• Rò động mạch - màng não cứng: chẩn đoán và điều trị

      by
      06-05-14, 17:59
      Rò động mạch - màng não cứng: chẩn đoán và điều trị
      Rò động mạch – màng cứng (dural arteriovenous fistular - DAVF) là sự thông thương trực tiếp động mạch vào xoang tĩnh mạch màng cứng tại não hoặc tuỷ sống. Khác với dị dạng thông động tĩnh mạch não (arteriovenous malformation - AVM), AVM là tình trạng thông thương trực tiếp các động mạch trong não với tĩnh mạch não gồm tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch này sẽ dẫn lưu máu về xoang tĩnh mạch màng cứng.



      TRIỆU CHỨNG

      Triệu chứng của rò động tĩnh mạch màng cứng rất đa dạng. Bệnh nhân có thể vào khám chuyên khoa mắt vì dấu hiệu lồi mắt, cương tụ kết mạc; khám chuyên khoa thần kinh, cấp cứu vì đau đầu, đột quỵ chảy máu não; chuyên khoa tai mũi họng vì nghe thấy tiếng thổi hoặc ù một bên tai; thậm chí nhiều bệnh nhân khám chuyên khoa tâm thần vì triệu chứng kéo dài không tìm được nguyên nhân...

      Các triệu chứng lâm sàng gây nên bởi tăng áp lực trong xoang tĩnh mạch; phụ thuộc vào vị trí rò động tĩnh mạch.

      CHẨN ĐOÁN

      Chẩn đoán bệnh thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: siêu âm doppler động mạch cảnh, động tĩnh mạch mắt; chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ mạch não đều có các dấu hiệu gợi ý đến bệnh góp phần vào chẩn đoán. Nếu nghĩ đến bệnh lý DAVF, bệnh nhân nên được chụp cộng hưởng từ sọ - mạch não vì đây là phương pháp có độ chính xác tốt nhất trong các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn. Trên phim chụp MRI thường quy, hình ảnh rò động mạch màng cứng thường là búi tĩnh mạch giãn nằm cạnh xoang tĩnh mạch hoặc một tĩnh mạch giãn bất thường vùng vỏ não trống tín hiệu dòng chảy (flow-void). Chụp động mạch số hoá xoá nền là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị bệnh.

      Phân loại hình thái của rò động mạch màng cứng rất quan trọng, nó giúp xác định mức độ nguy hiểm của bệnh và xác định bệnh nhân nào cần điều trị để phòng nguy cơ chảy máu não. Có nhiều cách phân loại rò động mạch màng cứng theo các tác giả như Cognard, Borden, Barrow… trong đó phân loại theo Cognard được áp dụng rộng rãi vì nó giúp tiên lượng và chỉ định điều trị bệnh: Bảng phân loại này dựa trên dòng chảy tĩnh mạch dẫn lưu máu xuôi về tim hay có dòng trào ngược lên tĩnh mạch vỏ não; có 5 type của dòng chảy tĩnh mạch trong đó type IIb; III; IV, V có dòng chảy vào tĩnh mạch vỏ não tuỳ mức độ nhiều hay ít sẽ gây nguy cơ vỡ tĩnh mạch vỏ não, chảy máu não là chỉ định điều trị càng sớm càng tốt.



      ĐIỀU TRỊ

      Có 3 phương pháp điều trị: nút mạch, phẫu thuật, tia xạ trong đó nút mạch là lựa chọn hàng đầu do tính hiệu quả cao và ít xâm lấn nhất trong các phương pháp. Điều trị bảo tồn cũng là một lựa chọn đối với trường hợp rò động mạch màng cứng type 1 (không có dòng chảy ngược vào tĩnh mạch vỏ não) và không có triệu chứng lâm sàng.

      Điều trị can thiệp nút mạch thường tiến hành bằng đường động mạch. Vi ống thông được luồn siêu chọn lọc vào cuống động mạch đến tận lỗ rò tĩnh mạch để bơm chất tắc mạch. Chất tắc mạch thường dùng hiện nay là hạt cầu nút mạch (PVA, biospheres…), dịch keo sinh học Histoacryl, Onyx hoặc vòng xoắn kim loại (coil). Trường hợp cuống động mạch nuôi nhỏ không có đường để luồn vi ống thông có thể tiếp cận đường tĩnh mạch. Nút rò động mạch màng cứng đường tĩnh mạch cho hiệu quả tắc mạch cao và ít biến chứng thường áp dụng cho các ổ dị dạng vùng xoang tĩnh mạch hang và xoang ngang.

      CA LÂM SÀNG: Chúng tôi giới thiệu một trường hợp bệnh nhân điều trị thông động mạch - màng não cứng (dural arterioveinous fistular- DAVF) bằng đường tĩnh mạch, kim luồn chọc trực tiếp qua tĩnh mạch mắt trên.

      Bệnh nhân nữ 65 tuổi, vào viện vì sưng nề, lồi mắt phải, đau nửa đầu phải kéo dài nhiều năm. Các thăm khám loại trừ không có bệnh lý về hậu nhãn cầu và mắt. Phim chụp MRI thấy giãn tĩnh mạch mắt phải. Chẩn đoán DAVF được đặt ra và bệnh nhân được chỉ định chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) để chẩn đoán và điều trị.


      Hình 1. Bệnh nhân sưng nề hai mi mắt, lồi mắt và cương tụ kết mạc mắt phải nhiều năm

      A
      B
      Hình 2. Phim chụp cộng hưởng từ với xung FLAIR (A) và xung mạch TOF (B) cho thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch trên ổ mắt bên phải (mũi tên). Tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch mắt nhanh thể hiện trên xung mạch.
      Phim chụp DSA cho thấy hình ảnh thông động mạch - màng cứng vùng xoang hang bên phải xuất phát từ động mạch màng não giữa và nhiều nhánh nhỏ thuộc động mạch màng não - tuyến yên của động mạch cảnh trong.

      A
      B
      Hình 3. Luồng thông động mạch - tĩnh mạch từ động mạch cảnh ngoài (A) và cảnh trong (B). Tĩnh mạch mắt phải giãn do dòng chảy lưu lượng lớn từ luồng thông động - tĩnh mạch.
      Đây là trường hợp DAVF điển hình, Cognard độ Iia, triệu chứng giảm thị lực, lồi mắt và đau đầu nên có chỉ định điều trị. Nút mạch là lựa chọn ưu tiên do phẫu thuật không thể tiếp cận được từng cuống mạch vào ổ dị dạng. Tuy nhiên, các động mạch vào ổ dị dạng có kích thước quá nhỏ kèm theo số lượng nhiều nên không thể luồn vi ống thông vào ổ dị dạng qua đường động mạch; trong số tĩnh mạch dẫn lưu chỉ có tĩnh mạch mắt giãn, các tĩnh mạch khác trong sọ hầu như không giãn vì vậy tiếp cận nút mạch đường tĩnh mạch dự kiến sẽ rất khó khăn. Chúng tôi quyết định nút tĩnh mạch xoang hang trực tiếp qua tĩnh mạch mắt giãn.

      A
      C

      B
      D
      Hình 4. A) đường mổ bộc lộ tĩnh mạch trên ổ mắt phải; B) luồn guide wire qua tĩnh mạch mắt đi vào xoang hang; C) nút coil vào vị trí rò động tĩnh mạch vị trí xoang hang; D) chụp kiểm tra sau nút 4 coils và bơm thêm keo sinh học histoacryl/ lipiodol (tỷ lệ 1/4): tắc hoàn toàn luồng thông động tĩnh mạch. Không còn dòng chảy vào tĩnh mạch mắt.
      ThS. BS. Nguyễn Ngọc Cương
      Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác