• Tăng acid uric máu: Nguyên nhân và biện pháp xử trí

      by
      31-01-14, 06:25
      Tăng acid uric máu: Nguyên nhân và biện pháp xử trí
      Gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá, gây ra bởi tình trạng lắng đọng các tinh thể urat ở các mô của cơ thể, do tăng acid uric trong máu.

      Gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá, gây ra bởi tình trạng lắng đọng các tinh thể urat ở các mô của cơ thể, do tăng acid uric trong máu. Tuy nhiên không phải bất kỳ ai tăng acid uric máu đều bị bệnh Gout.


      Bình thường lượng acid uric trong máu luôn được giữ ổn định ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (420 micromol/ l) và được giữ ở mức độ hằng định do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này. Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng hai qua trình tổng hợp và đào thải này, chẳng hạn tăng tổng hợp acid uric hoặc giảm thải trừ acid uric đều làm tăng acid uric trong máu. Được coi là tăng acid uric máu khi lượng acid uric trong máu tăng cao hơn giới hạn bình thươờng (tuỳ theo chỉ số của mỗi phòng xét nghiệm, tuổi, giới), thường ở nam là trên 7,0 mg/dl (hay trên 420 micromol/l), ở nữ trên 6,0 mg/l (360 micromol/l).

      Hiện nay có một thực tế là rất nhiều người, kể cả các bác sỹ không phải chuyên khoa, cho rằng cứ tăng acid uric máu là bệnh Gout và cho điều trị luôn. Đây là quan niệm sai lầm vì chỉ coi là có bệnh Gout khi tăng acid uric máu đi kèm với sự lắng đọng acid uric và gây tổn thương ở khớp hay những tổ chức khác.


      Nồng độ acid uric máu tăng không phải nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gout. Nguồn ảnh: internet

      Chẩn đoán bệnh Gout: (hiện nay theo tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968)

      a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.

      b) Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

      - Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

      - Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

      - Có hạt tô phi.

      - Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm và đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.

      Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

      Như vậy ta thấy nồng độ acid uric máu tăng không phải nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gout. Thậm chí có bệnh nhân Gout mà xét nghiệm acid uric có thời điểm còn thấp hơn bình thường. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tăng acid uric máu là một trong những yếu tố nguy cơ rõ ràng cho sự hình thành bệnh Gout, mặc dù nhiều quan sát thấy rằng nhiều người tăng acid uric máu nhiều năm mà không hề có cơn Gout cấp. Những người này gọi là tình trạng tăng acid uric máu không triệu chứng.

      Nguyên nhân tăng acid uric máu:

      Vậy câu hỏi đặt ra là nguyên nhân của tình trạng tăng acid uric máu là gì, và khi nào thì phải điều trị tình trạng tăng acid uric máu không triệu chứng.

      Về nguyên nhân tăng acid uric máu người ta thấy có một số nguyên nhân chính sau đây:

      - Nhóm suy giảm khả năng bài xuất acid uric ở ống thận tiên phát đa nguyên nhân, đặc biệt trong trường hợp ăn nhiều thức ăn chứa nhân purin, nghiện rượu. Loại này thường có tính chất gia đình, khởi phát thươờng do uống quá nhiều rươợu. Đây là nhóm hay gặp nhất (90% các trường hợp).

      - Nhóm tăng tạo acid uric nguyên phát (bẩm sinh). Đây là nhóm nguyên nhân hiếm gặp (dưới 1%) do có các bất thường về enzym: thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT), hoặc do tăng hoạt tính của enzym phosphoribosylpyrophosphate (PRPP).

      - Nhóm nguyên nhân còn lại (chiếm khoảng 10%) là tình trạng tăng acid uric thứ phát: do tăng sản xuất acid uric do ăn uống nhiều thức ăn có nhân purin (đặc biệt các thịt màu đỏ như chó, bò, dê, cá biển...); uống nhiều rượu; do tăng huỷ tế bào gặp trong bệnh đa u tuỷ xương, thiếu máu tan máu, bệnh bạch cầu (leucemia), dùng hoá chất gây độc tế bào điều trị ung thư; bệnh vẩy nến...Tăng acid uric thứ phát còn do giảm bài tiết acid uric ở thận. Nhóm này có các nguyên nhân như nghiện rượu, suy thận mạn tính, tăng huyết áp, tình trạng nhiễm toan ceton trong đái tháo đường hay nhịn đói lâu ngày, tình trạng nhiễm toan lactic ở người nghiện rượu.


      Thịt chó có nhiều nhân purin - nguyên nhân gây tăng acid máu
      Nguồn ảnh: internet

      - Một trong nhứng nguyên nhân gây giảm bài tiết acid uric là do sử dụng thuốc. Các thuốc thường gặp là aspirin liều thấp; phenylbutazone liều thấp; đa số các thuốc lợi tiểu dùng kéo dài (trừ nhóm spironolactone) như thiazide, furosemide; thuốc điều trị lao như ethambutol, pyrazinamind; các thuốc acid ethacrynic, acid nicotinic...

      Điều trị tăng acid uric máu:

      Lợi ích của việc điều trị tình trạng tăng acid uric máu ở những bệnh nhân đã bị cơn Gout là điều đã được chứng minh. Nó góp phần hạn chế, ngừng các cơn Gout cấp tái phát cũng như biến chuyển bệnh thành Gout mạn tính có hạt tophi, sỏi thận- suy thận do Gout. Tuy nhiên trong trường hợp tăng acid uric máu không triệu chứng thì còn nhiều tranh cãi. Có nên điều trị hạ acid uric hay không, điều trị như thế nào. Qua nhiều nghiên cứu cho thấy không có những bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc dùng thuốc hạ acid uric trong trường hợp này. Ngược lại với lợi ích ít ỏi thu được là việc bệnh nhân phải mất nhiều chi phí cho điều trị cũng như tăng nguy cơ mắc nhiều biến chứng do dùng thuốc.

      Trong trường hợp tăng acid uric không triệu chứng nên tuân theo chỉ dẫn sau: chỉ dùng thuốc khi nồng độ acid uric máu quá cao trên 10-12mg/dl (khoảng 700 micromol/l) hoặc khi có sự sản xuất acid uric cấp tính, ví dụ trong điều trị hoá trị liệu trong bệnh ung thư gây huỷ tế bào nhiều. Có thể dùng liệu pháp dự phòng tình trạng tăng acid uric máu ở những trường hợp dự đoán trước là sẽ có tình trạng tăng acid uric nhiều cấp tính như trên. Khi đó lợi ích thu được chủ yếu là tránh được tình trạng suy thận cấp do tăng lắng đọng tinh thể urat ở ống thận. Thuốc lựa chọn hàng đầu trong các trường hợp này là thuốc ức chế xanthine oxidase như allopurinol (Zyloric), tisopurine (Thiopurinol) hoặc thuốc tiêu acid uric (enzym uricase- biệt dược Uricozym).

      Các trường hợp xét nghiệm thường xuyên có tình trạng tăng acid uric trên 10 mg/dl mà kháng với các biện pháp điều chỉnh chế độ ăn uống, hoặc có tiền sử gia đình bị Gout, bị sỏi thận kèm tăng acid uric máu, có dấu hiệu tổn thương thận đều cần phải dùng các thuốc giảm acid uric. Lưu ý không dùng thuốc nhóm tăng thải acid uric như probenecid (Benemid) qua thận ở những bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau: tiền sử hoặc đang có sỏi thận, suy thận, có hạt tophi và giảm bài tiết urat qua thận.

      Tất cả các trường hợp tăng acid uric máu không có triệu chứng khác ở mức độ trung bình (dưới 10mg/dl) đều cần thực hiện các chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý như với các bệnh nhân bị Gout mà chưa cần dùng thuốc hạ acid uric máu.

      Tóm lại, nếu như trong thực tế bạn gặp các trường hợp xét nghiệm máu mà có tăng acid uric nhưng không có biểu hiện bệnh Gout trên lâm sàng, bệnh nhân nên đến chuyên khoa cơ xương khớp để có được tư vấn thích hợp.

      ThS. BS. Bùi Hải Bình
      Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai
      Ý kiến bạn đọc (11)
      1. psydoc's Avatar
        psydoc -
        Anh Bình cho em hỏi một chút ạ. Đợt trước em có được gửi cho tham khảo bài này: http://www.aafp.org/afp/2007/0915/p801.html

        Theo bài viết này (và theo trang của ACR và uptodate) thì tiêu chuẩn chẩn đoán của Gout đã được cập nhật như sau:

        American College of Rheumatology Preliminary Criteria for Gout

        Gout may be diagnosed if one of the following criteria is present:

        1. Monosodium urate crystals in synovial fluid

        2. Tophi confirmed with crystal examination

        3. At least six of the following findings:
        Asymmetric swelling within a joint on a radiograph
        First metatarsophalangeal joint is tender or swollen (i.e., podagra)
        Hyperuricemia
        Maximal inflammation developed within one day
        Monoarthritis attack
        More than one acute arthritis attack
        Redness observed over joints
        Subcortical cysts without erosions on a radiograph
        Suspected tophi
        Synovial fluid culture negative for organisms during an acute attack
        Unilateral first metatarsophalangeal joint attack
        Unilateral tarsal joint attack
        Em thấy thắc mắc là tại sao bộ tiêu chuẩn năm 1977 lại không được sử dụng mà mình vẫn sử dụng BW1968? Và theo bộ tiêu chuẩn này thì tăng acid uric máu cũng là một tiêu chuẩn. Trong bài viết trên cũng đưa thông số thống kê về độ nhạy và độ đặc hiệu, cũng như LR của tăng acid uric máu. Em thấy các giá trị này đều rất cao, do đó, nếu ở một quần thể có tỉ lệ gặp Gout cao (như những người uống rượu) thì có thể nó là một dấu hiệu gợi ý của Gout chứ đúng không ạ? Tất nhiên, em biết là không thể chẩn đoán Gout khi tăng acid uric máu đơn độc rồi ạ

        Em cảm ơn anh.
      1. drchinh's Avatar
        drchinh -
        Theo mình mỗi tiêu chuẩn có một cái ưu và nhược điểm, tuy nhiên cứ tiêu chuẩn nào có độ nhậy và đặc hiệu cho chẩn đoán cao thì nên dùng.

        Tiêu chuẩn lấy từ uptodate là Okie rồi, cứ thế mà áp dụng thôi
      1. N68's Avatar
        N68 -
        Cháu chào các cụ Đốc

        Uric của cháu hiện nay là 440 (cháu dính gout cỡ 4 năm rồi, đã bị 3 lần sưng ngón chân phải nằm bết xê lết)
        Một số bác sĩ khuyên cháu dùng allopurinol để hạ uric xuống mức ổn định (năm ngoái cháu có uống allopurinol 2 viên/ngày trong vài tháng) nhưng mà cháu nghe đồn dùng allopurinol thì dễ bị sỏi thận - không biết có đúng như vậy không vì đúng là cuối năm ngoái cháu bị sỏi thận thật

        Túm lại: Sỏi của cháu là do tác dụng phụ khi dùng allopurinol hay chỉ là sự trùng hợp - mong các cụ Đốc khai sáng giúp cháu.

        Đa tạ các cụ
      1. drchinh's Avatar
        drchinh -
        @N68:

        Sỏi thận là do bệnh Gout
        Quote Originally Posted by drbinh View Post
        + Tại thận: gây bệnh thận do gút, tạo sỏi thận (sỏi urat không cản quang)

        http://bacsinoitru.vn/c%C6%A0-x%C6%A...BB%9Ap/118.htm
        Allopurinol có tác dụng làm giảm nồng độ acid uric máu. Tuy nhiên nó có thể gây buồn nôn, mẩn đỏ ngoài da kèm sốt nhẹ, tăng men gan, cơn kịch phát bệnh Gout cấp (cần phải điều trị phối hợp với colchicine). Allopurinol không gây sỏi thận

        Trường hợp bác có sỏi thận là do bệnh Gout, ngoài allopurinol và colchicine bác cần phải được điều trị thêm bằng bicarbonate thì mới hy vọng tan sỏi được
      1. N68's Avatar
        N68 -
        Quote Originally Posted by drchinh View Post
        @N68:

        Sỏi thận là do bệnh Gout

        Allopurinol có tác dụng làm giảm nồng độ acid uric máu. Tuy nhiên nó có thể gây buồn nôn, mẩn đỏ ngoài da kèm sốt nhẹ, tăng men gan, cơn kịch phát bệnh gout cấp (cần phải điều trị phối hợp với colchicine). Allopurinol không gây sỏi thận

        Trường hợp bác có sỏi thận là do bệnh Gout, ngoài allopurinol và colchicine bác cần phải được điều trị thêm bằng bicarbonate thì mới hy vọng tan sỏi được
        Thưa cụ Đốc,

        Vụ sỏi của iem khá ly kỳ
        - Em bị đau gập người, vào siêu âm thì thấy 3 cục (kích thước cũng khơ khớ): Uống thuốc (Rowatinex, Kim tiền thảo...) khoảng 1 tuần sau thấy đỡ đau. Khoảng 1 tháng sau siêu âm lại thấy 2 cục ra đi, 1 cục vẫn ở lại.

        - Mấy tháng trước em vào Bạch mai siêu âm thấy không rõ, một bs vác vào máy X-quang chụp - căn chỉnh sáng tối một hồi thì thấy mờ mờ. Kết luận có thể là nang gì đó, hic

        Em nghe đồn cái món colchicine nó hại lắm nên chưa từng dùng một viên nào (kể cả trong lúc bị gout cấp) - thôi thì hôm nào em vác cái body em vào cho cụ Đốc xem lại giúp vậy.
      1. drbinh's Avatar
        drbinh -
        Quote Originally Posted by psydoc View Post
        Anh Bình cho em hỏi một chút ạ. Đợt trước em có được gửi cho tham khảo bài này: Gout: An Update - September 15, 2007 - American Family Physician

        Theo bài viết này (và theo trang của ACR và uptodate) thì tiêu chuẩn chẩn đoán của Gout đã được cập nhật như sau:



        Em thấy thắc mắc là tại sao bộ tiêu chuẩn năm 1977 lại không được sử dụng mà mình vẫn sử dụng BW1968? Và theo bộ tiêu chuẩn này thì tăng acid uric máu cũng là một tiêu chuẩn. Trong bài viết trên cũng đưa thông số thống kê về độ nhạy và độ đặc hiệu, cũng như LR của tăng acid uric máu. Em thấy các giá trị này đều rất cao, do đó, nếu ở một quần thể có tỉ lệ gặp Gout cao (như những người uống rượu) thì có thể nó là một dấu hiệu gợi ý của Gout chứ đúng không ạ? Tất nhiên, em biết là không thể chẩn đoán Gout khi tăng acid uric máu đơn độc rồi ạ

        Em cảm ơn anh.
        Quote Originally Posted by drchinh View Post
        Theo mình mỗi tiêu chuẩn có một cái ưu và nhược điểm, tuy nhiên cứ tiêu chuẩn nào có độ nhậy và đặc hiệu cho chẩn đoán cao thì nên dùng.

        Tiêu chuẩn lấy từ uptodate là Okie rồi, cứ thế mà áp dụng thôi
        Việc sử dụng bộ tiêu chuẩn "Bennett và Wood 1968" có ưu điểm là ngắn gọn hơn, dễ nhớ, dễ ứng dụng trên lâm sàng. Hơn nữa nó tránh được việc sử dụng XN acid uric máu để quyết định chẩn đoán bệnh gút (như thực tế lâm sàng khá nhiều bác sĩ vẫn đang dùng). Trong nhiều trường hợp chúng ta cố gắng nên tìm bằng được tinh thể urat ở các dịch, mô để có được tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, đúng như bạn nói, chúng ta có thể sử dụng bộ tiêu chuẩn bạn đề cập (mình cũng đã đề nghị cho sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán này trong một số đề tài nghiên cứu của cao học, nội trú của khoa Cơ Xương Khớp nhưng chưa được chấp thuận)
      1. N68's Avatar
        N68 -
        Đình chỉ lưu hành thuốc Celetop 200 trị bệnh gout

        May mà chưa có cụ Đốc nào kê đơn thuốc này cho cháu
      1. drchinh's Avatar
        drchinh -
        Quote Originally Posted by N68 View Post
        Đình chỉ lưu hành thuốc Celetop 200 trị bệnh gout

        May mà chưa có cụ Đốc nào kê đơn thuốc này cho cháu
        Thuốc này là hàng của Ấn Độ cho nên chất lượng thuốc chắc chắn kém xa các dòng chính hãng khác. Tuy nhiên thuốc này bị đình chỉ là do không đạt tiêu chuẩn chất lượng về chỉ tiêu độ hòa tan làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị chứ không phải vì do các tác dụng phụ gây ảnh hưởng tới sức khỏe hay gây tử vong cho nên nếu ai đã từng dùng thuốc này rồi thì cũng không nên phải lo lắng quá
      1. Tuberculosis's Avatar
        Tuberculosis -
        Em bon chen tý. Pyrazinamid, thuốc điều trị lao hàng 1, có tác dụng phụ là gây giảm thải aciduric, chính vì vậy mà gây tăng aciduric máu, một số trường hợp có thể tới 700, 800 đơn vị,
        Bệnh nhân đi làm xét nghiệm ở ngoài, bác sỹ thấy cao, không hỏi, hoặc không biết, cho điều trị gout luôn.
        Với tình trạng tăng acid uric không triệu chứng, khuyến cáo của ATS là chỉ cần tăng thải bằng uống nhiều nước, trong trường hợp có đau khớp có thể sử dụng thuốc nhóm giảm đau chống viêm thông thường. Tuy nhiên trong thực tế, với những bệnh nhân Gout, nhiều khi phải bỏ thuốc vì Gout cấp do tác dụng phụ của Pyrazinamid.
        Viên thuốc hiện nay dạng kết hợp ( Rifampicin, Pyrazinamid và Isoniazid) được dùng rất phổ biến. Sự xuất hiện của Pyrazinamid trong thuốc này dẫn đến hiện tượng tăng aciduric và bác sỹ chuyên khoa TB có thể sử dụng như một indicator về việc bệnh nhân đã dùng thuốc đều đặn.
      1. bslinh's Avatar
        bslinh -
        em muon hoi 2 cau:
        1. tai sao co mot so truong hop trong con goutte cap xet nghiem thi nong do acid uric khong cao.nhung vai ngay sau xet nghiem lai thi thay tang?
        2. tai sao khong nen dung ngay allopurinol trong con goutte cap.ma nen de het con goutte cap moi dung?
      1. BABON_LÊ_146's Avatar
        BABON_LÊ_146 -
        cảm ơn mấy bác .bài viết hữu dụng lắm ạ.hi
      Tin khác