• Ngộ độc lá ngón

      30-01-14, 14:44
      Ngộ độc lá ngón
      Việt Nam có một nghiên cứu duy nhất về lá ngón: giã lá ngón thành nước cho chuột uống 3 giọt sau 9 phút chuột chết vì co giật.

      1. ĐẠI CƯƠNG

      1.1. Đặc điểm về cây lá ngón

      - Danh pháp:
      + Tên khác: Cây rút ruột, hổ mạn trường, hổ mạn đằng, hoàng đằng, đoạn trường thảo, câu vẫn..vv.
      + Tên khoa học: Gelsemium elegans.
      + Trước đây được phân vào họ mã tiền (loganiaceae) nhưng từ năm 1994 đến nay được phân vào họ mới là họ hoàng đằng (Gelcemiaceae).

      - Đặc điểm thực vật học:
      + Dây leo thân quấn, màu xanh, vùng rừng núi khu vực Đông Nam Á và Trung Quốc
      + Thân cây có khía, màu xanh, lá mọc đối, hình trứng hoặc hình trứng mũi mác, đầu nhọn, dài 7-12 mm.
      + Hoa mọc đầu cành hay kẽ lá. Năm cánh hoa màu vàng, tràng hoa hình phễu, ra hoa từ tháng 5-12.
      + Quả nang thon hay elip, nâu nhạt, giữa có long
      + Bản chất là cây ưa sáng nên hay mọc chỗ quang đãng như ven đường và bìa rừng


      Cây lá ngón. Ảnh: suckhoedoisong.vn

      1.2. Thành phần độc
      - Các alkaloid chứa trong toàn bộ cây, độc tính giảm dần theo thứ tự rễ, lá, hoa, quả và thân cây.
      - Các alkaloid:
      + Koumin: nhiều nhất
      + Gelsenicin: độc nhất
      + Gelsamydin
      + Gelsemoxonin
      + 19-alpha hydroxygelsamydin.

      1.3. Độc tính
      - Các báo cáo chủ yếu xuất phát từ các nghiên cứu từ Trung Quốc, Hồng Kông và Đài Loan. Rất ít báo cáo về độc học lâm sàng
      - Ở Việt Nam có một nghiên cứu duy nhất về lá ngón tiến hành tại khoa sinh đại học Đà lạt: giã lá ngón thành nước (10 g lá , 10 ml nước) cho chuột uống 3 giọt sau 9 phút chuột chết vì co giật.

      2. LÂM SÀNG

      Ngay sau khi ăn hoặc uống nước giã lá, rễ, thân, hoa và quả, xuất hiện:

      2.1. Cơ năng: Đau bụng, buồn nôn, khó chịu, mệt mỏi, bí đái

      2.2. Thực thể:

      Toàn thân
      - Da lạnh, vã mồ hôi
      - Yếu mệt cơ tay chân khó vận động, nặng liệt cơ hoàn toàn
      - Giãn đồng tử dấn đến nhạy cảm với ánh sáng, chói mắt.
      - Sụp mi và liệt cơ hàm dưới dẫn đến rơi hàm dưới không khép được vào miệng.

      Bộ phận
      - Thở yếu, thở chậm dẫn đến suy hô hấp
      - Nhịp tim chậm, huyết áp tụt có thể dẫn đến ngừng tim
      - Tăng phản xạ gân xương, co giật
      => Tử vong: Nguyên nhân do liệt cơ, suy hô hấp và ngừng tuần hoàn

      3. CƠ CHẾ GÂY ĐỘC

      3.1. Theo quan điểm trước đây
      - Alkaloid của lá ngón tác động tương tự như strychnin trên nơron vận động ở tủy sống à tăng trương lực cơ và co giật, cứng hàm
      - Hậu quả: Suy hô hấp & suy tuần hoàn
      - Điều trị: thở máy và thuốc chống co giật
      - Kết quả: cứu sống được khá nhiều bệnh nhân
      - Hạn chế của quan điểm cũ: Không giải thích được các triệu chứng của ngộ độc lá ngón một cách đầy đủ, thậm chí hoàn toàn không phù hợp như:
      + Da tái lạnh, vã nhiều mồ hôi
      + Liệt cơ toàn thân, sụp mi, giãn đồng tử
      + Liệt cơ hô hấp: thở chậm, ngừng thở
      + Nhịp tim chậm và ngừng tim
      + Rối loạn ý thức: hôn mê

      3.2. Những phát hiện mới nhất về cơ chế hiện nay

      3.2.1. Một số khái niệm dược lực học

      Thụ thể (Receptor):
      - Là một đại phân tử (macromolécular) tồn tại với một lượng giới hạn trong một số tế bào đích
      - Có thể nhận biết một cách đặc hiệu chỉ một phân tử "thông tin" tự nhiên (hormon, chất dẫn truyền thần kinh), hoặc một tác nhân ngoại lai (chất hóa học, thuốc)
      - Gây ra một tác dụng sinh học đặc hiệu

      Chất đồng vận hay chủ vận (Agonist):
      - Chất gắn vào receptor và phát huy tác dụng giống chất nội sinh

      Chất đối vận (Antagonist):
      - Chất gắn vào receptor, không có tác dụng giống chất nội sinh, trái lại ngăn chất nội sinh gắn vào receptor

      3.2.2. Nhóm receptor Nicotinic

      Các receptor thuộc nhóm nicotinic
      - Receptor glycine (GlyR):
      - Receptor GABA –A (GABA-A-R)
      - Receptor Nicotinic acetylcholine (nAChR)
      - Receptor serotonin

      Chức năng
      - GlyR và GABA đều là Re ức chế kênh clo à khi được hoạt hóa, các tế bào ở trạng thái nghỉ hoàn hòan.

      3.2.3. Cơ chế ngộ độc của lá ngón mới được chứng minh

      a. Các alkalloid của lá ngón là chất đồng vận của glycine Re: tác động lên GlyR và gây tác dụng như glycine: ức chế kênh Clo à không có hoạt động điện à tế bào nghỉ hòan hoàn.
      - Trong khi Strychnin là chất đối vận (antagonist) của glycine Re à cạnh tranh vị trí gắn của Glycine à mất tác dụng ức chế của glycine à hoạt hóa kênh Clo à hoạt động điện à tế bào rơi vào trạng thái kích thích
      - Alkaloid của lá ngón và strychnin hoạt động theo cơ chế hoàn toàn ngược nhau: Strychnin làm mất tác dụng của gelsemium.
      - Vị trí của GlyR: chất xám sừng trước tủy sống, hành não, hệ lưới và vỏ não*
      - Hậu quả:
      + Ức chế vận động tủy: liệt cơ tứ chi
      + Ức chế TT hô hấp ở hành não: ngừng thở
      + Tổn thương cao hơn ở vỏ não gây hôn mê sâu.

      b. Ngoài ra: Theo Cueilleron và cs
      ( *)(**): “Ở liều cao, các alkaloid của lá ngón ức chế tái hấp thu dopamin, noradrenallin và serotonin tại xynap”
      - Hậu quả: tăng phản xạ gân xương & co giật
      - Ưu điểm: có thể giải thích được triệu chứng co giật ở BN ngộ độc lá ngón với hàm lượng lớn.

      c. 2 TC chưa giải thích thực sự thỏa đáng:
      - Vã mồ hôi lạnh: tuy nhiên không tìm thấy nghiên cứu nào nói lên sự liên quan giữa alkaloid lá ngón và HC muscarinic.
      - Co giật: Không tìm thấy tác dụng của alkaloid lá ngón trên hệ nicotinic. Do vậy không giải thích được nguyên nhân co giật theo cơ chế cường nicotinic.
      (Nguồn tìm kiếm: PUBMED và GOOGLE)

      d. Tóm lại:
      - Alkaloid của lá ngón là chất chủ vận (agonist) của GlyR có mặt ở tủy sống, hành não, hệ lưới và vỏ não à liệt cơ tứ chi, ức chế hô hấp, sụp mi, giãn đồng tử, hôn mê
      - Alkaloid của lá ngón liều cao gây ức chế tái hấp thu dopamin, noradrenallin, serotonin gây nên vã mồ hôi, mạch nhanh, tăng phản xạ gân xương, co giật.

      4. DƯỢC ĐỘNG HỌC

      4.1. Hấp thu:
      - Alkaloid trong lá ngón được hấp thu rất nhanh qua đường tiêu hóa: vài phút đến 30 phút
      - Ngộ độc muộn nhất: dê và ngỗng, trong vòng 24 giờ sau khi ăn nhầm lá ngón lẫn trong cỏ. Khám nghiệm dạ dày: sau khi động vật chết phát hiện còn tồn dư lá ngón trong dạ dày

      4.2. Thời gian bán thải và chuyển hóa
      - Không có thông tin về T1/2 bán thải và chuyển hóa à không xác định được thời gian kéo dài của triệu chứng trong bao lâu và bao lâu có thể cho bệnh nhân về.
      - Thời gian tử vong: trung bình từ 1 - 7,5 giờ

      5. XÉT NGHIỆM
      - Độc chất: Tìm alkaloid lá ngón trong máu bằng phương pháp sắc kí lỏng* và nước tiểu bằng phương pháp sắc kí lớp mỏng *
      - Các xét nghiệm khác: sinh hóa (chức năng gan thận, điện giải), khí máu động máu (tình trạng toan kiềm, oxy hóa), CTM, XQ phổi nếu cần

      6. ĐIỀU TRỊ: theo quan điểm mới

      6.1. Ổn định chức năng sống của bệnh nhân: ABCs
      - Đặt ống nội khí quản, thở máy
      - Chống co giật bằng BZD, barbiturate

      6.2. Các biện pháp hạn chế hấp thu: Nếu BN đến sớm <1 giờ
      - Gây nôn
      - Rửa dạ dày bằng nước ấm
      - Uống than hoạt: Nguy cơ sặc phổi dẫn đến suy hô hấp: nên đặt ống nội khí quản trước khi tiến hành rửa dạ dày.

      6.3. Các biện pháp tăng thải độc chất
      - Không có thông tin về vai trò của các biện pháp tăng đào thải độc chất như:
      + Tăng cường bài niệu
      + Kiềm hóa nước tiểu
      + Lọc máu: thận ngắt quãng, siêu lọc, lọc hấp phụ, thay huyết tương

      6.4. Thuốc giải độc đặc hiệu (antidote)

      6.4.1. Strychnin sulfate
      - Lý do đề xuất: strychnin là chất đối vận (antagonist) tại receptor của glycine ở tủy sống, hành não và vỏ não. Trong khi alkaloid của lá ngón là chất đồng vận của glycine.
      - Strychnin sẽ tranh chấp vị trí gắn vào receptor glycine của alkaloid lá ngón, giải phóng ức chế vận động ở sừng trước tủy sống và trung tâm hô hấp tuần hòan ở hành não.
      - Liều dùng: Khuyến cáo về liều dùng thông thường: Ống 1 mg tiêm dưới da, tối đa 2 mg/ngày
      - Thực tế áp dụng: chưa áp dụng vì thiếu bằng chứng trong các thử nghiệm lâm sàng

      6.4.2. Atropin
      - Chỉ định khi có nhịp chậm

      6.4.3. Digoxin
      - Còn tranh cãi

      6.5. Kinh nghiệm dân gian
      - Kinh nghiệm dân gian thường bảo nhau có thể dùng nước giã từ lá rau má ngay sau khi ăn, nhai lá ngón có thể cứu sống người bị nhiễm độc.
      - Dưới ánh sáng của khoa học: Theo nhóm nghiên cứu của Tôn Lữ Liên Hương đăng trên tạp chí Đại học Cần Thơ năm 2012, phát hiện trong số các thành phần của rau má có chứa sterol glycosid có thể tác động trợ tim như glycosid tác động trên tim. Tuy nhiên nhóm này đề xuấ thử nghiệm gây độc trên chuột và dùng nước rau má để giải độc tuy nhiên ý tưởng nghiên cứu đã không được thông qua.

      6.6. Điều trị hỗ trợ - chăm sóc
      - Chú ý chăm sóc ăn uống thay đổi tư thế
      - Chăm sóc hô hấp
      - Dinh dưỡng đường miệng hoặc tĩnh mạch nếu cần


      Điều trị cho bệnh nhân ngộ độc lá ngón tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên.
      Ảnh: L.D. (suckhoedoisong.vn)

      6.7. Khám chuyên khoa tâm lý
      - Trong trường hợp bệnh nhân ngộ độc do tự tử, gửi bệnh nhân đi khám tư vấn tâm lý sau khi bệnh nhân ổn định

      7. KẾT LUẬN
      - Điều trị hỗ trợ và hồi sức là chính. Tại tuyến cơ sở, hoàn toàn có thể cứu sống bệnh nhân nếu kiểm soát tốt sớm 2 nhóm triệu chứng chính:
      + Suy hô hấp do liệt cơ: đặt nội khí quản – thở máy
      + Co giật: thuốc chống co giật một cách tích cực: benzodiazepin, barbiturate, propofol…
      - Hết triệu chứng và hồi phục nhanh dưới 12 giờ
      - Các phương pháp điều trị vẫn còn tranh cãi: Strychnin, atropin, digoxin

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. A Modern Herbal | Gelsemium

      2. Michael Cascio (2004).Structure and Function of the Glycine Receptor and Related Nicotinicoid Receptors. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY. 279: 19383–19386,

      3. The British Pharmacological Society (2009). Glycine receptors. Br J Pharmacol. 158(Suppl 1): S117–S118
      4. Dani JA, Bertrand DAnnu. Nicotinic acetylcholine receptors and nicotinic cholinergic mechanisms of the central nervous system. Rev Pharmacol Toxicol. 2007;47:699-729

      5. Venard C, Boujedaini N, Mensah-Nyagan AG, Patte-Mensah C (2011). Comparative Analysis of Gelsemine and Gelsemium sempervirens Activity on Neurosteroid Allopregnanolone Formation in the Spinal Cord and Limbic System. Evid Based Complement Alternat Med. 407617

      6. Liu M, Huang HH, Yang J, Su YP, Lin HW, Lin LQ, Liao WJ. (2012). The active alkaloids of Gelsemium elegans Benth are potent anxiolytic. Psychopharmacology 2012 Oct 5

      7. Lynch JW (2009). Native glycine receptor subtypes and their physiological roles. Neuropharmacology.56(1):303-9.

      8. Lai CK, Chan YW (2009). Confirmation of gelsemium poisoning by targeted analysis of toxic gelsemium alkaloids in urine. J Anal Toxicol. 33(1):56-61

      9. Rujjanawate C, Kanjanapothi D, Panthong A (2003). Pharmacological effect and toxicity of alkaloids from Gelsemium elegans Benth.. J Ethnopharmacol. 89(1):91-5.

      10. Cueilleron P, Fonlupt P, Pacheco H.(1982). Effect of Gelsemium tincture on dopamine, noradrenaline and serotonin uptake in synaptosomal preparations of rat brain. Comptes Rendus des Seances del’Academie des Sciences, Serie 2. 1982;294:853–5.

      11. Dutt V, Thakur S, Dhar VJ, Sharma A (2010). The genus Gelsemium: an Update. Pharmacogn Rev, 4 (8): 185-94.

      12. Thompson LJ, Frazier K, Stiver S, Styer E (2002). Multiple animal intoxications associated with Carolina jessamine (Gelsemium sempervirens) ingestions. Vet Hum Toxicol. Oct;44(5):272-3.

      ThS. BS. Nguyễn Đàm Chính
      Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai
      Tin khác