của đầu catheter trong nhu mô não (Ross, 2010)

    Thiết bị Số lượng Độ sâu tối đa khuyến cáo của nhà sản xuất (mm) Độ sâu trung bình (mm) Phạm vi độ sâu (mm)
    Camino 34 20 24,8 8,7-42,2
    Licox 1 35 28,4 -
    Hemedex 1 25 74,2 -
    Rehau 1 - 26,8 -


    Ross thực hiện một nghiên cứu đánh giá độ sâu của catheter trên 37 bn với chụp CT scan lặp lại sau đặt catheter theo dõi ALNS. Mặc dù, ông thực hành thường quy với sử dụng mức cảnh báo độ sâu này, nhưng có 59% thiết bị Camino bị đặt quá độ sâu được khuyến cáo và không bn nào trong số 37 bệnh nhân nghiên cứu bị xuất huyết sau đặt. Rõ ràng, có một phạm vi rộng về độ sâu catheter ở các thiết bị Camino và hiện vẫn không biết được độ sâu tối ưu của catheter là bao nhiêu và sự thay đổi vị trí có ảnh hưởng đến tính chính xác hay độ chính xác của các thiết bị theo dõi này hay không. Độ chính xác của phép đo ALNS là điểm quan trọng nhất vì các liệu pháp điều trị tăng ALNS dự phòng hay điều trị không phù hợp không phải là không có nguy cơ. Tăng thông khí kéo dài làm giảm lưu lượng máu não (Sheinberg, 1992; Gopinath, 1994). Thuốc giãn cơ phối hợp với tăng viêm phổi và thời gian nằm viện (Hsiang, 1994). Barbiturat có thể làm nặng thêm tình trạng tụt HA (Roberts, 2005) và mannitol đã cho thấy có tác dụng rất khác nhau trên mức độ và thời gian giảm ALNS (Marshall, 1978; Mendelow, 1985).

    Hiện nay, mặc dù còn vài loại catheter không có mức cảnh báo độ sâu (ví dụ Hemedex Bowman) hoặc không có khuyến cáo về độ sâu từ nhà sản xuất (Rehau) nhưng phần lớn có độ sâu khuyến cáo của nhà sản xuất và mức cảnh báo độ sâu cần thiết (Camino). Do đó, cần thận trọng cao độ khi thực hiện đặt các catheter theo dõi ALNS mà không có mức cảnh báo độ sâu.

    [IMG][/IMG]
    Hình 14: Theo dõi ALNS bằng catheter Camino trên hình ảnh CT scan. Đầu catheter dự định nằm trong nhu mô não, nhưng CT cho thấy rõ ràng nằm trong não thất. Mũi tên chỉ mức cảnh báo độ sâu (màu đỏ) nằm ngoài phạm vi cho phép. “nguồn Ross, 2010, JICS”

    III. KẾT LUẬN

    Theo dõi ALNS là phương pháp chẩn đoán và điều trị an toàn có thể áp dụng cho các bệnh nhân có hoặc đang có nguy cơ cao phát triển tăng ALNS nhằm ngăn chặn các tổn thương thứ phát. Theo dõi ALNS bằng các thiết bị sợi quang trong nhu mô não cho chúng ta một phép đo ALNS đáng tin cậy trong phần lớn trường hợp. Độ lệch trung bình của hệ thống này là chấp nhận được.

    Khi sử dụng một cách chính xác, nguy cơ biến chứng là tối thiểu và tỉ lệ các biến chứng cơ học, xuất huyết và nhiễm trùng là rất thấp. Hơn nữa, những lo ngại về nhiễm trùng, xuất huyết, sai vị trí, vỡ và sút catheter có thể giải quyết bằng cách đào tạo thích hợp, thực hành cẩn thận khi đặt và sử dụng các thiết bị này. Bám sát các khuyến cáo của nhà sản xuất trong quá trình đặt sẽ hạn chế chấn thương cho bệnh nhân trong khi quá trình đặt và hư hỏng catheter, đảm bảo vị trí thích hợp của thiết bị và có phép đo ALNS chính xác. Bảo vệ và cố định catheter sau đặt, chăm sóc khi di chuyển bệnh nhân sẽ ngăn ngừa sút và vỡ catheter.

    IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO


    1. Nguyễn Ngọc Anh và cs. (2011). Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ, Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 3: tr. 57-64.
    2. Nguyễn Sĩ Bảo. (2014). Đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự phát. Luận văn Tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
    3. Bekar A. et al (2008). Risk factors and complications of intracranial pressure monitoring with a fiberoptic device, Journal of Clinical Neuroscience, 16: pp. 236–240.
    4. Berlin T. et al. (2015). Comparison of parenchymal and ventricular intracranial pressure readings utilizing a novel multi-parameter intracranial access system, SpringerPlus, 4: pp. 10.
    5. Gelabert-Gonzalez M. et al. (2006). The Camino intracranial pressure device in clinical practice: Assessment in a 1000 cases, Acta Neurochir (Wien), 148: pp. 435–441.
    6. Gupta G. et al. (2015). Intracranial Pressure Monitoring, emedicine.medscape.com, article 1829950.
    7. Koskinen L. et al. (2005). Clinical experience with the trong nhu mô não intracranial pressure monitoring codman microsensor system, Neurosurgery, Vol.56, (4): pp. 693-698.
    8. Martinez-Manas M. et al. (2000). Camino intracranial pressure monitor: prospective study of accuracy and complications, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 69: pp. 82–86.
    9. Raboel et al. (2012). Intracranial Pressure Monitoring: Invasive versus Non-Invasive Methods - A Review. Critical Care Research and Practice. Volume 2012, Article ID 950393, 14 pages.
    10. Ristic A. et al. (2015). Current neuromonitoring techniques in critical care, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care, Vol. 2 (Issue 2): pp. 97-103.
    11. Roriz P. et al. (2013). Review of fiber-optic pressure sensors for biomedical and biomechanical applications, Journal of Biomedical Optics 18(5): article 050903.
    12. Ross MJ et al. (2010). Depth of trong nhu mô não brain monitoring devices in neurosurgical intensive care, JICS, Vol.11 (4): pp. 250-252.

  2. #2
    cudem199's Avatar
    cudem199 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-17005
    Cấp phép ngày
    Aug 2016
    Bệnh nhân
    16
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    1

    Default

    Từ khóa: thiết bị sợi quang, biến chứng, áp lực nội sọ, theo dõi ALNS trong nhu mô não

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Theo dõi độ sâu gây mê - bispectral index (bis)
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 01-11-16, 18:04
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 06-12-13, 08:05
  3. Bệnh nhân: 4
    Last Post: 15-09-12, 13:09

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •