• Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (catheter): Một lựa chọn mới đầy triển vọng

      30-03-14, 23:00
      Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (catheter): Một lựa chọn mới đầy triển vọng
      Bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật, thay van động mạch chủ (ĐMC) qua đường ống thông (catheter) đã được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đơn thuật.

      Mặt khác, bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có nguy cơ phẫu thuật cao, thay van ĐMC qua da cho tỷ lệ tử vong tương đương phẫu thuật thay van ĐMC. Tỷ lệ tai biến mạch não và biến chứng mạch máu cao hơn ở nhóm TAVI. Tuy nhiên nhóm phẫu thuật lại có tỷ lệ chảy máu nặng và rung nhĩ mới xuất hiện cao hơn.

      Bác sĩ Đinh Huỳnh Linh
      Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

      THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG (CATHETER): LỰA CHỌN MỚI CHO BỆNH NHÂN CÓ HẸP KHÍT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ DO THOÁI HÓA

      I. Tổng quan

      Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim mắc phải phổ biến nhất ở các nước phát triển. Nguy cơ mắc bệnh tăng lên theo tuổi. Hẹp van ĐMC có triệu chứng có tiên lượng tồi, Tỷ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm ở những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa lần lượt là 40% và 68%. Thay van ĐMC là biện pháp duy nhất cải thiện triệu chứng và Tỷ lệ tử vong cho người bệnh. Ở các bệnh nhân được chỉ định đúng, phẫu thuật thay van ĐMC cho kết quả rất tốt. Theo khuyến cáo mới nhất của AHA/ACC 2014 về điều trị bệnh van tim, phẫu thuật thay van ĐMC là chỉ định IA cho các bệnh nhân hẹp chủ khít. Tuy nhiên, khoảng một phần ba số bệnh nhân có chỉ định không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi, đái tháo đường. Ngoài ra, một số trường hợp khác, như ĐMC vôi hoá nặng, tiền sử nhiễm trùng xương ức, động mạch vú trong trái chạy ngay dưới xương ức, cũng không thể tiến hành phẫu thuật. Kỹ thuật thay van ĐMC qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) là một biện pháp mới, ít xâm lấn, để điều trị cho những bệnh nhân mà Tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật vượt quá lợi ích mà cuộc mổ đem lại.

      II. Chỉ định và chống chỉ định

      2.1. Chỉ định thay van ĐMC qua đường ống thông cho những bệnh nhân sau:

      - Chỉ định thay van ĐMC: bệnh nhân có van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim: chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg, tốc độ dòng máu qua van > 4.0 m/s, diện tích lỗ van < 0,8 cm2

      - Triệu chứng lâm sàng từ NYHA II trở lên

      - Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm

      - Bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật: điểm STS > 10% hoặc EuroScore II > 15%

      2.2. Chống chỉ định của TAVI bao gồm:

      - Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)

      - Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)

      - Vòng van ĐMC < 17 mm hoặc > 25 mm

      - Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống < 12 tháng

      III. Kỹ thuật thay van ĐMC qua đường ống thông

      Hiện tại, có hai loại van sử dụng cho kỹ thuật TAVI, van nở bằng bóng Edwards SAPIEN (Hãng Edwards Lifesciences) và van tự nở CoreValve (Hãng Medtronic).

      Hình 1: Van nở bằng bóng Edwards SAPIEN (Hãng Edwards Lifesciences) và van tự nở CoreValve (Hãng Medtronic).

      3.1. Đường vào

      Có 3 đường vào chính cho thủ thuật: đường ngược dòng qua động mạch đùi hay động mạch dưới đòn, đường ngược dòng qua mở động mạch chủ tối thiểu, và đường xuôi dòng qua mỏm tim.

      3.2. Đường ngược dòng qua động mạch đùi hoặc động mạch dưới đòn

      Từ đường vào động mạch đùi, dụng cụ thay van được đẩy lên ĐMC, qua lỗ van ĐMC xuống buồng thất trái. Sau đó tiến hành đặt vòng van bằng cách bơm bóng (với van Edwards SAPIEN) hoặc mở dụng cụ (với CoreValve).

      3.3. Đường ngược dòng qua mở động mạch chủ

      Phẫu thuật viên có thể rạch ĐMC lên qua đường mở ngực tối thiểu ở khoang liên sườn hai. Sau đó dụng cụ được đưa trực tiếp xuống gốc ĐMC và vào buồng thất trái.

      3.4. Đường xuôi dòng qua mỏm tim

      Dụng cụ có thể được đưa vào buồng tim qua mỏm tim. Kỹ thuật này áp dụng cho những trường hợp ĐMC lên và quai ĐMC vôi hoá rất nhiều, khiến đường ngược dòng có thể dẫn đến nguy cơ tai biến mạch não cao. Chỉ có van Edwards SAPIEN mới có thể tiến hành thay van qua đường mỏm tim.


      Hình 2: Thay van ĐMC qua đường động mạch đùi hoặc mỏm tim

      3.4.1. Đánh giá trước thủ thuật

      Bệnh nhân chuẩn bị làm TAVI cần được đánh giá đầy đủ về tình trạng van tim, chức năng thất trái, tình trạng bệnh mạch vành, các bệnh lý kèm theo như suy thận, đái tháo đường, bệnh lý hô hấp. Cần chụp MSCT hoặc chụp mạch cản quang để đánh giá kích cỡ và tình trạng hẹp, tắc, vôi hoá ĐMC ngực, bụng, động mạch chậu gốc, chậu ngoài, động mạch đùi. Cần dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật.

      3.4.2. Quy trình tiến hành thủ thuật

      - Nói chung, bệnh nhân TAVI thường được gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, trong một số trường hợp (như khi bệnh nhân có bệnh phổi nặng), có thể tiến hành gây tê tại chỗ.

      - Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời, đặt đường động mạch theo dõi huyết áp xâm nhập, và đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản. Giữ ấm để tránh hạ thân nhiệt.

      - Bệnh nhân được sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình > 75 mmHg trong lúc làm thủ thuật. Tuy nhiên, tránh gây tăng huyết áp quá mức.

      - Heparin được dùng trước thủ thuật với liều 70-100 đơn vị/kg cân nặng.

      - Đa số các trường hợp, tiến hành nong van ĐMC bằng bóng trước khi thay van, để tối ưu kết quả đặt van.

      - Bệnh nhân được đặt vòng van dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng và siêu âm qua thực quản. Có thể tiến hành tạo nhịp thất nhanh nếu cần thiết.

      - Bệnh nhân cần được dùng aspirin 100 mg và clopidogrel 75 mg trong tối thiểu 6 tháng. Sau đó dùng aspirin suốt đời với liều 75-100 mg/ngày.


      Hình 3: Nong van ĐMC bằng bóng


      Hình 4: Đưa van Edwards SAPIEN vào vị trí qua đường động mạch đùi


      Hình 5: Bơm bóng để làm nở van


      Hình 6: Tiến hành mở CoreValve

      IV. Hiệu quả lâm sàng

      TAVI là một kỹ thuật đầy hứa hẹn để điều trị cho các bệnh nhân hẹp khít van ĐMC. Các kết quả nghiên cứu cho thấy Tỷ lệ thành công của thủ thuật đạt 95%. Các biến chứng trong 30 ngày của thủ thuật bao gồm: tử vong (6,3%), tai biến mạch não (2,4%), suy thận cần lọc máu (1,3%), bloc nhĩ thất cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (6,7%), biến chứng của đường vào mạch máu (17,9%), tách thành ĐMC (1,9%).
      Chênh áp qua van ĐMC được cải thiện rõ rệt sau thủ thuật. Hiệu quả này được duy trì ổn định trong thời gian 24 tháng khi theo dõi dọc.


      Hình 7: Chênh áp qua van ĐMC trước và sau TAVI


      Hình 8: TAVI cải thiện diện tích lỗ van và giảm chênh áp qua van ĐMC

      4.1. So sánh với điều trị nội khoa ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật

      Lợi ích của TAVI khi so sánh với điều trị nội khoa được chứng minh trong thử nghiệm PARTNER B. Kết quả theo dõi cho thấy:

      - Sau 1 năm, Tỷ lệ tử vong ở nhóm TAVI thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị nội khoa (30,7% so với 50,7%). Tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện vì suy tim cũng thấp hơn ở nhóm TAVI (42,5% so với 71%).

      - Sau 2 năm, Tỷ lệ tử vong ở nhóm TAVI là 43,4%, so với 68% ở nhóm điều trị nội (p<0,05).

      - Tỷ lệ cải thiện triệu chứng NYHA ở nhóm TAVI là 75%, so với 42% ở nhóm điều trị nội (p<0,05)

      - Tỷ lệ tai biến mạch não trong 30 ngày và trong 2 năm đều cao hơn ở nhóm TAVI (6,7% so với 1,7%, và 13,8% so với 5,5%)


      Hình 9: TAVI làm giảm Tỷ lệ tử vong khi so với điều trị nội khoa


      Hình 10: TAVI làm giảm Tỷ lệ tử vong

      4.2. So sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC

      Thử nghiệm PARTNER A so sánh hiệu quả của TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC ở những bệnh nhân còn có thể phẫu thuật nhưng nguy cơ phẫu thuật cao.

      - Tỷ lệ tử vong ở hai nhóm là tương đương nhu sau 1 năm và 2 năm (24,3% so với 26,8%, và 33,9% so với 35%).

      - Tỷ lệ tai biến mạch não ở nhóm TAVI cao hơn (sau 30 ngày là 5,5%, so với 2,4% của phẫu thuật, p=0,04).

      - Biến chứng mạch máu của nhóm TAVI cao hơn.

      - Tỷ lệ chảy máu nặng và xuất hiện rung nhĩ mới của nhóm phẫu thuật cao hơn.

      V. Tổng kết

      - Ở những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật, thay van ĐMC qua đường ống thông đã được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đơn thuật

      - Ở những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có nguy cơ phẫu thuật cao, thay van ĐMC qua da có tỷ lệ tử vong tương đương phẫu thuật thay van ĐMC. Tỷ lệ tai biến mạch não và biến chứng mạch máu cao hơn ở nhóm TAVI. Tuy nhiên nhóm phẫu thuật lại có tỷ lệ chảy máu nặng và rung nhĩ mới xuất hiện cao hơn.


      Hình 11: Khuyến cáo của AHA/ACC 2014 về xử trí hẹp van ĐMC
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác