• Những sai lầm trong phát hiện và điều trị rối loạn mỡ máu

      01-02-14, 20:45
      Những sai lầm trong phát hiện và điều trị rối loạn mỡ máu
      Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu trên lâm sàng và làm xét nghiệm nhằm sàng lọc phát hiện các nguyên nhân thứ phát gây rối loạn mỡ máu trước khi điều trị

      NHỮNG SAI LẦM TRONG PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN MỠ MÁU

      ThS. BS. Trịnh Ngọc Anh
      Khoa Nội tiết & Đái tháo đường - Bệnh viện Bạch Mai

      Đọc thêm: Những nhóm thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu

      Lỗi: Thất bại trong việc sàng lọc và điều trị rối loạn mỡ máu

      Rối loạn mỡ máu là một yếu tố nguy cơ khá phổ biến và có thể thay đổi được của xơ vữa động mạch, tỷ lệ gặp là ½ người trưởng thành tại Mỹ. Tất cả những người trưởng thành nên sàng lọc kiểm tra nồng độ cholesterol toàn phần và HDL cholesterol để phân loại mức nguy cơ và tối ưu hóa liệu pháp điều trị. Việc điều trị thích hợp làm giảm 25-50% nguy cơ NMCT và đột quỵ, 20-40% tử vong do mọi nguyên nhân nói chung và do bệnh tim mạch nói riêng, 22-30% các ca cần can thiệp tái tưới máu. Người ta ước tính được rằng cứ giảm 1% LDL cholesterol hoặc tăng 1% HDL cholesterol sẽ góp phần làm giảm tương ứng 2% và 3% nguy cơ biến chứng tim mạch. Các thử nghiệm liệu pháp statin có chụp mạch đều cho thấy các vị trí xơ vữa động mạch trở nên chậm tiến triển và tăng thoái triển cũng như giảm hình thành các xơ vữa mới. Mặc dù liệu pháp kiểm soát lipid máu đem lại hiệu quả đáng kể nhưng nhìn chung rối loạn lipid máu vẫn là căn bệnh chưa kiểm soát được: 70% bệnh nhân ở nhóm nguy cơ rối loạn mỡ máu cao không mắc bệnh mạch vành và 80% bệnh nhân mắc bệnh mạch vành đều có nồng độ LDL cholesterol không đạt mục tiêu của ATP III.

      Lỗi: Thất bại trong phát hiện rối loạn lipid máu, các yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và nồng độ cholesterol toàn phần bình thường

      Đa số bệnh nhân xơ vữa động mạch bị rối loạn lipid máu ở một thể nào đó, mặc dù 35-40% số bệnh nhân vẫn có nồng độ cholesterol toàn phần trong giới hạn “bình thường” (<200mg/dL). Cần phải xác định những yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được ở các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao như nồng độ HDL cholesterol thấp và nồng độ triglyderide, lipoprotein (a), phân tử LDL đặc nhỏ, homocysteine, CRP và fibrinogen tăng.

      Lỗi: Không tìm kiếm các nguyên nhân thứ phát gây rối loạn lipid máu hoặc không kiểm tra nồng độ cholesterol của các thành viên trong gia đình người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao

      Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu trên lâm sàng bao gồm hỏi bệnh, thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản nhằm sàng lọc phát hiện các nguyên nhân thứ phát gây rối loạn mỡ máu trước khi điều trị. Các nguyên nhân này gồm chế độ ăn có hàm lượng chất béo hoặc carbonhydrat cao, các loại thuốc làm tăng LDL cholesterol và giảm HDL cholesterol (ví dụ: các progestin, steroid đồng hóa, corticosteroid), lạm dụng rượu và các rối loạn khác như đái tháo đường, suy giáp, suy thận mạn, hội chứng thận hư, bệnh lý gan có tắc mật. Nếu phát hiện cholesterol máu ở mức quá cao (cholesterol toàn phần >300 mg/dL) thì nên kiểm tra nồng độ cholesterol của các thành viên trong gia đình người bệnh. Nếu có rối loạn lipid máu do di truyền được phát hiện, cần khai thác tiền sử gia đình cũng như xét nghiệm cholesterol máu ở các thành viên khác trong gia đình.

      Lỗi: Thất bại trong việc kết hợp dùng thuốc điều trị cùng với thay đổi lối sống ở bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ cao

      Việc thay đổi lối sống (thay đổi chế độ ăn, tập thể dục, kiểm soát cân nặng, bỏ thuốc lá) được coi là ưu tiên hàng đầu cho tất cả các bệnh nhân rối loạn lipid máu. Ở đa số bệnh nhân, nồng độ lipid máu sẽ thay đổi không nhiều (giảm 10% cholesterol toàn phần). Do đó, nên bắt đầu phương pháp điều trị dùng thuốc cùng lúc với các phương pháp không dùng thuốc cho bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ cao, bao gồm: nhóm có LDL cholesterol ≥ 70mg/dL và có bệnh mạch vành hoặc các dạng xơ vữa động mạch; nhóm có LDL cholesterol ≥ 100 mg/dL và có đái tháo đường hoặc có ≥ 2 yếu tố nguy cơ cho thấy khả năng mắc bệnh mạch vành trong 10 năm ≥ 20% (nhưng chưa thực sự mắc bệnh mạch vành hoặc các bệnh xơ vữa mạch khác); nhóm có nồng độ LDL cholesterol ≥ 100-130 mg/dL với rất nhiều yếu tố nguy cơ cho thấy khả năng mắc bệnh mạch vành trong 10 năm là 10-20%; và nhóm có nồng độ cholesterol LDL rất cao (≥ 220 mg/dL) và các yếu tố khác ở mức nguy cơ thấp hơn.


      Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

      Lỗi: Kê không đủ liều statins

      Ban đầu hầu hết bác sĩ đều kê liều thấp statin và không điều chỉnh tăng liều lên mức cần thiết để đưa LDL cholesterol của bệnh nhân về mục tiêu cần đạt theo ATP III. Nên kê liều statin đủ để giảm ít nhất 30-40% nồng độ LDL cholesterol (Bảng 2.5, trang 19) và giảm ≥ 50% trong trường hợp phải hạ được LDL cholesterol của bệnh nhân xuống còn <70 mg/dL (Bảng 2.6, trang 20). Không nên dùng một lượng nhỏ thuốc điều trị vì giảm được ít LDL cholesterol, hầu như không thể đạt được mức khuyến cáo. Để đạt được hiệu quả tối đa, cần tăng liều statin (và các chất hạ lipid máu khác) sau mỗi 4-6 tuần để đưa nồng độ LDL cholesterol đạt theo tiêu chuẩn. Một khi đã đạt được mục tiêu, nên kiểm tra nồng độ lipid máu sau mỗi 6-12 tháng.

      Lỗi: Không sử dụng đầy đủ liệu pháp kết hợp cho bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao và có nồng độ cholesterol LDL chưa đạt chuẩn.

      Rất nhiều điều tra cho thấy phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao không đạt mức LDL cholesterol <100 mg/dL theo tiêu chuẩn ATP III. Mặc dù áp dụng liệu pháp statin ngay từ đầu với liều cao hơn cũng góp phần hạ LDL cholesterol để đạt mục tiêu nhưng nhiều bệnh nhân vẫn cần tăng liều và/hoặc sử dụng liệu pháp kết hợp. Hơn nữa, liệu pháp kết hợp cần được áp dụng trên nhiều bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao để đưa nồng độ cholesterol LDL đạt mục tiêu mới <70 mg/dL theo tiêu chuẩn ATP III vừa cập nhật (Circulation 2004;110;227-239). Các bác sĩ thường sử dụng liệu pháp kết hợp để kiểm soát tăng huyết áp, nhưng ít dùng liệu pháp kết hợp trong điều trị rối loạn lipid máu. Kết hợp với ezetimibe, chất gắn acid mật hoặc niacin cùng với liệu pháp statin giúp làm giảm LDL cholesterol hiệu quả hơn vì những chất này thay đổi chuyển quá lipid theo những cơ chế khác với statin.

      Lỗi: Chưa theo dõi sát bệnh nhân sau khi bắt đầu áp dụng liệu pháp kiểm soát lipid

      Khoảng 50% bệnh nhân ngừng điều trị thuốc kiểm soát lipid máu trong năm đầu tiên mà không hỏi ý kiến bác sĩ. Đáng ngạc nhiên là việc phần lớn bệnh nhân không tuân thủ điều trị hầu như không liên quan đến việc bệnh nhân tự chi trả hay bệnh nhân có bảo hiểm y tế hỗ trợ giá. Do tăng cholesterol máu là một tình trạng mãn tính không biểu hiện triệu chứng, thường không gây biến chứng trong nhiều năm sau khi được chẩn đoán, nên nhiều bệnh nhân không quan tâm và không có động lực để duy trì điều trị. Những bệnh nhân đã bắt đầu điều trị kiểm soát lipid máu nên có một kế hoạch theo dõi sức khỏe rõ ràng. Bệnh nhân đang điều trị rối loạn lipid máu nên được đăng ký khám, theo dõi và có phản hồi trực tiếp với nhân viên y tế định kỳ tại các phòng khám nhằm cải thiện yếu tố nguy cơ. Theo chương trình này, bệnh nhân có thể không cần gặp bác sĩ, đặc biệt là khi một y tá đã có giấy phép hành nghề, có kinh nghiệm trong điều trị rối loạn mỡ máu, tham gia theo dõi. Sau mỗi lần đến khám, cần hẹn lịch gặp bệnh nhân lần tiếp theo và gọi điện, viết mail nhắc bệnh nhân đến khám lại.

      Lỗi: Thất bại trong việc giáo dục bệnh nhân về hiệu quả của liệu pháp kiểm soát lipid máu ngoài tác dụng thay đổi nồng độ cholesterol

      Hiện nay người ta quan niệm rằng mảng xơ vữa động mạch nguy hiểm nhất không nhất thiết là mảng tổn thương nghiêm trọng nhất, và các hội chứng vành cấp tính nhất hay xảy ra do các vị trí tổn thương hẹp <70% hơn là do loét và huyết khối. Các dạng mảng xơ vữa không gây tắc nhưng gây viêm rộng, có nhân giàu lipid và có vỏ mỏng bọc fibrin có nguy cơ loét và vỡ rất cao. Việc giảm LDL cholesterol ở mức trung bình sẽ làm chậm tiến triển bệnh mạch vành ở hầu hết bệnh nhân và giảm LDL cholesterol ở mức cao thường giúp các vị trí tổn thương mau lành hơn. Tuy nhiên, hầu hết tác dụng của liệu pháp kiểm soát lipid máu là nhờ sự ổn định mảng xơ vữa, còn tình trạng hẹp không hề thay đổi. Sự ổn định mảng xơ vữa, đặc biệt khi dùng statins, có thể đạt được trong vài tuần đến vài tháng điều trị tấn công. Sự ổn định này có thể liên quan tới sự tái hấp thu các chất lắng đọng lipid ở đại thực bào và ngoài tế bào, sự giảm viêm lớp tân sinh nội mạc và duy trì sự toàn vẹn của lớp vỏ fibrin. Phương pháp điều trị hiệu quả sẽ biến mảng xơ viêm dễ vỡ trở thành mảng xơ sợi ổn định ít có khả năng loét, vỡ và tạo huyết khối. Thêm vào đó, liệu pháp kiểm soát lipid máu giúp cải thiện các rối loạn chức năng của nội mạc do rối loạn lipid máu, dẫn tới sự khôi phục các tác dụng chống viêm, chống huyết khối và giãn mao mạch của nội mạc. Những nỗ lực nhằm giáo dục bệnh nhân về tác dụng giúp ổn định mảng xơ vữa của statins có thể làm bệnh nhân tuân thủ quá trình điều trị hơn.

      Lỗi: Thất bại trong việc sử dụng liệu pháp statin để điều trị các hội chứng vành cấp trong quá trình nằm viện

      Các dữ liệu gần đây đã cho thấy vai trò của việc sử dụng statins điều trị cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp khi nằm viện. Trong nghiên cứu MIRACL, 3086 bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp được điều trị ngẫu nhiên bằng atorvastatin 80 mg hoặc giả dược trong 1-4 ngày sau khi nhập viện. Sau 16 tuần, atorvastatin đã làm giảm tỷ lệ tử vong, NMCT, ngừng tim cần hồi sức, hay cơn đau thắt ngực không ổn định khoảng 16% (14.8% vs. 17.4%, p = 0.048) (JAMA 2001;285:1711-18). Trong nghiên cứu PROVE IT, 4162 bệnh nhân có hội chứng vành cấp nhập viện được áp dụng ngẫu nhiên phác đồ điều trị giảm LDL cholesterol tích cực bằng atorvastatin 80 mg/ngày (mục tiêu hạ LDL cholesterol trung bình 62 mg/dL) hoặc phác đồ giảm LDL cholesterol thông thường bằng pravastatin 40 mg/ngày (mục tiêu hạ LDL cholesterol trung bình 95 mg/dL). Sau 2 năm, atorvastatin đã làm giảm số ca tử vong, NMCT, số trường hợp thắt ngực không ổn định cần nhập viện, can thiệp tái tưới máu sau 30 ngày và đột quỵ 16% (22.4% vs. 26.3%, p = 0.005) (N Eng J Med 2004;350:1495-504). Việc sử dụng liệu pháp statin trong quá trình nằm viện cũng giúp bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị. Trong nghiên cứu CHAMP, sử dụng statin trong quá trình điều trị nội trú cũng góp phần làm tăng lượng statin sử dụng trong 1 năm (91% vs. 10%) và tăng khả năng hạ nồng độ LDL cholesterol ≤ 100 mg/dL (58% vs. 6%). Tuy vậy, chỉ có 32% bệnh nhân có NMCT cấp được ra viện tiếp tục điều trị rối loạn lipid máu theo thông tin của cục Lưu trữ quốc gia về NMCT (NRMI) (Circulation 2001;103:38-44). Trong nghiên cứu PROVE IT, tất cả các bệnh nhân có hội chứng vành cấp nên được điều trị bằng liệu pháp statin khi nằm viện (trong vòng 10 ngày và sau khi bệnh nhân ổn định) để giảm LDL cholesterol còn <70 mg/dL và tiếp tục sử dụng statin trong thời gian dài.

      Lỗi: Tình trạng rối loạn mỡ máu ở bệnh nhân đái tháo đường chưa được điều trị đúng đắn

      Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường chưa mắc bệnh mạch vành cũng tương đương với ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nhưng không mắc đái tháo đường. Và khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường cuối cùng đều tử vong do các nguyên nhân tim mạch. Theo ATP III, đái tháo đường từ một yếu tố nguy cơ chính trở thành “yếu tố nguy cơ tương đương” với bệnh mạch vành, điều này đưa đến khuyến cáo về mục tiêu chung hạ LDL cholesterol và liều dùng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường như cho bệnh nhân có bệnh mạch vành (Circulation 2002;106:3145-421). Nội dung điều trị rối loạn mỡ máu bao gồm thay đổi lối sống (tập thể dục, giảm cân, bỏ thuốc lá), kiểm soát glucose máu (có thể tăng HDL và hạ triglycerid), sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Theo ATP III mới cập nhật, cần sử dụng statin để giảm ít nhất 30-40% nồng độ LDL cholesterol ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường khi nguy cơ mắc bệnh tim mạch của những bệnh nhân này tăng, bất kể nồng độ LDL cholesterol hiện có là bao nhiêu. Mức nồng độ LDL cholesterol tối thiểu yêu cầu là < 100 mg/dL và mục tiêu cần đạt với bệnh nhân đái tháo đường có mắc bệnh mạch vành hoặc các dạng xơ vữa động mạch là < 70 mg/dL (theo hướng dẫn cập nhật của AHA/ACC- Circulation 2006;113:2363-2372). Vai trò của liệu pháp statin với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp mắc đái tháo đường type 2 (ví dụ: bệnh nhân trẻ có nồng độ LDL cholesterol <130 mg/dL và không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác) vẫn chưa được xác định. Cùng với việc hạ LDL cholesterol, mục tiêu điều trị nên bao gồm tăng cường kiểm soát tình trạng tăng nồng độ triglycerid và hạ HDL cholesterol, đây là tình trạng khá phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo các mục tiêu lipid máu cần đạt gồm LDL cholesterol < 100 mg/dL, triglycerid < 150 mg/dL và HDL cholesterol >40 mg/dL (>50 mg/dL với nữ) ở bệnh nhân đái tháo đường. Để đạt được các tiêu chuẩn này, bệnh nhân cần thay đổi lối sống và sử dụng thuốc điều trị cần thiết (Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường 2006; 29:S4-42).

      Lỗi: Tình trạng rối loạn lipid máu ở người lớn tuổi chưa được điều trị đúng đắn

      Đối với người lớn tuổi có rối loạn lipid máu, không nên bỏ qua nội dung điều trị về chế độ ăn và liệu pháp sử dụng thuốc, đặc biệt với bệnh nhân đã mắc bệnh mạch vành hoặc có các biểu hiện khác của xơ vữa động mạch. Việc điều trị bằng thuốc góp phần cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành và không làm tăng nguy cơ gây hại cho sức khỏe theo độ tuổi như điều trị tái tưới máu hoặc mổ bắc cầu nối mạch vành. Bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh xơ vữa động mạch hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ nên được điều trị bằng liệu pháp làm giảm lipid máu. Statin, niacin và fibrate đã cho thấy tác dụng giảm nguy cơ đột quỵ, tác dụng này đặc biệt có ích với bệnh nhân lớn tuổi. Những bệnh nhân >80 tuổi có rối loạn lipid máu nhưng không có bệnh lý xơ vữa động mạch hiện thời nên được điều trị bằng thuốc với liều thấp hơn.

      Lỗi: Ngừng liệu pháp statin/lipid vì phát hiện tăng nhẹ CK hoặc transaminase trong gan hoặc có biểu hiện đau cơ

      Các biến chứng tiêu cơ vân hoặc mắc bệnh lý nghiêm trọng tại gan hiếm khi xảy ra khi sử dụng liệu pháp hạ lipid đơn độc. Tăng CK thường xuyên xuất hiện (~30%) thậm chí cả với bệnh nhân dùng giả dược, vì vậy không nên ngừng liệu pháp điều trị do phát hiện tăng nhẹ CK (<3 lần bình thường). Bên cạnh đó, các triệu chứng đau cơ cũng thường gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân dùng giả dược, theo nghiên cứu Heart Protection (Lancet 2002;360:7). Việc bệnh nhân được cung cấp các thông tin thích đáng về dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương cơ là rất quan trọng. Tuy nhiên, điều quan trọng không kém là đảm bảo bệnh nhân biết rằng tỷ lệ gây tổn thương cơ với 6 loại statin lưu hành là khá thấp, chỉ ≤ 1/1000 trường hợp (0.1%). Tương tự, tăng nhẹ transaminase gan <3 lần bình thường cũng chưa phải lý do để ngừng sử dụng thuốc. Với bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp dùng thuốc đơn độc (gồm statin, niacin hoặc fibrates) thì thường không cần kiểm tra CK định kỳ nếu bệnh nhân không có triệu chứng. Khi sử dụng liệu pháp kết hợp, cần phải làm các xét nghiệm cơ bản đo CK, AST, ALT mỗi 6 tháng hoặc làm khi bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc yếu cơ lan tỏa. Xét nghiệm kiểm tra chức năng gan có thể làm không thường xuyên (mỗi 6-12 tháng) sau 6 tháng đầu điều trị trong trường hợp bệnh nhân đang dùng liều statin ổn định. Khi bệnh nhân biểu hiện đau cơ, cần đo CK và thực hiện khám lâm sàng để phát hiện tình trạng yếu cơ ở bệnh nhân. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, các cách xử trí có thể là đổi loại statin, giảm liều statin và thêm ezetimibe hoặc chất gắn acid mật hoặc thêm coenzyme Q10. Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược nào cho thấy việc thêm coenzyme Q10 giúp giảm bớt triệu chứng nhưng nhiều nhà nghiên cứu về lipid đã báo cáo về các phản hồi tốt từ phía bệnh nhân của họ.

      Lỗi: Thất bại trong việc xác định và kiểm soát nồng độ HDL cholesterol

      Trong khi nồng độ LDL cholesterol là mục tiêu điều trị hàng đầu theo tiêu chuẩn ATP III thì sự giảm nồng độ HDL cholesterol (<40 mg/dL) cũng là một dấu hiệu rất giá trị cho thấy nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, hơn là cholesterol toàn phần hay LDL cholesterol. Nhiều bệnh nhân có bệnh mạch vành có nồng độ HDL cholesterol thấp và tăng nhẹ hoặc tăng trung bình nồng độ cholesterol toàn phần và LDL cholesterol. Mục tiêu điều trị hàng đầu đối với bệnh nhân có HDL cholesterol thấp là giảm LDL cholesterol. Ngay khi đạt được nồng độ LDL cholesterol theo mục tiêu, bệnh nhân có HDL thấp cần được điều trị liệu pháp thay đổi lối sống. Với bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc có yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành, có thể dùng niacin hoặc fibrate để tăng nồng độ HDL cholesterol. Nội dung điều trị HDL cholesterol thấp gồm kiểm soát các nguyên nhân cơ bản như đái tháo đường, tăng triglycerid máu, béo phì và ít hoạt động thể lực. Các dược chất làm giảm HDL cholesterol bao gồm androgen, progestin, thuốc chẹn, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide (tác dụng thay đổi), probucol và nicotin. Các thay đổi về lối sống bao gồm giảm cân, tập thể dục và ngừng hút thuốc cũng có thể giúp tăng HDL cholesterol. Chế độ ăn giàu acid béo đơn chưa bão hòa hoặc omega-3 cũng có thể tăng HDL cholesterol mà không tăng LDL cholesterol. Rượu có thể làm tăng HDL cholesterol nhưng không được khuyên dùng để điều trị trong trường hợp này. Với liệu pháp điều trị bằng thuốc, niacin là chất có tác dụng tốt nhất giúp tăng HDL cholesterol 15-35% tùy theo liều dùng. Fibrate làm tăng HDL cholesterol 10-25% và đã cho thấy tác dụng giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân có nồng độ HDL cholesterol thấp (theo nghiên cứu VA-HIT trang 126), mặc dù vậy sự thay đổi nồng độ HDL cholesterol chỉ mới giải thích được phần nào hiệu quả lâm sàng của gemfibrozil. Statin có hiệu quả với bệnh nhân có nồng độ HDL cholesterol thấp và LDL cholesterol cao trên tiêu chuẩn ATP III; trung bình, statin làm tăng HDL cholesterol lên 5-15%. Estrogen giúp tăng HDL cholesterol 10-15% nhưng estrogen cũng làm tăng đáng kể triglycerid. Các dữ liệu của HERS (JAMA 1998;280:605), thử nghiệm lâm sàng liệu pháp thay thế Estrogen và Bệnh xơ vữa động mạch (ERA) (N Engl J Med 2000;343:522) và Kế hoạch chăm sóc sức khỏe ban đầu cho Phụ nữ (JAMA 2002;288:321-33;JAMA 2004;291:1701-12) không cho thấy tác dụng chữa trị hay làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch khi áp dụng liệu pháp thay thế hormon với phụ nữ sau khi mãn kinh.

      Lỗi: Thất bại trong việc xác định và kiểm soát nồng độ triglycerid

      Tình trạng triglycerid máu cao ở mức nghiêm trọng sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và viêm tụy. Một số bệnh nhân có mức triglycerid “không thể kiểm soát được” vì vẫn chưa loại bỏ các yếu tố thứ phát như uống quá nhiều rượu, sử dụng thuốc (ví dụ: estrogen uống, các chất ức chế protease kháng retrovirus) hoặc đái tháo đường kiểm soát kém; và rất khó kiểm soát triglycerid trong một số trường hợp đái tháo đường khi mà tình trạng glucose máu cao vẫn chưa kiểm soát được. Nội dung điều trị bao gồm thay đổi lối sống---giảm cân và tập thể dục đặc biệt hiệu quả với bệnh nhân có mức triglycerid tăng cao nghiêm trọng---và liệu pháp điều trị bằng thuốc. Các thuốc có hiệu quả nhất với trường hợp mức triglycerid tăng cao nghiêm trọng là các fibrate và acid nicotinic. Có thể sử dụng thêm acid béo omega-3 cùng với niacin hoặc fibrate. Một số bệnh nhân có thể sử dụng liệu pháp điều trị với cả ba loại dược chất. Metformin và các chất đồng vận PPAR-γ (ví dụ rosiglitazone, pioglitazone) đặc biệt phát huy hiệu quả với bệnh nhân đái tháo đường có triglycerid máu cao. Theo hướng dẫn dựa trên tiêu chuẩn ATP III, nồng độ triglycerid bình thường là <150 mg/dL (Circulation 2002;106:3145-3142). Mặc dù giảm LDL cholesterol là mục tiêu điều trị hàng đầu của liệu pháp kiểm soát lipid, vẫn cần quan tâm đến mục tiêu hàng thứ hai với bệnh nhân có mức triglycerid ≥ 200 mg/dL là làm giảm cholesterol không phải HDL (nghĩa là phần cholesterol còn lại khi lấy cholesterol toàn phần trừ HDL cholesterol) xuống còn mức trên mục tiêu của LDL cholesterol khoảng 30 mg/dL. Trường hợp bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc để đạt mục tiêu hạ cholesterol không phải HDL như trên, có thể tăng cường dùng thuốc hạ LDL hoặc sử dụng thêm niacin, fibrate hay dầu cá.
      Ý kiến bạn đọc (2)
      1. An Phu Nguyen's Avatar
        An Phu Nguyen -
        rất cảm ơn các bạn đồng nghiệp cho minh tài liệu thích quá
      1. drdani's Avatar
        drdani -
        bệnh nhân đau thắt ngực, ECG là hình ảnh nhồi máu cơ tim st chênh lên ở vùng sau dưới, men tim không tăng, sau đó 6 h sau làm điện tim về bình thường, không có st chênh, men tim cũng không tăng, tôi chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn định có đúng không?
      Tin khác