• Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành giảm cholesterol máu của Hiệp hội Tim mạch/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 2013

      25-05-15, 21:40
      Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành giảm cholesterol máu của Hiệp hội Tim mạch/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 2013
      Một số điểm mới trong hướng dẫn thực hành giảm cholesterol máu của Hiệp hội Tim mạch/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 2013

      Tổng quan


      Ngày 12 tháng Mười một, 2013, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đã ban hành khuyến cáo mới nhất về kiểm soát cholesterol máu để giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ở người lớn1 .

      Các chuyên gia trong uỷ ban soạn thảo đã tiến hành phân tích các dữ liệu hiện có nhằm trả lời 2 câu hỏi trong thực hành lâm sàng. Câu hỏi đầu tiên là có nên đưa ra phác đồ điều trị dựa trên mức cholesterol máu mục tiêu. Câu hỏi thứ hai tìm hiểu vai trò dự phòng bệnh lý tim mạch do xơ vữa cũng như tác dụng phụ có thể gặp của các nhóm thuốc hạ mỡ máu.



      Khuyến cáo về điều trị hạ cholesterol máu năm 2013


      Bản khuyến cáo tập trung vào chiến lược điều trị cholesterol máu để giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ở người lớn. Các bệnh tim mạch do xơ vữa bao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch não (gồm cả tai biến mạch não thoáng qua), và bệnh mạch máu ngoại biên. Khuyến cáo đưa ra một danh sách đầy đủ các hướng dẫn thực hành trong từng tình huống lâm sàng cụ thể (bảng 1).


      Những điểm chính yếu của khuyến cáo 2013 về hạ cholesterol máu

      1. Thang điểm tổng hợp ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm

      Để giúp các thầy thuốc lâm sàng ước tính nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, nhóm soạn thảo đề ra một thang điểm tổng hợp (Pool Cohort Equation), ước tính nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong do bệnh mạch vành, đột quỵ, của người bệnh. Các yếu tố được đưa vào công thức bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, thói quen hút thuốc, cholesterol máu, huyết áp tâm thu, có hay không dùng thuốc hạ áp, và tình trạng đái tháo đường3. So với các bảng điểm trước, công thức Pool Cohort Equation có ưu điểm là tính cả nguy cơ đột quỵ, đồng thời tính toán nguy cơ được hiệu chỉnh theo giới tính và chủng tộc. Thang điểm Framingham trước đây chỉ tính toán nguy cơ bệnh mạch vành ở người Mỹ da trắng.

      2. Thay đổi lối sống tích cực

      Một lối sống tích cực là nền tảng cho sức khoẻ tim mạch. Khuyến cáo nhấn mạnh tới chế độ ăn ít muối và chất béo no và ít muối, giàu rau quả, cá, dầu thực vật, hạn chế đường, các đồ uống có đường, và các loại thịt đỏ. Ngoài ra, cần tăng cường tập thể dục đều đặn. Mọi người nên giữ cân nặng ở mức vừa phải, không hút thuốc, kiểm soát tốt tình trạng tăng huyết áp và đái tháo đường, nếu có.

      3. Liệu pháp statin

      Các bằng chứng mạnh mẽ từ những thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch của các thuốc nhóm statin ở 4 nhóm đối tượng sau:
      1) Có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa (hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định, bệnh mạch vành hoặc mạch máu khác đã được tái tưới máu, đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua, các bệnh mạch máu ngoại biên do căn nguyên xơ vữa).
      2) Có mức LDL-C ≥ 5 mmol/L.
      3) Có đái tháo đường, tuổi từ 40-75, có mức LDL từ 1,8-4,9 mmol/L và chưa có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa.
      4) Không có đái tháo đường, có nguy cơ tim mạch 10 năm ≥7,5%, mức LDL-C từ 1,8 đến 4,9 mmol/L.

      Các đối tượng nhóm 1 được chỉ định statin dự phòng thứ phát các biến cố tim mạch. Những đối tượng nhóm 2,3,4 dùng statin để dự phòng tiên phát. Cân nhắc dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch ở những người có nguy cơ tim mạch 10 năm từ 5-7,5%. Không có chỉ định dùng statin cho các bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, bệnh nhân lọc thận chu kỳ, do kết quả các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy hiệu quả của thuốc.

      4. Tính an toàn của statin

      Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính an toàn của statin khi được theo dõi hợp lý. Xem xét chỉnh liều ở những người trên 75 tuổi, có tiền sử không dung nạp thuốc, hoặc gặp tác dụng phụ. Không khuyến cáo xét nghiệm men gan và CK định kỳ trừ khi có triệu chứng gợi ý tổn thương gan hoặc tiêu cơ.

      Mặc dù statin liều cao có thể làm tăng nhẹ nguy cơ đái tháo đường type 2, lợi ích giảm biến cố tim mạch lớn hơn tác hại của thuốc, nhất là ở những đối tượng đã có triệu chứng tim mạch, hoặc nguy cơ ≥ 7,5%.


      5. Khởi đầu statin với liều phù hợp


      Để đạt hiệu quả lâm sàng và giảm thiểu tác dụng không mong muốn, cần sử dụng statin với liều khởi đầu phù hợp. Dựa trên bằng chứng từ các RCT, liệu pháp statin tích cực (nhằm đạt mức giảm LDL-C≥50%) được khuyến cáo cho những đối tượng từ 75 tuổi trở xuống, có bệnh lý tim mạch, và không có quan ngại về tính an toàn của thuốc. Liệu pháp statin trung bình (mục tiêu giảm mức LDL-C từ 30-50%) được chỉ định cho những người trên 75 tuổi có bệnh tim mạch do xơ vữa, hoặc những người dưới 75 tuổi, có bệnh tim mạch do xơ vữa, nhưng quan ngại về tính an toàn của thuốc.

      Liều dùng của statin trong các thử nghiệm lâm sàng được trình bày trong bảng 2. Các hàm lượng in đậm đã được chứng minh hiệu quả giảm biến cố tim mạch, các hàm lượng in nghiêng đã được FDA chấp thuận, nhưng chưa được đưa vào nghiên cứu trong các RCT. Statin cường độ cao giảm ≥50% LDL-C nền, cường độ trung bình giảm 30-50% LDL-C, cường độ thấp giảm <30% LDL-C nền.

      6. Chưa có đủ bằng chứng hỗ trợ việc điều trị dựa trên mức cholesterol mục tiêu

      Các RCT hiện tại về thuốc hạ mỡ máu nhóm statin và non-statin không so sánh hiệu quả điều trị khi đưa ra các mục tiêu hạ cholesterol máu khác nhau. Do vậy, uỷ ban soạn thảo không đủ cơ sở để đưa ra khuyến cáo về nồng độ cholesterol mục tiêu. Theo các chuyên gia, điều trị dựa trên một mục tiêu LDL-C hay non-HDL-C cụ thể có thể dẫn tới không tối ưu hoá liều statin, hoặc bổ sung thêm các thuốc hạ mỡ máu non-statin, trong khi chưa có bằng chứng về lợi ích của sự kết hợp thuốc này.

      7. Theo dõi định kỳ bệnh nhân


      Bệnh nhân khi bắt đầu liệu pháp statin cần được xét nghiệm mỡ máu khi đói định kỳ. Mặc dù mức giảm LDL-C không được coi như đích điều trị, có thể sử dụng kết quả xét nghiệm để đánh giá hiệu quả điều trị, và là công cụ giúp người bệnh thay đổi lối sống tích cực hơn, cũng như tuân thủ trị liệu chặt chẽ hơn.

      Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với statin, cần nhấn mạnh vai trò của thay đổi lối sống, đồng thời đi tìm các nguyên nhân tăng cholesterol máu thứ phát, như: chế độ ăn giàu chất béo, do thuốc (lợi tiểu, cyclosporine, corticoid, amiodarone), tăng mỡ máu gia đình (có yếu tố gen), hội chứng thận hư, tắc mật, các rối loạn chuyển hoá (suy giáp, béo phì, mang thai). Ở các đối tượng không đáp ứng liệu pháp statin hoặc dung nạp thuốc kém, cân nhắc bổ sung thuốc hạ mỡ máu nhóm khác không phải statin.


      Từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng

      So với các phiên bản trước, khuyến cáo 2013 có một số điểm khác biệt nổi bật.
      - Đưa ra thang điểm Pool Cohort Equation để ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm, từ đó làm cơ sở chỉ định điều trị.
      - Bổ sung thêm tai biến mạch não vào nhóm các bệnh tim mạch do xơ vữa, bên cạnh bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên. Các khuyến cáo trước đây không tính đến tai biến mạch não do không phân biệt được biến cố do xơ vữa hay do cục máu đông trôi đi từ tim.
      - Mức cholesterol máu mục tiêu (LDL-C và non-HDL-C) không còn được sử dụng để định hướng điều trị.
      - Xác định 4 nhóm đối tượng được hưởng lợi từ liệu pháp statin.
      - Nhấn mạnh vai trò của statin liều cao và trung bình. Gần như không còn khuyến cáo sử dụng statin liều thấp (tham khảo bảng 2).
      - Vai trò của thuốc hạ cholesterol máu không phải statin trở nên không đáng kể. Các thuốc này chỉ được cân nhắc sử dụng nếu bệnh nhân không đáp ứng với statin hoặc không dung nạp statin. Lý do là ban soạn thảo không tìm thấy các RCT chứng minh vai trò giảm biến cố tim mạch của các thuốc fibrat, niacin, hay axit béo omega-3.
      - Chưa có khuyến cáo về điều trị tăng triglyceride máu.

      Với những thay đổi này, bản khuyến cáo mới dường như dễ hiểu hơn và dễ áp dụng hơn trong thực hành lâm sàng. Chỉ định điều trị được đưa ra dựa trên tình trạng lâm sàng và nguy cơ tim mạch của người bệnh. Mọi bệnh nhân có biểu hiện bệnh tim mạch do xơ vữa đều được xếp vào nhóm nguy cơ cao. Những đối tượng này, cùng với những người LDL-C ≥5 mmol/L, cần được dùng statin liều cao ngay từ đầu, và không có đích LDL-C cần đạt trong quá trình điều trị.

      Đây là một cột mốc chuyển dịch rất đáng lưu ý: từ việc điều trị dựa trên nồng độ LDL-C và non-HDL-C đích sang điều tri statin liều trung bình đến cao cho mọi đối tượng có nguy cơ. Tuy nhiên, còn nhiều tranh cãi về việc nên hay không nên xoá bỏ mức LDL-C mục tiêu.

      Chính vì vậy, khuyến cáo của ACC/AHA đã gây ra nhiều tranh cãi mạnh mẽ, mặc dù không ai nghi ngờ về tính khoa học và minh bạch trong quy trình biên soạn. Chỉ sau 1 tháng, hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) đã chính thức thông báo không đồng thuận với bản khuyến cáo mới. AACE không nhất trí bỏ đi mốc LDL-C mục tiêu, cũng như không tán thành kết luận liệu pháp statin đơn độc là đủ để điều trị bệnh nhân tăng cholesterol máu6 . Hiệp hội mỡ máu quốc gia (National Lipid Association) cũng không nhất trí với khuyến cáo mới của ACC/AHA.

      Tuy nhiên, đa số các chuyên gia vẫn tán đồng với nội dung bản khuyến cáo mới. Theo bác sỹ Leslie Cho, trung tâm tim mạch Cleveland: “Trong kỷ nguyên y học thực chứng ngày nay, khi chúng ta tin ở thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên và phân tích gộp, thì chúng ta cũng phải tin vào các kết luận mà những nghiên cứu đó đưa ra, dù kết luận có thể và khác biệt với suy nghĩ thông thường” 7.


      Kết luận


      Bản khuyến cáo mới, với cả ưu và nhược điểm, thể hiện sự thay đổi đáng kể trong quan điểm điều trị tăng cholesterol máu. Giữa những tranh cãi, chúng tôi tin rằng phần lớn các bác sỹ lâm sàng vẫn đồng thuận với điểm cốt lõi của khuyến cáo. Tất cả chúng ta đều nhận thấy vai trò của statin liều trung bình đến cao cho 4 nhóm bệnh nhân như đã trình bày. Chúng ta cũng nhất trí rằng cần đánh giá nguy cơ tim mạch cho mọi bệnh nhân. Nên hay không nên đưa ra mốc cholesterol mục tiêu là vấn đề còn cần thảo luận.

      Cuối cùng, khuyến cáo chỉ là tổng hợp ý kiến của các chuyên gia, nó là công cụ định hướng chứ không thể là mệnh lệnh tuyệt đối trong từng tình huống lâm sàng cụ thể. Mọi văn bản hướng dẫn chỉ có tác dụng bổ trợ chứ không bao giờ thay thế hoàn toàn đánh giá của người thầy thuốc. Do vậy, với mỗi người bệnh, cần cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi bắt đầu trị liệu.

      Tài liệu tham khảo

      1. Stone, N. J., et al. (2014). "2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines." Circulation 129(25 Suppl 2): S1-45.
      2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation2002;106:3143–3421.
      3. American Heart Association. 2013 Prevention Guidelines Tools: CV Risk Calculator. Dallas, TX: American Heart Association; 2013
      4. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556–1565.
      5. Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al. Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease Pooled Cohort risk equations. JAMA 2014;311:1406-15.
      6. American Association of Clinical Endocrinologists. Press Statement. Website: http://media.aace.com/press-release/press-statement
      7. Leslie Cho, Chad Raymond et al. New cholesterol guidelines: Worth the wait? Cleveland Clinic Journal of MedicineJanuary 2014 vol. 81 1 11-19.

      PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng1,2
      ThS. BS. Đinh Huỳnh Linh1,2

      [1] Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội
      [2] Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

      Bài viết đã được đăng trên Tạp chí Tim mạch học Việt Nam
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác