• Sáu quy tắc phân tích khí máu tại giường

      16-05-14, 22:36
      Sáu quy tắc phân tích khí máu tại giường
      Khi bệnh nhân thở nhanh thì PCO2 trong máu giảm và bệnh nhân sẽ bị kiềm hô hấp. HCO3 trong máu sẽ đáp ứng lại bằng cách giảm đi để duy trì ổn định pH (Quy tắc 2/10 cho kiềm hô hấp cấp)



      1. Quy tắc 1/10 cho toan hô hấp cấp

      Khi bị toan hô hấp cấp thì CO2 trong máu sẽ tăng và HCO3 cũng sẽ tăng để bù trừ.

      HCO3 tăng 1 mmol/l cho mỗi 10 mmHg PCO­2 tăng trên mức 10 mmHg

      Công thức:
      HCO3 bù trừ = 24 + [(PCO2bệnh nhân - 40)/10]

      Chú ý: quá trình này là sinh lý và thường xảy ra ngay lập tức dẫn tới tăng cấp tính HCO3.

      Ví dụ: bệnh nhân toan hô hấp cấp với khí máu có PCO2: 60mmHg và HCO3: 31 mmol/l thì HCO3 bù trừ sẽ là 24 + [(60-40)/10] = 24 + 2 = 26. Trên thức tế thì HCO3 của bệnh nhân là 31 cao hơn mức bù trừ của bệnh nhân. Điều này có nghĩa là có yếu tố kiềm chuyển hoá xen vào ( ví dụ bệnh nhân đã dùng lợi tiểu trước đó)

      2. Quy tắc 4/10 cho toan hô hấp mãn tính

      Khi bị toan hô hấp mãn tính thì HCO3 sẽ tăng bù trừ 4 mmol/l cho mỗi 10 mmHg PCO2 tăng trên 40 mmHg

      Công thức:
      HCO3 bù trừ = 24 + 4 x [(PCO2bệnh nhân - 40)/10]

      Chú ý: với toan mãn tính, thận sẽ đáp ứng bù trừ bằng cách giữ HCO3 lại. Sẽ cần khoảng 3 ngày để đạt mức bù trừ tối đa.

      Ví dụ: một bn bị toan hô hấp mãn tính với PCO2: 60 mmHg và có HCO3: 31 mmol/l thì HCO3 bù trừ sẽ là 24 + 4 x [(60-40)/10] = 24 + 8 = 32. HCO3 của bệnh nhân là 31 rất gần với con số kỳ vọng bù trừ 32 điều ngày chứng tỏ thận đã bù trừ hoàn toàn và không có thêm các rối loạn toan kiềm phối hợp.

      3. Quy tắc 2/10 cho kiềm hô hấp cấp

      Khi bệnh nhân thở nhanh thì PCO2 trong máu giảm và bệnh nhân sẽ bị kiềm hô hấp. HCO3 trong máu sẽ đáp ứng lại bằng cách giảm đi để duy trì ổn định pH.

      HCO3 sẽ giảm mỗi 2 mmol/l cho mỗi 10 mmHg PCO2 giảm xuống dưới 40 mmHg.

      Công thức:
      HCO3 bù trừ = 24 - 2 x [(40-pCO2bn)/10]

      Chú ý: trong thực hành, thay đổi sinh hoá cấp tính hiếm khi làm cho mức HCO3 giảm xuống dưới 18 mmol/l (PCO2 không thể giảm thấp xuống giá trị âm được). Vì vậy HCO3 xuống dưới 18 mmol/l thì chắc chắn sẽ có toan chuyển hoá phối hợp

      4. Quy tắc 5/10 cho kiềm hô hấp mãn tính

      HCO3 bù trừ sẽ giảm 5 mmol/l cho mỗi 10 mmHg PCO2 giảm xuống dưới 40 mmHg

      Công thức:
      HCO3 bù trừ = 24 - 5 x [(40-PCO2bệnh nhân)/10] (dao dộng: +/- 2)

      Chú ý: mất 2 - 3 ngày mới đạt mức bù trừ tối ưu. HCO3 bù trừ tối đa không thấp hơn 12 - 15 mmol/l. Dưới mức này chắc chắn có rối loạn phối hợp khác.

      5. Quy tắc 1,5 + 8 cho toan chuyển hoá

      Khi bị toan chuyển hoá, bệnh nhân sẽ thở nhanh để tăng đào thải CO2 nhằm giữ ổn định pH. Do vậy ta có công thức

      Công thức:
      PCO2 bù trừ = 1,5 x HCO3 bệnh nhân + 8 (dao động: +/- 2)

      Chú ý:
      - Đáp ứng bù trừ hoàn toàn phải mất từ 12 - 24 giờ
      - Mức PCO2 giảm tối đa xuống không quá 10 mmHg
      - Thiếu oxy máu có thể làm tăng kích thích hoá thụ thể ngoại vi gây kích thích thở nhanh và điều này có thể làm thay đổi PCO2.

      Ví dụ:
      Bệnh nhân toan chuyển hoá có HCO3: 14 mmol/l và PCO2: 30 mmHg. PCO2 bù trừ là 1,5 x 14 + 8 = 29 mmHg. Như vậy có vẻ như sát với mức 30 mmHg thực tế của bệnh nhân. Chứng tỏ bệnh nhân đã bù trừ tốt. Không có bằng chứng bệnh nhân có các rối loạn toan kiềm hỗn hợp khác (với điều kiện đã đủ thời gian để cơ thể bù trừ mức tối ưu). Nếu PCO2 thực của bệnh nhân là 45 mmHg, có sự khác nhau (45 - 29) có nghĩa là có toan hô hấp kèm theo và làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân.

      6. Quy tắc 0,7 + 20 cho kiềm chuyển hoá

      PCO2 bù trừ (mmHg) có thể tính theo công thức sau

      Công thức:
      PCO2 = 0,7 x [HCO3] + 20 (dao động: +/- 5)

      Chý ý: sự biến động PCO2 dựa trên phương trình này tương đối lớn bởi các yếu tố kết hợp tương tác làm ảnh hưởng tới đáp ứng bù trừ (trên bn kiềm chuyển hoá, thiếu oxy...)

      Kết hợp giữa HCO3 thấp và PCO2 thấp gây ra trong toan chuyển hoá và kiềm hô hấp.

      Một số yếu tố giúp phân biệt như
      + Khai thác tiền sử gợi ý phân biệt (ví dụ trên tiểu đường, có tiền sử tăng thông khí....)
      + Dựa vào kết quả pH. Ví dụ nếu toan máu => toan chuyển hoá
      + Tính toán khoảng trống anion và định lượng chlor máu để phân biệt

      Chỉ lấy các thay đổi tiên phát làm chẩn đoán là toan hoặc kiềm. Các đáp ứng bù trừ thì gọi là bù trừ chứ không sử dụng làm chẩn đoán ví dụ không nên gọi kiềm hô hấp thứ phát

      Kiểm tra khoảng trống anion (AG) và tỉ số Delta

      Khoảng trống Anion (anion gap) = [Na+] + [K+] - [Cl-] - [HCO3-]
      + Nếu AG 20-30 thì 67% khả năng bệnh nhân bị toan chuyển hoá
      + Nếu AG > 30 thì chắc chắn bệnh nhân bị toan chuyển hoá

      Chú ý: giảm albumin máu có thể ảnh hưởng tới AG, bệnh nhân toan chuyển hoá nếu albumin máu thấp có thể làm AG bình thường, mỗi gram albumin giảm làm giảm AG xuống 3 mmol/lít.

      Tỉ số Delta (có ý nghĩa giống delta gap)

      Tỉ số Delta (Delta ratio) = Tăng khoảng trống anion/giảm HCO3 [(AG bệnh nhân - 12)/ (24-HCO3bn)]

      Ý nghĩa: Tỉ số delta ở bệnh nhân toan chuyển hoá
      < 0.4
      Toan tăng chlor máu AG bình thường
      0.4 - 0.8
      Toan kết hợp AG bình thường và tăng AG
      1
      Hay gặp trong toan cetone do mất cetone qua nước tiểu
      1 - 2
      Điển hình trong toan chuyển hoá tăng khoảng trống anion
      > 2
      Kiểm tra xem có kiềm chuyển hoá kết hợp (gây tăng [HCO3] hoặc có toan hô hấp mãn tính (dẫn đến tăng bù trừ HCO3)

      ThS. BS. Nguyễn Hữu Quân
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác