• Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễm dịch

      by
      25-07-14, 00:51
      Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễm dịch
      Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có những khiếm khuyết trong cơ chế đáp ứng miễn dịch tự nhiên của cơ thể họ, kết quả là tăng nguy cơ nhiễm trùng.

      Những yếu tố cần thiết của chẩn đoán

      - Sốt và các triệu chứng khác có thể biểu hiện không rõ do tình trạng ức chế miễn dịch.
      - Một chủng được coi là bội nhiễm ở cá thể miễn dịch đầy đủ nhưng có thể lại là căn nguyên ở người suy giảm miễn dịch.
      - Khoảng thời gian từ khi cấy ghép tạng và mức độ ức chế miễn dịch có thể thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
      - Điều trị kinh nghiệm kháng sinh phổ rộng có thể thích hợp ở những bệnh nhân nguy cơ cao có hay không những triệu chứng khu trú.


      Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

      Những lưu ý chung

      Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có những khiếm khuyết trong cơ chế đáp ứng miễn dịch tự nhiên của cơ thể họ, kết quả là tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thêm vào đó nhiễm trùng thường nặng, diễn tiến nhanh và nguy cơ đe dọa tính mạng. Những chủng vi khuẩn thường không khó hiểu ở người miễn dịch đầy đủ nhưng chúng có thể là căn nguyên quan trọng ở người suy giảm miễn dịch (ví dụ như Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes, Bacillus species). Do vậy kết quả nuôi cấy phải được diễn giải một cách thận trọng và tách biệt, không nên bỏ qua như coi chúng là chủng bội nhiễm. Mặc dù các dạng suy giảm miễn dịch liên quan tới các hội chứng nhiễm trùng đặc trưng, nhưng bất kì căn nguyên nào cũng có thể gây nhiễm trùng ở bất cứ bệnh nhân suy giảm miễn dịch tại bất cứ thời điểm nào. Do vậy yêu cầu cần thiết phải có một hệ thống đánh giá xác định chủng nhiễm trùng đặc hiệu.

      A. Suy giảm miễn dịch dịch thể

      Thiếu hụt miễn dịch dịch thể thường do bẩm sinh, dù vậy giảm gama globulin huyết có thể xuất hiện ở bệnh nhân đa u tủy xương, leukemia mạn tính dòng lympho và ở những bệnh nhân cắt lách.

      Do thiếu hụt quá trình opsonin hóa kháng thể dẫn đến đáp ứng miễn dịch dịch thể không hiệu quả, bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt nhiễm trùng các chủng có vỏ giầu thành phần polysacchraride và lipid cũng như các độc tố có bản chất là polysacchraride và lipid ví dụ như Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae.

      B. Giảm bạch cầu hạt

      Giảm bạch cầu hạt thường phổ biến sau cấy ghép tế bào tạo máu (cấy ghép tế bào gốc), sau hóa trị liệu ức chế tủy xương ở bệnh nhân có khối u và ở leukemia cấp.

      Nguy cơ nhiễm trùng khi số lượng bạch cầu hạt giảm xuống 1000/µL, sự gia tăng nguy kịch về tần số và mức độ trầm trọng khi số lượng bạch cầu hạt rơi xuống 100/µL.

      Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt đặc biệt dễ mắc với những chủng vi khuẩn Gr (-) đường ruộtPseudomonas, cầu khuẩn Gr (+) (đặc biệt là Staphylococcus aureus, S.epidermidis, Streptococus viridans), Candida, Aspergillus, và những chủng nấm khác gần đây nổi lên như là tác nhân gây bệnh như Trichosporon, Scedosporium, Fusarium, và mucormycoses.

      C. Suy giảm miễn dịch tế bào

      Suy giảm miễn dịch tế bào gồm một nhóm lớn và không đồng nhất, bao gồm HIV, các bệnh ác tính hệ lympho bạch huyết như bệnh Hodgkin, những bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch corticosteroids (ví dụ bệnh hen phế quản, viêm động mạch thái dương, lupus ban đỏ hệ thống), cyclosporine, tacrolimus, và các thuốc gây độc tế bào.

      Những bệnh nhân suy giảm chức năng miễn dịch tế bào dễ bị nhiễm trùng bởi số lượng lớn các vi sinh vật, đặc biệt là những chủng nhân lên trong tế bào. Ví dụ, vi khuẩn như Listeria, Legionella, Salmonella Mycobacterium; virus như herpes simplex, varicella, và CMV; nấm như Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma, Pneumocystis; và đơn bào, như Toxoplasma. Bệnh nhân dung chất ức chế TNF có khiếm khuyết đặc biệt làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn, mycobacterium (lao) và nhiễm nấm.

      D. Người nhận cấy ghép tế bào máu

      Độ dài của thời gian cần cho các biến chứng xảy ra sau cấy ghép tế bào máu có thể hữu ích trong xác định căn nguyên.

      Trong giai đoạn đầu sau cấy ghép (1-21 ngày), bệnh nhân sẽ biểu hiện giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng trong khoảng 7-21 ngày. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn Gr (+) (đặc biệt liên quan tới đặt catheter) và Gr (-), cũng như virus herpes simplex (HSV), virus hợp bào đường hô hấp (RSV), và nhiễm nấm.

      Giữa tuần thứ 3 tới 3 tháng sau cấy ghép, nhiễm CMV, adenovirus, Aspergillus, Candida là phổ biến nhất. Viêm phổi do P.jiroveci có thể xảy ra đặc biệt ở bệnh nhân nhận thêm liều ức chế miễn dịch cho điều trị bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD :graft-versus-host disease).

      Bệnh nhân tiếp tục có nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau 3 tháng cấy ghép, đặc biệt ở những bệnh nhân cấy ghép đồng loài và họ đang dùng thuốc ức chế miễn dịch để điều trị bệnh mảnh ghép chống chủ mạn tính. Nhiễm varicella-zoster , CMV và Aspergillus cũng được phát hiện nhiều trong giai đoạn này.

      E. Người nhận tạng ghép

      Thời gian cần cho nhiễm trùng xảy ra sau cấy ghép tạng cũng có thể có ích trong xác định nguồn gốc nhiễm trùng.

      Ngay lập tức sau khi cấy ghép bị nhiễm trùng thường liên quan đến tạng được ghép. Sau ghép phổi, viêm phổi và viêm trung thất là đặc biệt phổ biến; sau ghép gan, áp xe ổ bụng, viêm đường mật, viêm phúc mạc có thể diễn ra; sau ghép thận, viêm đường tiết niệu, áp xe quanh thận và viêm tụ bạch huyết có thể xảy ra.

      Hầu hết nhiễm trùng xảy ra trong 2-4 tuần đầu sau cấy ghép, liên quan với cách thức phẫu thuật và thời gian nằm viện (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng tiết niệu từ ống Foley) hoặc liên quan tới cơ quan cấy ghép. Trong trường hợp hiếm hoi, nhiễm trùng từ cá thể người cho (ví dụ như West Nile virus, tuberculosis) có thể biểu hiện trong giai đoạn này.

      Những nhiễm trùng xảy ra giữa tháng thứ nhất và tháng thứ 6 thường liên quan tới liệu pháp ức chế miễn dịch. Trong giai đoạn này, sự tái hoạt động của virus như HSV, varicella-zoster và CMV là khá phổ biến. Những nhiễm trùng cơ hội do nấm (ví như, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis), và Listeria monocytogenes, Nocardia, and Toxoplasma cũng hay gặp.

      Sau 6 tháng, nếu liệu pháp ức chế miễn dịch được giảm tới mức độ duy trì, nhiễm trùng sẽ dự kiến xảy ra trong bât kì quần thể nào. Những bệnh nhân đang nhận liệu pháp ức chế miễn dịch kéo dài và chức năng tạng ghép đồng loài hoạt động kém, thì tiếp tục có nguy cơ mắc nhiễm trùng cơ hội.

      F. Các trạng thái suy giảm miễn dịch khác

      Một nhóm lớn các bệnh nhân không phải thiếu hụt miễn dịch riêng biệt có nguy cơ tăng nhiễm trùng do bởi suy nhược tổn thương (bỏng, chấn thương nặng), thủ thuật xâm lấn (đặt catheter tĩnh mạch trung ương kéo dài, Foley catheter, catheter lọc máu), rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương (nguyên nhân dẫn tới viêm phổi do hít sặc và loét tì đè), các tổn thương bít tắc (viêm phổi do phế quản tắc nghẽn, viêm đài bể thận do sỏi, viêm đường mật thứ phát do sỏi mật) và sử dụng kháng sinh phổ rộng.

      Những bệnh nhân đái tháo đường có sự thay đổi trong miễn dịch tế bào, tăng nguy cơ bệnh mucormycosis, viêm bể thận tụ khí và nhiễm trùng bàn chân.

      ThS. BS. Ngô Chí Cương
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
      Nguồn: Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases (2014)
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác