• Tụ máu dưới màng cứng sau gây tê tủy sống

      02-07-16, 02:47
      Tụ máu dưới màng cứng sau gây tê tủy sống
      Tụ máu dưới màng cứng (cerebral subdural hematoma) là một biến chứng nặng của gây tê tủy sống, cần luôn nghĩ trong đầu và có thể giống hệt đau đầu sau chọc dò màng cứng (postdural puncture headache). Tiền sử chọc dò thắt lưng, đau đầu sau chọc dò màng cứng kéo dài và không liên quan đến tư thế, và xuất hiện các triệu chứng thần kinh cần được lưu ý là các dấu hiệu cảnh báo của tụ máu dưới màng cứng, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị ngay lập tức.


      Xem thêm: Chửa là cửa mả: Chảy máu nội sọ sau mổ lấy thai

      BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP: TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG


      Tác giả: Mehrdad Moradi, Shoaleh Shami, Fariba Farhadifar, Karim Nesseri (Iran) – 2012

      Tóm tắt

      Đau đầu sau chọc dò màng cứng (postdural puncture headache) và tụ máu não dưới màng cứng (cerebral subdural hematoma) là hai trong số các biến chứng của gây tê tủy sống có cùng một vài đặc điểm chung; tuy nhiên, việc chẩn đoán nhầm 2 bệnh cảnh này có thể gây ra hậu quả rất tồi tệ hoặc cho kết quả điều trị không mong muốn khi can thiệp cấp cứu. Với mục đích nâng cao sự cảnh giác với các biến chứng này và có thể chẩn đoán nhanh được, chúng tôi xin báo cáo 2 trường hợp đau đầu sau gây tê tủy sống mà đã kịp thời chẩn đoán được là tụ máu não dưới màng cứng và đã ngăn được khả năng dẫn tới kết quả tồi tệ.

      1. Giới thiệu

      Gây tê tủy sống là một kỹ thuật thông thường và được thực hiện hàng ngày của các bác sĩ gây mê. Mặc dù tỷ lệ các biến chứng lành tính tương đối cao, nhưng chỉ 0.05% biến chứng là nguy kịch[1],[2]. Tụ máu não dưới màng cứng là một trong số các biến chứng hiếm gặp nhưng nặng nề và đe dọa tính mạng, có thể dễ chẩn đoán nhầm với đau đầu sau chọc dò màng cứng[3],[4]. Bởi vì đau đầu sau chọc dò màng cứng điển hình và tụ máu não dưới màng cứng có một số đặc điểm chung, cho nên sự hiểu biết của bác sĩ lâm sàng về các dấu hiệu và triệu chứng có thể giúp dự phòng các kết quả không mong muốn thông qua can thiệp cấp cứu. Sau đây là 2 bệnh nhân tụ máu não dưới màng cứng sau gây tê tủy sống.

      Trường hợp 1.

      Bệnh nhân nữ 27 tuổi, ASA I, có tiền sử gây tê tủy sống để mổ lấy thai khoảng 29 tháng trước đó; vào viện khi mang thai lần 2, thai 37 tuần, có các cơn co tử cung và được phẫu thuật mổ lấy thai cấp cứu vào ban đêm. Khám định kỳ trước mổ bao gồm cả làm các xét nghiệm đông máu cho kết quả trong ngưỡng bình thường và bệnh nhân không có dấu hiệu tiền sản giật, không có tiền sử chấn thương đầu, đau đầu, hoặc các rối loạn mô liên kết trong thời kì mang thai. Gây tê tủy sống được tiến hành ở tư thế ngồi, vào theo đường giữa ở khe giữa hai đốt sống thắt lưng L3 và L4, dùng kim Whitacre 25-gauge. Thuốc được dùng gồm 2 ml hyperbaric bupivacaine 0.5% (10 mg) và 5 μg sufentanil và được tiêm thành công ngay lần thử đầu tiên.

      Bệnh nhân được truyền 1500 ml nước muối sinh lý 0.9% đường tĩnh mạch trước phẫu thuật và truyền thêm 1500 ml nước muối sinh lý 0.9% trong phẫu thuật. Trong khi gây tê, huyết áp tâm thu giảm 30% và được chỉ định tiêm 2 liều bolus ephedrine (tổng 10mg). Bệnh nhân có dấu hiệu nhịp chậm xoang và buồn nôn, và được điều trị bằng 0.5 mg atropine.

      Sau khi phẫu thuật xong, bệnh nhân có than phiền rằng bị rét run và đau đầu, và được điều trị bằng 35mg meperidine, thì thấy hiệu quả và đau đầu giảm. Khi được chuyển về phòng điều trị, bệnh nhân phàn nàn đau đầu lại và được chẩn đoán đau đầu sau chọc dò màng cứng và được điều trị bằng morphine đường tĩnh mạch, bù dịch và nghỉ ngơi tại giường. Bệnh nhân có thể đi lại 24 giờ sau đó và được xuất viện khi giảm triệu chứng một phần sau 48 giờ. Khoảng 30 ngày sau khi chọc dò, bệnh nhân vẫn còn sau đau đầu liên tục, không liên quan tư thế và không có thay đổi thần kinh. Trong giai đoạn này, bệnh nhân chủ yếu nằm tư thế ngửa, tái khám bác sĩ phẫu thuật 2 lần và được khuyên tiếp tục dùng giảm đau đường uống, nhưng đau không cải thiện. Sau 13 ngày, ngoài đau đầu không chịu nổi, bệnh nhân nôn, buồn nôn và yếu nửa người phải. Bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ thần kinh, được chỉ định chụp phim cắt lớp vi tính sọ não cho thấy tụ máu não dưới màng cứng bán cấp bên trái (Hình 1). Sau đó, do có các triệu chứng thần kinh và khối máu tụ kích thước lớn, bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ. Triệu chứng cải thiện hoàn toàn và bệnh nhân không còn thêm triệu chứng nào sau đó. Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi trong 3 tháng và các phim chụp cắt lớp vi tính sọ não kiểm tra lại cho kết quả bình thường.


      Hình 1. Phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trường hợp 1 cho thấy tự máu dưới màng cứng bán cấp muộn vùng đỉnh – thái dương và đè đẩy đường giữa

      Trường hợp 2.

      Bệnh nhân nữ 49 tuổi được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi vì đau đầu nặng, không liên quan đến tư thế sau gây tê tủy sống để phẫu thuật thoát vị rốn 2 ngày trước đó. Dựa trên bệnh án có được, bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý hay chấn thương não trước và sau phẫu thuật và không dùng thuốc gì trước phẫu thuật. Xét nghiệm huyết học trước mổ bình thường. Bệnh nhân được bù dịch đường tĩnh mạch bằng 500 mL NaCl 0.9% trước thủ thuật, và chọc dò màng cứng được tiến hành tại khe liên đốt sống L3-L4 ở tư thế ngồi, tiếp cận đường giữa bằng kim Whitacre 25-gauge, dùng 15mg hyperbaric bupivacaine 0.5%

      Đau đầu bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân rời khỏi đơn vị chăm sóc hậu phẫu và được chẩn đoán là đau đầu sau chọc dò màng cứng. Bệnh nhân được điều trị bằng morphine sulfate, bù dịch và nghỉ ngơi tại giường. Bệnh nhân nằm ngửa và hạn chế đi lại do đau đầu. Khoảng 24 giờ sau đó, bệnh nhân vẫn không đáp ứng với điều trị và xuất hiện thêm sụp mi mắt trái, yếu nửa người phải, nôn và buồn nôn. Bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính sọ não phát hiện tụ máu dưới màng cứng cấp tính và bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi để điều trị tích cực. Chúng tôi quyết định mổ lấy bỏ máu tụ. Sau phẫu thuật, các triệu chứng biến mất và không còn dấu vết bệnh lý nào nữa. Sau đó bệnh nhân tiếp tục được theo dõi 3 tháng và không thấy có thêm bất cứ vấn đề nào nữa, và tất cả rối loạn thần kinh đều đã trở lại bình thường.


      Hình 2. Phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trường hợp 2 cho thấy tụ máu dưới màng cứng cấp tính vùng đỉnh – thái dương và đè đẩy đường giữa

      2. Thảo luận

      Đau đầu sau chọc dò màng cứng là một trong biến chứng hay gặp nhất của chọc dò thắt lưng (lumbar puncture/LP) và biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của rò dịch não tủy (DNT) quá mức. Nó được cho là gây ra do các cấu trúc nội sọ di chuyển xuống dưới gây giảm áp lực não và làm căng các cấu trúc nhận cảm đau nội sọ[5]. Khoảng 90% trường hợp đau đầu sau chọc dò màng cứng điển hình xảy ra trong vòng 72 giờ đầu và 66% xảy ra trong 48 giờ đầu sau chọc dò thắt lưng, và thường giảm đi trong vòng vài ngày khi nghỉ ngơi tại giường và dùng thuốc giảm đau[6].

      Cơ chế chính của tụ máu não dưới màng cứng sau gây tê tủy sống tương tự như đau đầu sau chọc dò màng cứng với một số điểm khác nhỏ. Giảm áp lực nội sọ cho phép não đẩy ra sau, cùng với sự co kéo màng nhện và các tĩnh mạch màng cứng. Điều này gây ra tổn thương mạch máu và có thể khiến tế bào máu thoát mạch và hình thành máu tụ dưới màng cứng[7].

      Mặc dù tỉ lệ mắc chính xác của tụ máu dưới màng cứng sau chọc dò thắt lưng là không biết bởi vì không phải tất cả các trường hợp đều được báo cáo và có thể vẫn điều trị mà không được phát hiện[7]. Rõ ràng rằng tỉ lệ mắc tụ máu dưới màng cứng dường như không đáng kể so với đau đầu sau chọc dò màng cứng. Dựa trên nghiên cứu loạt trường hợp 1,5 triệu bệnh nhân, biến chứng xuất huyết sau gây tê tủy sống chiếm tỷ lệ 1/220.000[8].

      Đặc điểm khác nhau của đau đầu sau chọc dò màng cứng (bao gồm cả các triệu chứng của đau đầu không liên quan tư thế cùng với các dấu hiệu thần kinh khu trú), mức độ ý thức suy giảm, sụp mi, yếu, liệt, nôn, đau đầu kéo dài hơn 5 ngày[9], và đau đầu không đáp ứng với các điều trị thông thường... là các dấu hiệu cảnh báo và nên nghi ngờ để tìm tổn thương não[10],[11]. Trong trường hợp đầu tiên, đau đầu kéo dài 13 ngày và các dấu hiệu thần kinh không được nhắc tới cho đến khi chẩn đoán được xác lập; và trong trường hợp thứ 2, các dấu hiệu và triệu chứng đều nặng và dai dẳng từ đầu, và không đáp ứng với điều trị thường quy.

      Zeidan và cộng sự[12] đã khẳng định rằng tụ máu dưới màng cứng, cũng như đau đầu sau chọc dò màng cứng xuất hiện do rò dịch não tủy từ lỗ tạo ra bởi kim chọc tủy, vì thế kích thước của kim và mức độ rách màng cứng có thể liên quan đến đau đầu sau chọc dò màng cứng và tụ máu dưới màng cứng. Trong trường hợp sử dụng kim đường kính lớn và việc cố gắng chọc kim nhiều lần, lượng dịch não tủy mất đi có thể vượt quá 200 ml/ngày[4]. Trong cả 2 trường hợp đều dùng kim 25-gauge (loại kim nhỏ nhất ở tỉnh của chúng tôi) và dòng dịch não tủy thấy chảy ra ngay lần chọc đầu tiên.

      Amorim và cộng sự[13]; và Zeidan và cộng sự[12] đã khảo sát lần lượt 35 và 25 trường hợp tụ máu dưới màng cứng sau gây tê tủy sống và kết luận rằng, mang thai, mất nước, chọc dò màng cứng nhiều lần, lỗ màng cứng lớn, sử dụng thuốc chống đông, bất thường mạch não và teo não là các yếu tố nguy cơ của tụ máu dưới màng cứng. Yếu tố nguy cơ có thể khác dường như không liên quan đến gây tê tủy sống, nhưng có thể cùng tồn tại ở bệnh nhân tụ máu dưới màng cứng liên quan tới chấn thương đầu, bệnh lý đông máu, phình mạch não, dị dạng động tĩnh mạch não, khối u, giảm áp lực nội sọ, nghiện rượu mạn, bệnh lý tim mạch và đái tháo đường.

      Chỉ có một trong các yếu tố có khả năng này xuất hiện ở trường hợp đầu tiên (bệnh nhân mang thai). Tính nhạy cảm của những bệnh nhân mang thai với tụ máu dưới màng cứng sau chọc dò màng cứng có thể góp phần vào việc thường xuyên sử dụng gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ[14], thứ không có ở các trường hợp của chúng tôi. Một bài bình duyệt các tài liệu đã cho thấy rằng có 20 trong số 22 trường hợp[13],[15] tụ máu dưới màng cứng sau khi vô tình chọc phải màng cứng trong lúc đang gây tê ngoài màng cứng là các bệnh nhân thai sản. Một số tác giả cho rằng do rối loạn cầm máu, sự khác biệt về tính đàn hồi của màng cứng và có thể là khác biệt về hình thái sọ não theo giới đã khiến cho tỷ lệ tụ máu dưới màng cứng ở phụ nữ mang thai nhiều hơn các bệnh nhân khác[16],[17]. Hơn nữa, đã có 2 trường hợp báo cáo tụ máu dưới màng cứng ở phụ nữ sắp sinh, mặc dù không có bằng chứng chọc dò màng cứng[18],[19]. Trong trường hợp thứ 2, tụ máu dưới màng cứng xảy ra cả khi không có các yếu tố nguy cơ.

      Zeidan và Baraka đã báo cáo tụ máu dưới màng cứng sau gây tê tủy sống xảy ra nhiều hơn ở bên trái. Ở cả 2 trường hợp của chúng tôi, tụ máu dưới màng cứng cũng xảy ra bên trái. Chúng tôi không tìm thấy bất cứ xu hướng nào hình thành tụ máu dưới màng cứng bên trái trong các tài liệu có sẵn.

      Điều trị tụ máu dưới màng cứng có thể bằng phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn[20],[21]. Điều trị bảo tồn chỉ khuyến cáo cho máu tụ kích thước nhỏ, các biểu hiện thần kinh từ tối thiểu đến nhẹ, và các cấu trúc não không bị đè đẩy lệch khỏi đường giữa. Phương pháp điều trị này cần theo dõi kĩ về thần kinh và chụp phim cắt lớp vi tính sọ não để nhận định nguy cơ nặng lên càng sớm càng tốt[8]. Giảm áp bằng phẫu thuật được cân nhắc lựa chọn điều trị với các khuyết thiếu thần kinh đáng kể và đang tiến triển. Hai trường hợp của chúng tôi có khối máu tụ to, cho thấy xử trí phẫu thuật là phù hợp, vì thế, cả 2 đều được điều trị phẫu thuật.

      3. Kết luận

      Tụ máu dưới màng cứng là một biến chứng nặng của gây tê tủy sống, cần luôn nghĩ trong đầu và có thể giống hệt đau đầu sau chọc dò màng cứng. Tiền sử chọc dò thắt lưng, đau đầu sau chọc dò màng cứng kéo dài và không liên quan đến tư thế, và xuất hiện các triệu chứng thần kinh cần được lưu ý là các dấu hiệu cảnh báo của tụ máu dưới màng cứng, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị ngay lập tức.

      Người dịch: Nguyễn Trần Hoàng
      HMU English Club
      Nguồn: http://www.hindawi.com/journals/crim/2012/352028/
      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác