• Tràn khí màng phổi

      by
      07-02-14, 00:25
      Tràn khí màng phổi
      Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí giữa lá thành và lá tạng của màng phổi. Đây là một tình trạng rối loạn hô hấp khá phổ biến, có thể xẩy ra trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau và gặp ở bất cứ lứa tuổi nào.

      Biểu hiện lâm sàng của tràn khí màng phổi thay đổi từ đau tức ngực và khó thở nhẹ kiểu viêm màng phổi cho tới suy hô hấp và trụy tim mạch cần phải can thiệp cấp cứu ngay lập tức.

      PHÂN LOẠI VÀ SINH BỆNH HỌC

      Tràn khí màng phổi nguyên phát (primary pneumothoraces)

      Tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát (primary spontaneous pneumothoraces) chủ yếu xẩy ra ở nam giới trẻ tuổi, cao và gầy nhưng không có bệnh lý phổi hay tiền sử chấn thương ngực từ trước cho dù vỡ các kén khí (bled) hoặc túi khí (bulla) nhỏ dưới màng phổi được cho là căn nguyên của nhiều trường hợp (Hình 1).

      Tuy nhiên việc hút thuốc lá hiện nay làm tăng nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi nhiều gấp 9 lần. Tỷ lệ chính xác của tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát là không chắc chắn mặc dù hàng năm tỷ lệ mắc ở người khỏe mạnh được báo cáo trên Thế giới là khoảng chừng 18 – 28/100.000 đối với nam và 1,2 – 6/100.000 đối với nữ.

      Tràn khí màng phổi thứ phát (secondary pneumothoraces)

      Tràn khí màng phổi thứ phát xẩy ra khi có bệnh lý phổi nền, đặc biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là thường gặp nhất, ngoài ra có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác (Bảng 1).

      Tràn khí màng phổi do tai biến điều trị (iatrogenic pneumothoraces)

      Nguyên nhân hay gặp nhất là do đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn gặp nhiều hơn tĩnh mạch cảnh trong), ngoài ra có thể do vỗ rung hoặc sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành, chọc hút dịch màng phổi bằng kim nhỏ và đôi khi do châm cứu.


      Hình 1: Kén khí phổi

      Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể có biến chứng tràn khí màng phổi do chấn thương thể tích và/hoặc chấn thương áp lực trong phổi.

      Bảng 1: Các tình trạng dự báo xuất hiện tràn khí màng phổi thứ phát
      ● Bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí
      - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
      - Hen phế quản
      ● Bệnh phổi viêm mủ
      - Giãn phế quản (bronchiectasis)
      - Xơ nang (cystic fibrosis)
      ● Bệnh ác tính
      - Ung thư phổi (lung cancer)
      ● Bệnh phổi kẽ
      - Xơ phổi (lung fibrosis)
      - Viêm phế nang dị ứng ngợi lai
      - Sarcoidosis
      - Bệnh lý cơ trơn mạch bạch huyết (lymphangioleiomyomatosis)
      Bệnh lý mô bào (histiocytosis)
      ● Nhiễm trùng
      - Viêm phổi (Staphylococcus aureus hoặc Pneumocystis jiroveci)
      - Lao phổi
      ● Nguyên nhân khác
      - Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
      - Hội chứng Marfan
      - Hội chứng Ehlors Danlor
      - Viêm khớp dạng thấp và các bệnh lý mô liên kết khác

      Tràn khí màng phổi do chấn thương (Traumatic pneumothoraces)

      Tràn khí màng phổi do chấn thương xẩy ra sau một chấn thương trực tiếp vào lồng ngực hoặc gẫy xương sườn làm rách lá tạng màng phổi.


      Hình 2: Hình ảnh tràn khí màng phổi áp lực trên phim XQ phổi

      ○ Tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax) có thể xẩy ra do bất cứ nguyên nhân nào và ở bất cứ mức độ tràn khí màng phổi nào mà gây di lệch trung thất, đẩy xẹp mạch máu và tim. Những bệnh nhân có bệnh lý phổi từ trước thì thậm chí chỉ một tràn khí màng phổi nhỏ cũng có thể gây suy hô hấp và bất ổn tim mạch.

      CHẨN ĐOÁN

      Triệu chứng lâm sàng

      Thông thường có thể chỉ dựa vào tiền sử và biểu hiện lâm sàng là có thể chẩn đoán được tràn khí màng phổi.

      Điển hình là đau ngực đột ngột kiểu viêm màng phổi và khó thở. Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi tùy theo mức độ tràn khí màng phổi và khả năng thích ứng của tim phổi.

      Các triệu chứng điển hình bao gồm: rì rào phế nang giảm, di động lồng ngực giảm, ngực gõ vang.

      Khí quản bị đẩy lệch, nhịp tim nhanh, thở nhanh và tụt huyết áp có thể xẩy ra trong tràn khí màng phổi áp lực.

      Trái với quan điểm trước đây, gần đây người ta cho rằng trong tràn khí màng phổi áp lực thì dấu hiệu trung thất bị đẩy lệch không phải bao giờ cũng gặp. Tuy nhiên các đặc điểm chung như xuất hiện đột ngột và nhanh chóng có các biểu hiện suy hô hấp và trụy tim mạch thì luôn phổ biến.

      Hình ảnh

      Thấy một viền khí (không thấy nhu mô phổi) ở giữa thành ngực và viền phổi (được tạo bởi lá tạng màng phổi) trên phim XQ phổi thẳng. Tuy nhiên cũng có thể nhầm lẫn giữa tràn khí màng phổi với túi khí (bulla) phổi, với viền của xương bả vai hoặc với các đồ tạo tác mang trên người như vạt/mảnh áo.

      Phải cẩn thận đánh giá phim XQ ngực, đặc biệt nên chụp XQ ngực tại chỗ (giường bệnh, nơi xẩy ra tai nạn hoặc cấp cứu).

      Phim XQ ngực thì thở ra thường không cần thiết. Tuy nhiên phim XQ ngực nghiêng đôi khi cho thêm thông tin nếu không chắc chắn có tràn khí màng phổi hay không.

      Di lệch trung thất thường là dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực (Hình 2).

      Bệnh nhân sau sinh thiết phổi xuyên thành thì siêu âm phổi qua thành ngực được đề xuất như là một biện pháp thăm dò tại giường hữu dụng và có độ nhậy cao để phát hiện tràn khí và/hoặc tràn dịch màng phổi.

      Chụp cắt lớp vi tính (C.T. scan) lồng ngực đôi khi được tiến hành nếu không chắc chắn chẩn đoán, chẳng hạn như để phân biệt tràn khí màng phổi với túi khí lớn hoặc khi trường phổi không rõ do khí phế thũng.

      Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực còn được thực hiện trước một phẫu thuật có chuẩn bị, hoặc cân nhắc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực khi có bệnh lý phổi nền như bệnh phổi kẽ, bệnh lý cơ trơn mạch bạch huyết hoặc bệnh lý mô bào (Bảng 1).

      ĐIỀU TRỊ

      Điều trị tràn khí màng phổi tùy thuộc vào độ nặng của triệu chứng, mức độ tràn khí và các bệnh lý phổi nền.

      Phim XQ phổi có rất ít giá trị trong việc đánh giá thể tích khí trong tràn khí màng phổi mặc dù các hướng dẫn gần đây được đề xuất bởi Hội Lồng Ngực Anh Quốc (British Thoracic Society) cho rằng mức độ tràn khí màng phổi phải được phân loại theo lượng khí thấy được giữa viền phổi và thành ngực:

      - Tràn khí màng phổi nhỏ: < 2 cm vành khí xuất hiện giữa viền phổi và thành ngực.

      - Tràn khí màng phổi lớn: ≥ 2 cm vành khí xuất hiện giữa viền phổi và thành ngực.

      Oxy:

      Cung cấp oxy dòng cao (≥ 28%) cho bệnh nhân tràn khí màng phổi nhằm mục đích:

      - Duy trì độ bão hòa oxy máu đầy đủ (SaO2 > 92%) cho cơ quan sống

      - Làm giảm áp lực riêng phần của nitơ khí thở vào để có thể thúc đẩy tốc độ tái hấp thu khí (tái hấp thu nitơ) từ khoang màng phổi và đẩy nhanh sự tái nở phổi

      Tuy nhiên khi cho thở oxy thì phải thận trọng với những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) vì điều này có thể gây ra tình trạng ứ đọng CO2.

      Tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát:

      Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát nhỏ với một vài triệu chứng không cần can thiệp tích cực thì:

      - Phần lớn bệnh nhân không cần nhập viện nhưng phải hướng dẫn họ quay lại viện khám một cách cẩn thận nếu có các triệu chứng như khó thở tăng lên hoặc xuất hiện đau ngực.

      - Hẹn tái khám trong thời gian 1 – 2 tuần để chụp lại XQ phổi kiểm tra.

      - Có thể cho bệnh nhân nhập viện nếu họ ở xa cơ sở y tế hoặc họ quá lo lắng.

      Theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Anh Quốc, trong tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lớn có triệu chứng thì ban đầu cần được chọc hút khí đơn giản bằng kim rồi chụp lại XQ phổi kiểm tra và theo dõi. Nếu chọc hút khí đơn giản bằng kim không thành công thì thường cần phải đặt dẫn lưu lồng ngực. Điều này trái ngược với hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Mỹ là chọc hút khí đơn giản bằng kim không được tán thành mà đặt dẫn lưu lồng ngực ngay được cho là hợp lý hơn.

      Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 137 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần đầu, đánh giá hiệu quả của chọc hút khí đơn giản bằng kim so với đặt dẫn lưu lồng ngực.

      - Tỷ lệ thành công tức thì của chọc hút khí đơn giản bằng kim là 62% và đặt dẫn lưu lồng ngực là 68%. Trong khi đó tỷ lệ thành công trong tuần đầu tương tự nhau ở cả hai nhóm (88% so với 89%).

      - Tỷ lệ tái phát sau 1 và 2 năm của chọc hút khí đơn giản bằng kim là 22% và 31% theo thứ tự và đặt dẫn lưu lồng ngực là 24% và 25% theo thứ tự.

      Trong một nghiên cứu khác trên 91 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát được chọc hút khí đơn giản bằng kim, tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 18%.

      Các hướng dẫn hiện nay không ủng hộ phẫu thuật dự phòng tái phát sau đợt tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần đầu. Tuy nhiên điều quan trọng là cho bệnh nhân biêt tỷ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lớn hơn 20% sau đợt tràn khí màng phổi đầu tiên và thậm chí còn lớn hơn sau đợt tràn khí màng phổi thứ hai và có xu hướng gặp nhiều hơn ở phụ nữ, đàn ông cao và người hút thuốc lá.

      Hãy tưởng tượng rằng với tỷ lệ tái phát khá cao thì có thể trong tương lai một số lượng lớn bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần đầu sẽ phải được can thiệp phẫu thuật.

      Tràn khí màng phổi thứ phát

      Bệnh nhân có tràn khí màng phổi thứ phát nhỏ với một vài triệu chứng thì cần theo dõi qua đêm

      Bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ phát lớn hơn và có triệu chứng thì cần phải được đặt dẫn lưu lồng ngực vì hút dẫn lưu khí đơn giản bằng kim rất ít khi thành công, đặc biệt với những người cao tuổi.

      Dự phòng tái phát do tràn khí màng phổi thứ phát bằng gây dính màng phổi.

      Tràn khí màng phổi áp lực

      Tràn khí màng phổi áp lực là một cấp cứu y học và các bác sĩ lâm sàng phải tuân thủ theo các bước ABC trong cấp cứu ban đầu.


      Hình 3: Vị trí đặt ống thông Venflon vào khoang màng phổi trong tràn khí màng phổi

      Trong tình huồng nguy kịch thì phải xử trí ngay lập tức mà không cần có phim XQ phổi:

      - Chọc ngay một ống thông (Venflon) bằng chất dẻo có nòng bằng kim sắt vào khoang màng phổi tại vị trí trên đường giữa xương đòn tương ứng khoang liên sườn thứ hai (Hình 3).

      - Ngay khi vào khoang màng phổi, rút bỏ kim sắt trong nòng ống thông để giải phóng khí màng phổi.

      - Rút bỏ ống thông sau khi dẫn lưu lồng ngực được đặt và hút thấy có khí sủi tăm qua van nước.

      Dẫn lưu lồng ngực:

      Vì phần lớn các bác sĩ trong bệnh viện sẽ có thể phải đặt dẫn lưu lồng ngực một vài lần trong sự nghiệp của họ cho nên vấn đề cần thiết là họ phải được truyền đạt các kiến thức và kỹ thuật để thực hiện được thủ thuật dẫn lưu lồng ngực cấp cứu an toàn và điều trị tràn khí màng phổi có hiệu quả.

      Tuy nhiên vẫn thường gặp phải các vấn đề không cần thiết và có thể tránh được như đặt dẫn lưu nhầm vị trí và cố định ống dẫn lưu không đúng.

      Thực tế trong một nghiên cứu tại Anh gần đây ở 55 bác sĩ ít kinh nghiệm, 45% thất bại trong việc xác định chính xác vị trí đặt dẫn lưu an toàn.

      Các vấn đề khác đã gặp phải bao gồm chẩy máu, nhiễm khuẩn,viêm mủ màng phổi, tổn thương các bó thần kinh mạch máu, cơ tim, trung thất và nhu mô phổi, xoắn hoặc tắc ống dẫn lưu lồng ngực.

      Dẫn lưu lồng ngực được thực hiện dễ nhất theo phương pháp Seldinger (nhưng lại dễ gây biến chứng tổn thương thần kinh, mạch máu thành ngực và tổn thương nhu mô phổi), an toàn nhất là kỹ thuật bóc tách theo lớp cơ thành ngực tại “tam giác an toàn”, cụ thể là vị trí trên đường nách giữa tương ứng khoang lien sườn thứ năm (Hình 4), bệnh nhân ở tư thế 450. Điều này làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc trong lồng ngực gần kề.

      Dẫn lưu phải được kết nối với một van nước (đầu ngoài của dẫn lưu màng phổi phải được cắm dưới một mức nước) và thấy được khí sủi tăm qua van.

      Trong điều trị tràn khí màng phổi không phức tạp (không có tràn dịch, máu hoặc các tổn thương khác kèm theo) thì thường không cần ống dẫn lưu lồng ngực lớn mà chỉ cần ống có kích thước 10 – 14 F.

      Với những bệnh nhân có bất ổn về cột sống cổ, đặc biệt có liên quan tới chấn thương lồng ngực do tai nạn, thì phải để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa khi đặt dẫn lưu lồng ngực.

      Không cố định ống dẫn lưu bằng các “mũi khâu thắt” vì sẽ rất xấu và có thể gây đau đớn cho bệnh nhân, nên khâu các mũi chỉ chờ trong da và sau đó quấn một vài lần xung quanh ống dẫn là phù hợp.


      Hình 4: Tam giác an toàn
      (được tạo bởi đường viền phía trước của cơ lưng rộng (latissimus dorsi), đường viền bên của cơ ngực lớn (pectoralis major muscle), đường kẻ phía trên mức ngang qua vú, và đỉnh phía dưới của nách)

      Nếu hút dẫn lưu khí liên tục bằng hệ thống hút khí 3 bình qua ống dẫn lưu thì sử dụng áp lực hút thấp để hạn chế tối thiểu phù phổi do tái giãn nở phổi (Hình 5).
      Chụp XQ ngực sau khi đặt ống dẫn lưu để kiểm tra vị trí ống (Hình 5), cho dù ống có được đặt ở đỉnh hoặc đáy phổi thì đều dẫn lưu có hiệu quả khí màng phổi.


      Hình 5: Hình ảnh tràn khí màng phổi áp lực (A), phù phổi do tái giãn nở phổi sau hút dẫn lưu khí và vị trí ống dẫn lưu khí lồng ngực (B)

      Khi thấy phổi đã tái giãn nở trên phim XQ ngực và không có bằng chứng của rò khí trong vòng tối thiểu 24 giờ thì dẫn lưu lồng ngực phải được rút bỏ (tốt nhất là rút dẫn lưu ở thì thở ra hoặc khi tiến hành nghiệm pháp Valsalva).

      Tuy nhiên trong một nghiên cứu 69 bệnh nhân chấn thương (có 102 dẫn lưu lồng ngực) thì có một tỷ lệ ngang nhau (8% so với 6%, p = 1,0) xuất hiện tràn khí màng phổi trở lại sau khi rút bỏ dẫn lưu ở cuối thì hít vào và cuối thì thở ra theo thứ tự.

      Cuộc tranh luận được tiếp tục về vấn đề có phải kẹp dẫn lưu và sau đó chụp lại XQ phổi kiểm tra trước khi rút bỏ dẫn lưu màng phổi hay không mặc dù việc đó tránh được sự cố đặt lại ống dẫn lưu không cần thiết nếu lại xẹp phổi do tràn khí. Nếu kẹp ống dẫn lưu thì thường tiến hành ở bệnh phòng với đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm trong việc chăm sóc dẫn lưu lồng ngực và họ có thể tháo kẹp nếu bệnh nhân xuất hiện trở lại các triệu chứng của tràn khí màng phổi. Tuy nhiên dẫn lưu lồng ngực không bao giờ được kẹp lại ở bệnh nhân có tràn khí màng phổi dai dẳng.

      PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

      Nguyên lý cơ bản đằng sau việc can thiệp phẫu thuật là loại bỏ các túi khí dưới màng phổi hoặc khâu các lỗ thủng phổi gây tràn khí. Ngoài ra việc can thiệp phẫu thuật còn nhằm gây dính màng phổi, cọ xơ/làm trầy màng phổi, cắt màng phổi để dự phòng tràn khí tái phát.

      Phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự trợ giúp của Video là biện pháp can thiệp màng phổi tối thiểu, đặc biệt có ít nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi có các bệnh lý khác đi kèm.

      Những bệnh nhân có thể trạng không phù hợp cho can thiệp phẫu thuật (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…) thì việc gây dính màng phổi bằng bột talc là thích hợp hơn. Bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng bột talc thường dung nạp tốt mặc dù nó có thể gây đau, sốt nhẹ hoặc đôi khi viêm mủ màng phổi. Tỷ lệ thành công ở bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng bột talc trong khoảng 80 – 90% và với can thiệp phẫu thuật (bít lỗ thủng bằng kẹp ghim qua nội soi lông ngực, cắt bỏ màng phổi hoặc nhỏ bột talc) tối thiểu là 95%.

      Trong một nghiên cứu trên 861 tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát, gây dính màng phổi bằng bột talc qua nội soi lồng ngực có hoặc không có kẹp túi khí dưới màng phổi là an toàn và cho tỷ lệ tràn khí màng phổi tái phát chỉ là 1,7% qua một thời gian theo dõi 52 tháng. Cũng trong một nghiên cứu tương tự, tỷ lệ tràn khí màng phổi tái phát tỷ lệ thuận với hút thuốc lá.

      Phẫu thuật lồng ngực được cân nhắc ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lần đầu nhưng có nghề nghiệp “nguy cơ” (phi công hoặc lái xe).

      Các chỉ định cho can thiệp phẫu thuật để làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát như tràn khí màng phổi một bên thứ phát, tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi lần sau đối bên hoặc có kèm chẩy máu màng phổi.

      Bệnh nhân có rò khí màng phổi dai dẳng sau 5 ngày đặt dẫn lưu lông lồng ngực thì phải cân nhắc chỉ định phẫu thuật.

      KẾT LUẬN

      Tràn khí màng phổi là một rối loạn hô hấp tương đối phổi biến và điều quan trọng là phải chẩn đoán nhanh và điều trị một cách phù hợp ngay lập tức.

      Việc điều trị ngay lập tức được xác định trên quy mô rộng như tổn thương tim phổi, độ nặng của triệu chứng và mức độ tràn khí màng phổi và có thể chỉ đơn thuần bằng việc theo dõi, chọc hút khí đơn giản bằng kim hoặc đặt dẫn lưu lồng ngực.

      Vì tỷ lệ tràn khí tái phát cao cho nên bệnh nhân được lựa chọn cần được xem xét cho việc can thiệp phẫu thuật (nội soi lồng ngưc…) hoặc nhỏ bột talc ở những bệnh nhân không chịu được cuộc phẫu thuật.

      Các bác sĩ có ít kinh nghiệm thường được đảm nhận việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực nên cần phải được trạng bị kiến thức và kỹ năng cũng như phải được giám sát trước khi tiến hành thủ thuật này nhằm làm giảm các biến chứng trong khi đặt hoặc trong quá trình chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu lồng ngực.

      ThS. BS. Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
      Theo: Hội Lồng ngực Châu Âu
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác