• Theo dõi điện não đồ (EEG) ở bệnh nhân đột quỵ

      09-08-15, 20:36
      Theo dõi điện não đồ (EEG) ở bệnh nhân đột quỵ
      Điện não đồ trong khoa hồi sức cấp cứu ngày càng được công nhận như là một phương tiện để theo dõi chức năng và chuyển hóa của não. Điện não đồ liên tục có thể giúp phát hiện các cơn kịch phát (seizure) mà có thể bị bỏ qua ở những bệnh nhân đột quỵ hôn mê hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc an thần-giãn cơ, hoặc giúp điều chỉnh liều thuốc chống co giật.

      THEO DÕI ĐIỆN NÃO ĐỒ (EEG) Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

      Điện não đồ sử dụng các điện cực da đầu được kết nối với các bộ khuếch đại và bộ lọc để phát hiện hoạt động điện nội sọ, nó được hiển thị bởi các biến đổi dạng sóng (trục y) dương hoặc âm trên một dòng và được ghi nhận theo thời gian (trục x). Điện não đồ có thể hữu ích trong khoa hồi sức cấp cứu nhằm phát hiện các trạng thái não bộ khác nhau, cả bình thường và bất thường. Theo dõi điện não đồ liên tục (CEEG) trong khoa hồi sức cấp cứu là cả một vấn đề cho tới khi thời đại kỹ thuật số xuất hiện, hiện nay có thể lưu giữ một lượng lớn dữ liệu bản ghi điện não đồ trên các tập tin máy tính kỹ thuật số (digital computer files) hơn là hàng tệp giấy lớn (large reams of paper). Hơn nữa, dữ liệu điện não đồ có thể được phân tích về các tần số (frequency , Hz), biên độ (amplitude, microvolts), sự đối xứng (giữa các điện cực, các bán cầu đại não...) và hình thái (ví dụ, các sóng ba pha so với kiểu mẫu bình thường) bởi phần mềm máy tính kỹ thuật số. Phân tích bằng máy tính được gọi là điện não đồ định lượng (quantitative EEG hoặc Q-EEG) đang bắt đầu nổi lên như là một công cụ nghiên cứu và lâm sàng để sàng lọc các cơn kịch phát (seizure) và các tình trạng não bộ có thay đổi (Hình 1A và 1B).[1]

      Điện não đồ trong khoa hồi sức cấp cứu ngày càng được công nhận như là một phương tiện để theo dõi chức năng và chuyển hóa của não. Ví dụ, điện não đồ liên tục có thể giúp phát hiện các cơn kịch phát (seizure) mà có thể bị bỏ qua ở những bệnh nhân đột quỵ hôn mê hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc an thần-giãn cơ, hoặc giúp điều chỉnh liều thuốc chống co giật.[2-7] Số liệu cho thấy rằng phát hiện sớm các cơn kịch phát (seizure) và thiếu máu cục bộ có thể giúp cho việc can thiệp sớm hơn, cũng như có thể tiên đoán trước được tình trạng tiên lượng xấu.[8-10] Tuy nhiên, điện não đồ liên tục phải đối mặt với nhiều thách thức trong khoa hồi sức cấp cứu. Đầu tiên, các điện cực dễ bị tuột và không kết dính được với da đầu trong một khoảng thời gian dài, điều này ảnh hưởng tới chất lượng của bản ghi. Thứ hai, có rất nhiều yếu tố gây nhiễu trong khoa hồi sức cấp cứu như các loại máy thở, yếu tố gây nhiễu có tần số 60Hz liên tục từ các thiết bị và máy theo dõi khác, và đôi khi bản ghi điện não đồ không đầy đủ các kênh do thiếu không gian trên đầu bệnh nhân vì dẫn lưu não thất và các thiết bị xâm lấn cũng như không xâm lấn khác. Việc phiên giải bản ghi điện não đồ theo thời gian thực (real-time) và xem xét lại một lượng lớn dữ liệu như vậy đã đặt ra vấn đề nguồn nhân lực (nhân viên phiên giải các bản ghi điện não đồ 365 ngày mỗi năm và tại tất cả các giờ, theo dõi, kỹ thuật viên, lưu trữ dữ liệu và hệ thống mạng) cho hầu hết các bệnh viện,[7] điều này cần phải được cân đối so với lợi ích tiềm năng của việc theo dõi như vậy.


      Hình 1. Ví dụ về điện não đồ liên tục (continuous EEG) và điện não đồ định lượng (quantitative EEG). A: Điện não đồ thông thường (regular EEG) với mô hình ức chế-kịch phát (suppression-burst pattern) ở bệnh nhân ngừng tim, và B: Các hình ảnh tương ứng của điện não đồ định lượng (Q-EEG) qua một khoảng thời gian với các ‘gai’ (‘spikes’) rời rạc trên ‘Rosetta seizure probability index’ (phần trên mầu đỏ của hình ảnh) và các vùng mầu xanh đậm rời rạc tương ứng của ‘Rhythmic Run Detection Display’ cho mỗi bán cầu (các kênh ở giữa bên dưới Rosetta), tương ứng với các cơn kịch phát điện thế cao (high electrical burst) như đã thấy trong điện não đồ thông thường. Chỉ số bất đối xứng (asymmetry index) ở ngay tiếp bên dưới là một kênh điện não đồ định lượng (Q-EEG) khác có thể hữu ích trong đột quỵ nếu có sự bất đối xứng của hai bán cầu theo xu hướng về năng lượng điện. Kênh điện não đồ định lượng (Q-EEG) dưới cùng ‘aEEG 25-75%’ rất hữu ích nếu bình thường có một mô hình xu hướng cho sự khác biệt giữa hai bán cầu. Trong trường hợp bệnh nhân này, điện não đồ tích hợp với biên độ được nhân lên bởi cơn kịch phát điện thế được thấy ở kênh phía trên tiếp sau kiểu mẫu điện não đồ gần đẳng điện (near isoelectric EEG pattern). Nguồn: Mayo Foundation for Medical Education and Research.

      Các ứng dụng chủ yếu của điện não đồ liên tục đối với bệnh nhân đột quỵ não tại khoa hồi sức cấp cứu gồm ba điểm:[6,7,11] thứ nhất, điện não đồ liên tục có thể hữu ích trong việc theo dõi và hướng dẫn điều trị bệnh nhân thiếu máu não do co thắt mạch (VSP) sau xuất huyết dưới nhện (SAH) mà đôi khi rất khó phát hiện ở những bệnh nhân thần kinh có thay đổi về mặt tâm thần hoặc những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, không rõ ràng bên nào, chẳng hạn như trạng thái sững sờ (lethargy); thứ hai, điện não đồ liên tục có thể hữu ích trong việc theo dõi các cơn kịch phát có co giật (convulsive seizure) và cơn kịch phát không có co giật (nonconvulsive seizure), trạng thái động kinh không có co giật (nonconvulsive status epilepticus) hoặc hướng dẫn điều trị chống co giật trong trạng thái động kinh (status epilepticus) hoặc trạng thái động kinh không có co giật (nonconvulsive status epilepticus);[12,13] thứ ba, điện não đồ liên tục có thể giúp điều chỉnh liều thuốc chống co giật, đặc biệt ở bệnh nhân được dùng thuốc an thần và giãn cơ, cũng như giúp hiển thị các xu hướng trong chức năng não và có thể giúp tiên lượng bệnh.[11,13]

      Theo dõi điện não đồ ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện

      Dữ liệu đã ủng hộ rằng bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, đặc biệt khi ở mức độ tiên lượng xấu (điểm phân loại theo thang điểm của Liên đoàn Phẫu thuật Thần kinh Thế giới [World Federation of Neurosurgeons Scale] đạt 3 – 5), có tỷ lệ cơn kịch phát có co giật (convulsive seizure) và cơ kịch phát không có co giật (nonconvulsive seizure) do tình trạng dòng máu não thấp cao hơn.[14] Những bệnh nhân này có chuyển hóa não rất kém, mà trong đó việc cung cấp oxy và nhu cầu oxy nhu mô não rất quan trọng. Vì vậy, nếu muốn điều trị chấm dứt sớm các cơn kịch phát (seizure) thì phải phát hiện và can thiệp các cơn kịch phát (seizure) sớm hơn nhằm giúp cân bằng việc cung cấp oxy cho não với nhu cầu oxy của não. Các cơn kịch phát làm tăng nhu cầu chuyển hóa oxy của não và làm tăng nhu cầu oxy của não ở những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có tổn thương não mà ở đó cơ chế điều hòa tự động (autoregulation) áp lực nội sọ bị rối loạn. Phát hiện sớm các cơn kịch phát (seizure) – có co giật (convulsive) hoặc không co giật (nonconvulsive ) – dẫn tới việc điều trị cơn kịch phát thông qua điện não đồ liên tục có định lượng (CEEG with quantitative) hoặc điện não đồ liên tục (CEEG) ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện với mức độ tiên lượng xấu có thể làm cải thiện đáng kể việc điều trị các bệnh nhân này. Điều trị dự phòng chống co giật cho tất cả bệnh nhân xuất huyết dưới nhện không được khuyến cáo và có thể làm tồi đi kết quả về nhận thức.[4] Tuy nhiên, bệnh nhân xuất huyết dưới nhện vẫn có thể được điều trị và dự phòng co giật tại thời điểm bệnh khởi phát.[2]
      Tài liệu tham khảo

      1. Sand T, Bjørk M, Bråthen G, Michler RP, Brodtkorb E, Bovim G. Quantitative EEG in patients with alcohol-related seizures. Alcohol. Clin. Exp. Res. 34(10), 1751–1758(2010).
      2. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR et al.; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 43(6), 1711–1737(2012).
      * Guidelines on management of patients with subarachnoid hemorrhage. A recent revision is pending this year.
      3. Naidech AM, Garg RK, Liebling Set al. Anticonvulsant use and outcomes after intracerebral hemorrhage. Stroke. 40(12), 3810–3815(2009).
      4. Naidech AM, Kreiter KT, Janjua Net al. Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 36(3), 583–587(2005).
      5. Claassen J. How I treat patients with EEG patterns on the ictal-interictal continuum in the neuro ICU. Neurocrit. Care 11(3), 437–444(2009).
      6. Claassen J, Mayer SA, Kowalski RG, Emerson RG, Hirsch LJ. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 62(10), 1743–1748(2004).
      7. Young GB. Continuous EEG monitoring in the ICU: challenges and opportunities. Can. J. Neurol. Sci. 36 Suppl 2, S89–S91(2009).
      8. Davis SM, Donnan GA. Clinical practice. Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischemic attack. N. Engl. J. Med. 366(20), 1914–1922(2012).
      * Recent guidelines on management of ischemic stroke patients.
      9. Young GB, Jordan KG, Doig GS. An assessment of nonconvulsive seizures in the intensive care unit using continuous EEG monitoring: an investigation of variables associated with mortality. Neurology 47(1), 83–89(1996).
      10. Salinsky MC. A practical analysis of computer based seizure detection during continuous video-EEG monitoring. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 103(4), 445–449(1997).
      11. Hirsch LJ, Brenner RP, Drislane FWet al. The ACNS subcommittee on research terminology for continuous EEG monitoring: proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEG patterns encountered in critically ill patients. J. Clin. Neurophysiol. 22(2), 128–135(2005).
      12. Kurtz P, Hanafy KA, Claassen J. Continuous EEG monitoring: is it ready for prime time? Curr. Opin. Crit. Care 15(2), 99–109(2009).
      13. Friedman D, Claassen J, Hirsch LJ. Continuous electroencephalogram monitoring in the intensive care unit. Anesth. Analg. 109(2), 506–523(2009).
      14. Diedler J, Sykora M, Bast Tet al. Quantitative EEG correlates of low cerebral perfusion in severe stroke. Neurocrit. Care 11(2), 210–216(2009).

      ThS. BS. Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác