• Say nắng và bệnh lý thân nhiệt

      by
      24-03-14, 00:06
      Say nắng và bệnh lý thân nhiệt
      Bệnh lý thân nhiệt là loại bệnh lý có thể phòng ngừa được trên thế giới, đặc biệt những vùng có nhiệt độ cao. Hai bệnh lý thân nhiệt chính, sốc nhiệt (heat stroke) và lả nhiệt (heat exhaustion)

      Mục tiêu:

      - Nắm vững được các dạng tổn thương do tăng thân nhiệt
      - Nắm vững xử trí được say nóng và các rối loạn thân nhiệt khác

      1. Đại cương

      - Bệnh lý thân nhiệt là loại bệnh lý có thể phòng ngừa được trên thế giới, đặc biệt những vùng có nhiệt độ cao. Hai bệnh lý thân nhiệt chính, sốc nhiệt (heat stroke) và lả nhiệt (heat exhaustion)

      - Lả nhiệt hay say nóng: là bệnh lý nhiệt hay gặp nhất do suy chức năng kiểm soát nhiệt từ nhẹ tới vừa thường kèm theo tăng nhiệt độ không khí và/hoặc kèm theo gắng sức thể lực dẫn tới mất muối và nước. Có thể diễn biến thành sốc nhiệt

      - Sốc nhiệt hay say nắng (heat stroke): là tình trạng tăng thân nhiệt quá mức, thường > 40 độ, thường kèm theo đáp ứng viêm hệ thống dẫn tới tổn thương cơ quan đích cùng với tổn thương thần kinh, và tình trạng bí mồ hôI (anhidrosis)

      Sốc nhiệt được chia thành 2 nhóm kinh điển và do gắng sức, hai thể này khác nhau về cơ chế nhưng lâm sàng giống nhau. Sốc nhiệt do gắng sức kinh điển gặp ở các vận động viên còn sốc nhiệt kinh điển xảy ra ở môI trường nhiệt độ quá cao > 39,2 độ trong trên 3 ngày liên tiếp ở bn thương tật hoặc người già. Trong cả 2 thể này thì cơ chế điều nhiệt đều bị bất hoạt nếu kích thích nhiệt đủ lớn gây tăng nhiệt độ kịch phát, tăng đông vón protein, đáp ứng pha cấp, tổn thương cơ quan đích.

      - Một số thuật ngữ khác
      + Đợt nóng (heat wave): hơn 3 ngày liên tiếp nhiệt độ không khí > 32,2 độ
      + Sang chấn nhiệt (heat stress): cảm giác khó chịu và căng thẳng tâm lý trong khi làm việc, sinh hoạt ở môI trường nóng
      + Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ cơ thể vượt quá giới hạn của vùng hạ đồi thường kèm theo chức năng thảI nhiệt của cơ thể bị suy giảm.


      Ảnh minh họa. Nguồn: internet

      2. Sinh lý bệnh

      - Nhìn chung thì nguyên nhân chính là tốc độ sinh nhận nhiệt vượt quá khả năng của cơ thể đào thảI nhiệt. Sự tiến triển thành sốc nhiệt và tổn thương cơ quan đích có liên quan tới đáp ứng sinh lý của tăng nhiệt độ, ngộ độc nhiệt trực tiếp, và đáp ứng viêm

      - Điều nhiệt: Nhiệt độ trung tâm được xác định bằng lượng nhiệt từ môI trường và lượng nhiệt do chính cơ thể sinh ra. Quá trình này được cơ thể điều chỉnh chặt chẽ nếu ko khi nghỉ ngơI tốc độ chuyển hoá cơ bản sẽ làm tăng thân nhiệt 1,1 độ C/giờ.

      - Nhiệt truyền qua cơ thể theo 4 cơ chế
      + Dẫn truyền 2%
      + Đối lưu 10%
      + Bức xạ chiếm 65%
      + Bốc hơI 30%

      - Tổn thương do nhiệt: Khi nhiệt độ tăng cao quá mức tế bào có thể chịu đựng dẫn tới thoáI hoá protein. Cơ thể có thể bị tổn thương trong thời gian từ 45 phút tới 8 giờ sau khi thân nhiện là 42 độ. Hầu như tất cả các tế bào đều tự bảo vệ bằng cách sinh ra protein bảo vệ nhiệt (heat – shock protein) nhằm kéo dàI sự tồn tại. Sự tăng loại protein này còn xuất hiện cả trong thiếu máu, thiếu oxy, nội độc tố, cytoxin viêm. Những trường hợp có nồng độ protein này thấp đều dễ bị tổn thương nhiệt như tuổi cao, mất thích nghi khí hậu hoặc đa gen

      - Đáp ứng viêm: Sau khi bị stress nhiệt, sản sinh ra nhiều chất trung gian của đáp ứng viêm nhằm bảo vệ và sửa chữa tổn thương. Những cytokine và interlerkin tạo ra sốt, trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Những sản phẩm trung gian này làm tăng tính thấm thành ruột dẫn tới tạo các nội độc tố. Chúng kết hợp lại làm suy giảm khả năng điều hoà nhiệt và phòng ngừa tụt HA, tăng nhiệt độ

      - Dịch tễ: Tỉ lệ tử vong liên quan tới nhiệt tuỳ thuộc vào vị trí địa lý, phong tục tập quán, tập hành hương. Nguy cơ tử vong tuỳ thuộc vào nhiệt độ, thời gian phơI nhiễm, sự thích nghi khí hậu. Tuổi cao hoặc trẻ sơ sinh nguy cơ cao khi nhiệt độ môt trường thay đổi.

      3. Triệu chứng lâm sàng

      - Tiền sử: Tăng thân nhiệt và hậu quả xảy ra sau khi phơI nhiễm với nhiệt trong đó cơ chế điều hoà nhiệt bị quá tảI bởi môI trường nóng và giảm khả năng thải nhiệt

      - Lả nhiệt:
      + Triệu chứng thường ko điển hình, đôi khi kín đáo lúc khởi phát, những triệu chứng này giống nhiễm virus
      + Mệt mỏi, yếu cơ, suy nhược
      + Nôn và buôn nôn
      + Đau đầu và đau cơ
      + Hoa mắt
      + Đau cơ và chuột rút
      + Kích thích
      + Thường nhiệt độ > 37 độ, < 40 độ

      - Sốc nhiệt
      + Có những triệu chứng của lả nhiệt
      + Triệu chứng kinh điển là tăng thân nhiệt > 40 độ và suy chức năng thần kinh xảy ra đột ngột ở 80% các trường hợp.
      + Triệu chứng có thể kín đáo gồm giảm khả năng đánh giá, cử chỉ kỳ cục, ảo giác, thay đổi ý thức, lẫn lộn, mất định hướng và hôn mê, co giật
      + Bn có thể vã mồ hôi, mặc dù ko ra mồ hôi là triệu chứng kinh điển nhưng chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn

      Khám thực thể

      - Lả nhiệt
      + Yếu cơ, nôn, hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôI (có hoặc không), nhịp tim nhanh, nhiệt độ > 41 độ, và có thể bình thường

      - Sốc nhiệt
      + Cần chú ý ở bất kỳ bn nào có tăng thân nhiệt, dấu hiệu TKTW và tiền sử tiếp xúc đều có thể có sốc nhiệt và cần điều trị ngay.
      + Các triệu chứng của lả nhiệt có thể có trong sốc nhiệt.
      + Nhiệt độ thường quá 41 độ nhưng cũng có thể bt hoặc tăng nhẹ nếu đã hạ thân nhiệt trước khi tới viện
      + Bn có thể có triệu chứng tuần hoàn như mạch nhanh, tăng thông khí, tăng HA, giảm cùng lượng tim, giảm HA tâm trương, giảm sức cản mạch hệ thống. Có thể có loạn nhịp nhanh đáp ứng với chuyển nhịp
      + Suy chức năng hệ TKTW như co giật, hôn mê, sảng, ảo giác, duỗi cứng, suy cn tiểu não, co hoặc giãn đồng tử
      + Rối loạn đông máu, xuất huyết kết mạc, ỉa ra máu, đáI máu, và chảy máu não
      + Da ấm khô hoặc vã mồ hôi. Đổ mồ đầm đìa. Bí mồ hôI chỉ xuất hiện trong gđ muộn và hay gặp ở sốc nhiệt thể kinh điển hơn.
      + Triệu chứng hô hấp như thở nhanh, kiềm máu, thở bù khi ARDS
      + Tiết niệu sinh dục gồm đáI máu, thiểu niệu, vô niệu => suy thận cấp
      + Ko giống như tăng thân nhiệt ác tính và Hc an thần kinh ác tính, sốc nhiệt ko có cứng cơ. Có thể có chuột rút

      Nguyên nhân

      - Bệnh lý thực thể:
      + Toàn trạng chung: bệnh tim, bệnh da, bỏng rộng, mất nước nặng, rối loạn nộit tiết, rối loạn thần kinh, Mê sảng, Sốt

      - Cử chỉ: Tập luyện và lao động trong môI trường nóng

      - Ko có điều hoà hoặc thông khí

      - Mặc quần áo không phù hợp ( quá dầy, bí, ko thấm nước)

      - Thiếu sự thích nghi với khí hậu

      - Không uống nước, môi trường nóng

      - Dùng một số loại thuốc làm giảm tiết mồ hôi:
      + Chẹn beta, kháng cholinergic
      + Lợi tiểu, Ethanol, Kháng histamine

      - Một số yếu tố nguy cơ:
      + Béo phì
      + Kiệt muối nước
      + Sống một mình
      + Tuổi quá cao hoặc quá nhỏ

      4. Chẩn đoán phân biệt

      - Hội chứng suy hô hấp tiến triển

      - Sảng rung

      - Hôn mê toan ceton

      - Viêm não

      - Sốt rét

      - Viêm màng não

      - Hội chứng an thần kinh ác tính

      - Sốc nhiễm khuẩn…

      5. Xét nghiệm cận lâm sàng: Nhằm phát hiện tổn thương cơ quan đích

      - Men gan: hầu như tăng cao trong sốc nhiệt. Nên cân nhắc lại chẩn đoán nếu men gan trong giới hạn bình thường.

      - Công thức máu tình trạng máu cô đặc, chức năng thận, Xn đông máu PT, aPTT, sợi huyết, tiểu cầu

      - Điện giải đồ có thể tăng thẩm thấu, nếu suy thận cấp kiểm tra tình trạng kiềm toan, tăng kali máu

      - Đường máu, CK đặc biệt khi nghi ngờ tiêu cơ vân trong sốc nhiệt do gắng sức

      - Khí máu động mạch: sốc nhiệt không do gắng sức thường kiềm hô hấp, còn nếu do gắng sức kiềm hô hấp toan lactic

      - Tổng phân tích nước tiểu

      - Chẩn đoán hình ảnh
      + Xq tim phổi đánh giá ARDS, sặc và viêm phôỉ
      + Chụp CT sọ não: Đánh giá phù não và chảy máu não

      6. Điều trị

      Ngoài bệnh viện:
      + Làm mát ngay tức thì và hỗ trợ suy chức năng cơ quan
      + Đưa bn ra khỏi môI trường nóng, cởi bỏ quần áo, chuyển tới nơI bóng râm, lên xe mát hay nhà lạnh
      + Hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn bằng đặt đường truyền TM, thở oxy, thông khí hỗ trợ nếu có chỉ định.
      + Làm mát tức thì bằng bất kỳ phương tiện gì sẵn có nhưng chuyển ngay vào viện nếu nghi ngờ sốc nhiệt:
      + Áp nước ấm trên người bn sau đó dùng quạt để tăng quá trình bốc hơi
      + Áp gói nước đá lên người bn vùng cổ, nách, bẹn.
      + Chuyển bn bằng xe điều hoà hoặc mở cửa sổ.

      Tại khoa Cấp cứu

      - Lả nhiệt:
      + Nghỉ ngơi, cách ly khỏi môi trường nóng, điều chỉnh thiếu nước và điện giải
      + Làm mát nhẹ nhàng bằng chườm mát lên cổ, nách, bẹn
      + Nếu nhẹ hơn, uống dịch muối Natriclorua 0,1%, nếu nặng bn tụt HA tư thế hoặc nhiều triệu chứng nặng nên truyền dịch qua đường TM
      + Lượng dịch thiếu hụt nên truyền chậm (1/3 tổng lượng nước thiếu bù lại trong 3-6 h đầu, phần còn lại trong 6-9 h tiếp theo
      + Theo dõi dấu hiệu sống, HA tư thế, số lượng nước tiểu

      - Sốc nhiệt
      + Nhanh chóng ổn định đường thở, hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Thở oxy và truyền dịch tinh thể khi đã cởi bỏ quần áo và đo được nhiệt độ trung tâm
      + Sử dụng các biện pháp làm mát tích cực để hạn chế các tổn thương đích. Lý tưởng là giảm nhiệt độ 0,2 độ C/phút. Nên dừng khi nhiệt độ = 38 độ
      + Làm mát bằng bay hơI an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, thích nghi tốt. Cởi bỏ quần áo bệnh nhân lau bằng nước ấm sau đó dùng quạt thổi.
      + Dùng nước đá hoặc nhúng bn vào bể lạnh. Mặc dù phương pháp này có hiệu quả nhanh nhưng có nhiều biến chứng như gây co mạch ngoại biên, shunt máu, có thể dẫn tới run và giảI sự đào thảI nhiệt. Ngoài ra còn gây khó chịu cho bn và dễ gây hạ nhiệt độ quá mức.
      + Biện pháp hỗ trợ khác là đặt các gói đá lạnh và cổ, nách, bẹn, cũng như dùng chăn điện.
      + Việc dùng cồn lau để làm lạnh đã lỗi thời và nguy hiểm nếu dùng cho trẻ nhỏ.
      + Tất cả bn sốc nhiệt đều phải cho vào viện theo dõi
      + Người già giảm thích nghi với nhiệt độ và có nhiều bệnh kèm theo nên cần phảI theo dõi tim mạch, đánh giá thường xuyên và bù dịch thận trọng
      + Những bn có rối loạn điện giải đều phảI nhập viện và điều trị

      Biến chứng

      - Sốc nhiệt có thể gây biến chứng cho tất cả các cơ quan trừ tuỵ
      + Tim mạch: Nhịp nhanh xoang, tụt HA, thay đổi ST-T, tăng men tim, thủng cơ tim
      + Phổi: Phù phổi, sặc, kiềm hô hấp và ARDS
      + Thận: Tiêu cơ vân, suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp
      + Điện giải: Hạ kalimáu, tăng kali máu, hạ calci máu, tăng natri máu, hạ đường huyết, tăng uric máu
      + Huyết học: Rối loạn đông máu, DIC
      + Thần kinh: liệt nửa người, hôn mê, mất trí nhớ, thay đổi tính cách, thất điều, thất ngôn
      + Gan: Vàng da, hoại tử tế bào gan, suy gan

      8. Tiên lượng

      - Tiên lượng xấu tỉ lệ với thời gian từ lúc tăng thân nhiệt tới lúc được điều trị

      - Điều trị sớm, bù dịch đầy đủ, điều trị tích cực biến chứng, tỉ lệ sống đạt > 90 %

      - Dấu hiệu tiên lượng xấu
      + Hoại tử tế bào gan, rối loạn đông máu
      + Toan lactic
      + Nhiệt độ > 42,2 độ
      + Hôn mê > 4 h
      + Suy thận, tăng Kali máu
      + Tăng men AST > 1000
      + Tăng thân nhiệt kéo dài

      9. Dự phòng

      - Mặc quần áo thoáng, dễ bay hơi nước

      - Không hấp thụ nhiệt

      - Hạn chế làm việc trực tiếp dưới ánh sáng mặt trời

      - Uống đủ nước và điện giải

      Tài liệu tham khảo
      1. Heat stroke NEJM 2003, Vol 46, No 25
      2. Heat exhaustion and heat stroke, Medscape: Medscape Access

      ThS. BS. Nguyễn Hữu Quân
      Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác