• Nhiễm HIV | HIV Infections - Paul Edward Sax, MD

      by
      10-10-15, 01:07
      Nhiễm HIV | HIV Infections - Paul Edward Sax, MD
      Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV-1) dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, thường là tử vong nếu không điều trị. Nhiễm trùng có đặc điểm suy giảm miễn dịch tiến triển, có thời gian dài thầm lặng trên lâm sàng và các nhiễm trùng cơ hội.

      Người dịch
      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
      Nguồn: http://www.amazon.com/HIV-Essentials.../dp/1284051005


      NHIỄM HIV – PAUL EDWARD SAX, MD


      TỔNG QUAN NHIỄM HIV


      Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV-1) dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, thường là tử vong nếu không điều trị. Nhiễm trùng có đặc điểm suy giảm miễn dịch tiến triển, có thời gian dài thầm lặng trên lâm sàng và các nhiễm trùng cơ hội. Điểm đặc biệt của bệnh HIV là virus gây nhiễm và nhân lên trong các tế bào lympho T có biểu lộ kháng nguyên CD4 (tế bào lympho hỗ trợ-cảm ứng), một thành phần trọng yếu của miễn dịch bình thường qua trung gian tế bào. Sự khiếm khuyết về mặt chất lượng của đáp ứng CD4 và ngày càng thiếu hụt số lượng tế bào CD4 làm gia tăng nguy cơ các nhiễm trùng cơ hội như viêm phổi Pneumocystis (carinii) jiroveci và các tân sản như u lympho và ung thư mô liên kết Kaposi. Nhiễm HIV cũng có thể làm rối loạn chức năng tế bào mono, đại thực bào tại mô và tế bào lympho B (miễn dịch dịch thể), dễ dẫn đến nhiễm trùng do vi khuẩn có vỏ. Sự tấn công trực tiếp các tế bào CD4 dương tính trong hệ thần kinh trung ương và ngoại vi có thể gây viêm màng não, bệnh thần kinh ngoại vi và sa sút trí tuệ do HIV. Trên 1 triệu người ở Mỹ và 30 triệu người trên thế giới nhiễm HIV. Nếu không điều trị, thời gian trung bình từ khi mắc HIV đến khi có nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS là khoảng 10 năm; thời gian sống sau đó trung bình 1-2 năm. Những khoảng thời gian đó dao động rất nhiều giữa các cá nhân. Một số bệnh nhân tiến triển từ nhiễm HIV cấp tính đến tử vong trong vòng 1-2 năm, một số khác không có biểu hiện ức chế miễn dịch do HIV trong > 20 năm sau mắc HIV. Điều trị kháng virus HIV và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội đã cải thiện rõ rệt tiên lượng chung của bệnh HIV. Cách tiếp cận với nhiễm HIV được trình bày trong Hình 5.1.

      Hình 5.1. Chẩn đoán, đánh giá và điều trị nhiễm HIV

      CÁC GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

      A. Sự lây truyền virus

      Nhiễm HIV chủ yếu mắc phải qua giao hợp (hậu môn, âm đạo, hiếm gặp qua đường miệng), phơi nhiễm với máu nhiễm (chủ yếu lây truyền qua kim tiêm) hoặc lây truyền từ mẹ sang con (chu sinh). Những hành vi tình dục có nguy cơ lây truyền cao nhất bao gồm giao hợp hậu môn tiếp nhận không bảo vệ (đặc biệt là có rách niêm mạc), giao hợp âm đạo tiếp nhận không bảo vệ (nhất là trong kỳ kinh) và giao hợp trực tràng/âm đạo không bảo vệ khi có loét sinh dục (ví dụ như giang mai sơ phát, herpes sinh dục, hạ cam). Những hành vi tình dục nguy cơ thấp hơn bao gồm giao hợp hậu môn/âm đạo xâm nhập và tiếp xúc miệng-sinh dục. Nguy cơ lây truyền sau một lần gặp gỡ với nguồn HIV đã được ước tính là 1/150 với dùng chung kim tiêm, 1/300 với phơi nhiễm nghề nghiệp qua da, 1/300-1000 với giao hợp hậu môn tiếp nhận, 1/500-1250 với giao hợp âm đạo tiếp nhận, 1/1000-3000 với giao hợp âm đạo xâm nhập và 1/3000 với giao hợp hậu môn xâm nhập. Nguy cơ lây truyền tăng lên theo số lần gặp gỡ và mức HIV RNA huyết tương càng cao thì nguy cơ lây truyền càng lớn. Phương thức lây truyền không ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên của bệnh HIV.

      B. Nhiễm HIV cấp tính (tiên phát)

      Nhiễm HIV cấp tính xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền, kèm theo sự nhân lên bùng phát của virus với số lượng CD4 giảm. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân, những triệu chứng này thường bị bỏ qua. Nhiễm HIV cấp tính được khẳng định bằng HIV RNA tăng cao mà không có kháng thể HIV.

      C. Chuyển đảo huyết thanh

      Xét nghiệm kháng thể HIV dương tính thường xuất hiện trong vòng 4 tuần sau nhiễm cấp tính, và đa số là trong vòng 6 tháng (với ít ngoại lệ).

      D. Nhiễm HIV không triệu chứng

      Nhiễm HIV không triệu chứng kéo dài trong khoảng thời gian không nhất định (trung bình 8-10 năm) đồng thời kèm theo giảm dần số lượng tế bào CD4 và nồng độ HIV RNA tương đối ổn định (đôi khi được gọi là “điểm ngưỡng” virus).

      E. Nhiễm HIV có triệu chứng

      Trước đây gọi là “Phức hợp cận AIDS” (ARC), bao gồm các biểu hiện bệnh nấm Candida tưa miệng hoặc âm đạo (dai dẳng, thường gặp hoặc đáp ứng kém với điều trị), loạn sản/ung thư biểu mô cổ tử cung tại chỗ, zona (các đợt tái phát hoặc tổn thương nhiều vùng thần kinh bì), bạch sản dạng lông trong miệng, bệnh thần kinh ngoại vi, tiêu chảy hoặc các triệu chứng toàn thân (ví dụ như sốt nhẹ, sụt cân).

      F. AIDS

      AIDS được xác định bởi số lượng tế bào CD4 < 200/mm3, phần trăm tế bào CD4 trong tổng số tế bào lympho < 14% hoặc một trong những nhiễm trùng cơ hội liên quan AIDS, Những nhiễm trùng cơ hội thường gặp bao gồm viêm phổi Pneumocystis (carinii) jiroveci, viêm màng não Cryptococcus, viêm phổi vi khuẩn tái phát, viêm thực quản Candida, bệnh do Toxoplasma hệ thần kinh trung ương, lao và u lympho không Hodgkin. Các chỉ điểm AIDS khác ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm bệnh do Candida phế quản, khí quản hoặc phổi; bệnh do nấm Coccidioides lan tỏa/ngoài phổi, bệnh do Cryptococcus hoặc bệnh do Histoplasma; bệnh do Cryptosporidium hoặc Isospora ruột mạn tính (> 1 tháng); ung thư biểu mô liên kết Kaposi; viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào/quá sản lympho bào ở phổi; nhiễm Mycobacterium (avium nội bào, kansasii, các loài khác) lan tỏa/ngoài phổi; bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML); nhiễm khuẩn huyết Salmonella tái phát; hoặc hội chứng suy mòn HIV.

      G. Bệnh HIV tiến triển

      Bệnh HIV tiến triển được chẩn đoán khi số lượng tế bào CD4 < 50/mm3. Phần lớn tử vong liên quan AIDS xuất hiện tại thời điểm này. Các nhiễm trùng cơ hội giai đoạn cuối thường gặp do bệnh CMV (viêm võng mạc, viêm đại tràng) hoặc Mycobacterium avium nội bào (MAI) lan tỏa.

      NHIỄM HIV CẤP TÍNH (TIÊN PHÁT)

      A. Mô tả

      Bệnh lâm sàng cấp tính kèm theo mắc HIV tiên phát, xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền virus (dao động: 6 ngày đến 6 tuần). Các triệu chứng xuất hiện ở 50-90% trường hợp, nhưng thường nhầm với cúm, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân hoặc hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu khác. Các triệu chứng nặng hơn có thể có tương quan với điểm ngưỡng virus cao hơn và tiến triển bệnh HIV nhanh hơn. Kể cả khi không điều trị, phần lớn bệnh nhân hồi phục, tương ứng với việc đã có đáp ứng miễn dịch có hiệu quả một phần và mất những tế bào CD4 mẫn cảm.

      B. Chẩn đoán phân biệt

      Chẩn đoán phân biệt bao gồm EBV, CMV, viêm gan virus, nhiễm Enterovirus, giang mai 2, bệnh do Toxoplasma, HSV có hồng ban đa dạng, phản ứng thuốc, bệnh Behcet, Lupus cấp.

      C. Dấu hiệu và triệu chứng

      Dấu hiệu và triệu chứng thường thể hiện sự lan tỏa theo đường máu của virus tới các vị trí lưới bạch huyết và thần kinh:
      + Sốt (97%).
      + Viêm họng (73%). Điển hình thì không xuất tiết (khác với EBV thường có xuất tiết).
      + Phát ban (77%). Ngoại ban dát sẩn do virus trên mặt và thân mình là hay gặp nhất, nhưng có thể có ở các chi, bàn tay và bàn chân.
      + Đau khớp/đau cơ (58%).
      + Các triệu chứng thần kinh (12%). Đau đầu hay gặp nhất. Bệnh lý thần kinh, liệt Bell và viêm não màng não là hiếm nhưng có thể tiên đoán kết cục xấu hơn.
      + Loét miệng/sinh dục, tưa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân.

      D. Các biểu hiện xét nghiệm

      1. CTM. Giảm bạch cầu lympho sau tăng bạch cầu lympho (phổ biến). Tăng bạch cầu lympho không điển hình ở các mức độ khác nhau, nhưng thường là ở mức độ thấp (khác với EBV khi tăng bạch cầu lympho không điển hình có thể 20-30% hoặc cao hơn). Một số có giảm tiểu cầu.

      2. Tăng transaminase ở một số chứ không phải ở tất cả các bệnh nhân.

      3. Giảm số lượng tế bào CD4. Hiếm khi giảm thấp đủ để gây nhiễm trùng cơ hội.

      4. Kháng thể HIV. Thường âm tính, mặc dù những người có triệu chứng HIV cấp tính kéo dài có thể có xét nghiệm kháng thể dương tính nếu chẩn đoán muộn trong quá trình diễn biến bệnh.

      E. Khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính

      1. Làm xét nghiệm kháng thể HIV sau khi có chấp thuận (nếu luật yêu cầu) để loại trừ bị bệnh trước đó

      2. Cho xét nghiệm tải lượng virus (HIV RNA PCR), tốt nhất là RT-PCR. HIV RNA khẳng định nhiễm HIV cấp tính trước khi có chuyển đảo huyết thanh. Phần lớn sẽ có HIV RNA rất cao (> 100.000 bản sao/ml). Nghi ngờ xét nghiệm dương tính giả nếu HIV RNA thấp (< 20.000 bản sao/ml). Nếu xét nghiệm dương tính, điều quan trọng là phải kiểm tra lại xét nghiệm HIV RNA và kháng thể HIV. Kháng nguyên p24 cũng có thể dùng để xác lập chẩn đoán nhưng kém nhạy hơn HIV RNA PCR.

      3. Cho làm xét nghiệm khác nếu HIV RNA âm tính. Cho cấy họng tìm các mầm bệnh vi khuẩn, virus hô hấp, EBV VCA IgM/IgG, CMV IgM/IgG, HHV-6 IgM/IgG và huyết thanh chẩn đoán viêm gan khi cần để chẩn đoán các triệu chứng của bệnh nhân.

      F. Xử trí nhiễm HIV cấp tính

      1. Cho điều trị kháng virus HIV. Lý do đằng sau thay đổi này là để điều trị nhiều người nhiễm HIV hơn, bất kể giai đoạn bệnh, dựa trên những bằng chứng ngày càng nhiều về lợi ích của điều trị sớm HIV và trái lại là nguy cơ mất kiểm soát sự nhân lên của virus và mất CD4.

      2. Làm xét nghiệm kiểu gen HIV đề kháng (xem trang 317) do ngày càng tăng tỷ lệ hiện mắc lây truyền virus kháng thuốc kháng virus HIV. Ưu tiên xét nghiệm đề kháng kiểu gen; có thể cho điều trị trong khi chờ kết quả xét nghiệm này.

      3. Những lợi ích có thể có của điều trị nhiễm HIV cấp tính. Những lợi ích có thể có (nhưng chưa được chứng minh) bao gồm thúc đẩy hết triệu chứng, giảm lây truyền virus, hạ thấp "điểm ngưỡng" virus học và bảo tồn đáp ứng CD4 đặc hiệu với virus.

      TIẾP CẬN XÉT NGHIỆM HIV (Hình 5.2)

      A. Các xét nghiệm kháng thể HIV chuẩn.

      Phần lớn bệnh nhân sinh kháng thể HIV trong vòng 6-8 tuần sau phơi nhiễm; một nửa sẽ có xét nghiệm kháng thể dương tính trong 3-4 tuần và gần 100% sẽ có kháng thể phát hiện được vào tháng thứ 6.

      1. ELISA. Xét nghiệm sàng lọc thông thường. Tất cả các kết quả dương tính đều phải được khẳng định bằng Western blot hoặc các xét nghiệm khác đặc hiệu hơn.

      2. Western blot. Tiêu chí phiên giải kết quả của CDC: dương tính: ít nhất có hai vạch sau: p24, gp41, gp160/120; âm tính: không có vạch nào; không xác định: có bất kỳ vạch HIV nào nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn dương tính.

      3. Hiệu suất xét nghiệm. Phương pháp chuẩn là sàng lọc bằng ELISA và khẳng định bằng Western blot.

      a. ELISA âm tính: Không cần Western blot (ELISA độ nhạy 99,7%, độ đặc hiệu 98,5%). Làm HIV RNA nếu nghi nhiễm HIV cấp tính.

      b. ELISA dương tính: Khẳng định bằng Western blot. Khả năng ELISA và Western blot cùng dương tính giả là cực thấp (< 1/140.000). Không có vạch p31 có thể gợi ý Western blot dương tính giả.

      c. ELISA/Western blot ngoài dự kiến: Làm lại xét nghiệm để loại trừ lỗi giấy tờ/máy tính

      4. Western blot không xác định. Vấn đề lâm sàng thường gặp, ảnh hưởng đến 4-20% các ELISA dương tính. Thường do chỉ có vạch đơn p24 hoặc các vạch khác yếu. Nguyên nhân bao gồm đang chuyển đảo huyết thanh, bệnh HIV tiến triển mất đáp ứng kháng thể, kháng thể phản ứng chéo do mang thai, truyền máu, ghép tạng, tự kháng thể của bệnh mạch máu collagen, nhiễm HIV-2, vắc xin cúm hoặc được dùng vắc xin HIV. Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, kết quả không xác định gần như không bao giờ có nhiễm HIV thực sự. Do nói chung thì đang chuyển đảo huyết thanh liên quan nồng độ HIV RNA cao nên khuyến cáo là làm xét nghiệm HIV RNA.

      Hình 5.2. Tiếp cận xét nghiệm HIV
      () = xét nghiệm âm tính; (+) = xét nghiệm dương tính.
      * Xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền virus. Phần lớn bệnh nhân có hội chứng virus (sốt, viêm họng ± phát ban/đau khớp), thường lẫn với cúm và do đó bị bỏ qua.
      ** HIV RNA trong nhiễm HIV cấp tính sẽ rất cao (thường > 100.000 bản sao/mL).
      + Tất cả xét nghiệm ELISA dương tính phải khẳng định bằng Western blot; xét nghiệm này thường làm tự động ở các phòng xét nghiệm lâm sàng.
      ++ Có thể là người không tiến triển lâu dài hoặc do lỗi của phòng xét nghiệm.

      B. HIV RNA huyết tương định lượng (xét nghiệm tải lượng virus HIV)

      1. Mô tả. Đo lường lượng HIV RNA trong huyết tương. Độ nhạy cao của xét nghiệm cho phép phát hiện virus ở phần lớn bệnh nhân chưa điều trị kháng virus. Dùng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và phổ biến hơn là để theo dõi đáp ứng với điều trị thuốc kháng virus.

      2. Sử dụng xét nghiệm HIV RNA

      a. Khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính. HIV RNA cao với xét nghiệm kháng thể HIV âm tính khẳng định nhiễm HIV cấp tính trước khi chuyển đảo huyết thanh.

      b. Có ích trong đánh giá ban đầu nhiễm HIV. Xác lập HIV RNA nền và giúp (cùng với số lượng tế bào CD4) xác định xem liệu bắt đầu hay trì hoãn điều trị khi HIV RNA tương quan với tốc độ giảm CD4.

      c. Theo dõi đáp ứng với điều trị kháng virus. Sự thay đổi HIV RNA giảm nhanh 2-4 tuần sau khi bắt đầu hoặc chuyển sang điều trị kháng virus có hiệu quả, rồi sau đó giảm chậm hơn. Những bệnh nhân có đáp ứng HIV RNA nhiều nhất thì có kết cục lâm sàng tốt nhất. Không thay đổi về HIV RNA gợi ý rằng điều trị sẽ không hiệu quả.

      d. Ước lượng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội. Đối với những bệnh nhân có cùng số lượng tế bào CD4 thì nguy cơ nhiễm trùng cơ hội cao hơn khi HIV RNA cao hơn.

      3. Các xét nghiệm và Phiên giải kết quả

      a. Xét nghiệm, độ nhạy và khoảng đo lường. Ba xét nghiệm chính được dùng rộng rãi, trong đó mỗi xét nghiệm đều có ưu nhược điểm. Bất kỳ xét nghiệm nào cũng có thể dùng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và định hướng/theo dõi điều trị, nhưng nên dùng cùng một xét nghiệm để theo dõi bệnh nhân theo thời gian.

      1) RT-PCR Amplicor (Roche): Độ nhạy = 400 bản sao/mL; khoảng đo lường: 400-750.000 bản sao/ml.

      2) RT-PCR Ultrasensitive 1.5 (Roche): Độ nhạy = 50 bản sao/mL; khoảng đo lường: 50-75.000 bản sao/ml.

      3) bDNA Versant 3.0 (Bayer): Độ nhạy = 75 bản sao/mL; khoảng đo lường: 50-500.000 bản sao/ml.

      b. Tương quan giữa HIV RNA và CD4: HIV RNA tương quan tỷ lệ nghịch với số lượng tế bào CD4 nhưng không hoàn toàn như vậy (ví dụ có những bệnh nhân số lượng CD4 cao có nồng độ HIV RNA tương đối cao và ngược lại). Đối với mỗi giá trị CD4 thì nồng độ HIV RNA cao hơn tương quan với sự giảm sút CD4 nhanh hơn. Trong đáp ứng với điều trị kháng virus, nói chung thay đổi HIV RNA diễn ra trước thay đổi số lượng tế bào CD4.

      c. Thay đổi có ý nghĩa mức HIV RNA được định nghĩa là thay đổi ít nhất 2 lần (0,3 log) RNA virus (tính đến sự dao động bình thường ở các bệnh nhân ổn định về lâm sàng) hoặc 3 lần (0,5 log) khi đáp ứng với điều trị kháng virus mới (tính đến sụ biến thiên trong phòng xét nghiệm và ở trên bệnh nhân). Ví dụ nếu kết quả HIV RNA = 50.000 bản sao/mL thì khoảng giá trị thực có thể = 25.000-100.000 bản sao/mL, và giá trị cần để chứng minh hoạt tính kháng virus là ≤ 17.000 bản sao/mL.

      4. Chỉ định xét nghiệm HIV RNA. Thường thực hiện kết hợp cùng số lượng tế bào CD4. Chỉ định để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và để đánh giá ban đầu HIV mới chẩn đoán. Cũng được khuyến cáo 2-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị kháng virus và cứ 3-4 tháng mỗi lần ở tất cả các bệnh nhân HIV.

      5. Khi nào tránh xét nghiệm HIV RNA

      a. Trong khi có các bệnh cấp tính và tiêm chủng. Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp tính (nhiễm trùng cơ hội, viêm phổi vi khuẩn, thậm chỉ tái phát HSV) có thể bị tăng đáng kể (> 5 lần) HIV RNA, rồi quay trở lại mức nền sau khi hồi phục 1-2 tháng. Mặc dù dữ liệu mâu thuẫn, nhiều nghiên cứu cho thấy ít nhất có tăng thoáng qua mức HIV RNA sau tiêm phòng cúm và các tiêm chủng khác, rồi trở về mức nền sau 1-2 tháng.

      b. Khi kết quả xét nghiệm sẽ không ảnh hưởng đến điều trị. Bối cảnh hay gặp là ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển mà không có lựa chọn thuốc kháng virus, hoặc không thể dung nạp được điều trị.

      c. Dùng như xét nghiệm sàng lọc nhiễm HIV, ngoại trừ nghi ngờ bệnh HIV cấp tính (tiên phát) trong giai đoạn cửa sổ kháng thể HIV (tức là 3-6 tuần đầu sau khi lây truyền virus).

      Xem tiếp: Đánh giá ban đầu nhiễm HIV
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác