• Thay huyết tương trong bệnh thận do trụ đa u tủy

      by
      17-09-15, 22:54
      Thay huyết tương trong bệnh thận do trụ đa u tủy
      Đa u tủy (multiple myeloma, MM) là một bệnh ác tính huyết học của tương (plasma cell) vốn có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan đích. Suy thận thường được ghi nhận, và một vài cơ chế bệnh sinh có thể đưa đến biến chứng này.

      THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG BỆNH THẬN DO TRỤ ĐA U TỦY


      ThS. BS. Nguyễn Thanh Tâm
      Dịch từ: Chapdelaine I, Madore F. Plasmapheresis in myeloma cast nephropathy. Clin Nephrol. 2013 Jan;79(1):72-7.


      Đa u tủy (multiple myeloma, MM) là một bệnh ác tính huyết học của tương (plasma cell) vốn có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan đích. Suy thận thường được ghi nhận, và một vài cơ chế bệnh sinh có thể đưa đến biến chứng này. Trong số những biến chứng, bệnh thận do trụ (cast nephropathy, CN) hình thành khi lượng dư thừa các chuỗi nhẹ lắng đọng tại ống thận và gây tắc nghẽn dòng nước tiểu. Mặc dù điều trị cốt lõi của bệnh thận do MM là hóa trị, thay huyết tương được báo cáo như là một phương tiện làm giảm gánh nặng nồng độ chuỗi nhẹ, và do đó làm giảm độc tính trên thận. Tuy nhiên, liệu thay huyết tương có làm thay đổi tiên lượng của tiên lượng thận hay không vẫn là một vấn đề còn tranh cãi trong y văn. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày ngắn gọn trường hợp một bệnh nhân CN được điều trị bằng thay huyết tương và sau đó là bàn luận các khía cạnh kỹ thuật của thay huyết tương và các bằng chứng liên quan đến sử dụng phương pháp này.

      Trình bày trường hợp

      Một bệnh nhân nam 63 tuổi có bệnh sử đau thắt lưng 2 tháng, khảo sát ban đầu cho thấy nhiều tổn thương hủy xương đốt sống cùng với suy thận cấp thể không thiểu niệu với creatinine huyết thanh (Scr) bằng 666 μmol/l.

      Khảo sát thêm cho thấy protein niệu Bence – Jones dương tính (4,7 g/ngày), tăng rõ rệt chuỗi lambda tự do huyết thanh ở nồng độ 11500 mg/l. Chuỗi kappa tự do có nồng độ 5,62 mg/l và tỉ số kappa/lambda = 0. Sinh thiết tủy cho thấy tương bào 17%. β2-microglobulin tăng ở mức 10,7 mg/l. Siêu âm thận cho thấy hai thận to 15 cm với phân biệt tủy vỏ không rõ. Do Scr bằng 94 μm/l trong vài tuần trước khi nhập viện và không có nguyên nhân nào khác của suy thận được xác định, bệnh nhân được chẩn đoán khả năng CN do MM (Durie-Salmon giai đoạn IIIB – hệ thống phân loại quốc tế giai đoạn III).

      Cho dù được bù dịch và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy, chức năng thận vẫn không cải thiện. Sinh thiết thận xác nhận chẩn đoán lâm sàng, cho thấy trụ MM trong ống thận (hình 1). Quyết định khởi dùng dexamethasone (40 mg/ngày) và thay huyết tương trong nỗ lực nhằm làm giảm nhanh nồng độ chuỗi lambda tự do với hy vọng giảm thiểu độc tính trên thận. Bệnh nhân trải qua đợt thay huyết tương đầu tiên gồm 8 buổi 4,5 lít (1,2 thể tích huyết tương) trong vòng 10 ngày. Trong giai đoạn này, Scr cải thiện từ 630 còn 369 μmol/l và chuỗi lambda tự do cũng giảm rõ xuống còn 2,180 mg/l (giảm 81%) như trong hình 2. Bệnh nhân còn trải qua đợt thay huyết tương lần hai gồm 6 buổi do nồng độ chuỗi lambda tự do tăng lên (hình 2). Chức năng thận của bệnh nhân tiếp tục cải thiện sau đó và bortezomib đã được dùng cho bệnh nhân. Bốn tháng sau, Scr là 141 μmol/l.


      Hình 1. Sinh thiết thận (nhuộm Masson, phóng đại 400×) cho thấy trụ đa u tủy đặc trưng trong lòng một ống thận


      Hình 2. Thay đổi creatinine và nồng độ chuỗi lambda tự do (λ) theo thời gian. Mũi tên (↓) là buổi thay huyết tương và ngôi sao (* )là điều trị dexamethasone.


      MM: đặc điểm dịch tễ học và sinh lý bệnh

      MM là bệnh lý ác tính huyết học nguồn gốc tế bào B, chiếm 1% tổng số ung thư ở Hoa Kỳ [1]. Bệnh thường được xem như là rối loạn của người lớn tuổi, với độ tuổi trung vị lúc đến khám là 63-66 [2,3,4,5], dù 10% là bệnh nhân dưới 50, và 2% dưới 40 tuổi [6]. MM được gây ra do tăng sinh đơn dòng tương bào ở tủy xương, gây ra sản xuất quá mức immunoglobulins (Ig) và phá hủy xương. Ig bệnh lý có thể là Ig nguyên vẹn, chuỗi nhẹ, phối hợp của cả hai, hoặc hiếm khi là chuỗi nặng, tuy nhiên khoảng 3% MM là không bài tiết [6]. Suy thận, cấp hoặc mãn, là thường gặp trong diễn tiến của MM, ảnh hưởng 22-49% bệnh nhân tùy theo định nghĩa được sử dụng [2, 6, 7], với 36-47% số bệnh nhân cần phải lọc máu [2, 3, 4]. Mặc dù CN chiếm phần lớn số trường hợp (32 – 41%) [3, 5], nhiều dạng tổn thương thận khác đã được ghi nhận qua sinh thiết thận như thoái biến dạng bột, bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ, cryoglobulin lạnh hoặc thâm nhiễm tương bào [3, 5, 8]. Hơn nữa, hội chứng ly giải u với bệnh thận do acid uric cũng xảy ra sau khi dùng hóa trị ở bệnh nhân có gánh nặng khối u lớn [9]. Do không có xét nghiệm không xâm lấn nào khác ngoài sinh thiết thận có thể đánh giá chắc chắn bản chất của rối loạn chức năng thận trong MM, việc có được mẫu mô thận có vai trò to lớn trong quá trình chẩn đoán, do nó cho phép chọn điều trị đặc hiệu cho từng thể bệnh.

      Còn được xem như bệnh thận do (myeloma kidney), CN là bệnh của chuỗi nhẹ tự do (free light chain, FLC), hoặc kappa hoặc lambda. Trong tình trạng bình thường, FLC được lọc tại cầu thận và được tái hấp thu tại ống thận gần bằng cơ chế nhập nội bào (endocytosis). Tuy nhiên, khi khả năng tái hấp thu bị quá tải, FLC có thể lắng đọng cùng với protein Tamm-Horsfall, tạo ra trụ trong ống thận gây tắc nghẽn dòng nước tiểu. Do đó, tắc nghẽn trong lòng ống cùng với độc tính trực tiếp lên ống thận là cơ chế được đề xuất góp phần vào suy thận trong CN (để xem tổng quan sâu hơn về bệnh sinh, xin xem tài liệu tham khảo số 10).

      Điều trị suy thận trong MM

      Chẩn đoán suy thận và điều trị nhanh chóng khi có thể được là bắt buộc trong MM, do ảnh hưởng quan trọng trên tiên lượng của suy thận trong bệnh này. Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 423 bệnh nhân, người có Scr > 177 μmol/l lúc chẩn đoán có sống còn kém có ý nghĩa thống kê hơn so với người có chức năng thận bình thường (sống còn trung vị 8,6 tháng so với 34,5 tháng) [2]. Ngoài ra, khi suy thận đảo ngược được (Scr < 133 μmol/l), sống còn trung vị cũng cải thiện có ý nghĩa thống kê (28,3 so với 3,8 tháng).

      Bước đầu tiên trong điều trị suy thận trong MM là điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy và phòng ngừa tổn thương thận thêm [10]. Điều trị ban đầu thường gồm bù dịch và tránh thuốc độc thận (cản quang, kháng sinh aminoglycodise và thuốc kháng viêm không steroid). Điều trị tăng canxi máu cũng được khuyến khích, với thận trọng khi dùng biphosphonate do các thuốc này cũng được báo cáo là gây độc thận [11, 12]. Bước thứ hai cũng là bước quan trọng nhất trong trị thận MM là thực hiện nhanh chóng điều trị MM, vì đáp ứng với hóa trị là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất [2, 13]. Ức chế hiệu quả dòng tăng sinh bằng hóa trị thường cần vài ngày đến vài tuần sau khi khởi trị. Trong giai đoạn đó, thay huyết tương đã được báo cáo như là một biện pháp hỗ trợ để loại trừ FLC gây bệnh trong huyết thanh. Mặc dù làm giảm lượng FLC được lọc tại cầu thận về mặt lý thuyết là một biện pháp hấp dẫn làm giảm độc tính trên thận, hiệu lực của thay huyết tương trong điều trị CN của MM vẫn còn được tranh cãi.

      Thay huyết tương: các khía cạnh kỹ thuật

      Thay huyết tương là kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể nhằm loại bỏ các yếu tố tuần hoàn được cho là có vai trò gây ra hoặc duy trì tổn thương cơ quan. Một cách cơ bản, máu của bệnh nhân được bơm ra, và được tách thành hai pha đặc và lỏng, sau đó huyết tương bị loại bỏ và các yếu tố hữu hình (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) được truyền vào lại cho bệnh nhân cùng với dịch thay thế. Việc tách huyết tương có thể được thực hiện bằng quay ly tâm hoặc màng lọc; phương pháp màng lọc tương tự như chạy thận nhân tạo, có thể được thực hiện bằng cách dùng thiết bị của chạy thận nhân tạo. Dịch thay thế thường là phối hợp dịch tinh thể, dịch keo, và/hoặc huyết tương tươi (fresh frozen plasma, FFP), huyết tương tươi có thể bổ sung các yếu tố đông máu bị mất trong suốt quá trình. Mặc dù một catheter tĩnh mạch trung tâm hai lòng là đường máu được ưa thích để đạt được tốc độ bơm máu thỏa đáng là 100-150 ml/phút, các tĩnh mạch lớn cũng có thể được sử dụng cho thay huyết tương bằng kỹ thuật ly tâm, vốn yêu cầu tốc độ bơm máu chậm hơn. Cuối cùng, kháng đông cho tuần hoàn ngoài cơ thể có thể được thực hiện bằng citrate hay heparin không phân đoạn. Heparin không phân đoạn yêu cầu theo dõi sát PTT, do một phần nhỏ heparin truyền vào sẽ bị loại bỏ trong quá trình tách huyết tương.

      Kê toa chuẩn cho thay huyết tương dựa trên thể tích huyết tương của bệnh nhân và động học của các yếu tố tuần hoàn cần được loại bỏ. Thể tích huyết tương có thể được ước tính dễ dàng bằng công thức sau: thể tích huyết tương = (0,065 × thể trọng (kg)) × (1 – Hct). Tốc độ loại bỏ Ig tuân theo phản ứng động học bậc một (first order kinetic reaction), với lần thay đầu tiên là hiệu quả nhất. Đối với Ig, 1 thể tích huyết tương được thay sẽ loại trừ được khoảng 63% của hồ nội mạch, và 1,5 thể tích huyết tương được thay loại trừ được khoảng 78% [14]. Do đó, kê toa điển hình cho thay huyết tương là 1-1,5 thể tích thay huyết tương, lặp lại mỗi hai ngày, ít nhất 5 buổi, việc thêm buổi là tùy từng bệnh nhân dựa trên đáp ứng điều trị.

      Mặc dù biến chứng nghiêm trọng ít xảy ra, phản ứng ngoại ý trong khi thay huyết tương được báo cáo trong 9,7-36% trường [15, 16], thường gặp nhất là dị cảm (liên quan đến dùng citrate) và triệu chứng dị ứng (liên quan đến dùng FFP). Các biến chứng khác bao gồm xuất huyết (do dùng kháng đông và mất yếu tố đông máu), tụt huyết áp hay quá tải thể tích, phản ứng giống phản vệ (chẳng hạn với thành phần của màng lọc), lây nhiễm siêu vi (với sản phẩm từ huyết tương), và biến chứng liên quan đến đường lấy máu.

      Thay huyết tương và CN: bằng chứng

      Vai trò của thay huyết tương trong điều trị suy thận do CN còn tranh cãi. Chỉ có 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đề cập đến vấn đề này (bảng 1).



      Zucchelli và cs [17] phân nhóm ngẫu nhiên 29 bệnh nhân suy thận cấp nặng do MM (16/29 có CN chứng nhận bằng sinh thiết) để nhận thay huyết tương (n=15 bệnh nhân, 13/15 lệ thuộc chạy thận) hoặc không thay huyết tương (n=14, 11/14 lệ thuộc chạy thận), cùng với lợi tiểu liều cao, steroid, cyclophosphamide và chạy thận. Nhóm 1 (thay huyết tương) được chạy thận theo nhu cầu trong khi tất cả bệnh nhân trong nhóm 2 (nhóm chứng) đều được trị bằng thẩm phân phúc mạc (3 bệnh nhân được thẩm phân phòng ngừa). Chế độ thay huyết tương bao gồm 5 buổi hàng ngày (thay 3-5 lít) cùng với các buổi thêm nếu cần. Kết quả ngắn hạn cho thấy ích lợi có ý nghĩa cho nhóm thay huyết tương, với 13 bệnh nhân (87%) cải thiện chức năng thận sau 2 tháng so với chỉ 2 bệnh nhân (14%) trong nhóm chứng. Trong những bệnh nhân cần phải chạy thận từ đầu, 11 bệnh nhân (85%) so với 2 (18%) ngưng được chạy thận, và không có người nào phải chạy thận lại sau thời gian theo dõi trung bình 23 tháng. Tỉ lệ sống sau 1 năm là 66% so với 28% (p < 0.01). Tuy nhiên, tỉ lệ không tương xứng về tử vong sớm giữa hai nhóm (1 so với 5) đặt ra vấn đề tiên lượng xấu liên quan đến chính MM chứ không phải hiệu quả điều trị. Do đó, kết quả dương tính của nghiên cứu nhỏ này cần được diễn giải một cách thận trọng.

      Johnson và cs [18] ghi nhận kết quả khác khi so sánh 11 bệnh nhân điều trị bằng thay huyết tương ba lần/tuần với 10 bệnh nhân nhóm chứng, tất cả đều dùng steroids và mephalan. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu nếu có thiểu niệu hoặc suy thận tiến triển với Scr > 270 μmol/l. Bảy bệnh nhân (63%) trong nhóm thay huyết tương và 5 bệnh nhân (50%) trong nhóm chứng cần chạy thận lúc được nhận vào nghiên cứu. Mặc dù thay huyết tương cùng với hóa trị làm giảm nồng độ protein của MM trong huyết thanh nhanh hơn hóa trị đơn độc, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về phương diện sống còn (khoảng 75% ở hai nhóm sau 12 tháng) và phục hồi thận (50% so với 64%, p không có ý nghĩa), tuy nhiên chỉ có 3 bệnh nhân phục hồi chức năng thận đủ để ngưng chạy thận đều ở nhóm thay huyết tương. Hai yếu tố chính liên quan đến phục hồi chức năng thận là đáp ứng với hóa trị và độ nặng của hình thành trụ MM trên sinh thiết. Mặc dù nghiên cứu này rõ ràng không đủ độ mạnh, nó không xác nhận các ghi nhận trước đó của Zuchelli và cộng sự [17], vì thay huyết tương không liên quan đến cải thiện kết cục.

      Cuối cùng, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất được công bố bởi Clark và cs [19] vào năm 2005. Thử nghiệm này phân ngẫu nhiên 58 bệnh nhân vào 5-7 buổi thay huyết tương trong 10 ngày, bên cạnh hóa trị (hoặc vincristine-adriamycin-dexamethasone hoặc melphalan-prednisone), và 39 bệnh nhân chỉ có hóa trị. Tất cả đều có suy thận cấp định nghĩa bởi Scr > 200 μmol/l, với độ tăng ít nhất 50 μmol/l trong hai tuần trước đó. Trong nhóm thay huyết tương, 26% số bệnh nhân lệ thuộc chạy thận. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiêu chí đánh giá chính (57 so với 69%), vốn bao gồm tử vong, lệ thuộc chạy thận, hoặc GFR < 30 ml/phút sau 6 tháng. Trong nhóm thay huyết tương, 10 bệnh nhân (66%) ngưng được chạy thận so với 7 bệnh nhân (50%) trong nhóm chứng, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Sống còn là 67% sau 6 tháng ở cả hai nhóm. Tóm lại, nghiên cứu này là nghiên cứu lớn nhất cho tới nay về thay huyết tương trong CN, mặc dù không có sinh thiết xác nhận, nghiên cứu này không cho thấy có ích lợi nào của thay huyết tương khi bổ sung vào hóa trị ở 97 bệnh nhân được định nghĩa tốt về suy thận cấp trong nghiên cứu.

      Điều trị mới

      Một trong những nhược điểm của thay huyết tương là nó chỉ loại trừ Ig trong lòng mạch, và sự tăng trở lại nồng độ Ig sau khi tái cân bằng với các ngăn cơ thể khác là thường gặp giữa các buổi thay huyết tương [20,21]. Gần đây, chạy thận hàng ngày với màng lọc có tính thấm cao được đề xuất như là một biện pháp nhằm đạt được sự giảm kéo dài nồng độ FLC phối hợp với hóa trị có hiệu quả. Trong một nghiên cứu không đối chứng gồm 19 bệnh nhân lệ thuộc chạy thận với CN được xác nhận bằng sinh thiết, chạy thận theo chế độ trên dùng hai màng lọc với thời gian 6-8 giờ làm giảm kéo dài nồng độ FLC ở 13 bệnh nhân (68,4%). Mặc dù có vẻ hứa hẹn, kỹ thuật này cần được nghiên cứu thêm bằng nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trước khi được ứng dụng rộng rãi.

      Kết luận

      Chúng tôi báo cáo trường hợp một bệnh nhân nam bị CN do MM với triệu chứng suy thận cấp thể không thiểu niệu. CN chỉ là một trong những thể lâm sàng mà MM có thể đưa đến suy thận. Trong tình huống này, tiến hành sinh thiết thận được khuyến khích nhiều để chẩn đoán xác định. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng dexamethasone và thay huyết tương, sau đó là bortezomib. Liệu thay huyết tương có góp phần cải thiện chức năng thận hay không vẫn chưa thể khẳng định được. Thay huyết tương có ích về mặt lý thuyết như là một phương tiện làm giảm gánh nặng chuỗi nhẹ tự do huyết thanh với hy vọng làm giảm độc tính trên thận. Các tác dụng được cho là có lợi của thay huyết tương được mong đợi trong giai đoạn sớm của điều trị MM trước khi hóa trị đạt tác dụng tối đa trong việc ức chế sự sản xuất protein đơn dòng. Tuy nhiên, y văn đánh giá sự sử dụng thay huyết tương trong bệnh thận MM còn ít ỏi và kết luận còn mâu thuẫn, hẳn là do số lượng nhỏ bệnh nhân được đánh giá, khác biệt về triệu chứng và chẩn đoán nền tảng, và khác biệt về tiêu chí đánh giá. Thực ra, với bằng chứng sẵn có hiện nay, không thể khuyến cáo dùng thay huyết tương trong xử trí thường quy suy thận cấp liên quan MM. Có thể là những phân nhóm bệnh nhân đặc biệt nào đó có thể được lợi từ thay huyết tương, nhưng cần có nghiên cứu trong tương lai để nhận diện các bệnh nhân này. Hiện nay, quyết định điều trị bổ sung thay huyết tương hay không vào hóa trị chuẩn nên được xem xét theo từng trường hợp dựa trên đánh giá lâm sàng. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng yếu tố quyết định sống còn quan trọng nhất ở bệnh nhân MM là đáp ứng với hóa trị, điều này độc lập với thay huyết tương.

      Bài báo gốc
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác