• Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis) và hoại tử cơ (myonecrosis) do Aeromonas Hydrophila

      12-07-14, 09:50
      Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis) và hoại tử cơ (myonecrosis) do Aeromonas Hydrophila
      Kể từ năm 2012 tới nay Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tiếp nhận khoảng 11 trường hợp nhiễm trùng liên quan tới vi khuẩn Aeromonas Hydrophila, và đã có 7 trường hợp tử vong.

      Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng liên quan tới Aeromonas Hydrophila tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương có kết quả cấy dịch tổn thương và/hoặc cấy máu thấy mọc vi khuẩn Aeromonas Hydrophila, có tới 8 trường hợp có cơ địa suy giảm miễn dịch (xơ gan, nhiễm HIV…), và có 4 trường hợp có yếu tố phơi nhiễm rõ ràng (1 bệnh nhân lội cống nước thải, 1 bệnh nhân có làm việc ở khu vực nước ngâm bè tre nứa, 1 bệnh nhân bị ngạch cá làm rách da và có ăn hàu sống, và một bệnh nhân bị ong đốt và rửa tổn thưởng bàn tay trong mương nước bẩn). Để có đầy đủ cơ sở lý thuyết và trường hợp minh họa điển hình đã được báo cáo trên thế giới trước khi có bài viết cụ thể về những trường hợp nhiễm trùng lien quan tới vi khuẩn Aeromonas Hydrophila tại Việt Nam, tôi xin trích đăng lại ca lâm sàng được báo cáo trên website Medscape năm 2007.

      ThS. BS. Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai


      Bệnh nhân Ph.V.T (nam, 40 tuổi, địa chỉ Nam Hồng, Tiền Hải, Thái Bình) được chuyển đến Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương ngày 12/04/2013 trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, và tổn thương hoại tử trên da đã lan rộng. Ảnh: Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương

      VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ VÀ HOẠI TỬ CƠ DO AEROMONAS HYDROPHILA

      Tóm tắt

      Nhiễm trùng do vi khuẩn Aeromonas Hydrophila được mô tả là nguyên nhân của viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis) ở bệnh nhân có hệ thống miễn dịch suy giảm, bỏng, và chấn thương… trong môi trường thủy sinh. Sau đây trình bầy một trường hợp viêm cân mạc hoại tử và hoại tử cơ (myonecrosis) nặng ở hai chi dưới, cũng như sốc nhiễm độc, xuất hiện do nhiễm trùng vết thương sau tiếp xúc trực tiếp với nước lợ. Vi khuẩn hiếu và kỵ khí hỗn hợp, bao gồm cả Aeromonas Hydrophila, được phân lập từ mẫu cấy vết thương. Trường hợp này minh họa rằng nhiễm trùng do Aeromonas Hydrophila có thể gây viêm cân mạc hoại tử và hoại tử cơ nặng. Can thiệp phẫu thuật sớm và tích cực cần được thực hiện ngay lập tức sau khi viêm cân mạc hoại tử được chẩn đoán.

      Giới thiệu

      Vi khuẩn Aeromonas Hydrophila được tìm thấy trong tất cả các môi trường nước ngọt cũng như nước lợ, nước được khử trùng bằng clo (clo hóa), và nước không được khử trùng bằng clo[1]. Aeromonas Hydrophila là vi khuẩn Gram âm hình que và yếm khí và kỵ khí tùy tiện. Vi khuẩn có đường kính vào khoảng 0,3 – 1 B5m và chiều dài vào khoảng 1 – 3,5 B5m. Nó đạt được sự phát triển tối ưu tại nhiệt độ 280C (820F), nhưng nó cũng có thể phát triển được tại nhiệt độ trong khoảng từ 40C (390F) cho tới 370C (990F)[2][3]. Vi khuẩn được phát hiện lần đầu vào năm 1962 khi các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm nguyên nhân gây “vây đỏ”, một bệnh ở lươn và cá[4]. Với cá và các sinh vật thủy sinh khác, nhiễm trùng Aeromonas Hydrophila có liên quan tới một vài bệnh: thối đuôi (tail rot), thối vẩy (fin rot), và nhiễm khuẩn huyết xuất huyết (hemorrhagic septicemia)[4][5].

      Vi khuẩn có thể lây truyền sang người thông qua tiếp xúc đường miệng với nước, thực phẩm, đất, phân… bị ô nhiễm và/hoặc ăn cá hoặc các loài bò sát bị ô nhiễm. Vi khuẩn thường mắc phải thông qua một vết thương hở phơi nhiễm với nước bị ô nhiễm[3][6].

      Ca lâm sàng

      Bệnh nhân nam 64 tuổi vào khoa cấp cứu của Bệnh viện Bộ Nội vụ, Bulgaria. Ba ngày trước khi biểu hiện bệnh, bệnh nhân tắm bùn trong nước lợ ở bờ biển. Khi đang ở trong nước, bệnh nhân xuất hiện đau bỏng rát ở phần dưới chân phải. Sau một vài giờ bắt đầu sốt, gai rét và tiêu chảy. Ngày thứ 3 sau tiếp xúc với nước lợ, bệnh nhân xuất hiện sưng phù phần dưới chân phải có đặc điểm là phù mềm và biểu hiện các vệt xanh cùng với đỏ hướng lên đùi, tổn thương bọng nước, và bầm máu. Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type II và hội chứng sau viêm tinh mạch với các biểu hiện loét giãn tĩnh mạch (varicose ulcers) từ hơn 10 năm nay.

      Khi tới khoa cấp cứu, bệnh nhân rất kích thích, huyết áp 60/40 mmHg, nhịp tim 100 nhịp/phút, nhịp thở 30 lần/phút, và nhiệt độ 3705 (1000F). Thăm khám phần dưới chân phải cho thấy sưng phù với bầm máu, da biến mầu xanh, và bọng nước lan rộng lên đùi. Đổ đầy giường mao mạch bàn tay chậm. Số lượng bạch cầu máu 7.400/dl, hematocrit 36%, Na+ 137 mEq/l, K+ 5,1 mEq/l, ure 6,4 mmol/l (18 mg/dl), creatinine 316,5 µmol/l (3,58 mg/dl), LDH 286 UI/l, CPK 880 UI/l, và CKMB 41 UI/l. Số lượng tiểu cầu 174,000/dl, INR 3,1, và thời gian thromboplastin từng phần (PTT) 42 giây. Thăm khám Doppler mạch cho thấy tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch chân phải bình thường. Kết quả X-quang ngực bình thường.

      Ban đầu bệnh nhân được điều trị sốc nhiễm độc tại khoa cấp cứu và sau đó được chuyển tới khoa ngoại. Bệnh nhân vẫn tiếp tục được dùng thuốc co mạch để ổn định huyết áp và sử dụng kháng sinh phổ rộng để kiểm soát nhiễm trùng. Tình trạng bệnh nhân không đảm bảo cho việc phẫu thuật và thăm dò vết thương.

      Ba ngày sau khi nhập viện, bệnh nhân có biểu hiện các dấu hiệu của tổn thương thận. Nồng độ ure máu tang lên 15,9 mmol/l (44,5 mg/dl) và nồng độ creatinine máu tang lên 366,9 µmol/l mặc dù đã được điều trị hỗ trợ bằng thuốc co mạch, dịch truyền tĩnh mạch, và thuốc lợi tiểu. Các xét nghiệm khác bao gồm: ASAT 200 UI/l, ALAT 105 UI/l, LDH 845 UI/l, CPK 4435 UI/l, và CKMB 190 UI/l.

      Tình trạng chi dưới tiến triển xấu hơn như phù nề tang và hoại tử da toàn bộ chân. Chích rạch để bộc lộ cân mạc hoại tử và hoại tử cơ (Hình 1) được thực hiện.

      Hình 1. Trong tình huống này cách duy nhất để có thể cứu sống bệnh nhân là cắt cụt chi tới đùi

      Hình 2. Cắt cụt chân vào ngày thứ 25

      Sinh thiết tổ chức cho thấy hình ảnh áp xe dưới da, tình trạng viêm cấp, xuất huyết, và hoại tử mô mềm, cơ, và cân. Nuôi cấy bệnh phẩm mô thấy mọc vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí hỗn hợp. Vi khuẩn Aeromonas Hydrophila được phát hiện cùng với cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus sp) Gram âm, và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) cũng như trực khuẩn Klebsiella oxytoca, Morganella morganii, và Escherichia coli. Cấy máu chỉ thấy mọc vi khuẩn Aeromonas Hydrophila.

      Sau khi phẫu thuật, tình trạng chung của bệnh nhân cải thiện chậm. Bệnh nhân được ra viện sau 43 ngày nằm viện.

      Thảo luận

      Aeromonas Hydrophila là một vi khuẩn dị dưỡng (hiếu và kỵ khí hỗn hợp), Gram âm, chủ yếu được tìm thấy ở khu vực có khí hậu ấm áp. Vi khuẩn này cũng có thể được tìm thấy trong nước ngọt, nước mặn, nước lợ (khu vực cửa sông), nước được khử trùng bằng clo (clo hóa), và nước không được khử trùng bằng clo. Aeromonas Hydrophila kháng với chlorine, nước đá, hoặc nhiệt độ lạnh (Aeromonas Hydrophila đã được biết là có thể tồn tại trong nhiệt độ thấp khoảng 40C)[7][8]. Aeromonas Hydrophila có chứa một gen được gọi là nội độc tố gây độc tế bào aerolysin (Aerolysin Cytotoxic Enterotoxin [ACT]) mà có thể giải phóng ra độc tố gây tổn thương mô. Độc tố aerolysin được sản xuất bởi một số chủng Aeromonas hydrophila. Nó là một loại protein ngoại bào, có thể hòa tan và ưa nước với các đặc tính tan máu và tiêu tế bào. Aerolysin gắn với thụ cảm thể glycoprotein đặc hiệu trên bề mặt tế bào có nhân trước khi chèn vào màng lipid và hình thành lỗ[9][10].

      Trong trường hợp được trình bầy ở trên (lần đầu tiên được báo cáo tại Bulgaria). Aeromonas hydrophila được phân lập từ mô hoại tử và từ mẫu cấy máu. Chỉ có các báo cáo trường hợp đơn lẻ về nhiễm trùng hiếm gặp này được tìm thấy trong các tài liệu y khoa[3]. Trong tất cả các trường hợp được báo cáo, sự lây nhiễm xảy ra trong môi trường nước chủ yếu trên các vết cắn[3][6]. Aeromonas hydrophila giải phóng aerolysin và được cho là nguyên nhân gây viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis) và hoại tử cơ (myonecrosis). Các vi khuẩn khác được phân lập từ mô sinh thiết (Enterococcus sp, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Morganella morganii, và Escherichia coli) có thể là hậu quả của nhiễm bẩn vết thương. Nhiều khả năng các vi khuẩn này hoạt động hiệp đồng với Aeromonas hydrophila mặc dù chúng không được mô tả trong các tài liệu như là những nguyên nhân độc lập gây viêm cân mạc hoại tử và hoại tử cơ. Sự đặc biệt này đã được xác định bởi các báo cáo khác[3].

      Viêm dạ dày ruột (gastroenteritis) là một bệnh liên quan tới Aeromonas hydrophila. Bệnh này có thể lây nhiễm cho bất cứ ai, nhưng nó chủ yếu xảy ra ở trẻ em và những người có suy giảm miễn dịch và những vấn đề về phát triển[8][11]. Vật chủ (người) suy giảm miễn dịch có thể phát triển viêm phổi do Aeromonas hydrophila, nhiễm khuẩn (sepsis) hoặc viêm màng não, và cả vật chủ không suy giảm miễn dịch và suy giảm miễn dịch đều có thể bị nhiễm Aeromonas hydrophila qua vết thương[12][13][14][15].

      Có 3 loại nhiễm trùng vết thương, mà có thể bắt nguồn từ Aeromonas hydrophila, ở người là viêm mô tế bào (cellulitis), hoại tử cơ đi kèm với viêm cân mạc hoại tử, và viêm da hoại tử (ecthyma gangrenosum). Viêm mô tế bào là nhiễm trùng phổ biến nhất liên quan tới Aeromonas hydrophila[8]. Hoại tử cơ đi kèm với viêm cân mạc hoại tử, và viêm da hoại tử (ecthyma gangrenosum) ít phổ biến hơn nhưng có hạu quả tổn thương nặng nề hơn[3]. Viêm mô tế bào, với các thuốc điều trị thích hợp, có thể khỏi với các tổn hại tối thiểu trong khi các loại tổn thương khác có thể phải cắt cụt chi và thậm chí tử vong[16][17].

      Vi khuẩn này kháng với penicillin, ampicillin, carbenicillin, và ticarcillin, nhưng vẫn còn nhậy với các kháng sinh phổ rộng như cephalosporins, aminoglycosides, carbapenems, chloramphenicol, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, và quinolones[18]

      Viêm cân mạc hoại tử phải được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực vì có tỷ lệ di chứng và tử vong rất cao nếu điều trị muộn. Điều trị viêm cân mạc hoại tử bằng can thiệp phẫu thuật cần tiến hành trước tiên và các biện pháp điều trị quan trọng nhất bao gồm kháng sinh và hồi sức tích cực[3][16][17].

      Kết luận

      Các báo cáo về vết thương nhiễm vi khuẩn Aeromonas hydrophila ngày càng được báo cáo nhiều trong tài liệu y học. Không giống như viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng này có thể gây tử vong hoặc để lại hậu quả tàn phế nghiêm trọng như cắt cụt chi.

      Nhiễm trùng do Aeromonas hydrophila thường là nguyên nhân của viêm cân mạc hoại tử ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bỏng, và chấn thương… trong môi trường thủy sinh. Những bệnh nhân này thường cần điều trị kháng sinh tích cực và cắt lọc tổ chức hoại tử. Những người không đáp ứng với các biện pháp điều trị này thường có thể phải cắt cụt chi và thậm chí tử vong.

      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác