• Viêm màng não do liên cầu lợn và một số hình ảnh tổn thương da trong nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn

      by
      06-02-14, 21:18
      Viêm màng não do liên cầu lợn và một số hình ảnh tổn thương da trong nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn
      Bệnh khởi phát thường cấp tính với sốt cao, có thể kèm theo rét run, đau đầu, buồn nôn và nôn, chóng mặt.

      1. Đại cương
      - Streptococcus suis, còn được gọi là liên cầu lợn, là tác nhân gây bệnh quan trọng ở lợn, đôi khi gây bệnh trên người.
      - Ổ chứa chính của vi khuẩn là lợn ốm/chết nhưng cũng có thể thấy sự có mặt của vi khuẩn ở lợn lành và các động vật khác như dê, bò, cừu, thậm chí cả chó, mèo... Vi khuẩn lây sang người do tiếp xúc trực tiếp. Đường vào của vi khuẩn là các vết thương ở da và niêm mạc. Bệnh ở người hay xảy ra ở các đối tượng suy giảm miễn dịch như già yếu, cắt lách, nghiện rượu và có sẵn bệnh mạn tính từ trước.
      - Viêm màng não là một trong các thể lâm sàng chủ yếu của bệnh do S. suis. Bệnh cảnh điển hình là viêm màng não mủ diễn biến cấp tính, có kèm theo rối loạn ý thức, rối loạn tiền đình và giảm thính lực. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. Các điều trị hỗ trợ khác là quan trọng giúp duy trì sự sống người bệnh.
      - Cho đến nay, việc phòng bệnh vẫn dựa vào các biện pháp không đặc hiệu như tránh tiếp xúc lợn ốm/chết, không ăn thịt lợn chưa nấu chín. Hiện vẫn chưa có vắc-xin phòng bệnh.

      2. Tác nhân gây bệnh
      - Streptococcus suis, còn gọi là liên cầu lợn, được De Moor mô tả lần đầu như một tác nhân gây nhiễm cho lợn vào năm 1963. Bệnh do Streptococcus suis ở người với 2 trường hợp viêm màng não và một trường hợp nhiễm trùng nặng đến mức tử vong đã được mô tả lần đầu tiên tại Đan Mạch năm 1968 [29]. Sau đó, bệnh do vi khuẩn này dần được báo cáo ở Hà Lan, Anh và nhiều nước khác. Từ đó đến nay, vi khuẩn này đã thu hút sự quan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoa học ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có tác giả như M. Gottschalk đã có gần 100 bài báo xoay quanh các khía cạnh của vi khuẩn này.
      - S. suis là vi khuẩn Gram dương hiếu khí tuỳ tiện. Vi khuẩn hình cầu hoặc hình bầu dục, đứng riêng rẽ hay xếp đôi hoặc xếp thành chuỗi ngắn. Dựa trên các polysaccharid vỏ vi khuẩn, người ta đã xác định 35 typ huyết thanh (typ 1-34 và ½), trong đó typ 2 hay gây bệnh nhất cho lợn và người.
      - Cư trú tự nhiên của S. suis là đường hô hấp trên, nhất là ở a-mi-đan và khoang mũi cũng như ở đường sinh dục và tiêu hoá của lợn. S. suis typ 2 có thể quần cư tự nhiên ở a-mi-đan của lợn lành. Những con lợn lành mang mầm bệnh là nguồn lây nhiễm quan trọng trong đàn lợn.
      - S. suis typ 2 có sức đề kháng tương đối tốt trong điều kiện ngoại cảnh. Vi khuẩn có thể sống 10 phút ở 600C, 2 giờ ở 500C và 6 tuần trong xác súc vật ở 100C. Ở 00C vi khuẩn có thể tồn tại 1 tháng trong bụi và trên 3 tháng trong phân. Ở 250C vi khuẩn có thể sống 24 giờ trong bụi và 8 ngày trong phân. Tuy nhiên, vi khuẩn bị tiêu diệt dễ dàng với thuốc tẩy 5% pha loãng 1:799.
      - Vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, trong đó có penicillin, ceftriaxone, cephalosporin, ampicillin và amoxicillin. Penicillin G hay được dùng để điều trị cũng như dự phòng vi khuẩn này. Tuy nhiên đã có báo cáo về các chủng kháng penicillin cũng như các chủng kháng các kháng sinh thường dùng khác. Có lẽ tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn có liên quan đến việc sử dụng rộng rãi kháng sinh cho lợn.
      - Bộ gen của S. suis đã được giải trình tự bao gồm 20.074.917 cặp base, trong đó 41,3% là thành phần G+C. Hiện có đến 20-30% các gen còn chưa được biết rõ nhưng nhiều gen có vai trò trong sinh bệnh học của S. suis đã được nghiên cứu như sinh polysaccharid, vận chuyển vỏ, các yếu tố hạn chế sắt, suilysin, các protein liên quan độc lực, nhiều loại enzyme, hệ thống deiminase arginine và các protein gắn IgG.
      - Những nghiên cứu về các yếu tố độc lực của S. suis đang bắt đầu làm sáng tỏ cơ chế sinh bệnh của vi khuẩn này. Độc lực của S. suis khác nhau giữa các typ huyết thanh, và cũng khác nhau ngay giữa các chủng của cùng typ huyết thanh. Những yếu tố độc lực đã được nghiên cứu và mô tả bao gồm vỏ, protein giải phóng muramidase và yếu tố protein ngoại bào, suilysin và các chất kết dính.

      3. Dịch tễ học
      - Bệnh do S. suis ở người gặp khắp nơi trên thế giới [28, 27]. Những khu vực đẩy mạnh chăn nuôi lợn thì có khả năng gặp các trường hợp nhiễm S. suis cao hơn, nhất là ở các nước đang phát triển.
      - Ở Pháp, bên cạnh các tác nhân gây bệnh kinh điển liên quan đến lợn như Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida Streptococcus zooepidemicus, viêm não màng não do S. suis đang ngày được quan tâm [14]. Một báo cáo mới đây về trường hợp viêm não màng não do S. suis ở một người làm nghề mổ thịt lợn, mặc dù triệu chứng lâm sàng khá điển hình và kết quả nuôi cấy dịch não tuỷ phân lập được S. suis typ 2 nhưng không thể phát hiện được nguồn lây [14]. Các nước Tây Âu khác cũng lẻ tẻ có những báo cáo về các trường hợp bệnh tương tự [8, 5]. Ở Tây Ban Nha đã có một báo cáo trường hợp viêm màng não do S. suis với yếu tố nguy cơ duy nhất là hít cocaine [17].
      - Nhật Bản đã có báo cáo 7 trường hợp nhiễm S. suis ở người trong thời gian 1994-2006 [10]. Cả 7 trường hợp này đều ở tuổi trung niên, đều có tiếp xúc trực tiếp với lợn, trong đó có 5 trường hợp viêm màng não. Cả 5 trường hợp này đều có di chứng điếc sau khi lành bệnh. Vi khuẩn còn nhạy cảm tốt với các kháng sinh nhóm bêta-lactam.
      - Bên cạnh lợn nuôi, đã có những nghiên cứu phát hiện thấy sự có mặt của S. suis ở lợn lòi và có những báo cáo về viêm màng não do S. suis xảy ra ở những thợ săn làm thịt lợn lòi [4]. Có lẽ có khoảng 10% lợn lòi mang S. suis với mức độ độc lực có thể gây bệnh cho người.
      - Ở Hồng Kông, một nghiên cứu điều tra các mẫu thịt lợn sống bán ở chợ cho thấy có 6,1% các mẫu có S. suis nhưng không phải typ 2. Từ trường hợp mắc trên người đầu tiên năm 1983 đến nay Hồng Kông đã có trên 50 trường hợp mắc trên người, trong đó ngoài viêm màng não chiếm ưu thế, còn có các thể bệnh lâm sàng khác như viêm khớp, viêm phế quản phổi và viêm nội tâm mạc [23]. S. suis là một trong 4 căn nguyên thường gặp nhất gây viêm màng não mủ ở Hồng Kông [21].
      - Đáng quan tâm nhất là trường hợp vụ bùng phát ở tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc năm 2005. Ban đầu chỉ có một trường hợp nghi ngờ sốt xuất huyết với hội chứng thận nhập viện địa phương huyện Tư Dương ngày 11/07/2005. Bệnh nhân này một ngày trước khi khởi phát bệnh có làm thịt một con dê chết không rõ nguyên nhân. Ngay sau đó, việc tăng cường giám sát dịch tễ và phát hiện trường hợp bệnh đã được triển khai khắp tỉnh Tứ Xuyên. Cho đến khi kết thúc thời gian tăng cường giám sát ngày 18/08/2005, đã phát hiện được 215 trường hợp (66 trường hợp có xét nghiệm khẳng định, 149 trường hợp chẩn đoán lâm sàng), trong đó có 39 người tử vong (18%). Phần lớn các trường hợp là nam giới (84%) và có tiền sử phơi nhiễm với lợn ốm/chết như làm thịt lợn, pha thịt lợn... Có 102 trường hợp viêm màng não (48%), trong đó có 1 trường hợp tử vong. Các trường hợp tử vong còn lại là ở thể shock nhiễm khuẩn [36]. Trước vụ bùng phát này, năm 1998 và 1999, Trung Quốc đã có các vụ bùng phát ở tỉnh Giang Tô. Ngoài ra, nhiễm khuẩn S. suis chỉ gặp lẻ tẻ ở một số khu vực miền nam Trung Quốc như Quảng Châu. Chỉ trong vòng 8 năm qua, riêng Trung Quốc đã có 237 người nhiễm, trong đó 53 người tử vong.
      - Tại Bệnh viện Đại học Chiang Mai ở miền Bắc Thái Lan từ tháng 5/2000 đến tháng 12/2002 đã có 41 trường hợp nhiễm S. suis với tỷ lệ tử vong 19,5%, trong đó có 13 trường hợp viêm màng não (31,7%). Tất cả các chủng vi khuẩn đều nhạy với penicillin. Qua phân tích đơn biến, các yếu tố liên quan đến tử vong là giảm albumin, tăng bilirubin toàn phần máu, giảm tiểu cầu và khởi phát ngắn. Điều đặc biệt là trong nghiên cứu này số trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn lại chiếm ưu thế [34]. Năm 2004 các tác giả Thái Lan ở Bệnh viện Đại học Chulalongkorn, Bangkok thông báo 12 trường hợp viêm màng não do S. suis nhập viện trong vòng 6 năm 1997-2002. Những trường hợp này được so sánh với các trường hợp đã báo cáo ở Hồng Kông và Hà Lan thì các trường hợp ở Hồng Kông và Thái Lan có biểu hiện nhiễm trùng da và phần mềm nhiều hơn hẳn [30].
      - Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu điều tra về S. suis ở người. Theo những thông tin cung cấp từ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 1998 trở về trước, mỗi năm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới chỉ tiếp nhận 1-3 trường hợp nhiễm S. suis nhưng từ năm 1999, số bệnh nhân tăng lên, khoảng 10-20 trường hợp mỗi năm. Riêng trong hai năm 2005 và 2006 có đến 72 người nhiễm vi khuẩn trên, trong đó 69 trường hợp viêm màng não mủ, 3 trường hợp còn lại bị nhiễm trùng huyết. Tại Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia, chỉ trong 8 tháng đầu năm 2007, Viện đã tiếp nhận 41 trường hợp nhiễm S. suis được khẳng định bằng kết quả vi sinh, trong đó có tới 33 trường hợp viêm màng não mủ. Các trường hợp viêm màng não mủ đều khỏi. Tử vong có 3 trường hợp đều ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nặng.
      - Đường vào chủ yếu là qua các vết thương ngoài da và niêm mạc. Tuy nhiên, qua quan sát có những trường hợp phơi nhiễm đường tiêu hoá và tiền chứng ỉa chảy, một số tác giả đề xuất khả năng đường vào từ đường tiêu hoá [3].
      - Các cơ địa suy giảm miễn dịch như người già, nghiện rượu và cắt lách và có sẵn bệnh mạn tính từ trước dường như dễ mắc bệnh hơn và bị bệnh ở mức độ nặng hơn.

      4. Sinh bệnh học
      - Nghiên cứu trên mô hình chuột cho thấy vai trò quan trọng của phản ứng viêm trong sinh bệnh học của nhiễm khuẩn S. suis [13]. Quan sát thấy TNF-alpha, IL-6, IL-12, IFN-gamma, CCL2, CXCL1 và CCL5 sau nhiễm 24 giờ có liên quan đến tử vong ở 20% số chuột thực nghiệm. Kháng nguyên vi khuẩn phát hiện thấy có liên quan các tế bào thần kinh đệm khu trú ở các khu vực tổn thương màng não và nhiều vùng ở não như vỏ não, hải mã, đồi thị, dưới đồi và thể trai. Có sự hoạt hoá sao mã sớm của TLR2, CD14 và các cytokine trong đám rối màn mạch và các tế bào lát nội mô mạch não gợi ý rằng các cấu trúc này đóng vai trò đường vào của vi khuẩn ở hệ thần kinh trung ương.
      - Trong số nhiều yếu tố độc lực được đề xuất hiện nay như hemolysin (suilysin), protein gắn fibronectin và fibrinogen (FBPS), các adhesin, các protease và các protein khác thì polysaccharide vỏ vi khuẩn là yếu tố duy nhất có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học do quan sát thấy các đột biến đồng gen không sinh vỏ dẫn đến mất khả năng gây bệnh và vi khuẩn nhanh chóng bị loại trừ khỏi dòng máu của lợn và các động vật thực nghiệm [33]. Bên cạnh đó, sự có mặt của polysaccharide vỏ vi khuẩn làm thay đổi đáp ứng của đại thực bào và những yếu tố viêm khác [15]. Chính polysaccharide vỏ vi khuẩn này bảo vệ vi khuẩn tránh được sự tiêu diệt và thực bào của bạch cầu trung tính, trong khi đó suilysin có tác dụng gây độc đối với bạch cầu trung tính và giúp cho vi khuẩn thoát được cơ chế miễn dịch tự nhiên. Ngoài ra, suilysin còn tác động đến sự tiêu diệt vi khuẩn phụ thuộc bổ thể bằng cách giảm sự opsonin hoá S. suis và giảm khả năng diệt bi khuẩn của bạch cầu trung tính [9]. Tuy nhiên, do thực tế có những chủng không gây bệnh nhưng vẫn sinh vỏ nên còn có những yếu tố khác góp phần vào cơ chế bệnh sinh của vi khuẩn [33]. Mới đây, các tác giả Trung Quốc đã công bố một yếu tố độc lực ở mức phân tử của vi khuẩn S. suis typ 2 là một đoạn gen dưới dạng tiểu đảo gây bệnh (pathogenicity islands) có liên quan đến thể lâm sàng shock nhiễm khuẩn [12].
      - Nhiều nghiên cứu thực nghiệm hiện nay ủng hộ giả thuyết về sự xâm nhập của S. suis qua các tế bào nội mô vi mạch não (BMEC), từ đó vượt qua được hàng rào máu não và vào hệ thần kinh trung ương. Quá trình tương tác và xâm nhập của vi khuẩn này với BMEC có thể do nhiều cơ chế như kết dính và xâm nhập qua trung gian protein bề mặt tế bào và các thành phần vách tế bào (chủ yếu là lipoteichoic acid-LTA) [33].
      - Cơ chế liên quan đến sự xâm nhập qua đám rối màn mạch hiện vẫn đang được nghiên cứu [31]. S. suis gây chết tế bào biểu mô của đám rối màn mạch bằng nhiều cơ chế, trong đó có chết theo chương trình và hoại tử. Trên cơ sở phá vỡ sự gắn kết các tế bào biểu mô, chức năng hàng rào máu não của đám rối màn mạch bị phá vỡ dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn vào hệ thần kinh trung ương.
      - Sự xuất hiện kháng thể IgG đặc hiệu với S. suis typ 2 có tác dụng thúc đẩy sự tiêu diệt vi khuẩn của bạch cầu trung tính, chỉ điểm rằng gây ra đáp ứng miễn dịch dịch thể mạnh là có lợi cho việc loại trừ mầm bệnh [9].

      5. Giải phẫu bệnh
      - Có nhiều mô tả tổn thương giải phẫu bệnh và mô bệnh học ở lợn nhiễm S. suis. Tổn thương đại thể hay gặp nhất là sung huyết màng não, hạch bạch huyết và phổi. Tổn thương mô bệnh học hay được đề cập đến nhất là ở đám rối màn mạch.
      - Có thể thấy bằng chứng của viêm não, phù não và sung huyết ở não. Ở hệ thần kinh trung ương, có thể quan sát thấy tổn thương liên quan đến viêm màng não và viêm màn mạch, bao gồm phù màng não mềm và màng cứng, tăng tưới máu các mạch máu màng não và tăng khối lượng dịch não tuỷ.
      - Tổn thương mô bệnh học đặc trưng nhất của viêm màng não cấp tính do S. suis là thâm nhiễm lan toả bạch cầu trung tính. Tăng khối lượng dịch não tuỷ cũng đã được báo cáo ở những trường hợp người viêm màng não qua chọc dịch não tuỷ.

      6. Lâm sàng và xét nghiệm
      6.1. Lâm sàng
      - Thời gian ủ bệnh thường trong vòng một tuần. Chỉ điểm phơi nhiễm là thời gian bệnh nhân mổ, thái thịt lợn ốm/chết. Không loại trừ được các phơi nhiễm có nguy cơ như ăn thịt lợn chưa nấu chín, nhất là thủ lợn và lòng lợn.Việc phơi nhiễm với các gia súc khác như bò, dê cũng cần được quan tâm.
      - Bệnh khởi phát thường cấp tính với sốt cao, có thể kèm theo rét run, đau đầu, buồn nôn và nôn, chóng mặt. Nhiều trường hợp đau mỏi các bắp thịt và tăng cảm giác đau ngoài da, thậm chí có thể có biểu hiện đau khớp. Một số trường hợp có đau bụng âm ỉ và đại tiện phân lỏng không nhầy máu. Giai đoạn khởi phát thường diễn biến ngắn 1-2 ngày.
      - Đến giai đoạn toàn phát, bệnh nhân có hội chứng màng não rõ. Các dấu hiệu màng não cổ điển và hiện tượng co cứng cơ, nhất là gáy cứng rất rõ. Hầu hết các trường hợp đều có rối loạn ý thức từ mức độ nhẹ (mê sảng) đến trung bình (lơ mơ), đặc biệt là bệnh nhân trong tình trạng rất kích thích. Có những bệnh nhân hôn mê tới mức phải đặt ống nội khí quản để kiểm soát đường thở. Kèm theo là các triệu chứng thần kinh khu trú khá đa dạng, có thể có giảm thính lực, thậm chí điếc nặng hai tai, thất điều, rối loạn điều hợp tư thế-động tác, run đầu chi, liệt thần kinh sọ. Các biểu hiện rối loạn tiền đình và giảm thính lực một bên hoặc hai bên hay được đề cập đến như diện mạo lâm sàng đặc trưng của bệnh.
      - Ngoài các triệu chứng thần kinh, bệnh nhân có thể có các biểu hiện khác như suy thận cấp ở mức độ nhẹ, phát ban ngoài da kiểu hồng ban lan rộng hoặc có thể có ban xuất huyết hoại tử (tử ban). Một số trường hợp có thể có hiện tượng tắc mạch đầu chi và hoại tử khô đầu các ngón chân-tay. Dường như chính những biểu hiện ngoài hệ thần kinh này có ý nghĩa chẩn đoán cao khi phải phân biệt với các tác nhân gây viêm màng não khác.
      - Sau điều trị đặc hiệu, sốt giảm dần rồi hết nhưng các biểu hiện thần kinh thường giảm chậm. Bệnh nhân có thể có di chứng giảm thính lực và rối loạn điều hợp tư thế-động tác kéo dài.
      6.2. Xét nghiệm
      - Các xét nghiệm máu ngoại vi cho thấy có sự tăng cao bạch cầu và thành phần bạch cầu đa nhân trung tính. Những trường hợp ở đầu giai đoạn khởi phát hoặc tình trạng bệnh nặng bạch cầu có thể không tăng. Tiểu cầu giảm đơn thuần hoặc kèm theo các rối loạn đông máu khác gặp trong các trường hợp nặng. Urê và creatinin có thể tăng nhẹ, kèm theo tăng nhẹ men gan AST và ALT. Nước tiểu có thể có protein niệu thoáng qua.
      - Dịch não tuỷ thường đục, áp lực tăng cao. Xét nghiệm sinh hoá có protein tăng, glucose giảm. Có những trường hợp protein trong dịch não tuỷ tăng rất cao, tới > 20 g/l. Xét nghiệm tế bào thấy có tăng số lượng tế bào trong dịch não tuỷ, thành phần bạch cầu trung tính tăng cao.
      - Dịch não tuỷ soi có thể thấy hình ảnh cầu khuẩn Gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.
      - Nuôi cấy máu và dịch não tuỷ có mọc vi khuẩn, định danh là Streptococcus suis, định typ huyết thanh thường là typ 2.

      7. Chẩn đoán
      7.1. Chẩn đoán lâm sàng
      - Khai thác chi tiết tiền sử dịch tễ học rất có giá trị để định hướng mầm bệnh và giúp phòng xét nghiệm không bỏ sót tác nhân gây bệnh. Đối với bệnh do S. suis, nhiều trường hợp bị bệnh không rõ tiền sử tiếp xúc lợn ốm/chết nhưng người bệnh có trực tiếp làm thịt lợn hoặc thái thịt lợn không rõ nguồn gốc. Một số trường hợp khác bệnh nhân làm nghề bán thịt lợn phải kiểm tra thịt bằng cách đưa lên mũi ngửi. Ăn tiết canh lợn cũng là một yếu tố phơi nhiễm có giá trị. Qua khai thác tiền sử bệnh tật cũng phát hiện thấy nhiều trường hợp bệnh nhân uống rượu thường xuyên và nghiện rượu.
      - Không phải trường hợp nào cũng phát hiện được yếu tố dịch tễ gợi ý. Có báo cáo một trường hợp ở Đài Loan bệnh nhân đã nằm liệt giường được một năm, không hề có bất cứ tiếp xúc trực tiếp nào với lợn ốm/chết [32]. Ngay cả ở loạt trường hợp ở Chiang Mai, Thái Lan trong số 41 trường hợp báo cáo cũng chỉ phát hiện được phơi nhiễm có nguy cơ ở 4 bệnh nhân [34].
      - Đôi khi, biểu hiện thời kỳ khởi phát thô sơ, bệnh nhân chỉ thấy khó chịu, vã mồ hôi và rét run nhưng không thấy sốt rõ, đau đầu hay nôn [16].
      - Hầu hết các báo cáo trường hợp viêm màng não do S. suis ở khắp các nước đều thống nhất ở biểu hiện giảm thính lực và rối loạn tiền đình. Ngay cả khi kết quả xét nghiệm vi sinh ban đầu không phải là S. suis nhưng bệnh nhân có giảm thính lực thì cũng vẫn nên chẩn đoán phân biệt thận trọng, bởi kinh nghiệm được các tác giả Đài Loan chia sẻ là rất dễ nhầm trong việc định danh vi khuẩn S. suis [32]. Các tác giả Đài Loan năm 2005 cũng đã thông báo hai trường hợp viêm màng não do S. suis điều trị thành công với ceftriaxone và penicillin. Theo các tác giả này, không phải tất cả các hệ thống định danh liên cầu trên thị trường đều có thể xác định được S. suis. Khi phân lập được các liên cầu nhóm viridans ở bệnh nhân viêm màng não hay nhiễm trùng huyết thì cần thẩm định lại kết quả, nhất là ở những vùng có S. suis lưu hành [20].
      - Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh do S. suis thường dễ nhầm với nhiều bệnh khác. Viêm màng não mủ do S. suis thường rất khó phân biệt với viêm màng não do phế cầu hoặc Hemophilus influenza. Giảm thính lực, thậm chí điếc hẳn cũng có thể gặp trong những trường hợp viêm màng não mủ thông thường. Kết quả soi dịch não tuỷ sau nhuộm Gram cũng không giúp ích nhiều cho việc phân biệt căn nguyên S. suis và phế cầu. Tuy nhiên, điều may mắn là điều trị ban đầu theo kinh nghiệm cho các viêm màng não mủ (sử dụng Ceftriaxone) cũng bao phủ được S. suis.
      7.2. Chẩn đoán phòng xét nghiệm
      - S. suis có thể mọc được trong các điều kiện kỵ khí hoặc hiếu khí nhưng không thể phát triển được trong dung dịch NaCl 6,5%. Khuẩn lạc của S. suis nhỏ (đường kính 0,5-1 mm), máu xám hoặc trong suốt và hơi nhầy. Phần lớn các chủng S. suis sinh vòng tan máu α hẹp trên đĩa thạch máu cừu. Khuẩn lạc S. suis typ 2 sinh vòng tan máu α trên đĩa thạch máu cừu và vòng tan máu β trên đĩa thạch máu ngựa. Đối với phần lớn các typ vách vi khuẩn S. suis, xác định sơ bộ dựa trên 4 thử nghiệm sinh hoá (Voges-Proskauer, salicin, trehalose và NaCl 6,5%). Tuy nhiên việc định danh thường khó khăn và đòi hỏi phải kết hợp các phản ứng sinh hoá, sau đó là định typ huyết thanh khẳng định. Việc định typ này dựa trên các kháng nguyên polysaccharide vỏ và dùng một hay nhiều kỹ thuật như phản ứng vỏ, tủa mao quản hay xét nghiệm đồng ngưng kết.
      - Hiện nay nhiều phòng xét nghiệm trong và ngoài nước đang áp dụng rộng rãi hệ thống test nhanh định danh liên cầu Rapid Strep (cũng được gọi là API 20 Strep) của bioMérieux-Vitek gồm 19 test sinh hoá và enzym cho kết quả sau 4 giờ hoặc 24 giờ. Hệ thống test nhanh này tiện dụng nên được ưa dùng. Tuy nhiên, qua đánh giá của Hommez và cộng sự [19] với 188 chủng S. suis phân lập từ lợn thì bộ test này chỉ đạt độ chính xác 90%. Các tác giả Canada thậm chí còn đánh giá bộ test này không thể định danh thoả đáng tới 50% trong số 137 chủng S. suis thuộc typ 9-22 và khuyến cáo việc định danh bằng các tiêu chuẩn sinh hoá chỉ nên dùng bổ sung cho các kết quả xét nghiệm huyết thanh học [18,24]. Một cản trở lớn trong việc sử dụng bộ test này là giá thành.
      - Kỹ thuật PCR là xét nghiệm nhanh để tìm các typ huyết thanh hay các chủng S. suis đặc hiệu ở động vật lành mang mầm bệnh hoặc để xác định các chủng từ lợn nhiễm cũng như lợn lành, hoặc để chẩn đoán lâm sàng hay điều tra dịch tễ trên người. PCR dựa trên các vùng ARN ribosom (rRNA) 16S đặc hiệu cho S. suis và có thể dùng đoạn mồi đặc hiệu loài (typ huyết thanh 1-31) nhằm vào gen rRNA 16S để xác định các chủng S. suis. Quy trình PCR dựa trên một đoạn 688 cặp base trong gen glutamate dehydrogenase (gdh) của S. suis typ 2 đã được thông báo là khuếch đại hữu hiệu một đoạn đặc hiệu cho tất cả các chủng S. suis được thử. Thử nghiệm PCR đa giá cũng được phát triển với mục đích này để phân định các chủng. PCR đặc hiệu typ 2 cũng đã được xây dựng để phát hiện S. suis typ 2 gây nhiễm ở người.
      - Các phương pháp xác định khác về mặt xét nghiệm cũng đã được phát triển như immunocapture, kháng thể huỳnh quang, ELISA gián tiếp dựa trên kháng nguyên tế bào toàn thể và ELISA gián tiếp dựa trên kháng nguyên polysaccharide vỏ tinh khiết.

      8. Biến chứng
      - Cốt tuỷ cốt viêm, viêm cột sống, viêm đĩa đệm [32, 35, 2].
      - Áp-xe ngoài màng cứng [22].
      - Kèm theo viêm màng não mủ, bệnh nhân có thể có thêm viêm mủ nội nhãn, viêm khớp và có thể phân lập được vi khuẩn trong máu, trong dịch kính và dịch khớp [1].
      - Chóng mặt và giảm thính lực là triệu chứng và cũng có thể coi là biến chứng cũng như di chứng của bệnh. Rất nhiều báo cáo trường hợp hay một loạt trường hợp ở nhiều khu vực trên thế giới thống nhất diện mạo khá nổi bật này của viêm màng não do S. suis. Giảm thính lực một tai hoặc hai tai đã được ghi nhận ở 47% bệnh nhân châu Âu và 64% các bệnh nhân châu Á [25]. Cơ chế của hiện tượng giảm thính lực có thể do viêm mủ mê đạo mà vi khuẩn xâm nhập đường bạch huyết ngoại vi qua cống ốc tai [26].

      9. Điều trị
      9.1. Điều trị đặc hiệu
      - Những trường hợp viêm màng não do S. suis được báo cáo trong những năm 1970 thường được điều trị ban đầu theo kinh nghiệm bằng penicillin dùng liều ban đầu đường trong ống sống 10.000-20.000 đơn vị, sau đó tiêm tĩnh mạch 2-4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ trong khoảng 1-6 tuần tuỳ tình trạng người bệnh [16, 1]. Theo xu hướng chung của việc dùng kháng sinh trên thế giới, đường dùng trong ống sống dần bị loại bỏ, thay thế bằng đường dùng tĩnh mạch an toàn hơn. Hiện nay, sau những ngày đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (thường dùng Ceftriaxon kết hợp Ampicillin), các trường hợp bệnh nhân được báo cáo ở các nước thường dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ là Penicillin hoặc Ampicillin. Đôi khi có những trường hợp dùng Vancomycin.
      - Trong những trường hợp đã phát hiện thấy các yếu tố phơi nhiễm mà chưa biết chắc chắn mầm bệnh, cần điều trị bao vây thêm cả Listeria monocytogenes do mầm bệnh này cũng có liên quan đến gia súc, đặc biệt là lợn. Hiện nay ở các nước Tây Âu cũng bắt đầu điều trị cho những đối tượng viêm màng não mủ mà có phơi nhiễm với lợn bằng kết hợp Ceftriaxone và Ampicillin [14, 5].

      Điều trị viêm màng não mủ do S. suis (theo Hướng dẫn của Bộ Y tế)
      * Kháng sinh: Vi khuẩn còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh nhóm βlactam như Penicillin G, Ampicillin, các Cephalosporin thế hệ III...
      Kháng sinh có thể dùng ban đầu là:
      + Ampicillin 2g/lần, tiêm tĩnh mạch, cách 4 giờ một lần (trẻ em: 200mg/kg/24 giờ), hoặc/và
      + Ceftriaxon 2g/lần, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, cách 12 giờ một lần (Trẻ em: 100mg/kg/24 giờ).
      Sau 2-3 ngày nên chọc dò dịch não tuỷ lại để đánh giá đáp ứng điều trị. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng.
      Dùng kháng sinh cho đến khi xét nghiệm dịch não tuỷ trở về bình thường hoặc cho đủ 3 tuần.
      * Điều trị hỗ trợ:
      + Hỗ trợ hô hấp: những trường hợp hôn mê nên đặt ống nội khí quản sớm để bảo vệ đường thở và để thở máy khi cần.
      + Chống phù não: Mannitol 20% 0,5-1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút, nhắc lại sau 6 giờ và cần theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng.
      + Chống co giật: dùng Diazepam 0,1 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc thụt hậu môn (trẻ em). Sau 15 phút, nếu còn co giật thì dùng nhắc lại.
      + Chống viêm: có thể dùng Methylprednisolone 0,5- 1 mg/kg/24 giờ hoặc một corticosteroid tương tự và nên dùng ngay trước khi dùng kháng sinh.

      - Sau điều trị ban đầu 48-72 giờ cần đánh giá lại tình trạng người bệnh và chọc dịch não tuỷ để điều chỉnh hoặc thay đổi kháng sinh cho phù hợp.
      - Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào diễn biến dịch não tuỷ. Tốt nhất thì điều trị kháng sinh cho đến khi dịch não tuỷ hết biến loạn. Nếu không thì tối thiểu cũng điều trị cho đến khi kết quả PCR dịch não tuỷ trở về âm tính. Nói chung phải điều trị kháng sinh 2-3 tuần.
      9.2. Điều trị hỗ trợ
      - Hỗ trợ hô hấp trong những trường hợp hôn mê
      - Những trường hợp truỵ mạch hoặc sốc cần phải hỗ trợ huyết động
      - Nên chống viêm như những trường hợp viêm màng não mủ khác bằng corticoid. Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc sử dụng corticoid trong viêm màng não do liên cầu lợn. Tuy nhiên, trên cơ sở các nghiên cứu của Van de Beek (2002-2004), vẫn nên xem xét việc dùng corticoid một cách hệ thống cho tất cả các trường hợp viêm màng não mủ, trong đó có viêm màng não mủ do liên cầu lợn. Có thể dùng Dexamethasone 8-10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi lần, cách 6 giờ dùng nhắc lại, dùng trong 48 giờ, tốt nhất là cho cùng lúc hoặc trước khi dùng kháng sinh.
      - Chống phù não bằng các biện pháp. Có thể dùng Mannitol 20% truyền tĩnh mạch nhanh 0,5-1 g/kg trong 15-20 phút, nhắc lại sau 6 giờ và cần theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng.
      - Các điều trị khác như dự phòng loét stress, chống co giật, giảm đau, hạ sốt, tăng cường dinh dưỡng, chống loét và tập phục hồi chức năng.
      9.3. Theo dõi và chăm sóc
      9.3.1. Theo dõi
      - Các trường hợp nặng phải theo dõi điều trị tại buồng cấp cứu.
      - Theo dõi các dấu hiệu: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu.
      - Theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow.
      - Theo dõi tình trạng xuất huyết niêm mạc và nội tạng.
      - Đối với các trường hợp viêm màng não, cần theo dõi các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, nôn vọt, tri giác xấu đi, mạch chậm, huyết áp tăng, đồng tử co giãn bất thường.
      9.3.2. Chăm sóc
      - Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân viêm màng não nên để ở tư thế đầu cao 30o. Bệnh nhân sốc cần để ở tư thế đầu bằng.
      - Đảm bảo hô hấp: Cho bệnh nhân thở oxy nếu có chỉ định. Hút đờm dãi đảm bảo thông thoáng đường thở.
      - Đảm bảo dinh dưỡng: Nếu bệnh nhân không ăn được cần chủ động cho ăn qua ống thông dạ dày, đủ năng lượng và cân đối vi chất.
      - Vệ sinh các hốc tự nhiên và thay đổi tư thế nằm, vận động trị liệu, chống loét.
      9.4. Tiêu chuẩn ra viện:
      - Không còn biểu hiện sốc, tình trạng nhiễm trùng và viêm màng não.
      - Hết sốt được 3 ngày.
      - Các xét nghiệm thường quy máu ngoại vi trở về bình thường.
      9.5. Tiên lượng
      - Các yếu tố liên quan kết cục xấu: chẩn đoán điều trị muộn [30], giảm albumin, tăng bilirubin toàn phần máu, giảm tiểu cầu và khởi phát ngắn [34].
      - Các yếu tố cơ địa (già yếu, nghiện rượu, cắt lách...) hoặc bệnh lý nền (bệnh tim phổi mạn tính...) của người bệnh cũng ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng. Trong các yếu tố này, đáng quan tâm nhất là cơ địa nghiện rượu. Đây là cơ địa thuận lợi để bệnh phát sinh, đồng thời khi bệnh nhân bị bệnh cũng hay xuất hiện hội chứng thôi rượu với những triệu chứng thần kinh như co giật, sảng run... làm phức tạp thêm bệnh cảnh viêm màng não.

      10. Phòng bệnh
      - Nguồn bệnh chủ yếu là lợn nên biện pháp mấu chốt hàng đầu là kiểm soát bệnh trên lợn. Bên cạnh đó, việc kiểm soát chăn nuôi và giết mổ lợn cũng đóng vai trò quan trọng để bệnh không truyền sang người. Cần phải tăng cường giáo dục sức khoẻ, tuyên truyền về căn bệnh này để mọi người dân, cả những người chăn nuôi, giết mổ cũng như người tiêu dùng cảnh giác phòng tránh dịch bệnh. Thịt lợn luộc chín > 700C (miếng thịt không còn lòng đào) không còn khả năng mang mầm bệnh S. suis.
      - Vắc-xin cho lợn đang được nghiên cứu triển khai. Một trong các hướng tiếp cận là vắc-xin vi khuẩn chết dùng đường khí dung [6] để gây miễn dịch tại chỗ và toàn thân, trong đó chú trọng gây miễn dịch niêm mạc để phòng nhiễm trùng hô hấp ở lợn. Vắc-xin dùng chủng vi khuẩn sống không có độc lực cũng đang được nghiên cứu triển khai [7]. Kháng thể đơn dòng đối với epitope vách vi khuẩn đang được nghiên cứu nhưng chưa có hiệu quả thực sự bảo vệ cho động vật thực nghiệm khỏi nhiễm và tử vong [11].
      - Vụ bùng phát S. suis vừa qua tại Trung Quốc là bài học lớn. Những yếu tố thúc đẩy dịch bệnh bùng phát với quy mô lớn như vậy là:
      + Chăn nuôi lợn phi tập trung, rải rác ở hộ gia đình làm cho lợn dễ nhiễm S. suis.
      + Những người làm thịt lợn tiếp xúc trực tiếp với thịt lợn sống.
      + Ăn thịt lợn ốm/chết nấu chưa chín.
      + Chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị.
      + Độc lực vi khuẩn cao
      + Thiếu sự điều phối và hợp tác giữa các cơ quan ban ngành.
      - Các biện pháp chúng ta cần triển khai thực hiện ngay là:
      + Kiểm soát bệnh trên lợn: phối hợp với ngành Thú y để phòng chống dịch bệnh trên lợn.
      + Kiểm soát chăn nuôi và giết mổ lợn.
      + Không tiếp xúc trực tiếp với lợn ốm/chết.


      • Nếu phải xử lý lợn ốm/chết cần sử dụng trang bị phòng hộ: găng tay, ủng, khẩu trang...
      • Không làm thịt và ăn thịt lợn ốm/chết và lợn không rõ nguồn gốc.

      + Không ăn thịt lợn chưa nấu chín như thịt thủ luộc tái, lòng lợn và nội tạng trần, tiết canh, nem chua.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai

      TÀI LIỆU THAM KHẢO XEM TRANG 2


      MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG DA TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO LIÊN CẦU LỢN (STREPTOCOCCUS SUIS)

      Bệnh nhân nam, 40 tuổi. Có tiếp xúc gần với lợn ốm và sau ăn tiết canh lợn 1 ngày. Nhập viện 5/2007 điều trị vì sốt, rối loạn ý thức, ban hoại tử toàn thân và tụt huyết áp, cấy máu mọc Streptococcus suis. Được chẩn đoán sốc nhiếm khuẩn do Streptococcus suis. Điều trị 30 ngày thì được ra viện

      1.

      2.

      3.

      4.

      5.

      6.

      7.

      8.

      9.

      10.
      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác