• Xử trí tăng áp lực nội sọ trong viêm màng não do Cryptococcus ở bệnh nhân nhiễm HIV

      by
      30-05-15, 14:18
      Xử trí tăng áp lực nội sọ trong viêm màng não do Cryptococcus ở bệnh nhân nhiễm HIV
      Những bệnh nhân có số lượng lớn nấm trong dịch não tủy thì hay gặp tăng áp lực nội sọ (TALNS). Có những thống kê cho thây có ít nhất ¼ số bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus không có biểu hiện TALNS. Tuy nhiên do đại đa số bệnh nhân đến khám muộn nên tỷ lệ gặp TALNS rất cao.

      Cơ chế

      - Những bệnh nhân có số lượng lớn nấm trong dịch não tủy thì hay gặp tăng áp lực nội sọ (TALNS). Có những thống kê cho thây có ít nhất ¼ số bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus không có biểu hiện TALNS. Tuy nhiên do đại đa số bệnh nhân đến khám muộn nên tỷ lệ gặp TALNS rất cao.

      - Cơ chế TALNS ở những bệnh nhân này còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Giả thuyết hiện nay là có sự tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy do kháng nguyên nấm làm bít các nhú màng nhện, giảm khả năng tái hấp thu dịch não tủy. Bên cạnh đó, phản ứng viêm do cytokin dẫn đến tăng tính thấm mạch cũng làm giảm sự tái hấp thu.

      - Bên cạnh điều trị đặc hiệu bằng thuốc chống nấm, việc tháo bớt dịch trong những trường hợp viêm màng não Cryptococcus có TALNS là cần thiết để làm giảm nguy cơ các biến chứng thần kinh, giảm tỷ lệ tử vong.

      - Các thuốc làm giảm áp lực nội sọ hay dùng như acetazolamid, mannitol, corticoid đều không có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ trong trường hợp này.

      Biểu hiện lâm sàng

      - Đau đầu, ý thức mù mờ, giảm nghe-nhìn, thất điều, liệt thần kinh sọ và thoát vị não. Khám mắt có thể thấy phù gai.

      - Bệnh nhân buồn nôn và dễ nôn, nôn không liên quan bữa ăn.

      - Phản ứng sinh lý của hệ thần kinh khi có TALNS có thể dẫn đến tăng huyết áp, nhịp tim chậm và rối loạn nhịp thở (tam chứng Cushing). Trong những trường hợp này, xử trí đúng đắn là chọc tháo dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ chứ không phải dùng thuốc hạ huyết áp.


      Hình 1. Bác sĩ Harvey Williams Cushing (8/4/1869 – 7/10/1939), nhà phẫu thuật thần kinh người Mỹ, cha đẻ của phẫu thuật thần kinh hiện đại. Ông chuyên về phẫu thuật não, là người đầu tiên mô tả bệnh Cushing. Tam chứng Cushing được ông mô tả năm 1901.

      Chỉ định can thiệp

      - Cần đo áp lực dịch não tủy thường quy mỗi khi chọc dịch não tủy. Đo khi bệnh nhân ở tư thế nằm và không cong lưng quá mức.


      Hình 2. Đo áp lực dịch não tủy bằng áp kế (gọi là áp kế, nhưng thực ra đây là một ống nhựa có khẩu kính bằng khẩu kính đốc kim, áp lực sẽ tương ứng với chiều cao dịch não tủy dâng lên khi gắn cột với đốc kim qua một khóa chạc ba). Nếu không có áp kế chuyên dụng thì có thể dùng cột đo áp lực tĩnh mạch trung tâm gắn vào đốc kim với kỹ thuật vô trùng.

      - Áp lực > 25 cm H2O thì có chỉ định tháo bớt 10-30 ml dịch não tủy cho đến khi áp lực xuống dưới 20 cm H2O hoặc giảm một nửa so với mức đỉnh cao nhất.

      - Có thể phải chọc tháo dịch hàng ngày. Ở những cơ sở có điều kiện có thể xem xét đặt catheter dẫn lưu để tránh phải chọc nhiều lần. Duy trì việc tháo bớt dịch não tủy cho đến khi bệnh nhân hết triệu chứng và áp lực dịch não tủy trở về bình thường và/hoặc ổn định.

      - Những trường hợp điều trị đặc hiệu giai đoạn tấn công (Amphotericin B và Fluconazol) có đáp ứng mà áp lực dịch não tủy vẫn cao thì có thể xem xét dẫn lưu não thất-ổ bụng.

      - Ở những nơi không thể đo được áp lực dịch não tủy, có thể đánh giá dựa trên triệu chứng lâm sàng (đau đầu dữ dội, ngủ gà, liệt dây thần kinh sọ số VI-lác trong, nhìn đôi) rồi chọc dịch não tủy và tháo 20 ml, sau đó đánh giá lại và chọc tháo như vậy hàng ngày nếu thấy cần thiết.

      Tóm tắt khuyến cáo

      - Đo áp lực dịch não tủy mỗi khi chọc dịch não tủy

      - Nếu áp lực > 25 cm H2O, tháo bớt 10 - 30 ml dịch

      - Chọc lại dịch não tủy khi có triệu chứng TALNS (đau đầu, nôn, ngủ gà, lú lẫn, liệt dây VI, nhìn mờ)

      - Tháo dịch não tủy hàng ngày nếu cần.

      Tài liệu tham khảo

      1. THE SOUTHERN AFRICAN HIV CLINICIANS SOCIETY. Guideline for the prevention, diagnosis and management of cryptococcal meningitis among HIV-infected persons: 2013 update. Southern African Journal of HIV Medicine, North America, 14, jun. 2013. Available at: . Date accessed: 30 May. 2015.
      2. Cox GM, Perfect JR. Clinical management and monitoring during antifungal therapy of the HIV-infected patient with cryptococcal meningoencephalitis. UpToDate®. Last updated May 12, 2015


      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác