• Trò chuyện với bác sĩ Antonio Colombo, chuyên gia hàng đầu thế giới về tim mạch can thiệp

      16-03-14, 00:26
      Trò chuyện với bác sĩ Antonio Colombo, chuyên gia hàng đầu thế giới về tim mạch can thiệp
      Tại Hội nghị Tim mạch Can thiệp SingLive 2013, bác sĩ Đinh Huỳnh Linh có cơ hội ăn trưa và nói chuyện cùng bác sĩ Antonio Colombo, ông là một con khủng long của ngành tim mạch can thiệp thế giới.

      Antonio Colombo là người đi tiên phong trong các thử nghiệm lâm sàng về can thiệp tổn thương chỗ chia đôi, người đầu tiên đề xuất một số kỹ thuật can thiệp tổn thương mạch vành mạn tính như “STAR”, “Knuckle wire”. Ông viết và tham gia viết rất nhiều sách về tim mạch, là thành viên ban biên tập của JACC, EuroPCR, và ban soạn thảo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Châu Âu. Dù vậy, khác với các bác sĩ Mỹ (như mấy giáo sư ở Mayo Clinic phát biểu là đề cập đến nghiên cứu với guideline), Colombo có vẻ không câu nệ sách vở lắm. Ngược lại, kinh nghiệm thực chiến rất nhiều. Mình được xem Colombo làm can thiệp vài lần, rất gọn gàng và theo đúng chiến lược đã vạch ra, không có thao tác thừa – có thể nói là rất “elegant”.

      ThS. BS. Đinh Huỳnh Linh
      Viện tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

      Bác sĩ Đinh Huỳnh Linh (áo trắng bên trái) và Bác sĩ Antonio Colombo (ở giữa) tại Hội nghị Tim mạch Can thiệp SingLive 2013

      Bác sĩ Linh
      : Bác sĩ Colombo, mấy ngày này ông rất bận rộn. Ông có mệt mỏi nếu chúng ta tiếp tục nói chuyện về can thiệp động mạch vành (PCI) hay không?

      Bác sĩ Colombo: Không sao cả. Đấy là công việc của tôi rồi.

      Bác sĩ Linh: Chúng ta bắt đầu với ca can thiệp ông làm hôm qua. Tôi hơi ngạc nhiên khi họ chọn tổn thương vôi hoá phức tạp như vậy cho một ca can thiệp được truyền hình trực tiếp. Ông đã phải sử dụng kĩ thuật bóc tách mảng xơ vữa bằng mũi khoan (rotablation) ngay từ đầu.

      Bác sĩ Colombo: Sử dụng rotablation sớm sẽ tiết kiệm được nhiều thời gian và chi phí. Khi đã chuẩn bị cẩn thận bằng rotablation, bạn sẽ không phải tốn quá nhiều bóng, guidewire để đưa dụng cụ qua tổn thương. Ngoài ra, trong nhiều trường hợp không dùng rotablation, khi cố gắng đẩy dụng cụ mãi không được, cuối cùng bạn sẽ lại phải quay lại với rotablation.

      Bác sĩ Linh: Ở cathlab của ông có làm nhiều rotablation hay không?

      Bác sĩ Colombo: Không nhiều lắm, khoảng 5% số ca. Tôi cho rằng chúng ta đang sử dụng rotablation ít hơn mức cần thiết. Lẽ ra nên vào khoảng 10%.

      Bác sĩ Linh: Vậy tại sao các nghiên cứu đều không cho thấy hiệu quả lâm sàng của rotablation?

      Bác sĩ Colombo: Đúng vậy. Tôi thấy các nghiên cứu đó có vấn đề về lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Họ không đưa vào những bệnh nhân mạch vành vôi hoá rất nặng. Đó là những ca mà sự cần thiết của rotablation là không cần bàn cãi. Họ chọn các tổn thương ít phức tạp hơn, và phân nhóm ngẫu nhiên có hay không dùng rotablation.

      Bác sĩ Linh: Giá thành của mũi khoan rotablation là một vấn đề đối với chúng tôi.

      Bác sĩ Colombo: Đúng thế. Các bạn có biết khi bắt đầu ứng dụng kỹ thuật này, chúng tôi tái sử dụng các mũi khoan để giảm chi phí không?

      Bác sĩ Linh: Khi tái sử dụng, những tinh thể kim cương ở đầu mũi khoan vẫn ổn chứ?

      Bác sĩ Colombo: Thông thường một mũi khoan có thể được dùng khoảng 10 lần. Chúng tôi tái sử dụng khoảng 5 lần. Sau mỗi lần, chúng tôi tiệt khuẩn bằng dung dịch Cidex. Đó là cách đơn giản và hiệu quả nhất.

      Bác sĩ Linh: Cám ơn gợi ý của ông. Trong ca can thiệp hôm qua, ông đặt rất nhiều stent tự tiêu? (Bioresorbable vascular scaffold, BVS). Ông có lời khuyên gì khi sử dụng stent này? Có gì khác biệt giữa BVS với các stent khác?

      Bác sĩ Colombo: Có mấy điểm cần lưu ý. Thứ nhất, không được làm stent nở quá 0.5 mm so với kích thước của nó. Ví dụ, stent 3.0 mm chỉ được phép nở tối đa đến 3.5 mm. Thứ hai, cần bơm bóng từ từ. BVS không phải là khung thép. Khoảng 5-6 giây mới bơm lên 1 atm. Thời gian nở bóng quá lâu có thể làm bệnh nhân đau ngực. Nếu bệnh nhân đau ngực, chúng ta làm xẹp bóng. Sau đó lại tiếp tục bơm đến áp lực mong muốn, bắt đầu từ áp lực mà chúng ta làm xẹp bóng trước đó.

      Bác sĩ Linh: Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với BVS thế nào? Dùng 2 thuốc trong 6 tháng?

      Bác sĩ Colombo: Chưa có khuyến cáo chính thức. Tôi vẫn dùng 2 thuốc trong 12 tháng. Nếu có thể, tôi dùng ticagrelor thay cho clopidogrel. Ở Việt Nam đã có ticagrelor chưa? Prasugrel nữa?

      Bác sĩ Linh: Ở Việt Nam hiện tại mới có ticagrelor. Tuy nhiên giá thành khá cao.

      Bác sĩ Colombo: Để tăng hiệu quả, bạn có thể dùng 2 viên clopidogrel 1 ngày. Bây giờ Plavix đã hết thời hạn bảo hộ sản phẩm, có thể dùng thuốc gốc để giảm giá thành. Bạn có ticlodipine không?

      Bác sĩ Linh: Từ khi tôi tốt nghiệp trường Y tới giờ, tôi chỉ nhìn thấy ticlodipine trong sách giáo khoa.

      Bác sĩ Colombo: Thật lạ, đó là một thuốc tốt. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của ticlodipine còn tốt hơn clopidogrel. Nhưng cần thận trọng hơn khi sử dụng. Ví dụ: phải theo dõi công thức máu thường xuyên trong giai đoạn mới dùng thuốc.

      Bác sĩ Linh: Bác sĩ Colombo, ông đã làm can thiệp mạch vành bao nhiêu năm rồi?

      Bác sĩ Colombo: Ca can thiệp đầu tiên của tôi vào năm 1983. Khi đó, chúng tôi dùng stent tự giãn nở. Hoặc chúng tôi dùng loại stent nở bằng bóng nhưng không có bóng ở trong. Nghĩa là tôi phải tự lồng một quả bóng vào trong lòng stent, bơm lên với áp lực 1 atm để bóng nở căng và áp vào stent, sau đó đẩy stent vào lòng ĐMV.

      Thời kỳ đầu, chúng tôi tái sử dụng tất cả các dụng cụ: bóng, ống thông can thiệp, guidewire, sheath,… Hãy nhớ rằng chỉ có 2 thứ mà chúng ta không thể tái sử dụng. Đó là stent và thuốc cản quang. Chỗ các bạn có bác sĩ gây mê trong phòng can thiệp chứ?

      Bác sĩ Linh: Hoàn toàn không có.

      Bác sĩ Colombo: Vậy nếu bệnh nhân ngừng tim hoặc suy hô hấp trong lúc can thiệp thì thế nào?

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt ống nội khí quản nếu cần thiết, cho bệnh nhân thở máy, và tiếp tục thủ thuật.

      Bác sĩ Colombo: Các bạn tự đặt nội khí quản mà không cần bác sĩ gây mê? Bạn làm tôi nhớ đến bác sĩ Geoffrey Hartzler. Bạn biết ông ta chứ?

      Bác sĩ Linh: Không, chúng tôi không biết.

      Bác sĩ Colombo: Bạn biết người đầu tiên làm PCI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim không?

      Bác sĩ Linh: Không.

      Bác sĩ Colombo: Thế bạn biết người đầu tiên can thiệp mạch vành không?

      Bác sĩ Linh: Andreas Gruentzig.

      Bác sĩ Colombo: Ông ấy là người nước nào?

      Bác sĩ Linh: Đức thì phải.

      Bác sĩ Colombo: Ông ấy sinh ra ở đâu? Ca can thiệp mạch vành đầu tiên được tiến hành ở đâu?

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi không biết.

      Bác sĩ Colombo: Đó là những thứ các bạn nên tìm hiểu khi học PCI. Andreas Gruentzig sinh ra ở Dressen, Đông Đức. Nhưng ca PCI đầu tiên được tiến hành ở bệnh viện Swiss, Zurich, Thuỵ Sỹ. Thế bạn có biết ai là người đầu tiên sử dụng stent nở bằng bóng không?

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi hoàn toàn không biết.

      Bác sĩ Colombo: Đó là bác sĩ Palmaz. Stent đầu tiên là một khung thép dài 15 mm, liền một khối, rất cứng và to, gần như không thể đẩy trong lòng ĐMV. Người ta chỉ dùng để đặt stent cho đoạn gần động mạch liên thất trước. Sau đó một bác sĩ tên là Schatz đã suy nghĩ, tại sao không tách stent thành 2 đoạn, nối với nhau bằng một khúc nối ngắn như hai toa tàu? Như thế stent có thể uốn cong và đẩy trong lòng ĐMV gấp khúc. Đấy là stent Palmaz-Schatz. Bác sĩ Schatz đã tiêu tốn 7 triệu USD cho việc thiết kế khúc nối đó


      Stent Palmaz-Schatz

      Bác sĩ Linh
      : Như vậy, ở giữa 2 đoạn stent sẽ có một vùng không được che phủ bởi stent?

      Bác sĩ Colombo: Có sao đâu, dù hình ảnh trên phim chụp mạch vành có thể không đẹp lắm. Nếu chúng ta nong bóng tốt thì sẽ không bị tái hẹp. Nhiều bác sĩ cứ muốn phủ kín toàn bộ mạch vành bằng stent. Hoàn toàn không cần thiết. Hồi trước, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu để chứng minh stent có khúc nối sẽ bị tái hẹp ở vị trí khúc nối. Nhưng chúng tôi đã thất bại.

      Bác sĩ Linh: Tỉ lệ tái hẹp không thay đổi?

      Bác sĩ Colombo: Không thay đổi gì cả. Khi đó stent rất đắt, giá khoảng 2000 Lia. 2000 Lia thời ấy là một món tiền lớn, 5000 Lia là đủ mua cái ô-tô. Có lần, vì bệnh nhân không đủ tiền, tôi đã cắt stent Palmaz-Schatz thành 2 đoạn, đặt vào 2 vị trí cho người bệnh.

      Bác sĩ Linh: Thật đáng ngạc nhiên. Ông dùng cái gì để cắt?

      Bác sĩ Colombo: Tôi dùng kéo vô khuẩn. Đó là những ngày đầu tiên của tất cả chúng ta. Nghe này, nếu bệnh nhân tổn thương nhiều mạch vành mà không có điều kiện kinh tế, bạn hãy lấy một stent dài, Xience 38 mm chẳng hạn, tháo quả bóng trong đó ra, và lấy kéo cắt nó thành 2,3 đoạn. Bạn sẽ có vài cái stent để dùng. Tin tôi đi, chúng ta có thể làm như thế.

      Bác sĩ Linh: Ý tưởng này có vẻ thú vị. Nhưng chắc các nhân viên Abbott ngồi đây sẽ không mấy hào hứng đâu. Ông đã bao giờ làm stent có màng bọc (covered stent) từ stent và bóng chưa?

      Bác sĩ Colombo: Hồi trước, chúng tôi làm stent có màng bọc bằng stent và tĩnh mạch của người bệnh. Khi bệnh nhân thủng mạch vành, chúng tôi bóc một đoạn tĩnh mạch và lấy nó làm màng bọc. Một bác sĩ người Hy Lạp, mà tôi không nhớ tên, sử dụng động mạch quay thay cho tĩnh mạch. Ông ấy đã đăng vài bài báo về kỹ thuật này. Động mạch quay sẽ bị tắc và phải bỏ đi, nhưng điều quan trọng là bệnh nhân sống sót. Cathlab của các bạn có stent có màng bọc hay không?

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi không có.

      Bác sĩ Colombo: Bạn xử trí thế nào khi thủng mạch vành?

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi bơm bóng ở đoạn gần mạch vành để bít dòng máu. Chọc dịch màng tim nếu cần.

      Bác sĩ Colombo: Tỉ lệ thủng mạch vành ở trung tâm bạn có cao không? Nguyên nhân phổ biến nhất là gì?

      Bác sĩ Linh: Tôi không có con số chính xác. Thường do đầu tận của guidewire chọc thủng mạch vành. Một số trường hợp bơm bóng quá căng gây vỡ mạch vành.

      Bác sĩ Colombo: Đầu xa guidewire chọc thủng mạch vành là nguyên nhân phổ biến nhất. Các bác sĩ trẻ thường ít để ý đến đầu xa guidewire, họ chỉ chăm chú vào tổn thương mà thôi. Guidewire đầu tay của bạn là gì?

      Bác sĩ Linh: Runthrough, Rinato,…

      Bác sĩ Colombo: Tôi thích dùng BMW Universal, sau đó là Rinato. Với những tổn thương phức tạp hơn, tôi dùng Fielder FC. BMW là một guidewire khá an toàn. Cộng thêm Miracle và Confianza, tôi có tất cả những gì cần thiết. Quay lại với bác sĩ Geoffrey Hartzler và lý do tôi nhớ đến ông ấy trong lúc nói chuyện với các bạn. Geoffrey Hartzler là người đầu tiên can thiệp mạch vành cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Có lần tôi dự hội nghị và theo dõi ca can thiệp của bác sĩ Hartzler được truyền hình trực tiếp. Khi bệnh nhân bị rung thất, ông ấy đã nhảy ra đặt nội khí quản, rồi tiếp tục quay lại can thiệp mạch vành.

      Bác sĩ Linh: Đó chính xác là những gì chúng tôi phải làm. Khi bệnh nhân cấp cứu vào buổi đêm, các bác sĩ gây mê còn ngủ ở nhà. Nếu đợi họ đến đặt nội khí quản thì phải đợi tầm 1 giờ.

      Bác sĩ Colombo: Rất tốt. Cathlab của bạn làm nhiều ca không?

      Bác sĩ Linh: Vài nghìn ca một năm. Tôi không có con số chính xác.

      Bác sĩ Colombo: Can thiệp đường mạch quay hay mạch đùi?

      Bác sĩ Linh: 90% số ca là làm theo đường mạch quay.

      Bác sĩ Colombo: Sử dụng ống thông 5F hay 6F?

      Bác sĩ Linh: 6F, dĩ nhiên rồi. Đôi khi chúng tôi mới dùng ống thông 5F.

      Bác sĩ Colombo: Thế còn can thiệp tim bẩm sinh thì sao? Bít thông liên nhĩ, đóng lỗ bầu dục? Can thiệp van tim?

      Bác sĩ Linh: Có, ở Hà nội làm nhiều tim bẩm sinh. Ở TP HCM có bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 cũng vậy. Chúng tôi làm nhiều ca nong van hai lá. Nong van động mạch chủ ít hơn.

      Bác sĩ Colombo: Thay van động mạch chủ qua da?

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi đã tiến hành vài ca. Kinh phí cho thủ thuật là một vấn đề lớn. Nếu một bệnh nhân Việt nam có thể chi trả 50000 USD cho thủ thuật này, họ đủ khả năng sang Singapore điều trị.

      Bác sĩ Colombo: Thật lạ, có những người nhiều tiền như thế ư? Dân số Việt Nam là bao nhiêu?

      Bác sĩ Linh: 90 triệu. TP HCM có 9 triệu, Hà nội ít hơn.

      Bác sĩ Colombo: Như vậy số ca can thiệp sẽ tăng lên nhanh chóng. Cách đây vài năm, tôi đến bệnh viện P. của Bắc Kinh, họ nói họ làm 400 ca can thiệp một năm. Ngày nay, con số đó đã tăng thành 6000.

      Bác sĩ Linh: Tôi nghĩ rằng điều quan trọng không phải làm quá nhiều mà làm mỗi ca với chất lượng tốt.

      Bác sĩ Colombo: Cả hai. Nếu đông bệnh nhân thì bạn vẫn phải làm nhiều, đồng thời đảm bảo chất lượng. Bạn biết bác sĩ Roxana Mehran chứ?

      Bác sĩ Linh: Tôi biết. Bác sĩ Mehran nhiều năm làm đồng chủ tịch TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics).

      Bác sĩ Colombo: Bác sĩ Mehran làm ở bệnh viện Mount Sinai. Ở đấy có 7 phòng can thiệp. Mỗi năm làm trung bình 6500 ca. Có ngày làm 40 ca can thiệp. Điều quan trọng là họ làm với tỉ lệ biến chứng rất thấp. Cách mà họ can thiệp cũng giống như người ta sản xuất cà phê mà tôi đang uống đây, hoặc như dây chuyền sản xuất bánh quy. Chiếc bánh quy nào cũng được làm ra với quy trình giống hệt nhau. Mọi thứ đều theo quy trình chuẩn. PCI đã phát triển đến mức biến chứng gần như không được phép xảy ra nữa. Biến chứng không có gì tốt. Không tốt cho bệnh nhân, không tốt cho bác sĩ, không tốt cho bệnh viện. Danh tiếng của bệnh viện bị ảnh hưởng. Các chi phí sẽ tăng cao do tốn nhiều dụng cụ hơn và người bệnh phải nằm viện lâu hơn.

      Bác sĩ Linh: Ý kiến của bác sĩ khi bệnh nhân bị tụt áp trong lúc can thiệp? Có dùng thuốc vận mạch hay không?

      Bác sĩ Colombo: Không, tôi ít khi dùng. Tuỳ thuộc vào vùng nhồi máu, tôi có xu hướng bù dịch tích cực. Hoặc tôi dùng bóng ngược dòng động mạch chủ, hay tiêm atropin. Nếu huyết áp vẫn thấp, tôi dùng dopamine, noradrenaline, adrenaline.

      Bác sĩ Linh: Chúng tôi biết truyền dịch là một biện pháp tốt.

      Bác sĩ Colombo: Đúng vậy, nhất là khi bệnh nhân suy thận. Tôi không dùng N-acetyl cystein bao giờ. Nó không hại gì cả, nhưng không có tác dụng. Bù dịch là cách duy nhất. Khi chức năng tim tốt, tôi bắt đầu truyền dịch nhanh ngay khi người bệnh nằm lên bàn can thiệp. Có lúc truyền tới 2 lit. Tuy nhiên, luôn nhớ rằng bóng ngược dòng động mạch chủ rất hiệu quả.

      Bác sĩ Linh: Ông có lời khuyên nào cho các bác sĩ tim mạch trẻ không?

      Bác sĩ Colombo: Hay luôn suy nghĩ và đổi mới để mọi thứ tốt hơn, chuẩn mực hơn. Như ngày hôm nay các bạn dùng ống thông 6F để can thiệp, hãy cố gắng nghĩ cách để dùng ống thông 5F một cách thường quy.

      Bác sĩ Linh: Xin chân thành cám ơn ông vì buổi trò chuyện rất thú vị.
      Ý kiến bạn đọc (1)
      1. nguyễn thị mỹ lan's Avatar
        nguyễn thị mỹ lan -
        tôi bị đau vùng dưới tim mà nó cứ đau hoài mà không hết
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác