• Những vấn đề khó khăn của dự phòng lao

      by
      30-01-14, 23:44
      Những vấn đề khó khăn của dự phòng lao
      Trên số mới ra ngày 23/1/2014 của tạp chí NEJM có đăng tải kết quả thử nghiệm lâm sàng Thibela trên gần 80 nghìn thợ mỏ vàng Nam Phi.

      Trên số mới ra ngày 23/1/2014 của tạp chí The New England Journal of Medicine có đăng tải kết quả thử nghiệm lâm sàng Thibela trên gần 80 nghìn thợ mỏ vàng Nam Phi. Trái với những gì được mong đợi, 9 tháng can thiệp điều trị dự phòng isoniazid cho cộng đồng thợ mỏ vàng không làm giảm được tỷ lệ mới mắc cũng như hiện mắc lao. Chúng tôi xin giới thiệu bài xã luận của tờ tạp chí về chủ đề này. Nguyên bản tiếng Anh xem tại MMS: Error


      NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN TRONG DỰ PHÒNG LAO

      TS. BS. Eric J. Rubin
      N Engl J Med 2014; 370:375-376, January 23, 2014, DOI: 10.1056/NEJMe1312301

      Người dịch: ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai

      Dự phòng lao đòi hỏi nhiều công cụ. Do những người có bệnh thể hoạt động là cơ chế lây truyền chính, việc điều trị quần thể này có lẽ là can thiệp quan trọng nhất. Tuy nhiên, vấn đề đáng nói hơn lại là việc đối phó với số lượng rất lớn những người bị lao tiềm ẩn, một ổ chứa nguy cơ tái hoạt khổng lồ. Từ trước đến nay, phương pháp chính để ngăn ngừa bệnh trong quần thể này là điều trị isoniazid, vốn thường được gọi là dự phòng thứ phát. Ngăn chặn sự xuất hiện của bệnh lao hoạt động bằng đơn trị liệu isoniazid có thể có hiệu quả thông qua ngăn chặn sự tái hoạt của bệnh lao tiềm ẩn, thông qua điều trị sớm khi nhiễm một số lượng trực khuẩn thấp, hoặc thông qua phòng ngừa mắc phải chủng lao mới trong môi trường dễ lây truyền. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Churchyard và cộng sự [1] trong số tạp chí này đã đặt nghi vấn cho chiến lược đó.



      Lao hoạt động được điều trị bằng nhiều thuốc, một chiến lược vừa làm giảm nguy cơ kháng kháng sinh vừa làm tăng hiệu lực điều trị. Tuy nhiên điều trị bệnh lao tiềm ẩn chỉ cần một thuốc duy nhất. Có lẽ điều trị như vậy chữa khỏi được nhiễm trùng hoặc làm giảm được gánh nặng vi khuẩn đủ để dẫn đến giảm đáng kể nguy cơ tái hoạt. Rõ ràng là trong bối cảnh thích hợp thì điều trị dự phòng isoniazid có hiệu quả. Năm 1967 có một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy điều trị dự phòng isoniazid đã có tác động đáng kể đến việc ngăn ngừa bệnh lao hoạt động trong vụ bùng phát ở Alaska [2]. Tuy nhiên, chiến lược này không phải không tốn kém. Cùng với các chi phí trực tiếp liên quan đến việc mua và cho dùng isoniazid, một số bệnh nhân bị bệnh lao thể hoạt động mà không được phát hiện sẽ không được điều trị đầy đủ; ở những bệnh nhân này, điều trị isoniazid không chỉ thất bại mà còn làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh. Mặc dù có cảnh báo này, điều trị dự phòng isoniazid ngày càng được khuyến cáo trong nỗ lực kiểm soát bệnh lao, đặc biệt là ở những khu vực chịu gánh nặng lớn với tỷ lệ nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) cao, chẳng hạn như châu Phi [3].

      Điều trị dự phòng isoniazid có hiệu quả không? Một số nghiên cứu nhỏ dựa vào cộng đồng nhỏ tỏ ra khả quan. Nhưng tỷ lệ lây truyền bệnh lao trong những cộng đồng này là tương đối thấp. Churchyard và các đồng nghiệp đã tìm cách xác định hiệu quả của điều trị dự phòng isoniazid trong điều kiện khắc nghiệt ở các mỏ vàng Nam Phi, nơi sự ăn ở chật chội kết hợp với hay đồng nhiễm HIV dẫn đến tỷ lệ bệnh lao thuộc vào loại cao nhất thế giới. Họ chia ngẫu nhiên các cụm thợ mỏ vào nhóm chứng và nhóm can thiệp, trong đó những người lao động được sàng lọc về bệnh lao thể hoạt động và nếu âm tính thì được cho isoniazid trong 9 tháng. Những người thợ mỏ được theo dõi thêm 12 tháng sau khi kết thúc giai đoạn nghiên cứu. Do tỷ lệ hiện mắc cao của phơi nhiễm với bệnh lao trước đó (ước tính khoảng 89%), việc xét nghiệm tìm nhiễm lao tiềm tàng ít có giá trị.

      Các kết quả của nghiên cứu này đã gây thất vọng và hơi bất ngờ. Điều trị dự phòng isoniazid đã không ảnh hưởng đến tỷ lệ lao cao (khoảng 3 trường hợp bệnh trên 100 người-năm trong hai nhóm nghiên cứu). Trong nhóm can thiệp, chỉ có khoảng hơn một nửa số thợ mỏ đã nhận được ít nhất 6 tháng điều trị. Nhưng ở ngay cả những mỏ có sự tham gia cao nhất vào can thiệp này thì cũng không có tác dụng bảo vệ đáng kể.

      Có hai yếu tố dường như đóng vai trò lớn trong sự thiếu thành công của thử nghiệm này. Đầu tiên là trong phân tích nhóm nhỏ, những người tham gia dùng isoniazid đã được bảo vệ tương đối trong thời gian điều trị, mặc dù sự bảo vệ đó nhanh chóng biến mất trong thời gian theo dõi. Mặc dù isoniazid thường được sử dụng để điều trị nhiễm lao tiềm ẩn, trong bối cảnh này khi phơi nhiễm lao ở mức độ cao, thuốc có thể ngăn ngừa mắc chủng lao mới hoặc làm chậm khởi phát triệu chứng. Do đó, người tham gia sẽ phải tiếp tục điều trị cho đến chừng nào tỷ lệ lây truyền không còn cao nữa, có lẽ là vô thời hạn, và hậu quả là các tác dụng độc có thể xảy ra và phát sinh kháng thuốc. Các kết luận này đưa ra một một bài học quan trọng trong quần thể bất thường này nhưng có thể không ngoại suy dễ dàng cho các quần thể có cường độ lây truyền thấp.

      Lý do thất bại thứ hai có thể áp dụng rộng rãi hơn. Ngay cả trong quần thể nguy cơ cao, đã được tư vấn này thì tỷ lệ được điều trị dự phòng isoniazid vẫn không mấy ấn tượng. Không ngạc nhiên là kết cục kiểu như thế này có thể thậm chí còn hay gặp hơn trong các tình huống gánh nặng bệnh thấp. Tại Hoa Kỳ, không phải là hiếm gặp những bệnh nhân bắt đầu isoniazid mà không thể hoàn thành được điều trị.

      Chúng ta có thể làm tốt hơn như thế nào? Chắc chắn là các can thiệp xã hội tăng cường tuân thủ sẽ có tác dụng. Tuy nhiên, cho dù có một số kết quả đáng khích lệ, một chương trình dựa vào cộng đồng gần đây đã được thiết kế để làm giảm tỷ lệ lây truyền bệnh lao ở những bệnh nhân nhiễm HIV nguy cơ cao ở Zambia, một phần thông qua việc sử dụng điều trị dự phòng isoniazid, đã không làm giảm tỉ lệ bệnh [4]. Một trong những hạn chế lớn của điều trị như vậy là đòi hỏi liệu trình lâu dài. Một phác đồ ngắn hơn có thể tăng khả năng hoàn thành. Ví dụ một phác đồ isoniazid và rifapentine 12 tuần dường như có hiệu quả, cho dù khuyến cáo điều trị quan sát trực tiếp có thể hạn chế việc triển khai rộng rãi [5]. Và các thuốc mới như bedaquiline có thể có những lợi ích về mặt lý thuyết ở những bệnh nhân có vi khuẩn không phát triển nhanh [6] nhưng những thuốc này vẫn chưa được chứng minh là đủ an toàn để điều trị người vốn dĩ khỏe mạnh.

      Các bác sĩ thường tư vấn bệnh nhân của mình về các biện pháp an toàn và nâng cao sức khỏe quan trọng. Thật không may là, chẳng hạn như mặc dù việc giảm cân và cải thiện chế độ ăn là quan trọng, bệnh nhân dễ tuân thủ lời khuyên nâng cao sức khỏe khi hậu quả của việc không tuân thủ sẽ xuất hiện ngay và không mong muốn. Đối với dự phòng bệnh lao, nhiều khả năng sẽ cần phải kết hợp việc tăng cường phát hiện và điều trị bệnh nhân có bệnh lao thể hoạt động, cải tiến kỹ thuật (ví dụ như vắc xin có hiệu quả hay liệu trình rất ngắn điều trị bệnh lao tiềm ẩn bên ngoài các cơ sở dễ lây truyền bệnh lao) và các biện pháp làm tăng tuân thủ để việc can thiệp có hiệu quả cao.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác