• Xử trí cấp cứu đột quỵ não: Chảy máu trong não

      10-04-14, 00:42
      Xử trí cấp cứu đột quỵ não: Chảy máu trong não
      Bạn vừa được gọi đến khoa cấp cứu để lượng giá và điều trị một bệnh nhân nghi vấn bị đột quỵ não. Bạn tự hỏi: Nên làm gì trước? Làm sao biết đó là đột quỵ não? Đã quá muộn để làm thay đổi tổn thương và nếu chưa, sẽ phải làm gì? Làm sao chắc chắn làm đúng mọi công việc trong ngày đầu nhằm ngăn ngừa bệnh tiến triển nặng lên?


      Nguồn tài liệu: Xử trí cấp cứu đột quỵ não
      Tác giả: TS. BS. Ken Uchino1; Jennifer Pary2; James Grotta3
      Chủ biên bản dịch tiếng Việt: PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh4; TS. BS. Mai Duy Tôn4
      1 Trung tâm mạch máu não, Cơ sở phòng khám Cleveland, Ohio, Hoa Kỳ
      2 Trung tâm nghiên cứu Khoa học thần kinh, Chỉnh hình và Tủy sống, Dakota Dunes, Miền nam Dakota, Hoa Kỳ
      3 Đại học Tổng hợp - Trường Đại học Y Texas, Houston, Texas, Hoa Kỳ
      4 Khoa Cấp cứu (A9), Bệnh viện Bạch Mai

      CHƯƠNG 8: CHẢY MÁU TRONG NÃO

      Trong chương này chúng tôi sẽ bàn luận về tình trạng chảy máu tự phát vào nhu mô não và các não thất (chảy máu trong não). Chảy máu không do chấn thương vào khoang dưới nhện (chảy máu dưới nhện) sẽ được trình bày trong chương 9.

      Chảy máu dưới màng cứng và chảy máu ngoài màng cứng do chấn thương không được trình bày trong cuốn sách này.

      Chảy máu trong não thường có tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao, nhưng cũng có thể ngăn ngừa được.

      ĐỊNH NGHĨA

      Chảy máu tự phát vào nhu mô não hoặc các não thất do vỡ một động mạch, tĩnh mạch, hoặc cấu trúc mạch máu khác (Hình 8.1).

      Điều quan trọng là cần phân biệt chảy máu trong não nguyên phát và đó là chủ đề của chương này với chuyển dạng chảy máu của nhồi máu não đã được trình bày trong chương 5. Trong chảy máu trong não nguyên phát, sự cố khởi đầu là tình trạng vỡ mạch máu, còn trong chuyển dạng chảy máu thì sự cố khởi đầu là tắc mạch. Rõ ràng đó là sự khác biệt quan trọng vì nguyên nhân và điều trị hai tình trạng nói trên hoàn toàn khác nhau. Thuật ngữ “đột quỵ não chảy máu” (hemorrhagic stroke) được sử dụng khá tùy tiện và không chính xác song lại thường được áp dụng cho tất cả các tình trạng này. Chúng tôi ưa dùng thuật ngữ giúp phân biệt hai tình trạng nói trên một cách chính xác.

      CĂN NGUYÊN

      Tăng huyết áp (thường gặp nhất)

      - Các vị trí cổ điển đối với chảy máu trong sọ do tăng huyết áp:
      + Hạch nền (thường gặp ở nhân bèo sẫm [putamen]).
      + Đồi thị.
      + Cầu não.
      + Tiểu não.

      Bệnh động mạch não nhiễm bột (cerebral amyloid angiopathy)

      - Thường có khu trú ở vỏ não hơn các chảy máu do tăng huyết áp.

      - Bệnh nhân cao tuổi hơn (> 65 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình.

      - Có các ổ vi chảy máu ở vị trí vỏ não trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ não.

      Do thuốc

      - Do thầy thuốc gây nên (ví dụ: do dùng heparin hoặc Coumadin).

      - Lạm dụng thuốc, nhất là cocain.

      Dị dạng mạch máu (túi phình mạch, dị dạng động-tĩnh mạch, u mạch xoang hang).

      Huyết khối tĩnh mạch não - là hậu quả của chảy máu từ các tĩnh mạch nuôi bị ứ trệ đi vào một tĩnh mạch vỏ não bị tắc nghẽn hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch. Về mặt chuyên môn có thể coi tình trạng này như một chuyển dạng chảy máu của “nhồi máu tĩnh mạch”. Tuy nhiên, ổ nhồi máu nền không nhất thiết được thấy hoặc có thể rất nhỏ, và biểu hiện lâm sàng của huyết khối tắc mạch có thể nổi bị xự xuất hiện của tình trạng chảy máu trong não làm lu mờ. Đây là sự khác biệt giữa tắc động mạch với chuyển dạng chảy máu, một tình trạng trong đó biểu hiện lâm sàng ban đầu gần như luôn là kết quả của nhồi máu não, và chảy máu xẩy ra sau đó nhiều giờ.

      U não.

      Chấn thương.

      Rối loạn đông máu.



      Hình 8.1. Các vị trí chảy máu trong não: Các nhánh xiên vỏ não (penetrating cortical branches) của động mạch não trước, động mạch não giữa hoặc động mạch não sau (A); Động mạch cấp máu cho hạch nền bắt nguồn từ các nhánh bèo vân đi lên (ascending lenticulostriate branches) của động mạch não giữa (B); Động mạch cấp máu co đồi thị bắt nguồn từ các nhánh đồi thị-thể gối đi lên (ascending thalamo-geniculate branches) của động mạch não sau (C); Động mạch cấp máu cho cầu não bắt nguồn từ các nhánh cạnh giữa (paramedian branches) của động mạch thân nền (D); Đông mạch cấp máu cho tiểu não bắt nguồn từ các nhánh xiên của động mạch tiểu não trên, trước dưới, sau dưới (E).

      Nguồn trích dẫn: Qureshi Al, Tuhrim S, Broderick JP, et al. Spontanous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2001;344:1450-60105. Reproduced with permission. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.

      BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

      Không thể phân biệt được chảy máu trong não với thiếu máu não cục bộ chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng do hai bệnh cảnh nàycó thể rất giống nhau. Đây là lý do cắt nghĩa tại sao chẩn đoán hình ảnh học não rất quan trọng trong xử trí đột quỵ não ban đầu, vì có thể dễ dàng phát hiện tình trạng chảy máu não bằng chụp cắt lớp vi tính não hoặc cộng hưởng từ ngay sau khi xảy ra chảy máu.

      Các đặc điểm lâm sàng có thể gợi ý nhiều hơn cho chảy máu trong não so với nhồi máu não bao gồm tăng huyết áp tiến triển nhanh (accelerated hypertension), nôn mửa (luôn là một dấu hiệu xấu ở bệnh nhân bị đột quỵ não cấp, và thường chỉ điểm có tăng áp lực nội sọ), hoặc suy giảm ý thức.

      CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

      Cũng như đối với thiếu máu não cục bộ, xử trí trong những giờ đầu có thể đưa lại sự khác biệt giữa kết cục xấu và tốt.

      Đánh giá ban đầu

      - Khai thác bệnh sử và khám thực thể:
      + Tìm kiếm các dấu hiệu chấn thương.

      - Thang điểm hôn mê Glasgow và các phản xạ thân não nếu bệnh nhân hôn mê, tính điểm NIHSS nếu bệnh nhân tỉnh.

      - Đo huyết áp (xem các bình luận chi tiết tiếp theo về xử trí tăng huyết áp).

      - Độ bão hòa oxy:
      + Xem xét đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở.

      - Chụp cắt lớp vi tính:
      + Chụp lại cắt lớp vi tính nếu bệnh nhân được chuyển từ một cơ sở y tế khác tới bệnh viện và đã được chụp cắt lớp vi tính sọ não rồi (do chảy máu có thể lan rộng thêm trong thời gian vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện).
      + Chảy máu bắt đầu từ vị trí nào?
      + Có hiệu ứng choán chỗ rõ không? Có chảy máu trong não thất không? Có tràn dịch não gây dãn não thất không?

      - Xác định thể tích chảy máu (đường kính A × đường kính B × C)/2:
      + C = số lớp cắt thấy chảy máu × độ dày của lớp cắt (xem Phụ lục 1).

      - Kiểm tra số lượng tiểu cầu, chỉ số INR, và PTT, và sàng lọc độc chất trong nước tiểu.

      - Ghi điện tim (để loại trừ nhồi máu cơ tim):
      + Xem xét chỉ định xét nghiệm các men tim.

      - Xem xét chỉ định tiến hành thăm dò hình ảnh học mạch máu (chụp cộng hưởng từ mạch, chụp cắt lớp vi tính mạch hoặc chụp mạch số hóa xóa nền) để loại trừ dị dạng động-tĩnh mạch hoặc túi phình mạch:
      + Nhất là nếu:
      → Bệnh nhân trẻ tuổi; hoặc
      → Có biểu hiện chảy máu dưới nhện; hoặc
      → Chảy máu trong não ở một thùy không điển hình hoặc ở vị trí vỏ não, hoặc có các biểu hiện không điển hình khác.

      - Xem xét chụp cộng hưởng từ (không khẩn cấp):
      + Để phát hiện nhiều ổ chảy máu cũ hoặc các vi chảy máu gợi ý bệnh não động mạch não nhiễm bột.
      + Để loại trừ khối u não (điều này khá hiếm gặp).
      + Để tìm kiếm huyết khối tĩnh mạch (yêu cầu chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não nếu nghi ngờ):
      → Các ổ chảy máu có độ lồi cao, thường hai bên, kèm theo phù não nhiều.

      - Xem xét hội chẩn bác sỹ phẫu thuật thần kinh (xem can thiệp phẫu thuật ở dưới):
      + Để có thể lấy bỏ khối máu tụ hoặc dẫn lưu não thất.

      - Nếu nghi ngờ túi phình mạch hoặc dị dạng động-tĩnh mạch.

      XỬ TRÍ

      Điều quan trọng là cần trao đổi với gia đình bệnh nhân và bắt đầu câu chuyện hướng tới các vấn đề liên quan với kết cục thường không thuận lợi của bệnh nhân này (xem Tiên lượng và Kết cục, ở dưới). Đây là một xem xét rất quan trọng trong xử trí bệnh nhân. Cũng cần thảo luận vấn đề “không tiến hành hồi sinh” cho các đối tượng không muốn được can thiệp khi xẩy ra sự cố. Tuy nhiên, trong ngày đầu, không nên quá tin chắc chắn về khả năng dự đoán kết cục xấu trừ khi đã xẩy ra tình trạng thoát vị não. Các bệnh nhân hôn mê song vẫn có thể đánh thức được, nhất là khi hiệu ứng choán chỗ đã làm giảm áp tự nhiên vào trong não thất, hoặc bằng can thiệp phẫu thuật. Không được ngừng các biện pháp hồi sức hỗ trợ tại khoa Cấp cứu.

      Can thiệp phẫu thuật

      - Hút bỏ khối máu tụ bằng phẫu thuật để ngăn ngừa tử vong do hiệu ứng choán chỗ.
      + Chưa có bằng chứng cho thấy tiến hành thường quy phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ sẽ giúp cải thiện kết cục (thử nghiệm ISTICH)106*.

      - Lấy bỏ khối máu tụ bằng phẫu thuật thường được dành cho các bệnh nhân có kèm theo tiêu chuẩn sau106,107*:
      + Tuổi trẻ hơn: Không có giới hạn tuyệt đối nhưng hầu như chắc chắn < 75 tuổi.
      + Các chảy máu tiểu não với:
      → Di lệch não thất IV.
      → Dãn to các sừng thái dương (tràn dịch não gây tắc nghẽn não thất ở giai đoạn sớm).
      → Chèn ép thân não.
      → Suy giảm ý thức (nhưng không chờ đến khi bệnh nhân bị hôn mê nếu họ có đủ các tiêu chuẩn trên).

      - Các chảy máu trên lều với:
      + Ở vị trí nông hoặc ở thùy não: gần với bề mặt não.
      + Thể tích > 20 mL kèm hiệu ứng choán chỗ.
      + Suy giảm ý thức-ngủ gà nhưng không hôn mê.
      + Nhiều khả năng hơn nếu chảy máu không thuộc khu vực chi phối ngôn ngữ (eloquentlocation).
      + Tuổi ≤ 75.

      - Mở thông não thất và dẫn lưu dịch não-tủy:
      + Có thể là biện pháp cứu cánh nếu có dãn não thất gây tắc nghẽn.

      Khối máu tụ tiến triển to lên

      - Xảy ra ở 20-35% các chảy máu trong não108:
      + Ở tất cả các vị trí.
      + Thường trong những giờ đầu sau khởi phát triệu chứng nhưng hầu hết các trường hợp thường gặp trong 24 giờ đầu.
      + Có thể xảy ra muộn hơn ở bệnh nhân bị rối loạn đông máu (Coumadin), đi kèm với tiên lượng xấu hơn.

      - Dấu hiệu điểm chấm (spot sign) trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch: Chụp cắt lớp vi tính mạch và chụp cắt lớp vi tính sau tiêm thuốc cản quang não (post-constrast CT of head) có thể “phân tầng nguy cơ” được các bệnh nhân sẽ có tình trạng khối máu tụ gia tăng thể tích từ một khối máu tụ ổn định. Trong một số nghiên cứu từ một trung tâm, biểu hiện tình trạng chất cản quang thoát ra ngoài mạch máu (constrast-extravasation) trên các thăm dò nói trên thường liên quan với một nguy cơ cao hơn sẽ xẩy ra tình trạng khối máu tụ gia tăng thể tích, lâm sàng tiến triển suy đồi, và kết cục xấu109-111. Các thăm dò này cho thấy là hữu ích nếu được thực hiện trong vài giờ đầu sau khởi phát chảy máu trong não, do tình trạng khối máu tụ gia tăng thể tích thường xảy ra sớm. Nghiên cứu STOP-IT là một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm đang thực hiện để đánh giá độ tin cậy của dấu hiệu “điểm chấm” đối với chảy máu trong não cấp tính (clinicaltrials.gov identifier: NCT00810888). Có dấu hiệu điểm chấm có thể hữu ích trong lựa chọn các bệnh nhân để điều trị khối máu tụ gia tăng thể tích (sử dụng yếu tố VII hoạt hóa) hoặc gửi phẫu thuật các bệnh nhân có khối máu tụ ổn định.

      - Giảm tích cực huyết áp tâm thu ≤ 150 mmHg hoặc huyết áp trung bình 100-110 mmHg có thể giúp làm giảm sự gia tăng thể tích của chảy máu não (xem ở dưới).
      + Lợi ích lâm sàng chưa được chứng minh (các thử nghiệm đang thực hiện).

      - Yếu tố VII hoạt hóa (NovoSeven).
      + Dữ liệu từ thử nghiệm giai đoạn II gợi ý có thể ngăn ngừa được sự gia tăng thể tích của chảy máu bằng cách cho yếu tố VII hoạt hóa, 40-160 µg/kg. Tuy nhiên, thử nghiệm giai đoạn III tiếp theo đã không chứng minh được lợi ích lâm sàng của điều trị này112,113.
      + Thuốc NovoSeven đắt tiền và có thể gây biến chứng tắc mạch liên quan đến liều dùng như đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi v.v...
      + Khi đang chờ có thêm các dữ liệu và các khuyến cáo khác, chúng tôi đang sử dụng thuốc này (80 µg/kg, liều tĩnh mạch duy nhất) ở các bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng bị chảy máu trong não có thể bắt đầu điều trị trong vòng 4 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng, và tình trạng chảy máu của bệnh nhân tương đối nhỏ, ở vị trí quan trọng mà khi tiến triển gia tăng thể tích có thể gây các tác động lâm sàng quan trọng. Cũng có thể sử dụng thuốc nếu chảy máu trong não liên quan đến rối loạn đông máu (xem phần tiếp theo). Không xem xét dùng thuốc cho các bệnh nhân có kèm theo bệnh tắc nghẽn động mạch (thiếu máu não cục bộ hoặc bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc nhồi máu phổi), hoặc đã có thoát vị não. Cần nghiên cứu thêm về yếu tố VII hoạt hóa ở các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chỉ định dùng thuốc.

      Chảy máu trong não liên quan tới điều trị bằng warfarin (coumadin)

      Mục tiêu: Đưa chỉ số INR về giá trị bình thường bằng cách sử dụng huyết tương tươi đông lạnh 20 mL/kg và vitamin K*.

      - Chụp cắt lớp vi tính não ngay.

      - Xét nghiệm INR, PTT, thời gian thrombin, D-dimer, fibrinogen, công thức máu toàn bộ.

      - Nhóm máu và phản ứng chéo, yêu cầu 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh.

      - Cho dùng vitamin K 10 mg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút (nhắc lại hàng ngày × 3 ngày) và một nửa huyết tương tươi đông lạnh (10 mL/kg). Một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh = 300-350ml. Cho thuốc lợi tiểu nếu cần.

      - Xét nghiệm lại INR và cho huyết tương tươi đông lạnh 10 mL/kg cách 20-30 phút một lần đến khi chỉ số INR trở về bình thường.

      - Theo dõi tình trạng thể tích trong lòng mạch của bệnh nhân, do truyền huyết tương tươi đông lạnh nhắc lại có thể dẫn đến tăng thể tích máu và suy hô hấp.

      - Các biện pháp thay thế huyết tương tươi đông lạnh: Phức hợp prothrombin đậm đặc (prothrombin complex concentrate [PCC], cũng được biết như là yếu tố IX đậm đặc) và yếu tố VII hoạt hóa (NovoSeven) có thể đưa INR trở về giá trị bình thường nhanh chóng với thời gian truyền ngắn hơn và thể tích ít hơn so với huyết tương tươi đông lạnh.

      - Cho dùng phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) với liều 25-50 IU/kg tùy thuộc vào cân nặng của bệnh nhân, INR và chế phẩm PCC.

      - Đối với yếu tố VII hoạt hóa (xem ở phần trên), nhưng liều có thể giảm xuống 40 µg/kg.

      - Có ý kiến e ngại phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) và yếu tố VII hoạt hóa thường kết hợp với nguy cơ gây tắc mạch, kể cả thiếu máu não cục bộ. Yếu tố VII hoạt hóa điều chỉnh nhanh chỉ số INR, vì vậy có lẽ không cần dùng huyết tương tươi đông lạnh. Vitamin K sẽ có hiệu lực vào thời điểm ngừng dùng yếu tố VII. Một tổng quan và các ý kiến đồng thuận đầy đủ được Aguilar và cộng sự (2007) trình bầy114.

      Chảy máu trong sọ liên quan với heparin

      - Ngừng dùng Heparin.

      - Chụp cắt lớp vi tính sọ não ngay.

      - Xét nghiệm INR, PTT, tiểu cầu, công thức máu toàn bộ, fibrinogen, thời gian thrombin, D-dimer.

      - Định nhóm máu và phản ứng chéo.

      - Cho liều protamin khởi đầu là 25 mg; kiểm tra PTT sau 10 phút. Nếu thời gian này còn tăng cho thêm 10 mg protamin; dùng nhắc lại đến khi PTT trở về bình thường*.

      Đích huyết áp nào cần đạt sau chảy máu trong não?

      Điều trị hạ huyết áp có gây thiếu máu não cục bộ não hoặc giảm nguy cơ chảy máu tái phát không?

      - Câu trả lời đơn giản là chúng ta vẫn còn không biết rõ. Hiện còn nhiều tranh luận là liệu có vùng thiếu máu cục bộ quanh khối máu tụ không. Nhiều nghiên cứu khác nhau sử dụng các kỹ thuật khác nhau cho các dữ liệu gây tranh cãi, nhưng ý kiến đồng thuận là thiếu máu não cục bộ không phải là một nguyên nhân chính trừ khi khối máu tụ rất lớn. Ý kiến đồng thuận là hạ thấp huyết áp khi huyết áp rất cao là biện pháp điều trị an toàn đối với bệnh nhân.

      - Nguy cơ khối máu tụ gia tăng thể tích có liên quan với tăng huyết áp, nguy cơ này giảm đi khi huyết áp tâm thu ≤ 150 mmHg. Một nghiên cứu nhỏ gần đây (INTERACT) cho thấy hạ huyết áp tích cực xuống ≤ 150 mmHg được đi kèm với khối máu tụ gia tăng thể tích ít hơn, và một nghiên cứu theo dõi đang được thực hiện để xác định điều trị này có ảnh hưởng có lợi đến kết cục lâm sàng không115.

      - Các hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo đích cần đạt đối với huyết áp tâm thu là 180 mmHg hoặc huyết áp trung bình là 130 mmHg* nhưng bằng chứng có chất lượng kém (cấp độ bằng chứng V, khuyến cáo độ C)107.

      - Cho đến khi có thêm nhiều dữ liệu, chúng tôi thường có xu hướng hạ huyết áp tâm thu tích cực xuống mức 120-150 mmHg và huyết áp trung bình xuống mức 100-120 mmHg trong 12-24 giờ đầu sau chảy máu trong não.
      + Sử dụng thuốc có thể điều chỉnh được liều như nicardipin và labetalol:
      → Nicardipin 5 mg/giờ và điều chỉnh đến liều 15 mg/giờ nếu cần.
      → Labetalol 10-20 mg tiêm liều nạp tĩnh mạch, nhắc lại nếu cần cho đến liều 60 mg.
      + Tránh dùng nitroprussid.
      + Các thuốc hạ huyết áp khác thường không có hiệu quả điều trị cơn tăng huyết áp kịch phát kèm theo chảy máu trong não ở khoa Cấp cứu.

      Chăm sóc tiếp sau đối với chảy máu trong não

      - Tiếp tục kiểm soát huyết áp nhưng phải duy trì áp lực tưới máu não > 70 mmHg.

      - Mục tiêu áp lực nội sọ cần đạt là < 20 mmHg:
      + Dẫn lưu não thất.

      - Dẫn lưu não thất kết hợp với nhỏ giọt thuốc tiêu huyết khối vào trong não thất để thúc đẩy quá trình làm tan cục máu đông trong não thất và dẫn lưu dịch não-tủy (chưa được chứng minh chắc chắn - các thử nghiệm đang được thực hiện).

      - Duy trì tình trạng thể tích máu bình thường, thân nhiệt bình thường.

      - Tìm kiếm tình trạng suy đồi thần kinh (xem ở dưới).

      - Ngừng dùng tất cả các thuốc chống đông trong 2 tuần.

      - Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
      + Sử dụng các thiết bị băng ép theo trình tự để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu116.
      + Chưa chắc chắn khi nào bắt đầu cho bệnh nhân tiêm heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da, nhưng có lẽ cần chờ ít nhất 24 giờ để đảm bảo tình trạng chảy máu không tiến triển thêm và các thông số đông máu được bình thường hóa. Các hướng dẫn của AHA khuyến cáo dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn sau 3-4 ngày ở bệnh nhân bị liệt nửa người (mức độ IIb, cấp độ bằng chứng B)117.

      - Trao đổi với gia đình bệnh nhân về chất lượng cuộc sống được dự kiến, các chỉ dẫn cao hơn, ngừng dần các hỗ trợ nếu thích hợp.

      - Bắt đầu thực hiện sớm kế hoạch chuyển bệnh nhân tới cơ sở chuyên khoa: hội chẩn phục hồi chức năng, người phụ trách bệnh nhân.

      TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT CỤC

      Tình trạng suy thoái thần kinh trong chảy máu não
      (Xếp hạng theo cảm nhận của chúng tôi)

      - Nguyên nhân 1: Chảy máu tái phát.

      - Nguyên nhân 2: Tràn dịch não gây dãn não thất (bản thân tình trạng này có thể do chảy máu tái phát).

      - Nguyên nhân 3: Phù não.

      - Nguyên nhân 4: Các vấn đề nội khoa chung (nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, mất cân bằng điện giải, nhồi máu phổi).

      Kết cục chảy máu trong não

      Tương quan với điểm Glasgow ban đầu, kích thước khối máu tụ, và có hay không có chảy máu trong não thất118.

      - Điểm Glasgow < 9 và thể tích máu tụ trong não > 60 mL: 90% tử vong trong 1 tháng.

      - Điểm Glasgow ≥ 9 và thể tích máu tụ trong não < 30 mL: 17% tử vong trong 1 tháng.

      Cũng nên xem điểm chảy máu trong não (ICH) ở Phụ lục 14119.

      - Điểm ICH ≥ 5: gần như 100% bệnh nhân tử vong trong 1 tháng.

      - Điểm ICH ≥ 4: > 90% bệnh nhân tử vong trong 1 tháng.

      - Điểm ICH = 2: 20-30% bệnh nhân tử vong trong 1 tháng.

      - Điểm ICH ≤ 1: < 15% bệnh nhân tử vong trong 1 tháng.

      Nhưng cần nhớ đây có thể là “một tiên đoán muốn sao được vậy” (self-fulfilling prophecy). Nếu một thầy thuốc nào điều trị bệnh nhân đột quỵ não mà lại tiên liệu trước bệnh nhân sẽ diễn biến tồi đi thì bệnh nhân thường sẽ tiến triển xấu đi.

      Nguy cơ đột quỵ não sau chảy máu trong não

      Sau 24 giờ, hiếm gặp chảy máu tái phát trừ khi có tổn thương mạch máu nền.

      Về lâu dài, có một câu hỏi đặt ra là liệu nguy cơ bị bệnh mạch máu gây thiếu máu cục bộ có cao hơn nguy cơ tái phát chảy máu trong não không. Tái phát chảy máu trong não được ước tính là 1-2%/năm120,121. Không chắc chắn nguy cơ xảy ra thiếu máu não cục bộ trong nhóm bệnh nhân này là bao nhiêu, có thể tương tự như nguy cơ tái phát chảy máu trong não120,122,123. Thay vì coi chảy máu trong não là một nhóm bệnh, các nguyên nhân có thể liên quan đến tái phát chảy máu trong não.

      - Tái phát chảy máu trong não thấp hơn gặp trong chảy máu ở sâu (hạch nền, đồi thị, cầu não) thường liên quan đến tăng huyết áp, và tình trạng này có thể điều trị được120. Thử nghiệm PROGRESS đã cho thấy điều trị tăng huyết áp làm giảm nguy cơ chảy máu trong não có ý nghĩa45. Vì vậy, ở nhóm bệnh nhân này, một khi huyết áp đã được kiểm soát trong giới hạn chấp nhận được, có thể hợp lý để bắt đầu dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nếu bệnh nhân có nguy cơ của bệnh mạch thiếu máu cục bộ (ví dụ: bệnh động mạch vành và thiếu máu não cục bộ).

      - Tái phát chảy máu trong não cao hơn gặp trong chảy máu thùy não thường liên quan đến bệnh động mạch não nhiễm bột ở người già. Nguy cơ tái phát chảy máu trong não có thể ước tính bằng sử dụng xung T2* trên cộng hưởng từ124. Lợi ích chính của chụp cộng hưởng từ não ở bệnh nhân cao tuổi bị chảy máu trong não là để tìm các ổ vi chảy máu không có triệu chứng trên xung T2*. Tuổi càng cao và số ổ vi chảy máu càng nhiều, thì chẩn đoán bệnh động mạch não nhiễm bột càng chắc chắn hơn.

      Bắt đầu cho thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và các thuốc chống đông sau chảy máu não

      Chưa có bằng chứng khoa học rõ ràng cho biết khi nào có thể bắt đầu điều trị thuốc chống đông một cách an toàn cho bệnh nhân sau chảy máu trong não. Do chảy máu tái phát hiếm gặp sau 24 giờ, thời gian hợp lý để bắt đầu dùng lại các thuốc chống đông nếu có chỉ địnhlà 7-10 ngày.

      - Sau chảy máu sâu trong não do tăng huyết áp, nếu chọn mục tiêu dự phòng cấp một hoặc cấp hai bệnh mạch máu loại thiếu máu cục bộ, hợp lý là có thể dùng aspirin lâu dài, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ, nhưng không có lý do để bắt đầu điều trị như vậy trong tuần đầu hoặc ngay sau chảy máu trong não. Nếu chảy máu xảy ra trong khi điều trị với hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (ví dụ, aspirin kết hợp với clopidogrel), nếu có thể nên cho bệnh nhân chuyển sang điều trị một thuốc.

      - Sau chảy máu trong não thùy não ở bệnh nhân cao tuổi, chụp cộng hưởng từ sẽ giúp cho đánh giá chẩn đoán bệnh động mạch não nhiễm bột. Nếu có nhiều ổ vi chảy máu, chúng ta sẽ lưỡng lự bắt đầu cho aspirin ở các bệnh nhân này, trừ khi đã biết chắc có bệnh mạch máu gây thiếu máu cục bộ.

      Sau chảy máu trong não do dùng warfarin, quyết định bắt đầu dùng lại warfarin cần dựa vào kết quả INR ở thời điểm chảy máu và lý do chỉ định dùng warfarin. Nếu INR ở mức trên hoặc dưới giới hạn điều trị, dabigatran sẽ là một thuốc thay thế hợp lý ở bệnh nhân có rung nhĩ. Nếu bệnh nhân được thay van tim nhân tạo, cần dùng lại thuốc chống đông lâu dài khi đã loại trừ được nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Các ổ vi chảy máu trên xung T2* của cộng hưởng từ cũng sẽ gợi ý nguy cơ cao bị chảy máu tái phát và sẽ làm lung lay quyết định điều trị lại warfarin.

      Giáo sư Đạt Anh thân mến,

      Tôi rất vui khi được biết cuốn Acute Stroke Care đang được dịch ra tiếng Việt.

      Tôi thực sự mong đợi cuốn sách sẽ giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng và những bệnh nhân mới bị đột quỵ ở đất nước của các bạn.

      Trân trọng!

      Ken Uchino,
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác