• Tổn thương não dạng xuất huyết ở phụ nữ có thai

      by
      25-01-15, 21:51
      Tổn thương não dạng xuất huyết ở phụ nữ có thai
      Bệnh nhân nữ, 27 tuổi (địa chỉ ở Từ Liêm, Hà Nội), vào viện ngày 23/01/2015 vì rối loạn ý thức. Tiền sử khỏe mạnh, không có tăng huyết áp, đang có thai tuần thứ 34. Trước nhập viện 2 ngày đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn nhiều, không rõ sốt, ở nhà chưa điều gì, khi ý thức bệnh nhân xấu dần thì được đưa tới khoa cấp cứu. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân trong trạng thái ngủ gà (GCS 12 điểm), mạch 68 lần/phút, huyết áp 110/65 mmHg, nhiệt độ 36,70C, nhịp thở 20 lần/phút, SpO2 98% (thở khí phòng), đường máu mao mạch 5,6 mmol/l, tư thế cò súng, gáy cứng, không có liệt khu trú, đồng tử hai bên đều (kích thước đồng tử 3 mm và có phản xạ với ánh sáng), tim và phổi chưa phát hiện gì đặc biệt khi thăm khám lâm sàng.

      Kết quả cận lâm sàng:

      Công thức máu

      Sinh hóa máu

      Thông số
      Kết quả
      Thông số
      Kết quả
      Bạch cầu (G/l)
      22,0
      Ure (mmol/l)
      3,1
      Trung tính (% )
      86,9
      Glucose (mmol/l)
      5,45
      Hồng cầu (T/l)
      4,17
      Creatinin (µmol/l)
      32
      Hb (g/l)
      120,0
      CRP hs (mg/dl)
      2,602
      Hct (l/l)
      0,37
      GOT (U/l)
      16
      MCV (fl)
      88,7
      GPT (U/l)
      9
      MCH (pg)
      30,0
      Na+ (mmol/l)
      137
      MCHC (g/l)
      338,0
      K+ (mmol/l)
      3,79
      Tiểu cầu (T/l)
      207,0
      Cl- (mmol/l)
      99,5

      Nhận định lâm sàng ban đầu là bệnh nhân có thai 34 tuần, vào viện vì rối loạn ý thức (với triệu chứng khởi phát là đau đầu dữ dội và đột ngột), tuy nhiên lại không có sốt. Thăm khám lâm sàng phát hiện thấy có gáy cứng nhưng không có dấu hiệu liệt khu trú. Xét nghiệm máu có tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Từ những thông tin ban đầu này ta có một số định hướng chẩn đoán sau:

      Đột quỵ não bao gồm xuất huyết dưới nhện và/hoặc xuất huyết não

      Viêm màng não và/hoặc viêm não

      Bước tiếp theo ta cần làm gì? Chụp CT/MRI sọ não hay chọc dịch não tủy?

      Vì bệnh nhân có thai, cân nhắc chọc dịch não tủy trước và cho kết quả: Dịch não tủy hồng đều cả 3 ống xét nghệm và để không đông (sau 6 giờ)







      Để có chẩn đoán chính xác và an toàn cho thai nhi, y bác sĩ đã quyết định chụp MRI sọ não và mạch não cho kết quả: Thùy thái dương phải có khối lớn tín hiệu tổ chức, kích thước 40x50 mm, tang nhẹ tín hiệu trên ảnh T1W, giảm trên ảnh T2W, và giảm nhiều trên ảnh T2*, có phù não xung quanh, gây hiệu ứng khối lên não thất bên phải. Màng não không thấy dày hay bất thường tín hiệu. Không thấy máu tụ nội sọ. Không thấy hình ảnh dị dạng mạch máu não. Kết luận: Hình ảnh khối dạng máu tụ thùy thái dương phải.











      Có một vài vấn đề mà mình muốn chia sẻ và muốn tham khảo ý kiến mọi người.

      1. Trước bất cứ trường hợp nào có rối loạn ý thức với triệu chứng khởi phát đột ngột (đau đầu, buồn nôn và nôn) thì không được bỏ qua đột quỵ xuất huyết não và/hoặc màng não. Trong trường hợp này, chọc dịch não tủy trước thấy máu không đông là ưu tiên số 1 thay vì chụp CT sọ não (vì bệnh nhân có thai và MRI không chụp cấp cứu được), tất nhiên đòi hỏi y bác sĩ cần có kỹ thuật chọc dịch não tủy tốt.

      2. Trong trường hợp này có những khúc mắc cần được lý giải:

      a. Bản chất khối tăng tỷ trọng là gì? Tại sao bệnh nhân lại không có dấu hiệu liệt khu trú?

      b. Trên lâm sàng có dấu hiệu màng não rõ, ngay cả khi chọc dịch não tủy có dịch máu không đông mà trên phim chụp MRI sọ não lại không khẳng định được có máu trong khoang dưới nhện?

      c. Nếu trên phim chụp MRI sọ não hình ảnh tổn thương là khối xuất huyết não vùng thái dương thì căn nguyên là gì, có phải dị dạng mạch máu não hay không?

      ThS. BS. Nguyễn Tuấn Đạt
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Ý kiến bạn đọc (3)
      1. kosmos's Avatar
        kosmos -
        Chảy máu não thùy thái dương, vì không liệt nên cách giải thích nhanh nhất là vùng vận động chưa/ không bị chèn ép. Máu chảy vào não thất bên khiến dịch não tủy có máu. Còn nguyên nhân thì có thể là MAV vỡ
      1. Cuong Do Duy's Avatar
        Cuong Do Duy -
        Cảm ơn BS Đạt đã đưa ra trường hợp này ra bàn luận. Hoá ra đây chính là ca bệnh mà BS Đạt chuyển vào khoa TN trong đêm trực của mình. Mình cũng muốn tham gia bàn luận một chút và bổ sung một số chi tiết và thấy có thể rút ra nhiều bài học từ ca này... Lúc đó khoảng 2h sáng ngày 23/1, thấy từ Khoa CCA9 chuyển vào một BN có thai 34 tuần tuổi bụng to vượt mặt, diễn biến bệnh cấp tính, có rối loạn ý thức, HCMN rõ mà lại ko có sốt, xét nghiệm BC lại tăng cao 22G/L nhưng ko hiểu sao chưa chụp chiếu gì mà cũng chưa chọc DNT... Trong bụng lẩm bẩm Khoa CC nửa đêm chơi khó mình đây (!?)... Lúc đó mình cũng nghĩ khả năng có thể viêm màng não, hoặc viêm não, hoặc là lao màng não trên cơ địa có thai . Một khả năng nữa là bệnh lý thần kinh/HIV (cái này là do phản xạ nghề nghiệp, hi...) chứ thực ra lúc đó ko nghĩ đến xuất huyết não hoặc màng não vì bạch cầu tăng cao, ko có tiền sử tăng huyết áp... Vì bn có thai nên chụp CT nếu được thì khoa cấp cứu đã làm rồi... Mình cuối cùng cũng quyết định chọc DNT xem sao mặc dù trong đời mình chưa hề chọc DNT ca nào có thai mà bụng sắp đến ngày đẻ to như vậy... Hôm đó phòng Cấp cứu khoa mình lại rất đông bệnh nhân nên bn phải nằm cáng nên chọc càng khó khăn... Mình gọi chồng bn vào giải thích, ký cam kết và nói rằng nếu ko chọc DNT thì ko biết bệnh gì và ko thể xử trí được và tất nhiên nguy cơ tai biến khi chọc có thể xảy ra. Sau đó mình giao cho một BSCK1 trực cọc 2 đi chọc. Một lúc sau vị BS này chạy vào nói anh ơi chán quá em chọc 2 lần đều thất bại vì chạm ven rồi!!! Hic, thế có chết ko cơ chứ! Khó thể diễn tả nổi tâm trạng của mình lúc đó bực và thất vọng đến mức nào... Vậy là BSCK1 này làm hỏng hết việc của mình rồi!. Đã khó càng khó thêm! Mình định cho bn điều trị bao vây viêm màng não mủ hoặc viêm não herpes rồi ngày hôm sau sẽ tính... Sau một lúc mình nghĩ thế nào lại quyết định chọc lại cho bệnh nhân vì một số trường hợp chọc chạm ven có thể chọc lên vị trí cao hơn. Mình đích danh đứng ra chọc và cảm giác thấy kim vào khoang màng tuỷ rất dễ dàng. Sau khi rút nòng ra vẫn thấy dịch màu đỏ chảy ra... Hic! Vậy vẫn là máu của chạm ven? Mình để chảy một lát và thấy tại sao màu lại hồng đều và ko nhạt đi như các lần chọc chạm ven khác... Lúc đó mình mới nảy ra ý nghĩ thôi chết rồi ca này có lẽ là xuất huyết màng não rồi... Và mình để chảy ra 3 ống, màu hồng đều như máu toàn phần, lắc thấy không đông! Đối chiếu lại với triệu chứng mình thấy phù hợp với xuất huyết màng não... Mình vội bảo SV chuyển ngay bệnh nhân cùng 3 ống bệnh phẩm sang khoa thần kinh... Trong lòng thở phào vì cuối cùng đã giải quyết xong theo hướng tích cực! Giá như lúc đó mình cũng tin lời bsck1 và ko chọc lại DNT nữa và đi điều trị bao vây kháng sinh hoặc acyclovir hoặc xư trí theo hướng khác thì ko biết bn sẽ như thế nào. Mình an tâm đi ngủ lúc 3h sáng ko quên nhắn tin thông báo cho bs Đạt là ca đó bị xuất huyết màng não rồi...

        Vậy bây giờ hình ảnh chụp MRI lại là xuất huyết não thì mình hơi bất ngờ.!!! Về căn nguyên thôi thì để các nhà thần kinh học và mọi ng cho ý kiến. Mình thắc mắc là tại sao khối tăng tỷ trọng này lại ko phải là máu tụ? Nếu ko phải do xuất huyết dị dạng mạch não, hoặc do sang chấn thì là gì ??? Mình nghĩ phải xuất huyết vỡ vào khoang dưới nhện thì DNT có máu ko đông chư? Tại sao bạch cầu máu lại tăng cao vậy? Có chỉ định phẫu thuật ko? Tình trạng bn hiện nay ra sao? Mong đc mọi người update về ca này...

        TS. BS. Đỗ Duy Cường
        Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
      1. Communy's Avatar
        Communy -
        Trường hợp này rõ ràng là chảy máu não. Nguyên nhân thì có thể như các bác đã nghĩ đến ở trên. Theo ý kiến của mình thì ngoài ra cũng có thể là u não chảy máu. Cũng chưa thể loại trừ các loại dị dạng mạch não được, ít nhất thì hẵng khẳng định là không thấy dị dạng sau khi chụp DSA. Còn MRI không thấy được SAH thì mình nghĩ là cần xem kỹ lại phim, hơn nữa thời điểm chụp MRI cũng không hẳn là quá gần thời điểm khởi phát, có thể SAH đã tiêu một phần. Dù sao thì cũng đã khẳng định là có SAH khi chọc dịch não tủy.
        Xuất huyết vùng thái dương, gần rãnh Silvius theo mình còn có thể do vỡ phình động mạch não giữa, tạo thành hematoma..
        Bạch cầu tăng cao như vậy theo mình có thể có các lý do như sau: máu dưới nhện tiêu đi cũng có hiện tượng phản ứng tăng bạch cầu, bệnh nhân ý thức giảm dễ bội nhiễm ở phổi..
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác