• Trận chiến ác liệt giành giật sự sống cho bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác tính

      09-08-16, 13:05
      Trận chiến ác liệt giành giật sự sống cho bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác tính
      Bệnh nhân N.H.H, nam, 32 tuổi, địa chỉ ở Vĩnh Phúc. Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên, Vĩnh Phúc chuyển bệnh nhân tới Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai lúc 18:17 ngày 04/08/2016 với chẩn đoán: Đột quỵ nhồi máu não giờ thứ 1 (giờ thứ 3 khi tới khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai).Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ, hẹp van hai lá, và đã được nong van hai lá năm 2012 nhưng không điều trị duy trì thuốc chống đông.


      Bệnh nhân N.H.H đang được bác sĩ khám bệnh tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: LQC

      Lúc 16 giờ cùng ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện nói ngọng, liệt mặt trái, liệt 1/2 người trái, ý thức xấu đi (GCS 13 điểm). Bệnh nhân được gia đình đưa vào Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên. Sau khi khẩn trương thăm khám và cấp cứu, các bác sĩ cho bệnh nhân chụp phim cắt lớp vi tính sọ não nhưng kết quả chụp chưa thấy tổn thương trên phim.




      Hình ảnh phim CT sọ não chưa thấy rõ tổn thương

      Không cần phải suy nghĩ nhiều, các bác sĩ nhận định đây là một trường hợp đột quỵ nhồi máu não ở người trẻ tuổi đến sớm có yếu tố nguy cơ là rung nhĩ và hẹp van hai lá. Nếu được can thiệp sớm như tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dung cụ cơ học qua đường nội mạch… thì bệnh nhân sẽ có cơ hội sống và thậm chí hồi phục.

      Ngay lập tức, các bác sĩ Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên đã gọi điện thoại liên hệ với các bác sĩ Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai (bác sĩ Nguyễn Đức Vinh và bác sĩ Đào Việt Phương) về trường hợp bệnh nhân này. Sau khi trao đổi nhanh, các bác sĩ đã cùng nhất trí rằng bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não, khả năng là do tắc mạch lớn như động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh, và vẫn còn cơ hội điều trị và can thiêp nếu bệnh nhân được chuyển tới Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai sớm trước 6 giờ.

      Bệnh nhân được chuyển tới Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai vào giờ thứ 3 sau đột quỵ trong tình trạng hôn mê (GCS: 10 điểm), mạch: 107 lần/phút, huyết áp: 120/70 mmHg, liệt mặt trái, liệt hoàn toàn 1/2 người trái (cơ lực 1/5), nghe tim có loạn nhịp hoàn toàn, điện tâm đồ có hình ảnh rung nhĩ, NISHH: 18 điểm. Sau khi xử trí cấp cứu bằng nằm đầu cao (tư thế Fowler), thở oxy qua kính mũi, đặt đường truyền ngoại vi để truyền dịch và thuốc, bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) sọ não và mạch não cho kết quả hình ảnh nhồi máu não diễn rộng bán cầu đại não phải do tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong và não giữa bên phải (ASPECT: 7 điểm).

      Nhận định đây là trường hợp đột quỵ nhồi máu não do tắc hoàn toàn các động mạch lớn (động mạch cảnh trong và động mạch não giữa) đến sớm (trước 3 giờ), nhưng tình trạng lâm sàng rất nặng nề và đã xuất hiện tổn thương diện rộng nhu mô não trên phim MSCT não và mạch não. Nếu không được can thiệp bằng kỹ thuật điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phối hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua đường động mạch thì bệnh nhân có nguy cơ tử vong rất gần. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân được can thiệp bằng kỹ thuật điều trị này thì lại có nguy cơ chảy máu não chuyển dạng rất cao do đã có tổn thương diện rộng trong nhu mô não. Đây quả là một bài toán khó làm đau đầu các bác sĩ.

      Cuối cùng, sau khi thảo luận, hội chẩn với nhau cũng như xin phép ý kiến Ban lãnh đạo các khoa liên quan (Khoa Cấp cứu A9, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Khoa Phẫu thuật Thật kinh), các bác sĩ (bác sĩ Nguyễn Đức Vinh, bác sĩ Đào Việt Phương, bác sĩ Trần Anh Tuấn, và bác sĩ Nguyễn Trung Kiên) đã thống nhất rằng vẫn sẽ làm can thiệp bằng kỹ thuật điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phối hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua đường động mạch nhằm mục đích tái thông các mạch máu lớn bị tắc để cứu các vùng não thiếu máu chưa bị tổn thương. Nếu sau khi can thiệp bằng kỹ thuật điều trị phối hợp này, tình trạng của bệnh nhân không cải thiện hoặc thậm chí xấu hơn hoặc có chảy máu chuyển dạng cũng như phù não nhiều thì sẽ tiến hành MỞ SỌ GIẢM ÁP.

      Như chúng ta đã biết, có khoảng 10% trường hợp đột quị nhồi máu não được xếp vào nhóm nhồi máu não ác tính hoặc diện rộng do diện tổn thương phù não choán chỗ có thể gây tăng áp lực nội sọ và gây thoát vị não. Nguyên nhân gây nên nhồi máu não ác tính diện rộng thường gặp nhất là do huyết khối buồng tim bắn lên hoặc do xơ vữa động mạch cảnh trong, đoạn gần (M1) và đoạn giữa của động mạch não giữa (MCA). Bệnh nhân bị nhồi máu não ác tính hoặc diện rộng có tỷ lệ tử vong rất cao khoảng 78% do thoát vị não thuỳ thái dương chèn ép thân não.

      Các triệu chứng lâm sàng như liệt hoàn toàn, buồn nôn/nôn trong vòng 48h, huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg trong vòng 12 giờ sau đột quị, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử suy tim, và có tăng bạch cầu máu; người trẻ bị đột quị lần đầu, tắc động mạch cảnh, tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn và đặc biệt ý thức bệnh nhân suy giảm nhanh so với lúc ban đầu là những dấu hiệu dự báo tắc động mạch não giữa ác tính do diện tích ổ nhồi máu lớn liên quan đến vùng cấp máu của động mạch não giữa.

      Mục đích của mở sọ giảm áp là để phòng tổn thương não nặng hơn do hiệu ứng khối đè đẩy nhu mô não, để giảm áp lực nội sọ, và cải thiện tưới máu não. Tuổi của bệnh nhân và thời điểm cần can thiệp là hai thông tin cần xem xét khi quyết định mở sọ giảm áp. Những bệnh nhân trẻ (< 60 tuổi) thường có khả năng hồi phục chức năng thần kinh sau mổ tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân cao tuổi.

      Mở sọ giảm áp là một can thiệp lớn và có thể không phù hợp với nhiều bệnh nhân, cũng như không được nhiều gia đình bệnh nhân đồng ý. Phẫu thuật này không được áp dụng rộng rãi, và không phải là điều trị bắt buộc. Trong khi đó nhồi máu não do tắc động mạch não giữa không chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết. Nghiên cứu lâm sàng đã khẳng định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng tPA (alteplase) là có lợi cho các bệnh nhân nhồi máu não trong vòng 4,5 giờ đầu. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc đường động mạch không ngăn cản việc mở sọ giảm áp sau đó, nhưng chỉ nên thực hiện phẫu thuật này 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

      Quay lại trường hợp trên, bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản, thở máy, dùng thuốc an thần, và được can thiệp bằng kỹ thuật điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phối hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua đường động mạch (do bác sĩ Đào Việt Phương và bác sĩ Trần Anh Tuấn thực hiện). Kết quả can thiệp cho thấy tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong phải và động mạch não giữa phải, nhưng còn tắc một nhánh M4 và một nhánh A2 bên phải. Tuy nhiên, sau khi can thiệp tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không cải thiện, vẫn hôn mê sâu (GCS: 9 điểm), liệt hoàn toàn 1/2 người trái. Kết quả phim chụp cộng hưởng từ sọ não lúc 9:00 ngày hôm sau (khoảng 15 giờ sau khởi phát đột quỵ) cho thấy hình ảnh chảy máu thứ phát trên nền nhồi máu diện rộng bán cầu đại não phải và tiểu não trái.






      Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ sọ não thấy rõ tổn thương chảy máu não thứ phát trên nhồi máu não diện rộng

      Không chần chừ, theo như kế hoạch mà các bác sĩ đã thảo luận trước đó, bác sĩ phẫu thuật thần kinh (bác sĩ Nguyễn Trung Kiên) đã được mời sang hội chẩn để đánh giá cũng như cân nhắc chỉ định mở sọ giảm áp cho bệnh nhân này. Cuộc mổ nhanh chóng được thực hiện lúc 13:15 (05/08/2016) và kết thúc lúc 14 giờ.




      Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính sọ não sau phẫu thuật mở sọ giảm áp





      Hiện tại, ngày thứ 6 sau đột quỵ nhồi máu não, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo (GCS 15 điểm), liệt 1/2 người trái, mạch: 90 lần/phút, huyết áp: 120/70 mmHg, đã được thôi thở máy và rút ống nội khí quản, đã rút các dẫn lưu dưới da đâu, nơi mảnh sọ được lấy ra, và hy vọng trong một vài ngày tới, bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến dưới điều trị và theo dõi tiếp.

      Bác sĩ Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác