• Những nhóm thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu

      31-01-14, 00:55
      Những nhóm thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu
      Statin ức chế cạnh tranh với HMG-CoA reductase, ngăn cản sự biến đổi HMG-CoA thành mevalonate, một bước then chốt trong sinh tổng hợp cholesterol ở gan.

      NHỮNG NHÓM THUỐC SỬ DỤNG TRONG RỐI LOẠN LIPID MÁU

      ThS. BS. Trịnh Ngọc Anh
      Khoa Nội tiết & Đái tháo đường - Bệnh viện Bạch Mai


      A. Giới thiệu: Chất ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase, hay còn gọi là statin, đóng một vai trò quan trọng trong phòng và điều trị bệnh xơ vữa động mạch. Lovastatin là thuốc đầu tiên trong nhóm được thông qua sử dụng vào năm 1987. Kể từ đó, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin và rosuvastatin được đưa vào danh sách những statin được lưu hành tại Mỹ. Cerivastatin bị rút khỏi danh sách thuốc lưu hành bởi nhà sản xuất do những báo cáo về tiêu cơ vân gây nguy hiểm tới tính mạng.

      B. Cơ chế hoạt động: Statin ức chế cạnh tranh với HMG-CoA reductase, ngăn cản sự biến đổi HMG-CoA thành mevalonate, một bước then chốt trong sinh tổng hợp cholesterol ở gan. Bên cạnh việc làm giảm sản xuất cholesterol nội bào ở gan, statin làm tăng hoạt tính của LDL receptor ở gan và tạo thuận cho việc thanh thải LDL-C khỏi vòng tuần hoàn. Cơ chế giả định mà statin làm tăng tính ổn định của các mảng xơ vữa bao gồm làm tăng tổng hợp nitric oxide, làm giảm sự lắng đọng lipid ở ngoại bào và trong đại thực bào, làm giảm hiện tượng viêm tân sinh nội mạc, duy trì sự toàn vẹn của mảng xơ vữa (do làm giảm giải phóng metalloproteinase-9 vào matrix đại thực bào), và phục hồi chức năng chống huyết khối và giãn mạch của nội mạc bị tổn thương.

      C. Tác động lên lipid máu: Statin làm giảm lượng LDL cholesterol từ 18-55%, làm tăng HDL cholesterol 5-15%, và làm giảm lượng triglycerid 7-30% (Bảng 7.1, trang 74).


      D. Các thử nghiệm lâm sàng (Chương 11): Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên với quy mô lớn cho thấy so với nhóm giả dược, statin làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim không nguy kịch hoặc tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành 24-37%, tỷ lệ đột quỵ 20-30%, tỷ lệ can thiệp mạch 20-40%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 22-30%. Tác dụng được thấy rõ nhất đối với nhóm có nguy cơ cao (ví dụ có bệnh mạch vành từ trước với LDL cholesterol nền cao), nhưng các biến cố tim mạch cũng giảm đáng kể và được dẫn chứng ở những bệnh nhân dự phòng tiên phát với mức LDL cholesterol “bình thường” hoặc hơi tăng nhẹ. Các kết quả đáng chú ý từ những thử nghiệm ngẫu nhiên với quy mô lớn gần đây đã thúc đẩy sự cập nhật của các khuyến cáo ATP III và AHA/ACC về việc sử dụng một cách rộng rãi và tích cực hơn liệu pháp statin (Circulation 2004;110:227-239, Circulation 2006;113:2363-72) (Chương 1-4). Statin cũng cho thấy khả năng làm giảm quá trình tổn thương xơ vữa mạch máu trong các thử nghiệm có chụp mạch thậm chí gây thoái triển xơ vữa nếu đạt được lượng LDL cholesterol máu rất thấp kèm theo sự tăng HDL cholesterol.

      E. Sử dụng thuốc: Đỉnh hoạt động của HMG-CoA reductase diễn ra vào lúc nửa đêm, do đó hiệu lực làm giảm lipid tốt hơn một chút khi thuốc được dùng vào buổi tối. (Do thời gian bán thải atorvastatin và rosuvastatin kéo dài, việc làm giảm lipid máu của những thuốc này không phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc). Do tác dụng lên lipid máu đạt tối đa sau 2-4 tuần, xét nghiệm mỡ máu nên được tiến hành sau khi sử dụng liệu pháp statin 4-6 tuần; nếu lượng LDL cholesterol máu vẫn cao, liều nên được điều chỉnh và xét nghiệm mỡ máu cần được lặp lại sau 4-6 tuần.

      F. Tác dụng không mong muốn và việc kiểm soát: Statin rất dễ dung nạp, các tác dụng không mong muốn hiếm gặp và có thể hồi phục được. Trong các nghiên cứu lớn có đối chiếu giả dược, tần xuất của các tác dụng không mong muốn là tương đương với giả dược (2-3%). Mặc dù hiếm nhưng những tác dụng phụ như tiêu cơ vân, suy thận cấp, và tử vong đã được ghi nhận khi sử dụng statin, và sự xuất hiện các tác dụng này thường liên quan với việc sử dụng cùng với fibrate, thuốc chống nấm (các dẫn xuất azole), cyclosporine, hoặc các kháng sinh nhóm macrolid (như erythromycin). Bảng 8.1 liệt kê các yếu tố liên quan tới việc tăng nguy cơ các tổn thương cơ do statin. Bảng 8.2 cung cấp các chỉ dẫn dùng thuốc để hạn chế tối thiểu những nguy cơ tổn thương cơ khi phối hợp statin và fibrate. Các tổ chức ACC, AHA và NHLBI đã ban hành một hướng dẫn lâm sàng chung về việc sử dụng và sự an toàn của statin, trong đó nhấn mạnh vào tỷ lệ lợi ích/tác hại có lợi nhất cho hầu hết bệnh nhân cũng như đưa ra các cảnh báo hợp lý để làm giảm tác dụng không mong muốn (J Am Coll Cardiol 2002;40:567-72). Một phương pháp phân tích tổng hợp của 14 thử nghiệm statin, bao gồm các dữ liệu của tổng số hơn 90,000 bệnh nhân đã chỉ ra rằng việc làm giảm mỗi 40mg/dL LDL-cholesterol với liệu pháp statin sẽ làm giảm được 12% tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân, giảm 19% tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành, 23% tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim hoặc bệnh mạch vành, 24% tỷ lệ cần can thiệp tái tưới máu mạch vành, 17% đột quỵ gây tử vong và không gây tử vong, và 21% các biến cố bệnh mạch máu lớn, với tỷ lệ tiêu cơ vân, tỷ lệ tử vong không do các bệnh mạch máu hoặc ung thư không tăng lên đáng kể (Lancet 2005;336:1267-78).

      1. Tăng transaminase gan: Tăng men gan phụ thuộc liều xảy ra 0.5-2% trong số các bệnh nhân sử dụng statin. Không thực sự rõ ràng về việc tăng men gan là biểu hiện của một nhiễm độc gan thực sự hay statin gây nên suy gan. Tuy nhiên, lượng alanine aminotransferase (ALT) và aspartat aminotransferase (AST) cần được định lượng ngay từ đầu, sau 12 tuần dùng liệu pháp và định kỳ hàng năm sau đó. Các bệnh nhân có bệnh gan, sử dụng rượu quá mức và những bệnh nhân sử dụng các liệu pháp gây độc cho gan, nên kiểm soát men gan thường xuyên hơn (3-4 tháng một lần hoặc khi có bất cứ triệu chứng nào bất thường). Tăng transaminase nhẹ (<3 lần giới hạn trên của ngưỡng bình thường) nên được kiểm tra lại trong vòng 2-6 tuần. Việc tăng men gan thường chỉ thoáng qua và không cần thiết phải ngừng sử dụng liệu pháp. Nếu mức transferase >3 lần giới hạn trên, cần thực hiện xét nghiệm lại; nếu mức transferase vẫn >3 lần giới hạn trên, liệu pháp statin nên được ngừng lại và kiểm tra lại men gan sau 14 ngày, đây là thời gian thông thường để men gan trở lại bình thường hoặc gần mức bình thường. Một khi transferase trở lại bình thường, liệu pháp statin có thể được sử dụng lại với liều thấp hơn hoặc với một loại statin khác chưa gặp tai biến.

      2. Tổn thương độc với cơ: Tổn thương cơ thậm chí còn ít phổ biến hơn tổn thương gan ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp statin. Tuy nhiên, những trường hợp hiếm gặp như tiêu cơ vân, myoglobin niệu và suy thận cấp hoặc tử vong đã xảy ra. Trong những trường hợp này, tăng creatine kinase (CK), chỉ điểm tốt nhất của các bệnh về cơ do statin, thường điển hình gấp 10-40 lần mức bình thường. Biến chứng nặng này thường liên quan đến việc kết hợp với fibrate, thuốc chống nấm (các dẫn xuất azole), cyclosporine, và kháng sinh nhóm macrolide (erythromycin). Những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện tổn thương cơ thường đồng thời có một trong các tình trạng: suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng, đái tháo đường nhiều năm, hoặc là suy thận, những bệnh nhân này nên được kiểm soát chặt chẽ khi bắt đầu sử dụng liệu pháp statin. Liều cao statin và phối hợp statin-fibrate tốt nhất là không sử dụng trong khi nhập viện để thực hiện đại phẫu. Tổn thương cơ trầm trọng thường đi kèm với đau cơ, cơ dễ bị tổn thương và yếu cơ, cần hướng dẫn bệnh nhân tường thuật lại các triệu chứng này cũng như triệu chứng của myoglobin niệu: nước tiểu màu nâu tới bác sĩ ngay lập tức. Nếu nghi ngờ tổn thương cơ, cần định lượng CK và nếu >10 lần giới hạn trên, cần dừng ngay liệu pháp statin. Bởi vì tăng CK đã được ghi nhận ở 30% bệnh nhân nhóm sử dụng giả dược, định lượng thường xuyên có thể dẫn tới việc ngừng sử dụng thuốc không hợp lý và không khuyến cáo việc kiểm tra ở những bệnh nhân sử dụng statin mà không có triệu chứng. Việc bệnh nhân được nhận các thông tin về các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh cơ là rất quan trọng. Tuy nhiên, việc trấn an bệnh nhân rằng tỷ lệ mắc các tổn thương cơ liên quan statin với 6 loại statin được lưu hành là thấp, tức là ≤1/1000 bệnh nhân (0.1%) cũng quan trọng không kém. Các yếu tố liên quan tới tăng nguy cơ tổn thương cơ do statin được thể hiện ở Bảng 8.1; các chỉ dẫn dùng thuốc để hạn chế tối thiểu những nguy cơ các bệnh về cơ khi phối hợp statin và fibrate được thể hiện ở Bảng 8.2; và cách kiểm soát các bệnh về cơ liên quan statin được mô tả ở Bảng 8.3. Mặc dù đã có những lo ngại về nguy cơ cao hơn gây tổn thương cơ khi sử dụng loại statin có hiệu lực cao hơn, những nghiên cứu kỹ càng được thực hiện bởi FDA đã kết luận rằng nguy cơ khi sử dụng rosuvastatin không cao hơn khi sử dụng các statin hiện có.
      (www.fda.gov/cder/drug/infopage/rosuvastatin/crestor_CP.pdf)

      3.
      Các tác dụng không mong muốn khác: Đau đầu, rối loạn dạ dày ruột (co thắt, tiêu chảy, đầy hơi, táo bón, khó tiêu), đau cơ, đau khớp, phát ban, protein niệu, và ngứa có thể xuất hiện trong khi sử dụng liệu pháp statin.

      Bảng 8.1: Tăng nguy cơ tổn thương cơ liên quan statin
      Tuổi cao (đặc biệt ≥80 tuổi, phụ nữ gặp nhiều hơn nam).

      Vóc dáng nhỏ và suy kiệt.

      Bệnh đa hệ thống (ví dụ: suy thận mạn, đặc biệt là do đái tháo đường)

      Xung quanh giai đoạn phẫu thuật.

      Sử dụng nhiều loại thuốc, dùng cùng các thuốc đặc biệt hay thuốc phối hợp (kiểm tra những cảnh báo trong gói statin cụ thể): fibrate (đặc biệt gemfibrozil, nhưng cũng gặp ở các loại fibrate khác), acid nicotinic (hiếm), cyclosporine, thuốc chống nấm azole: intraconazole và ketoconazole, kháng sinh nhóm macrolid erythromycin và azithromycin, chất ức chế HIV protease, nefazodone (thuốc chống trầm cảm), verapamil, amiodarone, lượng lớn nước nho (thông thường >1.14 lít/ngày), lạm dụng rượu (ảnh hưởng độc lập đến tổn thương cơ).
      Theo Hướng dẫn lâm sàng của ACC/AHA/NHLBI (J Am Coll Cardiol 2002;40:567-72).

      Bảng 8.2: Hướng dẫn sử dụng liệu pháp phối hợp statin và fibrate
      Nên:
      · Nêu ra sự cần thiết của sử dụng liệu pháp phối hợp ví dụ như thất bại trong đơn liệu pháp ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
      · Hướng dẫn bệnh nhân ngừng sử dụng cả hai loại thuốc nếu họ xuất hiện nhức mỏi, đau cơ và yếu cơ.
      · Hướng dẫn bệnh nhân ngừng thuốc (ít nhất một loại) nếu họ có bệnh cấp tính, mất nước, cần sử dụng kháng sinh hoặc nhập viện do bất cứ nguyên nhân nào.
      · Kiểm tra chức năng thận, gan và creatinine kinase nền.
      · Ở bệnh nhân dùng liều tối đa fibrate, khởi đầu bằng liều thấp statin.
      · Ở bệnh nhân dùng liều statin trung bình, bắt đầu bằng liều thấp fibrate (fenofibrate 54mg/ngày, gemfibrozil 300 mg 2 lần/ngày).
      Không nên:
      · Không sử dụng ở bệnh nhân suy chức năng gan.
      · Không sử dụng ở bệnh nhân suy chức năng thận (creatinine ≥2.0mg/dL).
      · Không sử dụng ở bệnh nhân sử dụng cyclosporine hoặc tacrolimus.
      · Không sử dụng ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp erythromycin hoặc kháng nấm (azole) kéo dài.
      · Không sử dụng ở bệnh nhân >70 tuổi (chống chỉ định tương đối).
      Không sử dụng liều cao statin (80mg/ngày atorvastatin, simvastatin hay lovastatin, 40mg/ngày rosuvastatin) trong phối hợp với fibrate. Với gemfibrozil, giới hạn liều rosuvastatin tới <10mg/ngày và simvastatin tới 10mg/ngày (cho từng gói sử dụng).

      Bảng 8.3 Kiểm soát bệnh cơ liên quan statin
      Triệu chứng Khuyến cáo
      Bình thường Đánh giá triệu chứng về cơ và CK trước khi tiến hành liệu pháp, đánh giá các triệu chứng về cơ ở tuần 6-12 và trong mỗi lần khám lại.
      Không triệu chứng*
      CK 3-10 lần giới hạn trên Có thể tiếp tục liệu pháp đơn trị liệu với statin. Theo dõi các triệu chứng và CK chặt chẽ cho đến khi những lo lắng giảm đi hoặc các triệu chứng xuất hiện.
      CK >10 lần giới hạn trên Ngừng sử dụng statin, sau đó thử lại với liều thấp hơn, hoặc chuyển sang loại statin khác. Nếu trong liệu pháp phối hợp (statin với niacin hoặc với 1 loại fibrate), ngừng sử dụng cả 2 thuốc và chờ cho tới khi CK trở về mức bình thường trước khi bắt đầu sử dụng lại với chỉ một loại thuốc ở liều thấp hơn. Kiểm soát CK và các triệu chứng chặt chẽ. Nếu CK vẫn ở mức bình thường trong 3 tháng và không có triệu chứng nào xuất hiện, xem xét bổ sung fenofibrate vào liều thấp statin, tiếp tục theo dõi CK định kỳ.
      Đau nhức, mỏi cơ

      Đánh giá mức CK, so sánh với xét nghiệm trước đó. Loại trừ suy giáp (đánh giá TSH) và các nguyên nhân thông thường (tập luyện, công việc nặng nhọc). Ngừng sử dụng statin nếu triệu chứng vẫn còn; theo dõi xem triệu chứng có đỡ khi ngừng statin không.
      CK bình thường Thử lại với statin. Nếu triệu chứng tiếp tục tồn tại, thử thay đổi loại statin hoặc giảm liều.
      CK 3-10 lần giới hạn trên Nếu không có triệu chứng yếu cơ, thử lại với statin và đánh giá lại CK sau 1 tuần. Nếu CK vẫn ở mức cao đáng kể (3-10 lần ULN với các triệu chứng), giảm liều statin hoặc ngừng sử dụng tạm thời cho đến khi triệu chứng giảm bớt và CK trở lại bình thường.
      CK >10 lần ULN Không tiếp tục sử dụng statin (hoặc statin kèm niacin hoặc fibrate nếu bệnh nhân sử dụng liệu pháp phối hợp). Đánh giá lại CK trong vòng 3-7 ngày để ghi lại sự cải thiện; tăng cường bù dịch theo đường uống. Nếu triệu chứng và mức CK trở lại bình thường, thử lại statin với liều thấp hơn. Nếu các triệu chứng và mức CK duy trì ngưỡng bình thường sau 3 tháng, xem xét thận trọng việc bổ sung fenofibrate (nếu cần).
      CK>10,000 IU Ngừng statin, kiểm tra điện giải, BUN, creatinine; tăng bù dịch theo đường uống và hỏi các thông tin về màu sắc nước tiểu và lượng nước tiểu. Đánh giá lại CK, điện giải, BUN, và creatinine trong 24 giờ để phát hiện sự tiêu cơ vân trầm trọng. Nếu có suy thận cùng với tăng Kali, cho bệnh nhân nhập viện và truyền dịch.
      BUN=nồng độ ure máu, CK=creatine kinase, TSH=hormone kích thích tuyến giáp, ULN=giới hạn trên của ngưỡng bình thường. *Kiểm tra CK định kỳ nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc khác có thể làm tăng nguy cơ tổn thương cơ (Bảng 8.1, trang 81). Mô phỏng từ: Hướng dẫn lâm sàng của ACC/AHA/NHLBI (J Am Coll Cardiol 2002;40:567-72).

      Thuốc ức chế hấp thu cholesterol

      A. Giới thiệu: Ezetimibe nằm trong một nhóm thuốc mới làm hạ lipid máu, ức chế chọn lọc sự hấp thu cholesterol ở ruột, và chủ yếu sử dụng hỗ trợ liệu pháp statin cho những bệnh nhân cần giảm thêm nồng độ LDL cholesterol máu.

      B. Cơ chế hoạt động: Ezetimibe làm giảm cholesterol máu bằng cách ức chế sự hấp thu cholesterol và phytosterol ví dụ như sitosterol ở ruột non. Cholesterol ở ruột non chủ yếu có nguồn gốc từ cholesterol bài tiết trong mật và cholesterol từ thức ăn. Bằng việc ức chế sự hấp thu cholesterol, ezetimibe làm giảm sự vận chuyển cholesterol ruột tới gan, dẫn đến làm giảm dự trữ cholesterol tại gan và tăng cường thanh thải cholesterol khỏi máu. Cơ chế này bổ sung cho tác dụng của statin.

      C. Tác dụng lên lipid máu: Ezetimibe làm giảm LDL cholesterol 18-20%, triglycerid 5-14%, làm tăng HDL cholesterol 1-5%. Tác dụng hạ thấp cholesterol được theo dõi khi ezetimibe được sử dụng như một đơn liệu pháp cũng như khi sử dụng bổ sung cho statin. Dùng bổ sung khi đang sử dụng liệu pháp statin, ezetimibe giúp giảm thêm 17% lượng lipid nói chung, 25% lượng LDL cholesterol và 14% lượng triglyceride và làm tăng thêm 3% lượng HDL cholesterol so với việc điều trị statin nền (những thay đổi thêm khi sử dụng statin + giả dược lần lượt là: -2%,-4%,-3% và +1%) (Am J Cardiol 2002;90:1084-91). Tác dụng đạt gần tối đa xuất hiện trong vòng 2 tuần và duy trì tác dụng khi sử dụng liệu pháp kéo dài. Khi sử dụng bổ sung với statin, ezetimibe cũng làm giảm mức CRP thêm khoảng 10% (Circulation 2003;107:2409-15).

      D. Liều và việc dùng thuốc: Ezetimibe được dùng với liều 10mg/ngày cùng hoặc không cùng với thức ăn và có thể sử dụng với statin để gia tăng hiệu quả. Không cần thiết phải điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nhẹ. Ezetimibe không nên sử dụng cùng lúc với chất ổn định acid mật do nó làm giảm tác dụng của ezetimibe.

      Tác dụng không mong muốn: Ezetimibe dễ dung nạp với ít tác dụng không mong muốn. Khi được sử dụng như một đơn liệu pháp, tỷ lệ gặp tăng transaminase gan, tổn thương cơ, hay tiêu cơ vân không khác với nhóm giả dược. Khi bắt đầu đồng thời với statin, sự tăng transaminase (3 lần ULN) xuất hiện ở 1.3% bệnh nhân sử dụng ezetimibe kèm statin, và 0.4% ở những bệnh nhân sử dụng statin đơn thuần. Sự tăng này nói chung là không triệu chứng, không dẫn đến tắc mật, và trở về mức nền sau khi ngừng liệu pháp.

      Niacin

      Giới thiệu. Acid Nicotinic (niacin) đã được sử dụng trong điều trị rối loạn mỡ máu trong hơn 40 năm qua. Niacin là thuốc không cần kê đơn, và các niacin hàng generic hầu hết đều khá rẻ. Vì niacin gần như luôn liên quan đến các tác dụng phụ chủ quan khi bắt đầu sử dụng, nên chỉ có khoảng 50-65% bệnh nhân có thể dùng được liệu pháp sử dụng liều cao niacin dạng giải phóng nhanh trong thời gian dài. Tuy nhiên niacin vẫn là chất rất có hiệu quả trong điều trị rối loạn mỡ máu, đặc biệt ở các bệnh nhân có rối loạn đa lipid ví dụ như suy giảm HDL cholesterol kết hợp tăng cao triglycerid. Khả năng dung nạp của bệnh nhân cũng được cải thiện khi sử dụng dạng giải phóng có kiểm soát và dạng giải phóng chậm (ví dụ như Niaspan) với liều thấp (1000-2000 mg).

      B. Cơ chế tác dụng. Niacin làm giảm quá trình sản xuất và giải phóng lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL). Niacin cũng làm giảm giải phóng các acid béo tự do từ mô mỡ vào vòng tuần hoàn.

      C. Tác dụng trên lipid máu. Khi được sử dụng ở liều 1,5-4,5 gm/ngày, niacin giảm LDL cholesterol từ 5-25%, tăng HDL cholesterol từ 15-35% và giảm triglycerid từ 20-50%. Niacin cũng là một trong số ít các chất điều hòa lipid làm giảm lipoprotein(a).

      D. Các thử nghiệm lâm sàng (Chương 11). Kết quả của Dự án Thuốc Mạch Vành thực hiện năm 1970 cho thấy tỉ lệ nhồi máu cơ tim giảm 27% trong 5 năm và giảm 11% tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 15 năm ở người bệnh điều trị nhồi máu cơ tim với niacin từ trước đó. Nghiên cứu Stockholm về bệnh tim thiếu máu cục bộ, nghiên cứu điều trị bệnh xơ vữa động mạch có tính gia đình (FATS), Nghiên cứu giảm cholesterol trong xơ vữa động mạch (CLAS) và nghiên cứu HDL trong xơ vữa động mạch (HATS) và Nghiên cứu ssinh lý động mạch về tác dụng điều trị giảm Cholesterol máu (ARBITER) đều có sử dụng niacin trong liệu pháp kết hợp và đều cho kết quả giảm tỉ lệ các biến cố tim mạch và giảm tiến triển của xơ vữa động mạch. Nghiên cứu Can thiệp xơ vữa động mạch trong Hội chứng chuyển hóa có HDL-C thấp và triglycerid cao cùng những tác động lên sức khỏe toàn cầu (AIM-HIGH) vẫn còn đang diễn ra cũng sẽ kiểm tra hiệu quả của liệu pháp kết hợp niacin dạng giải phóng chậm và simvastatin trên biến cố tim mạch ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và rối loạn mỡ máu gây xơ vữa động mạch (HDL cholesterol < 40 mg/dL ở nam giới hoặc < 50 mg/dL ở nữ giới và triglycerid > 150 nhưng < 400 mg/dL).

      E. Liều lượng và việc dùng thuốc: Liều bắt đầu thông thường của niacin giải phóng nhanh (crystalline) là 250 mg một hoặc hai lần một ngày, sau đó điều chỉnh dần dần trong 1-3 tuần lên 2-3 gm một ngày, thường chia thành 2-3 lần, mỗi lần 1 gm (dùng khi ăn để giảm các tác dụng phụ). Dạng giải phóng chậm dùng ngày một lần (Niaspan) ít gây nóng đỏ da và có tác dụng trên lipid y như dạng giải phóng nhanh. Liều khởi đầu của Niaspan là 500 mg trước khi đi ngủ và được điều chỉnh lên 1000-2000 mg mỗi tối trước khi đi ngủ trong 4-6 tuần. Nên báo trước với bệnh nhân rằng niacin có thể gây nóng đỏ da dữ dội trước khi bắt đầu liệu pháp. Hiện tượng nóng đỏ da được xúc tác thông qua chất trung gian hóa học là prostaglandin, nó sẽ trở nên đỡ khó chịu hơn theo thời gian. Tuy nhiên, nóng đỏ da sẽ trở lại nếu tăng liều hoặc bệnh nhân dừng dùng niacin trong hơn 24 giờ. Dùng aspirin (81-325 mg) trước khi dùng niacin từ 30 phút đến 6 tiếng sẽ phần nào ngăn được tình trạng nóng đỏ da, tuy nhiên nguy cơ gây chảy máu đường tiêu hóa do dùng aspirin nhiều lần một ngày lớn hơn lợi ích thu được từ phương pháp này. Với những bệnh nhân rối loạn mỡ máu nặng thể hỗn hợp đặc trưng bởi LDL cholesterol, triglycerid cao và HDL cholesterol giảm thì liệu pháp kết hợp niacin và statin là cách hiệu quả nhất để đưa tất các các chỉ số lipid về mức bình thường, bao gồm cả việc tăng tỉ lệ các hạt LDL nhỏ đậm đặc. Sử dụng kết hợp với niacin liều thấp (1-2 gm/ngày) cùng với statin làm người bệnh dễ dung nạp hơn so với dùng niacin liều cao và có thể tăng HDL cholesterol lên 30%, giảm LDL cholesterol và tryglycerid từ 30 đến 40%. Việc kết hợp niacin và statin có thể làm tăng nguy cơ bị các bệnh về cơ nên cần được sử dụng cẩn trọng, cân nhắc giảm liều lượng và tránh sử dụng với những bệnh nhân có bệnh gan hoặc thận nặng từ trước hoặc ở bệnh nhân đang đồng thời sử dụng các thuốc làm tăng độc tính như cyclosporine, erythromycin hay itraconazole. Nên chỉ cho bệnh nhân cách nhận ra các triệu chứng của bệnh về cơ và ngừng sử dụng thuốc nếu có bệnh lý cấp tính hay phải nhập viện.

      F. Tác dụng phụ. Dù niacin được cho là thuốc có hiệu quả nhất trong việc cải thiện lipid máu trong cơ thể nhưng người bệnh khó có thể dung nạp do tình trạng nóng đỏ ngoài da, rối loạn tiêu hóa, và với dạng giải phóng nhanh thì phải dùng nhiều liều theo đúng quy định mới cho kết quả tối ưu. Vì Niaspan ít gây nóng đỏ da và có thể dùng 1 lần một ngày nên nó tỏ ra an toàn và là lựa chọn hiệu quả cho bệnh nhân không dùng được niacin thông thường do nóng đỏ da.

      1. Chuyển hóa. Niacin có thể làm tăng nhẹ rối loạn dung nạp glucose, dù các nghiên cứu gần đây cho thấy ở bệnh nhân không bị đái tháo đường sử dụng dưới 2gm mỗi ngày thì mức glucose lúc đói chỉ tăng từ 3-5mg/dL và glycohemoglobin không thay đổi. Mức glucose huyết thanh có thể tăng đến 25% ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2, có thể thay đổi liều thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát mức tăng này. Tuy nhiên trong nghiên cứu Đánh giá kiểm soát Đái tháo đường và đánh giá hiệu quả thử nghiệm của Niaspan (ADVENT) thực hiện trên các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ổn định thì mức thay đổi hemoglobin A1C trong 16 tuần ở bệnh nhân dùng giả dược (-0,02%) không khác biệt không đáng kể với bệnh nhân dùng niacin dạng giải phóng chậm 1000mg/ngày (+0,07%) và chỉ có sự khác biệt vừa đủ mức có ý nghĩa thống kê (p = 0,048) ở bệnh nhân dùng niacin dạng giải phóng chậm 1500mg/ngày (+0,29%) (Ann Intern Med 2002;162:1568-76). Mức đáp ứng của mỗi người thường khác nhau và một số bệnh nhân có sự gia tăng đáng kể glucose, đặc biệt ở những người kháng insulin tiềm tàng hay sử dụng liều cao niacin ( 3000mg). Niacin cũng làm tăng nồng độ acid uric và gây thúc đẩy tiến triển gout.

      2. Tiêu hóa. Khoảng 1-2% bệnh nhân có tăng men gan, tình trạng này ít khi tiến triển thành bệnh gan mãn tính không thể đảo ngược và rất hiếm khi tiến triển thành suy gan kịch phát. Rối loạn chức năng gan thì xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân sử dụng niacin dạng giải phóng có kiểm soát liều cao. Niacin cũng có thể gây buồn nôn, tiêu chảy, khó tiêu, co cứng bụng, gây loét dạ dày và vàng da.

      3. Tim mạch. Niacin có thể gây rung nhĩ và các rối loạn nhịp tim khác, tụt huyết áp ở tư thế đứng và tụt huyết áp.

      4. Da. Niacin có thể gây thay đổi nhỏ sắc tố ngoài da liên quan tới thẩm mỹ (chứng gai đen), thể hiện bằng gia tăng sắc tố ở nách, bẹn và lưng. Các sắc tố này biến mất khi dừng điều trị.

      5. Tác dụng phụ khác. Những tác dụng phụ khác bao gồm giảm thị lực do nhiễm độc, phù điểm vàng dạng nang và đau nửa đầu.
      Xem tiếp: Các dẫn xuất của acid fibric
      Ý kiến bạn đọc (2)
      1. hhpt209's Avatar
        hhpt209 -
        hiện tại, khi khoa học công nghệ hiện đại phát triển. Các nhà khoa học trên toàn cầu đã nghiên cứu và chiết xuất hoàn hảo hoạt chất flavonoid trong lá sen cho ra sản phẩm Tinh lá sen tươi ob. Tinh lá sen tươi ob được chiết bằng máy quay phun li tâm và làm lạnh lập tức giúp giữ 90% hoạt chất flavonoid chứ không như trong lá sen khô chỉ còn lại 10% hoạt chất. Bằng cách tách chiết song những kim loại nặng hoặc tạp chất, nấm mốc… bị loại đi hoàn toàn. Tinh lá sen OB lại không có tác dụng phụ không mong muốn như một số người sử dụng lá sen khô vẫn nói.
        Tinh lá sen tươi OB đã đánh dấu một bước chuyển biến lớn cho ngành y khoa. Bệnh nhân mỡ máu cao đã có được 1 sản phẩm chữa bệnh ưu việt và hiệu quả
      1. Weescape's Avatar
        Weescape -
        Giờ chủ yếu dùng Statin
      Tin khác