• Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

      by
      02-02-14, 23:16
      Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu
      Thay đổi lối sống về phương diện giảm cân, tiết thực giảm mỡ và kiểm soát ĐTĐ có ích cho việc giảm nồng độ TG. Fibrate phòng ngừa tái phát VTC do tăng TG máu.


      Giới thiệu

      Tăng triglyceride (TG) máu là một nguyên nhân hiếm gặp của viêm tụy cấp (VTC) và chiếm 1-4% trường hợp VTC [1]. Thường cần nồng độ TG huyết thanh cao hơn 1000mg/dl để thiết lập chẩn đoán VTC do tăng TG [1,2]. Tăng TG có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau uống rượu, đái tháo đường, thai kỳ và thuốc. Huyết thanh của những bệnh nhân này có thể giống như sữa (4-20%) [3]. Tăng lipid máu loại I, IV, và V (phân loại Fredrickson) là một yếu tố nguy cơ nhận diện được [3].

      Diễn tiến lâm sàng và xử trí ban đầu cũng giống như VTC xảy ra do các nguyên nhân khác. Thay đổi lối sống về phương diện hạn chế mỡ trong chế độ ăn và sử dụng fibrate phòng ngừa tái phát một cách hiệu quả. Insulin và heparin có thể được dùng để làm giảm tăng TG máu. TG huyết tương cũng có thể được giảm bằng thay huyết tương. Trong bài này, chúng tôi báo cáo một bệnh nhân nam đến khám với các đặc điểm của đau bụng cấp, sau đó được chẩn đoán là có VTC do tăng TG gây ra.

      Báo cáo trường hợp

      Một bệnh nhân nam 35 tuổi đến khám với bệnh sử đau bụng trong một ngày. Đau khởi phát đột ngột và thiên về bụng trên. Không có yếu tố làm tăng hoặc giảm đau. Đau liên quan đến ba lần nôn, chứa thức ăn. Bệnh nhân đã biết có đái tháo đường và đang dùng thuốc hạ đường huyết uống.

      Qua thăm khám, tần số mạch là 100 lần/phút, huyết áp 134/90 mmHg, tần số hô hấp là 18 lần/phút, SpO2 96% ở khí phòng và bệnh nhân không sốt và có mất nước nhẹ. Không có u mỡ hoặc nhiễm mỡ võng mạc (lipaemia retinalis). Qua khám bụng, ghi nhận ấn đau và phản ứng thành bụng ở thượng vị. Phần còn lại của khám bụng bình thường. Không có dịch tự do trong ổ bụng. Âm thanh nhu động ruột bình thường. Chúng tôi chẩn đoán sơ bộ là viêm dạ dày/viêm tụy cấp trên cơ sở bệnh sử và các phát hiện thực thể như trên.

      Bệnh nhân được điều trị bảo tồn. Khảo sát thường qui đều bình thường. Siêu âm bụng ghi nhận gan nhiễm mỡ. Amylase huyết thanh (61U/L) trong giới hạn bình thường. Lipase máu tăng (77U/L). Chức năng gan bình thường. Huyết thanh của bệnh nhân có vẻ rất tăng lipid. Khi đo nồng độ lipid máu, TG được ghi nhận tăng cao (1901mg/dl) [Bảng/Hình-1]. LDL và VLDL không tính được do nồng độ TG cao. Chụp CT cản quang cho thấy tụy tăng kích thước với đóng mỡ (fat stranding) quanh tụy và dịch viêm quanh tụy, đặc biệt xung quanh đầu tụy và mỏm móc của tụy. Không ghi nhận hoại tử hoặc vôi hóa tụy. Không có dãn ống tụy. Ghi nhận dày tối thiểu của mạc quanh thận [Bảng/Hình-2 & 3].


      Bệnh nhân vẫn được điều trị bảo tồn. Đái tháo đường được kiểm soát bằng insulin. Bệnh nhân được kê fenofibrate, atorvastatin và chất chống ôxy hóa, do bệnh nhân thuộc về nhóm tăng TG máu. Khi bệnh nhân hồi phục, bệnh nhân được tư vấn bởi một chuyên gia dinh dưỡng về chế độ ăn hạn chế mỡ và đường tự do. Bệnh nhân xuất viện với fenofibrate, atorvastatin, và thuốc hạ đường huyết uống.

      Bàn luận

      Tăng TG máu là một yếu tố nguy cơ của VTC, vừa là một yếu tố thúc đẩy vừa là một yếu tố phụ. Nguy cơ tăng khi nồng độ trên 1000 mg/dl. Bệnh nhân của chúng tôi có nồng độ TG 1901 mg/dl. Tăng TG máu có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Tăng TG nguyên phát là kết quả của các khiếm khuyết di truyền khác nhau đưa đến cơ chế chuyển hóa bị rối loạn. Các nguyên nhân thứ phát là những nguyên nhân mắc phải như là chế độ ăn nhiều mỡ, béo phì, suy giáp, bệnh thận mạn và một số thuốc như oestrogen, tamoxifen, thiazide .v.v [4]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, tiền căn gia đình về tăng lipid không được biết, và bệnh nhân bị đái tháo đường đang dùng thuốc hạ đường huyết uống.

      Tăng lipid máu nhẹ thường gặp trong giai đoạn sớm của VTC do bất kỳ nguyên nhân gì (rượu, sỏi mật.v.v) trong tới 47% trường hợp [1]. Để xem xét tăng TG như là nguyên nhân của VTC, nồng độ huyết thanh nên cao hơn 1000 mg/dl [2, 5]. Bệnh nhân của chúng tôi có TG máu cao hơn 1000 mg/dl.

      Bệnh cảnh lâm sàng của VTC do tăng TG tương tự như VTC do những nguyên nhân khác [6]. Diễn tiến lâm sàng không khác nhiều với VTC do những nguyên nhân khác. Bệnh nhân của chúng tôi đến khám với đau bụng cấp và nôn ói.

      Độ nặng và tỉ suất biến chứng với VTC do tăng TG máu đã được báo cáo là cao hơn so với VTC xảy ra do những nguyên nhân khác [7, 8]. Tỉ lệ tử vong không khác biệt [7]. Nồng độ amylase máu có thể thấp quá mức hoặc có thể bình thường trong 50% trường hợp bệnh nhân viêm tụy cấp vào thời điểm nhập viện hoặc trong quá trình nằm viện, điều này tương phản với những trường hợp xảy ra do nguyên nhân khác [3]. Đó là do tăng TG can thệp quá trình đọc kết quả xét nghiệm bằng phương pháp đo nhiệt lượng (calorimetric) [2]. Nếu huyết thanh được pha loãng, có thể thấy được amylase tăng [2]. Cũng vậy, ở bệnh nhân của chúng tôi, nồng độ amylase huyết thanh bình thường (61U/L). Nồng độ lipase tăng không có ý nghĩa (77U/dl).

      Có một vài cơ chế đã được mô tả để giải thích VTC do tăng TG máu. Cơ chế đầu tiên là tổn thương trực tiếp mô tụy do nồng độ cao của axid béo tự do. Nồng độ cao axit béo tự do làm giảm pH, qua đó hoạt hóa trypsinogen. Thứ hai, chylomicrons có thể gây tổn thương tuần hoàn máu tụy ở phần xa, do đó gây thiếu máu cục bộ. Điều này làm biến đổi chức năng tế bào nang tuyến tụy, và làm mô tụy tiếp xúc với TG. Điều này hoạt hóa men lipase tụy, đến lượt men này làm gây viêm và hoạt tính enzyme tụy được duy trì. Cơ chế thứ ba là giảm hoạt tính men protein lipase do di truyền. Nghiên cứu của Chang và cộng sự [9] đã xác định các gen liên quan đến VTC do tăng TG máu. Một đột biến/biến thể/haplotype của chất điều hòa dẫn truyền màng xơ hóa nang (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) và sự đa hình yếu tố thúc đẩy yếu tố hoại tử u đều được ghi nhận là những yếu tố nguy cơ độc lập của VTC do tăng lipid máu ở dân số Trung Quốc.

      Xử trí của VTC vẫn giống như VTC do nguyên nhân khác. Để kiểm soát lâu dài và phòng ngừa VTC tái phát, các yếu tố thứ phát như tránh rượu, giảm cân, kiểm soát đái tháo đường và tiết thực với chế độ ăn giảm mỡ, giảm carbonhydrate nên được chọn. Fibrate là trụ cột của điều trị tăng TG máu [4, 10]. Các fibrate này có thể làm giảm nồng độ TG huyết tương đến 50% và nâng nồng độ HDL-C nhiều đến mức 20% [4]. Bổ sung dầu cá có thể được thêm vào để tăng hiệu quả điều trị bằng fibrate. Statin không phải là điều trị thích hợp. Tuy nhiên, khi chúng được phối hợp với fibrate, chúng có thể có lợi ích hiệp đồng [6]. VTC do tăng TG máu có thể được điều trị bằng truyền insulin, heparin hoặc cả hai [2]. Thay huyết tương có thể là một phương pháp hiệu quả trong trường hợp tăng TG máu nặng [11].

      Kết luận

      Tăng TG máu làm tăng nguy cơ VTC. Cơ chế của VTC do tăng TG máu được cho là liên quan đến sự thủy phân của TG bởi men lipase tụy, vốn có thể gây tổn thương do gốc tự do. Nồng độ amylase huyết thanh ít góp phần trong chẩn đoán. Cần thiết phải nghi ngờ, đặc biệt khi có yếu tố nguy cơ. CECT là phương thức hình ảnh rất quan trọng có thể giúp chẩn đoán. Thay đổi lối sống về phương diện giảm cân, tiết thực giảm mỡ và kiểm soát đái tháo đường có ích cho việc giảm nồng độ TG. Fibrate phòng ngừa tái phát VTC do tăng TG máu.

      ThS. BS. Nguyễn Thanh Tâm
      Bộ môn Nội - Đại học Y dược TP HCM
      Bài báo gốc
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới