• Suy tuyến thượng thận cấp sau thay khớp

      by
      13-02-14, 10:10
      Suy tuyến thượng thận cấp sau thay khớp
      Xuất huyết thượng thận hai bên là một bệnh hiếm vốn có thể xảy ra sau phẫu thuật. Nên nghi ngờ bệnh ở những bệnh nhân có sốt, đau bụng, lú lẫn và suy tuần hoàn không đáp ứng điều trị nội khoa chuẩn

      Giới thiệu

      Suy tuyến thượng thận cấp (acute adrenal failure, AAF) là một biến chứng có khả năng đe dọa tính mạng biểu hiệu bằng những triệu chứng không đặc hiệu như đau bụng, buồn nôn, sốt, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp và ngủ lịm [1]. Tuy nhiên, hạ natri máu và tăng kali máu như là những dấu chỉ của suy tuyến thượng thận nên được đánh giá rất toàn diện [2].

      AFF có thể xảy ra ở những bệnh nhân trước đó chưa được chẩn đoán suy tuyến thượng thận nguyên phát và đôi lúc sau nhồi máu thượng thận hai bên hoặc xuất huyết hậu phẫu ở những người trước đó khỏe mạnh [1]. Giai đoạn hậu phẫu chứa nguy cơ xuất huyết cao, do sự tiêu thụ tiểu cầu có thể đưa đến xuất huyết ở những cơ quan quan trọng, không lệ thuộc vào việc dùng thuốc kháng đông. Thêm vào đó, việc dùng heparin là một yếu tố nguy cơ độc lập tạo thuận lợi cho xuất huyết [3]. Tổn thương trong thủ thuật như tán sỏi ngoài cơ thể hoặc điều trị sốc điện (trong chuyên khoa tâm thần) [4,5] hoặc sử dụng một số vật liệu và kỹ thuật cũng có thể tạo thuận lợi cho sự đông máu và xuất huyết [6]. Hơn nữa, bản thân hạ thân nhiệt cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong xuất huyết [6]. Do các dấu chứng và triệu chứng không đặc hiệu, chúng có thể dẫn đến chẩn đoán sai, như là viêm hoặc choáng nhiễm trùng hậu phẫu.

      Thay khớp háng toàn phần là một thủ thuật ngoại khoa phổ biến, có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, phòng ngừa bằng cách dùng thuốc kháng đông [7,8]. Việc dùng thuốc kháng đông rộng rãi trong những phẫu thuật này giải thích việc tại sao xuất huyết thượng thận hai bên thường được ghi nhận hơn sau thay khớp gối và háng. Tuy nhiên, phẫu thuật chỉnh hình hẳn là liên quan đến các yếu tố nguy cơ (bên cạnh thuốc kháng đông) vốn dẫn đến xuất huyết [9].

      Việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) để tránh các biến cố huyết khối thuyên tắc hậu hậu phẫu có thể gây ra giảm tiểu cầu (giảm tiều cần do heparin, heparin-induced thrombocytopenia [HIT]) và có thể đưa đến xuất huyết thượng thận hai bên [2]. Một thang điểm lâm sàng trước khi làm xét nghiệm (bao gồm giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, huyết khối, sự hiện diện các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu, gọi tắt là 4T) đã được xây dựng để thiết lập nghi ngờ HIT trên lâm sàng [10], còn kháng thể IgG heparin-platelet factor 4 (PF4-IgG) và xét nghiệm phóng thích 14C-serotonin là những xét nghiệm chẩn đoán hữu ích [2].

      Tần suất mới mắc của xuất huyết thượng thận hai bên được ước tính vào khoảng 4.7–6.2 ca/1 triệu dân số ở những nước phát triển, nhưng tần suất hiện mắc cao hơn ở những bệnh nhân nhập viện, lên đến 1.1% [11,12]. Có khó khăn trong thiết lập sớm chẩn đoán bệnh [13] và xuất huyết thượng thận thường là một phát hiện tử thiết được thực hiện để làm sáng tỏ nguyên nhân tử vong.

      Bên cạnh triệu chứng lâm sàng gây khó chẩn đoán, chẩn đoán hình ảnh cũng có thể gây nhầm lẫn: tuyến thượng thận tăng kích thước do xuất huyết có thể bị chẩn đoán nhầm như khối u tân sinh, với bờ không đều dù vẫn giữ hình dạng của tuyến thượng thận. Xuất huyết tuyến thượng thận cấp và bán cấp cho thấy tăng đậm độ (50–90 HU) khi chụp CT không cản quang, không có tăng quang sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Trong những trường hợp còn nghi ngờ, giảm mật độ và kích thước của tuyến thượng thận trong quá trình theo dõi cũng như sự hiện diện của vôi hóa có thể cực kỳ hữu ích để xác nhận chẩn đoán. Chụp MRI là phương thức chẩn đoán hình ảnh đặc hiệu và nhạy cảm nhất để xác nhận xuất huyết thượng thận. Cũng như CT, hình dáng của xuất huyết thượng thận trên MRI cũng tùy thuộc vào diễn tiến của xuất huyết. Dấu hiệu đặc trưng nhất trên MRI là vòng giảm tín hiệu T2 trong pha mạn [14].

      Mục tiêu của bài báo này là a)trình bày một ca suy tuyến thượng thận cấp do xuất huyết thượng thận hai bên được ghi nhận sau thay khớp và b)tóm lược dữ liệu đã được công bố về thể lâm sàng hiếm và thú vị này.

      Tìm kiếm y văn trên vi tính được thực hiện trên cơ sở dữ liệu điện tử PubMed. Cú pháp tìm kiếm ban đầu cung cấp 71 bài báo có thể phù hợp. Hơn nữa, có 10 bài báo được truy xuất sau khi tìm kiếm ở phần “bài báo liên quan” và tài liệu tham khảo. Trong số này, 34 bài báo cuối cùng được chọn (bao gồm 36 bài báo cáo trường hợp), còn 47 bài bị loại do vì những lý do sau: xuất huyết thượng thận hai bên tự phát không có nguyên nhân rõ ràng (n=9); có bệnh đồng thời (n=7); xuất huyết thượng thận hai bên do heparin dùng cho mục đích khác, không phải hậu phẫu (n=27); bài báo tiếng Nhật (n=1); tổng quan và thư gửi tổng biên tập (n=3).

      Tóm lại, 36 trường hợp xuất huyết thượng thận hậu phẫu đã được báo cáo. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong quá trình xuất huyết là 65,2 (khoảng 44-83) và không có phân bố đặc biệt về giới. Đau bụng, sốt, tụt huyết áp là những triệu chứng chính lúc biểu hiện bệnh, thường xảy ra giữa tuần thứ nhất và tuần thứ hai hậu phẫu. Hạ natri máu và tăng kali máu là phát hiện xét nghiệm thường gặp nhất. Trong 27 trong số 36 bệnh nhân, chẩn đoán được thực hiện bằng CT, hai bệnh nhân bằng siêu âm bụng và một bằng mở bụng thăm dò. Trong bốn bệnh nhân, chẩn đoán được xác nhận sau tử vong và trong hai trường hợp, hình ảnh học không được mô tả. Chín bệnh nhân tử vong do suy thượng thận.

      Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và phươn pháp chẩn đoán được tóm tắt trong bảng 1 và 2. Các trường hợp được báo cáo được chia thành hai nhóm: nhóm 1 bao gồm 21 bệnh nhân suy thượng thận sau mổ chỉnh hình (Bảng 1) và nhóm hai báo cáo 15 bệnh nhân suy thượng thận sau phẫu thuật khác (Bảng 2).

      Trình bày trường hợp

      Bệnh sử

      Một bệnh nhân nữ da trắng 52 tuổi, mẹ của hai con, được thay khớp háng phải, được dùng LMWH (enoxaparin 8,000 IU/ngày) trong bảy ngày để phòng ngừa các biến cố huyết khối thuyên tắc. Thay khớp đã được hoàn thất thành công mà không có biến chứng trong mổ hay sớm sau mổ, ngoại trừ tiểu cầu giảm từ 214,000/μL xuống còn 116,000/μL. Hemoglobin và bạch cầu bình thường. Bệnh nhân được xuất viện trong tình trạng tốt, không có dấu chứng hoặc triệu chứng xuất huyết, huyết khối thuyên tắc hoặc nhiễm trùng.

      Ngày hậu phẫu thứ 9, khoa cấp cứu

      Vào ngày hậu phẫu thứ 9, bệnh nhân đến khoa cấp cứu than phiền đau bụng, ói và yếu ớt. Bệnh nhân bị mất nước và nhịp tim nhanh (105 lần/phút). Dấu véo da và huyết áp thấp (90/60mm Hg) được ghi nhận. xét nghiệm sinh hóa cho thấy hạ natri máu (128mmol/L, bình thường 136–145) và tăng kali máu (5.97mmol/L, bình thường 3.5-5.1), đường huyết bình thường cũng như chức năng gan và thận. Bệnh nhân không sốt và vết thương lành tốt. Chúng tôi đã quyết định dùng dung dịch đẳng trương nhưng bệnh nhân đáp ứng kém. Sau đó dopamine tĩnh mạch được thêm vào, mang lại cải thiện triệu chứng lâm sàng chút ít, chủ yếu trên nôn và huyết áp. Do đau bụng vẫn còn, bệnh nhân được chụp CT bụng, kết quả gợi ý adenoma thượng thận hai bên. Vì phát hiện này, bệnh nhân được chuyển đến khoa của chúng tôi để đánh giá thêm.

      Chuyển đến khoa nội tiết

      Xét triệu chứng lâm sàng của mất nước và sự hiện diện của tăng kali máu (5.72mmol/L, bình thường 3.5-5.1) và hạ natri máu (130mmol/L, bình thường 136–145), chúng tôi nghi ngờ suy thượng thận. Nồng độ cortisol được đo và được ghi nhận rất thấp (cortisol 40nmol/l, bình thường 70-250 nmol/l). Xét nghiệm kích thích với 250-μg adrenocorticotropic hormone (ACTH) (test Synacthen) đã được thực hiện để đánh giá thêm; không có tăng cortisol nào được ghi nhận, qua đó xác nhận chẩn đoán suy tuyến thượng thận nguyên phát (cortisol nền tảng bằng 32.9 nmol/l, 30 - 60 phút sau Synacthen lần lượt bằng 34 nmol/l và 32.1 nmol/l, bình thường 70-250 nmol/l). Nồng độ ACTH rất cao (1763.4 pg/ml, bình thường 9–52). MRI vùng bụng trên cho thấy “sang thương” tuyến thượng thận hai bên với đường kính lớn nhất là 2,3 cm bên phải và 2,5 cm bên trái. Trên hình ảnh T2, các phát hiện nói trên có tăng tín hiệu với viền giảm tín hiệu dọc theo ngoại biên, phù hợp với sự hiện diện của hemosiderin hậu quả của xuất huyết trước đó và hematoma mạn tính (Hình 1). Không giảm tín hiệu trên hình ảnh in- and out- of phase và không có tăng cản từ đáng kể sau khi tiêm thuốc.


      Hình 1: Xem chi tiết

      Đánh giá chẩn đoán và điều trị

      Xét sự phong phú của những nguyên nhân có thể khởi kích sự xuất huyết tuyến thượng thận hai bên phù hợp với bệnh sử của bệnh nhân, tổn thương do sang chấn, bỏng hoặc thai kỳ đã được loại trừ [13]. Hơn nữa, bệnh nhân không sốt mà không kèm bất kỳ dấu chứng lâm sàng nào của choáng nhiễm trùng. Hội chứng antiphospholipid đã được loại trừ do không có huyết khối mạch máu và bệnh sử có hai lần sinh bình thường. Dựa trên sự kiện là bệnh nhân đã dùng LMWH hậu phẫu, xuất huyết được xem như là nguyên nhân của suy tuyến thượng thận. Kháng thể heparin-PF4-IgG (đo bằng phương pháp ELISA) âm tính. Hơn nữa, thang điểm lâm sàng trước xét nghiệm đối với HIT (tổng cộng 2 điểm, 1 điểm từ giảm tiểu cầu và 1 điểm từ phẫu thuật) ở bệnh nhân tương ứng với giá trị tiên đoán âm cao đối với xuất huyết thượng thận do heparin [10].

      Điều trị thay thế bằng hydrocortisone và fludrocortisone đã được khởi sự. Ba tháng sau, ACTH giảm còn 397 pg/ml. MRI tuyến thượng thận cho thấy tổn thương đã giảm kích thước và có tín hiệu thấp đồng nhất trên hình ảnh T2, phát hiện này phù hợp với diễn tiến của hematoma (Hình 2). Bù hydrocortisone và fludrocortisone vẫn còn cho đến hiện nay.


      Hình 2: Xem chi tiết

      Kết luận

      Xuất huyết thượng thận hai bên là một bệnh hiếm vốn có thể xảy ra sau phẫu thuật. Nên nghi ngờ bệnh ở những bệnh nhân có sốt, đau bụng, lú lẫn và suy tuần hoàn không đáp ứng điều trị nội khoa chuẩn [31]. Tần suất mới mắc tăng sau phẫu thuật chỉnh hình, sự liên quan đến dùng thuốc kháng đông và tử suất cao ở những trường hợp chẩn đoán nhầm khiến cho thầy thuốc nên cảnh giác.

      ThS. BS. Nguyễn Thanh Tâm
      Bộ môn Nội - Trường Đại học Y dược TP HCM
      Bài gốc
      Ý kiến bạn đọc (1)
      1. drthanhtam's Avatar
        drthanhtam -
        Vì mình không chuyên ngành hình ảnh học nên không thể dịch được chú thích hình MRI (hình 1 và 2). Có bạn nào giúp mình dịch với, để bài viết được hoàn thiện.
        Xin cảm ơn trước!