• Nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm khuẩn: một số nghiên cứu mới

      by
      19-03-14, 08:22
      Nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm khuẩn: một số nghiên cứu mới
      Hôm nay (18/3/2014) trên tạp chí The New England Journal of Medicine phiên bản trực tuyến có đăng tải liền một lúc ba nghiên cứu về nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm khuẩn. Có lẽ những vấn đề mà các nghiên cứu này giải quyết còn ít được quan tâm đến ở nhiều bệnh viện trong nước. Chúng tôi xin được lần lượt giới thiệu từng nghiên cứu như sau:

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái

      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai

      1. Đích huyết áp cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là cao hay thấp (MMS: Error)

      - Theo Surviving Sepsis Campaign (Cuộc vận động cứu sống tình trạng nhiễm trùng) thì đích huyết áp động mạch trung bình ít nhất là 65 mmHg khi hồi sức ban đầu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (1C). Trên thực tế có hai luồng quan điểm khi nhìn nhận về huyết áp. Nhóm thứ nhất nâng huyết áp dè dặt, từ từ để khi đạt được mức 65 mmHg này là chấp nhận được. Nhóm thứ hai dùng các biện pháp hồi sức khá mạnh mẽ ngay từ đầu để đạt được huyết áp cao hẳn lên, cao hơn nhiều so với mức 65 mmHg, hy vọng huyết áp đó giúp cải thiện tưới máu mô để sốc chóng hồi phục. Có cả một nghiên cứu hồi cứu trên 274 bệnh nhân cho thấy giá trị huyết áp trung bình phải từ 75 mmHg trở lên mới có thể duy trì được chức năng thận.

      - Từ 3/2010 đến 12/2011 đã có 776 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn từ 29 trung tâm tại Pháp được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm hồi sức với đích huyết áp trung bình 80-85 mmHg (nhóm đích cao) và 65-70 mmHg (nhóm đích thấp). Tiêu chí đầu ra chính để đánh giá là tỷ lệ tử vong vào ngày 28.

      - Ở ngày 28 không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong. Tử vong nhóm đích cao là 142/388 (36,6%), còn ở nhóm đích thấp là 132/388 (34%), p = 0,57.

      - Ở ngày 90 cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (170/388 – 43,8% ở nhóm đích cao và 164/388 – 42,3%), p = 0,74.

      - Tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (74 – 19,1% ở nhóm đích cao so với 69 – 17,8% ở nhóm đích thấp, p = 0,64). Tỷ lệ rung nhĩ mới phát hiện trong nhóm đích cao thì cao hơn so với trong nhóm đích thấp. Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính thì trong nhóm đích cao ít cần phải điều trị thay thế thận hơn so với nhóm đích thấp, nhưng điều trị này không liên quan đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.

      - Kết luận là đích huyết áp trung bình 80-85 mmHg so với 65-70 mmHg khi hồi sức ban đầu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không dẫn đến sự khác biệt gì về tỷ lệ tử vong ngày 28 và 90.



      2. Bù Albumin cho bệnh nhân tình trạng nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm khuẩn (MMS: Error)

      - Nhiều người nghĩ albumin tốt, và có những nghiên cứu trước đây đã gợi ý những ưu điểm khi dùng albumin cho bệnh nhân có tình tạng nhiễm trùng nặng, mặc dù hiệu quả của nó vẫn còn chưa được khẳng định đầy đủ. Tuy vậy ngay từ năm 1998 rà soát của nhóm Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers đã nêu rõ việc dùng albumin có thể gây hại cho bệnh nhân hồi sức khi so sánh với việc dùng các dung dịch tinh thể. Trên thực tế, khi có điều kiện thì bệnh nhân thường được bù albumin để đạt đến đích 30 g/l.

      - Trong nghiên cứu này 1818 bệnh nhân nhiễm trùng nặng từ 100 đơn vị hồi sức ở Italia đã được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm dùng albumin 20% cùng dịch tinh thể và dùng dịch tinh thể đơn thuần. Trong nhóm có dùng albumin, nồng độ albumin được duy trì từ 30 g/l trở lên cho đến khi chuyển ra khỏi đơn vị hồi sức hoặc sau khi chia ngẫu nhiên 28 ngày. Kết cục chính là tử vong do bất cứ nguyên nhân gì vào ngày 28. Kết cục phụ là tử vong do bất cứ nguyên nhân gì vào ngày 90, số bệnh nhân suy chức năng cơ quan, mức độ suy chức năng, thời gian nằm ở đơn vị hồi sức và thời gian nằm viện.

      - Kết quả là trong 7 ngày đầu, nhóm albumin có huyết áp động mạch trung bình cao hơn (p = 0,03) và cân bằng dịch thực thấp hơn (p < 0,001). Tổng lượng dịch dùng hàng ngày không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (p = 0,10).

      - Vào ngày 28, 285/895 (31,8%) bệnh nhân nhóm albumin và 288/900 (32%) trong nhóm dịch tinh thể tử vong (nguy cơ tương đối trong nhóm albumin là 1,0, p = 0,94).

      - Vào ngày 90, 365/888 (41,1%) bệnh nhân nhóm albumin và 389/893 (43,6%) trong nhóm dịch tinh thể tử vong (nguy cơ tương đối 0,94, p = 0,29).

      - Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về các kết cục phụ.

      - Kết luận là ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng, khi so sánh với dịch tinh thể đơn thuần, bù albumin cùng vơi dịch tinh thể không làm cải thiện tỷ lệ sống còn vào ngày 28 và 90.

      3. Thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị theo quy trình dành cho sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm (MMS: Error )

      - Theo một nghiên cứu năm 2009 trên 150 đơn vị hồi sức ở 16 nước châu Á thì chỉ có 7,6% (98/1285) các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng được xử trí tuân theo hướng dẫn hồi sức của Surviving Sepsis Campaign (Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study | BMJ). Câu hỏi đặt ra là việc tuân thủ theo một quy trình nhất định có ảnh hưởng như thế nào đến kết cục người bệnh.

      - Theo một nghiên cứu đơn trung tâm công bố từ hơn 10 năm về trước trên bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong giảm rõ rệt khi điều trị theo quy trình điều trị hướng đích sớm (early goal-directed therapy - EGDT) trong 6 giờ đầu, trong đó dịch truyền tĩnh mạch, thuốc vận mạch và truyền máu được điều chỉnh để đạt được đích huyết động trung tâm. Trên cơ sở định hướng này, nhóm nghiên cứu điều trị theo quy trình cho sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm (Protocolized Care for Early Septic Shock - ProCESS) thực hiện thử nghiệm để xác định xem những phát hiện này có đúng khi áp dụng rộng rãi hay không và liệu tất cả các khía cạnh của quy trình có thực sự cần thiết hay không.

      - Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm ở 31 khoa cấp cứu tại Mỹ, chia ngẫu nhiên 1341 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào 1 trong 3 nhóm hồi sức trong 6 giờ đầu: điều trị hướng đích sớm theo quy trình, điều trị chuẩn theo quy trình không đòi hỏi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, dùng thuốc vận mạch hay truyền máu, và điều trị thông thường. Tiêu chí đầu ra chính là tử vong trong bệnh viện sau 60 ngày. Các kết cục phụ bao gồm tử vong dài kỳ hơn và nhu cầu hỗ trợ cơ quan (phổi, thận...).

      - Kết quả thử nghiệm cho thấy giữa các nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa về theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và oxy hóa máu, sử dụng dịch truyền tĩnh mạch, thuốc vận mạch và truyền máu. Ở thời điểm 60 ngày thì tỷ lệ tử vong là 92/439 (21,0%) trong nhóm điều trị hướng đích sớm theo quy trình, 81/446 (18,2%) trong nhóm điều trị chuẩn theo quy trình và 86/456 (18,9%) trong nhóm điều trị thông thường (p = 0,83 khi so sánh có quy trình và không quy trình, p = 0,31 khi so sánh quy trình điều trị hướng đích sớm và điều trị chuẩn). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong 90 ngày, tử vong 1 năm và nhu cầu hỗ trợ cơ quan.

      - Kết luận của thử nghiệm đa trung tâm này là việc hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn theo quy trình không giúp cải thiện được kết cục.

      - Trong bài xã luận của tờ tạp chí bình luận về thử nghiệm này (MMS: Error), nguyên tắc phát hiện bệnh sớm và điều trị đặc hiệu (điều trị kháng sinh) kịp thời đã được nhấn mạnh bằng việc trích dẫn kinh điển, nhưng đáng tiếc là tác giả lại trích dẫn từ một cuốn sách chính trị, đó là cuốn “Quân vương” của Machiavelli. Bàn về việc lường trước và phòng ngừa hậu họa, Machiavelli đã viết: “Nếu được phát hiện sớm, những mầm bệnh có thể được điều trị rất dễ dàng. Nhưng nếu chờ đến lúc phát bệnh thì thuốc thang có thể là quá muộn vì căn bệnh đã trở thành nan y. Quan điểm của các thầy thuốc về bệnh sốt suy mòn rất phù hợp với lập luận ở phần này. Thời kỳ đầu, bệnh dễ chữa nhưng khó phát hiện. Sau một thời gian không được phát hiện và chữa trị, bệnh trở nên dễ phát hiện nhưng lại khó chữa.”
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác