• Một vài lưu ý khi lựa chọn thuốc giải độc trong ngộ độc chì ở người trưởng thành

      06-09-16, 14:02
      Một vài lưu ý khi lựa chọn thuốc giải độc trong ngộ độc chì ở người trưởng thành
      Phần bệnh học và triệu chứng xem thêm bài ngộ độc chì. Tuy nhiên trong điều trị ngộ độc chì, việc sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu hoặc antidote hoặc các thuốc gắp chì thường gây bối rối cho các bác sĩ đặc biệt bác sĩ không phải chuyên khoa chống độc. Vì có nhiều loại thuốc khác nhau về đường dùng, tác dụng và tác dụng phụ, cho nên bài này tập chung vào so sánh các loại antidote với nhau với mục đích để các bác sĩ hình dung được một cách rõ ràng, thân thiện hơn với các loại antidote và tránh các sai lầm có thể gặp.


      Sự đổi mầu của rìa lợi/niếu phía trên (Burton’s line) trong ngộ độc chì. Ảnh: HME

      MỘT VÀI LƯU Ý KHI LỰA CHỌN THUỐC THẢI ĐỘC TRONG NGỘ ĐỘC CHÌ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

      Ngộ độc chì đang là một trong những vấn đề nhức nhối nhất của chuyên ngành chống độc nói riêng và hồi sức cấp cứu nói chung.Ngày càng có nhiều trường hợp nhiễm độc chì, bao gồm cả trẻ em và người trưởng thành. Trong phạm vi bài viết này chỉ đề cập đến vấn đề nhiễm độc chì ở người trưởng thành.

      Con đường nhiễm độc chì có thể đến từ những cách rất khác nhau. Từ công nhân bán xăng tiếp xúc với xăng pha chì trước khi xăng pha chì bị cấm sản xuất và sử dụng, đến công nhân làm việc trong các nhà máy ắc qui, các nhà máy sử dụng trang thiết bị vật tư tiêu hao làm bằng chì, công nhân xếp chữ nhà máy in ấn, những người sống trong làng nghề sản xuất chì. Một số người khác nhiễm chì từ nguồn nước bị ô nhiễm hay từ sơn nhà có chì. Thậm chí có trường hợp nhiễm độc chì do uống trà bằng một ấm trà đặc biệt là một món quà mua về từ Trung Quốc khi đi du lịch. Gần đây nhiễm độc chì từ các thuốc y học cổ truyền không rõ nguồn gốc, như thuốc cam ở trẻ em dang trở thành một vấn nạn nhức nhối.

      Do vậy, thuốc gắp chì nói riêng hay các thuốc gắp kim loại nói chung trở thành một biện pháp điều trị quan trọng. Hiện nay trên thị trường tồn tại rất nhiều loại thuốc gắp chì khác nhau, tuy nhiên mỗi quốc gia lại sẵn có các loại thuốc khác nhau, một số thuốc được cấp phép sử dụng ở quốc gia này nhưng lại bị cấm ở quốc gia khác. Bên cạnh đó các thuốc gắp chì khác nhau cũng có những đặc thù về tác dụng không mong muốn khác nhau, khi sử dụng đòi hỏi bác sĩ điều trị cân nhắc kĩ lưỡng.

      Một hiện tượng đáng lo ngại là, một số bác sĩ lâm sàng, vì “mải mê” tìm kiếm và sử dụng thuốc gắp chì, coi đó như một thần dược, nhưng lại chưa quan tâm thỏa đáng và dành thời gian tìm kiếm nguồn nhiễm chì, dẫn đến một loạt vấn đề tai hại. Có thể kể đến như: chì máu không giảm hoặc giảm không đáng kể sau khi điều trị, xuất hiện tác dụng phụ của thuốc thải chì do sử dụng trong khi chưa cần thiết, bệnh nhân ngộ độc chì rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê co giật trong 24 giờ đầu dùng thuốc thải chì mà thiếu sự chuẩn bị kĩ càng, hay nồng độ chì máu lại tăng trở lại sau khi điều trị một thời gian. Cần lưu ý rằng nhiều trường hợp, nồng độ chì máu có thể đến 60-70 mcg/dL mà không cần thuốc gắp chì vẫn có thể đạt được việc giảm dần nồng độ chì mong muốn.

      Vì vậy chỉ định khi nào thì thực sự dùng thuốc gắp chì, nếu phải dùng thì dùng thuốc gắp chì nào, dùng như thế nào, thuốc nào trước, thuốc nào sau và dùng trong bao nhiêu lâu? Nghỉ bao nhiêu lâu thì dùng tiếp là những câu hỏi rất phức tạp, cần sự hiểu biết cặn kẽ.

      Dưới đây là bảng so sánh các thuốc gắp chì đang được sử dụng hiện nay, với đặc điểm từng loại thuốc về tác dụng, hiệu quả, tác dụng không mong muốn, cách sử dụng, thời gian kéo dài cũng như thời gian nghỉ giữa các đợt điều trị. Từ đó các bác sĩ có thể lựa chọn loại thuốc và chế độ liều phù hợp đối với từng ca bệnh cụ thể.

      Tiêu chí
      so sánh
      Succimer
      (DMSA)
      EDTA
      Dimecarprol
      (BAL)
      D-penicillamin
      Hiệu quả
      - Giảm tốt nồng độ chì trong thận
      - Vd 0,4 L/kg nên chủ yếu ở dịch ngoại bào
      - Nghiên cứu động vật cho thấy DMSA và placebo không khác nhau trong giảm nồng độ chì não ở động vật thí nghiệm.
      - Không giúp cải thiện nhận thức ở BN có chì máu <45 mcg/dL
      - Hiệu quả như EDTA
      - Giảm tốt nồng độ chì trong xương
      - Hiệu quả dường như tốt hơn theo kinh nghiệm lâm sàng trong trường hợp bệnh não do chì
      - Hiệu quả như DMSA
      - Loại bỏ được cả chì trong và ngoài tế bào, qua hàng rào máu não tốt, lấy được cả chì đã hấp thụ vào trong tế bào hồng cầu
      - Ưu tiên dùng phối hợp với EDTA trong trường hợp nặng, đặc biệt bệnh não chì, dùng trước EDTA 4 h
      - Không được FDA cho phép trong điều trị thải chì
      - Thải chì nếu chì máu <45 mcg/dL. Chì máu cao hơn 45 mcg/dL thường kèm theo bất thường hệ tiêu hóa, khi đó D-penicillamin không đảm bảo hấp thu ổn định qua đường tiêu hóa
      Tác dụng lên kim loại khác
      - Giảm đồng thời cả nồng độ kẽm và đồng trong máu. Tuy nhiên ái tính với kim loại khác thấp hơn EDTA
      - Giảm nồng độ kẽm trong máu nhiều hơn succimer


      Tác dụng phụ
      - Chủ yếu gây tăng men gan nhưng không có suy gan. Không phải là chống chỉ định
      - Tác dụng phụ trên niêm mạc có thể phải dừng thuốc
      - Nếu BN đang tiếp tục phơi nhiễm nguồn chì qua đường tiêu hóa, DMSA có thể làm tăng hấp thu chì qua ruột. Cần loại trừ khả năng nhiễm chì qua đường tiêu hóa trước khi dùng thuốc
      - Gây tan máu ở người thiếu G6PD. Do vậy cần kiểm tra nồng độ G6PD trước
      - Nhiều độc tính trên thận hơn do gây hoại tử ống thận cấp – có tính chất phụ thuộc liều (không xảy ra ở liều < 50 mg/ kg/ngày )
      - Có độc tính trên gan gây tăng men gan
      - EDTA huy động chì từ xương và mô mềm ra máu rồi mới thải ra ngoài qua thận dưới dạng hợp chất hòa tan trong nước, điều này có thể dẫn đến chì ra máu rồi vào thần kinh trung ương trong khi thuốc EDTA không đi qua hàng rào máu não để mang chì ra được, điều này có thể khiến BN hôn mê và co giật trong 24 giờ đầu tiên gắp chì
      - Giảm nồng độ kẽm trong máu
      - Thuốc thải trừ qua mật nên là lựa chọn tối ưu ở bệnh nhân suy thận. Tuy nhiên cần chỉ định lọc máu sớm để loại bỏ phức hợp hòa tan BAL-chì thay cho thận
      - Tác dụng phụ gặp tại chỗ do tiêm bắp. Nặng có thể gặp áp xe tại chỗ
      - Phản ứng dị ứng nặng ở BN có tiền sử dị ứng với lạc trước đó vì thuốc được bảo quản trong dầu lạc
      - Phản ứng với sắt tạo thành phức hợp có độc dẫn đến tăng phản xạ nôn và giảm khả năng gắn và loại bỏ chì. Không bổ sung sắt trong quá trình điều trị bằng BAL
      - Giảm các dòng tế bào máu dẫn đến thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu nên bị chống chỉ định ở BN nói trên. Thiếu máu thì không dùng.
      - Phản ứng dị ứng chéo đối với người dị ứng với penicillin.
      - Loại bỏ chì trong xương tốt hơn trong mô mềm có thể dẫn đến việc tái phân bố chì từ xương vào mô mềm

      Đường dùng
      - Ưu thế trong trường hợp dùng thuốc đương uống
      - Không nên dùng cho người lớn nồng độ cao > 70 mcg/dL do nồng độ chì máu cao thường kèm theo bất thường hệ tiêu hóa, khả năng thấp thu thuốc thất thường nên thuốc đường uống không được khuyến cáo
      - Sinh khả dụng đường uống thấp nên không dùng được đường uống
      - EDTA dùng truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (, tiêm bắp rất đau nhưng tiêm bắp chỉ khi cần hạn chế dịch ở BN có suy thận). Truyền tĩnh mạch cần pha loãng dưới 0.5%. Nếu có bệnh não chì và tăng ALNS cấp có thể tăng nồng độ pha EDTA nhưng thấp hơn 3%. Nhược điểm của EDTA là chỉ loại được chỉ ngoài tế bào. Nên trước khi truyền EDTA 4h cần dùng 1st dimecarprol
      - Tiêm bắp mỗi 4 giờ/lần. lưu ý do dimercarprol được hòa tan trong dung môi làm từ dầu lạc nên những ai bị dị ứng lạc thì không dùng được
      - Duy nhất có dạng uống. Không phù hợp BN nặng nồng độ chì máu cao dẫn đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa không ổn định
      Liều dùng
      - 10mg/Kg/q8h x 5 ngày, sau đó
      - 10 mg/kg/q12h/14 ngày
      - Không quá 500mg/liều.

      - 50mg/kg/24h truyền TM
      - 1g/m2 da/q4h/ tiêm bắp
      - Dùng 5 ngày, nghỉ 2 ngày XN lại
      - 4mg/Kg IM
      - Sau 4h nếu có nước tiểu tốt, tiếp 4mg/kg mỗi 4 giờ, Có thể cho EDTA 4h sau TM dimecarprol
      - 3-5 ngày/đợt điều trị
      - Nếu chưa hạ dưới 45 mcg/dL tiếp tục liệu trình (thường EDTA không có dimecarprol)
      - 1-1,5g/ngày hoặc 25-35 mg/kg/ngày
      - 1-6 tháng
      Thời gian nghỉ thuốc
      - Nghỉ thuốc >2 tuần giữa các đợt điều trị
      - Nghỉ thuốc >2 tuần giữa các đợt điều trị
      - Đợt 1: nghỉ 2 ngày
      - Các đợt sau: nghỉ > 2 tuần
      - Nghỉ > 2 tuần


      Tóm lại, có một số lưu ý:

      1. Khi BN đang tiếp tục phơi nhiễm với nguồn chì qua đường tiêu hóa, không nên sử dụng Sucimer (DMSA) vì tăng hấp thu chì qua đường tiêu hóa. Sucimer cũng ít được khuyến cáo ở BN có nồng độ chì máu cao trên 70 mcg/dL vì nồng độ chì máu cao thường kèm theo tổn thương hệ tiêu hóa, khí đó khả năng hấp thu thuốc Sucimer đường uống không ổn định và khó lường.

      2. Dùng EDTA ở BN chì máu cao có thể thải chì nhanh chóng máu nhưng đồng thời huy động chì từ mô đặc biệt là xương ra máu và vào não qua hàng rào máu não. Điều này có thể dẫn đến tình trạng tồi đi của ý thức, nặng có thể hôn mê, co giật. Giải quyết bằng cách sử dụng dimecarprol trước EDTA 4 giờ do dimercarprol có thể ngấm qua hàng rão máu não và thải chì trong não và thần kinh trung ương. Trong trường hợp quá tải dịch có thể dùng EDTA tiêm bắp tuy nhiên lưu ý có thể gây đau nhiều.

      3. D-penicillamin là đồng phân của penicillin nên có thể dẫn đến phản ứng dị ứng chéo ở những người có tiền sử dị ứng với penicillin trước đó. D-penicillamin có tác dụng phụ nhiều trên máu dẫn đến thiếu máu, giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu,do vậy phải đặc biệt thận trọng ở những BN có các vấn đề về máu trước đó. Thiếu máu nặng do ngộ độc chì là một chống chỉ định của D-penicillamin.

      4. BAL là thuốc pha trong dung môi dầu lạc cho nên những người tiền sử dị ứng lạc cần cân nhắc thận trọng khi dùng BAL, nếu có thuốc khác tốt nhất không dùng. Do BAL dùng theo đường tiêm bắp có thể dẫn đến một số tác dụng phụ không mong muốn tại chỗ như nhiễm trùng hoặc áp xe tại nơi tiêm.

      5. Chỉ định khi nào bắt đầu dùng thuốc gắp chì nên tuân theo khuyến cáo của CDC. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi nồng độ chì máu < 45 mcg/dL ở trẻ em và < 70 mcg/dL ở người trưởng thành mà không có triệu chứng khi cách ly khỏi nguồn nhiễm chì nồng độ chì sẽ về bình thường. Việc dùng thuốc gắp chì có thể một mặt không tăng tốc độ thải chì nhanh hơn so với tốc độ tự nhiên của cơ thể, mặt khác nếu trong trường hợp thải nhanh hơn có thể dẫn đến tái phân bố chì vào não khiến triệu chứng lâm sàng tồi đi so với trước khi dùng antidote.

      ThS. BS. Nguyễn Đàm Chính
      Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội
      Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác