• Tác hại của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày

      27-03-14, 23:22
      Tác hại của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày
      Có thể chia thành 2 nhóm lớn: giảm hấp thu và nhiễm trùng. Việc giảm hấp thu do sử dụng PPI thường ảnh hưởng tới hấp thu canxi và magie; các tài liệu cũng chỉ rõ có 2 nhiễm trùng thường liên quan tới việc sử dụng PPI, Clostridium difficile và viêm phổi.


      Thuốc ức chế bơm proton (PPI – Proton-pump inhibitor) xuất hiện trên thị trường từ những năm cuối thập kỉ 80 của thế kỉ trước, thay thế nhóm đối kháng thụ thể histamin H2 (H2RAs- histamine2 receptor-antagonists) và trở thành nhóm thuốc chính trong điều trị phần lớn các bệnh liên quan đến tiết acid. Các thuốc chống loét (Anti-ulcer, định nghĩa của IMS Health) là nhóm thuốc lớn thứ chín tính theo số lượng toa ở Hoa Kỳ năm 2012 và đứng thứ 11 về doanh số bán hàng.

      Các thuốc trong nhóm PPI có thể mua khi có hoặc không có toa bác sĩ. Hiện nay, thị trường dược phẩm Hoa Kỳ có 6 thuốc thuộc nhóm PPI, 2 trong số đó là thuộc nhóm hàng OTC. Đầu những năm 2000, FDA đã chấp thuận omeprazole (Prilosec OTC) là thuốc PPI OTC đầu tiên. Không lâu sau đó lansoprazole OTC (Prevacid 24HR) cũng được phê chuẩn.



      PPI được dùng để điều trị nhiều bệnh dạ dày bao gồm cả loét dạ dày tá tràng, điều trị nhiễm Helicobacter Pylori, điều trị và phòng ngừa khả năng gây loét dạ dày tá tràng của nhóm NSAID, hội chứng Zollinger-Ellison và trào ngược thực quản (GERD – gastroesophageal reflux disease). Nhìn chung, nhóm thuốc này có tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp và hiệu quả vượt trội so với các nhóm thuốc khác.

      Việc sử dụng lâu ngày bất cứ một thuốc nào cũng làm gia tăng những băn khoăn về tính an toàn, đặc biệt là khi thuốc đó thuộc nhóm hàng OTC. Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association – AGA) đã đưa ra những khuyến cáo để kiểm soát GERD vào năm 2008 trong đó chống lại việc giám sát thường xuyên đối với PPI vì thiếu bằng chứng. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu chỉ ra những hậu quả lâu dài của việc sử dụng PPI dài ngày, có thể chia thành 2 nhóm lớn: giảm hấp thu và nhiễm trùng. Việc giảm hấp thu do sử dụng PPI thường ảnh hưởng tới hấp thu canxi và magie; các tài liệu cũng chỉ rõ có 2 nhiễm trùng thường liên quan tới việc sử dụng PPI, Clostridium difficile và viêm phổi.

      Tuy nhiên, khái niệm “dài ngày” (long-term) vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tài liệu. Trong phần còn lại của bài viết này, thuật ngữ “dài ngày” để chỉ các trị liệu kéo dài hơn 14 ngày, liệu pháp tối đa cho các chế phẩm OTC.

      Giảm hấp thu (Malabsorption)

      Hậu quả lâu dài đầu tiên phải kể đến của việc dùng PPI dài ngày là sự giảm hấp thu các khoáng chất quan trọng của cơ thể, đó là canxi và magie. Sự thiết hụt các khoáng chất này có thể dẫn tới gãy xương và sự bất thường trong hoạt động của tim.

      Giảm hấp thu canxi (Hypocalcemia)

      Việc sử dụng PPI dài ngày có thể làm tăng nguy cơ loãng xương (osteoporosis) và làm giảm mật độ xương (BMD – bone mineral density), làm tăng 35% nguy cơ gãy xương.

      Canxi đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành cũng như vững chắc của xương, vì nó là thành phần chính của hydroxyapatite (cấu trúc cơ bản của xương). Xương có thể chứa tới hơn 99% lượng canxi của cơ thể. Cơ chế PPI làm tăng nguy cơ gãy xương: việc hấp thu canxi phụ thuộc vào môi trường acid trong dạ dày-ruột. Những tác dụng dược lý của PPI có thể làm làm giảm tính acid trong dạ dày ruột, và việc hấp thu canxi từ đó mà bị giảm đi. Sự giảm hấp thu canxi làm cho hoạt tính của các tế bào hủy xương giảm dẫn đến giảm mật độ xương, hậu quả làm tăng nguy cơ gãy xương.

      Theo khuyến cáo về GERD của ACG năm 2013 khẳng định rằng loãng xương không bị chống chỉ định với PPI. Những bệnh nhân loãng xương có thể vẫn sử dụng PPI được trong trường hợp bệnh nhân không có thêm yếu tố nguy cơ gãy xương hông.

      Một vài nghiên cứu cho thấy có mối liên quan sử việc sử dụng dài ngày PPI và nguy cơ gãy xương, tuy nhiên các nghiên cứu này chứa nhiều yếu tố gây nhiễu. Các yếu tố nguy cơ phổ biến liên quan đến gãy xương, như lối sống ít vận động và sử dụng đồng thời một số loại thuốc (như lợi tiểu thiazide, các liệu pháp hormone thay thế, corticoid) thường được giám sát ở những bệnh nhân có dùng PPI thường xuyên. Ngoài ra, bệnh nhân sử dụng liều cao PPI cũng có nguy cơ gãy xương cao hơn so với các bệnh nhân dùng liều thấp. Bệnh nhân sử dụng PPI trong thời gian rất dài (trên 1 năm) có khả năng lớn sẽ bị gãy xương.

      Một phân tích từ các dữ liệu có được từ một nghiên cứu đa trung tâm về loãng xương ở Nga cho thấy việc sử dụng PPI có liên quan đến mật độ xương thấp, đặc biệt là hông và cổ xương đùi, khi so sánh với nhóm không sử dụng PPI. Tuy nhiên, việc dùng PPI dài ngày không làm giảm đột ngột mật độ xương.

      Theo hướng dẫn của ACG 2013, vẫn chưa đủ bằng chứng để cảnh báo kiểm tra BMD thường xuyên, bổ sung canxi hoặc biện pháp phòng ngừa khác do việc sử dụng PPI. Ngươc lại, tháng 4 năm 2013, Cơ quan y tế Canada đã cảnh báo các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loãng xương cần được giám sát chặt chẽ và nên sử dụng phác đồ PPI ngắn ngày với liều thấp nhất có hiệu quả. Điều này thống nhất với những khuyến cáo từ FDA. Nếu việc bổ sung canxi được chỉ định, nên sử dụng canxi citrate cho những bệnh nhân dùng PPI vì nó có thể dược hấp thu ở môi trường acid yếu.

      Giảm hấp thu magie (Hypomagnesemia)

      Tháng 3 năm 2011, FDA đã đưa ra một cảnh bảo về nộng độ thấp của magie trong huyết thanh liên quan đến việc sử dụng PPI dài ngày. Một phân tích bởi hệ thống Báo cáo các phản ứng bất lợi (AERS – Adverse Event Reporting System) của FDA khẳng định khoảng 1% các bệnh nhân gặp tác dụng bất lợi trong khi dùng PPI là giảm hấp thu magie. Cơ chế đằng sau sự thay đổi trong hấp thu vẫn chưa rõ. Các triệu chứng của giảm magie bao gồm co giật, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp và co cơ kiểu tetany và cũng có thể dẫn đến tử vong. Sự giảm hấp thu magie do dùng kéo dài PPI không được đề cập trong hướng dẫn của ACG 2013.

      Tất cả các PPI đều có liên quan đến việc giảm hấp thu magie. Việc này thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi dùng PPI.

      Việc dùng đồng thời với những thuốc làm giảm magie làm cho sự giảm hấp thu magie tăng lên. Danziger và cộng sự đã báo cáo rằng những bệnh nhân dùng PPI với một thuốc lợi tiểu làm tăng gần 55% nguy cơ giảm magie so với các bệnh nhân chỉ sử dụng PPI.

      FDA khuyến cáo cần theo dõi nồng độ magie trong huyết thanh ở những bệnh nhân sử dụng PPI. FDA cho rằng bệnh nhân cần được kiểm tra nồng độ magie huyết thanh trước khi bắt đầu điều trị và cần phải được kiểm tra định kỳ khi bệnh nhân sử dụng PPI kéo dài hoặc bệnh nhân dùng đồng thời với thuốc làm giảm magie. Với những bệnh nhân có biểu hiện của sự giảm magie rõ ràng trên lâm sàng có thể yêu cầu dừng liệu pháp PPI, và bổ sung magie qua đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, thay thế PPI bằng một nhóm thuốc khác đề điều trị các bệnh dạ dày ruột như thuốc H2RA.

      Nhiễm trùng

      Ngoài việc làm giảm hấp thu canxi và magie, bệnh nhân sử dụng PPI dài ngày có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Cơ chế được đề xuất là sự bài tiết acid dịch vị như một cơ chế bảo vệ của cơ thể trước các vi khuẩn đường ruột, và việc làm tăng pH ở dạ dày trong khi sử dụng PPI tạo cơ hội cho vi khuẩn tấn công. Trong hướng dẫn năm 2013 của ACG đã cảnh báo nguy cơ nhiễm trùng tăng lên do Clostridium difficile và viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP – community-acquired pneumonia).

      Clostridium difficile

      Trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2005, các nhà nghiên cứu đã thấy rằng những bệnh nhân sử dụng PPI có tỷ lệ rủi ro (HR – hazard ratio) là 2.9 (95%CI, 2.4-3.4); ví dụ, các bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm C.difficile 2.9 lần so với những bệnh nhân không dùng PPI. 75% những bệnh nhân đó trên 65 tuổi. Không phải tất cả các trường hợp sử dụng PPI kéo dài làm tăng nguy cơ mắc C.difficile nhưng những nhân dùng PPI trong điều trị nhiễm trùng do C.difficile nhiều khả năng bị nhiễm trùng tái phát hơn 42% (95%CI, 1.11-1.82) sau khi kết thúc điều trị.

      Năm 2012, FDA đã ban hành một tuyên bố chi tiết về mối liên hệ giữa C.difficile liên quan đến tiêu chảy (CDAD – C. difficile–associated diarrhea) với việc sử dụng PPI. FDA cảnh báo những bệnh nhân và các nhân viên y tế cân nhắc CDAD nếu một bệnh nhân dùng PPI và bị tiêu chảy kéo dài. FDA cũng khuyến cáo các bệnh nhân nên dùng liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất để điều trị bệnh. Hướng dẫn của ACG 2013 cho rằng cần thận trọng trong sử dụng PPI cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm C.difficile.

      Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia – CAP)

      Bệnh nhân sử dụng PPI có thể làm tăng nguy cơ mắc CAP. Tuy nhiên, mức độ của mối liên quan này vẫn chưa rõ ràng vì những bằng chứng còn mẫu thuân. Khuyến cáo ACG 2013 khẳng định sử dụng PPI ngắn ngày có thể làm tăng nguy cơ CAP nhưng nguy cơ này không tăng lên khi dùng dài ngày.

      Một nhóm nghiên cứu, năm 2012, đã chỉ ra rằng các bệnh nhân dùng PPI có nguy cơ mắc CAP cao gấp 2.23 lần (95% Ci, 1.28-3.75) so với nhóm bệnh nhân không dùng PPI. Tuy nhiên, khoảng thời gian bệnh nhân dùng thuốc lại không được nhắc tới trong thiết kế nghiên cứu. Trong một phân tích cộng gộp năm 2004, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng bệnh dùng thuốc ức chế tiết acid, PPI hoặc H2RA, làm tăng 4.5 lần nguy cơ mắc viêm phổi. Thời gian sử dụng H2RA là 2.8 tháng còn với PPI là 5 tháng.

      Ngược lại, trong một nghiên cứu khác năm 2008 đã cho thấy việc sử dụng PPI không liên quan tới việc tăng nguy cơ mắc CAP.

      Các dữ liệu hiện nay thống nhất việc sử dụng ngắn hạn PPI làm tăng nguy cơ viêm phổi nhưng hậu quả khi dùng dài ngày vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù vậy, nguy cơ này vẫn đáng phải lưu tâm. Laheij và cộng sự xác định tỷ lệ mắc viêm phổi là 2.5 trên 100 bệnh nhân dùng PPI. Với 65.7 triệu toa chỉ tính riêng omeprazole và chi phí y tế tăng lên 15.682 đô la do nhập viện vì viêm phổi có thể thấy sự cần thiết phải cảnh giác nguy cơ nhiễm trùng do sử dụng PPI.

      Kết luận

      PPI là một nhóm thuốc hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, việc dùng những thuốc này dài ngày cũng có thể dẫn đến những hậu quả lâu dài như giảm hấp thu một số khoáng chất và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Một số loại thuốc PPI là sản phẩm OTC vì vậy dược sỹ, đặc biệt là dược sỹ trong cộng đồng, cần nắm vững những lợi ích và nguy cơ để tư vấn giúp bệnh nhân đưa ra những quyết định đúng đắn để chăm sóc sức khỏe.

      Theo: Cộng đồng Dược Việt Nam/U.S. Pharmacist
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác