• Một số câu hỏi thường gặp về cách dùng thuốc chống đông và tiêu sợi huyết

      by
      09-08-14, 23:52
      Một số câu hỏi thường gặp về cách dùng thuốc chống đông và tiêu sợi huyết
      Dùng thuốc chống đông gì cho phụ nữ có thai? Thuốc lựa chọn là heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) hoặc heparin không phân đoạn (theo hướng dẫn của ACCP 2012). Trong đó kháng vitamin K không được dùng vì nguy cơ dị tật thai và chảy máu, thuốc chống đông mới thì chưa đủ bằng chứng nghiên cứu.


      MỘT SỐ CÂU HỎI THƯỜNG GẶP VỀ DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ TIÊU SỢI HUYẾT CHO SẢN PHỤ BỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP HOẶC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

      TS. BSNT. Hoàng Bùi Hải
      Khoa Cấp cứu & HSTC – BV ĐHY Hà Nội
      Giảng viên BM HSCC – ĐHY Hà Nội

      I. Ca lâm sàng
      (Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình)

      Bệnh nhân L.T.H, 26 tuổi, vào viện vì khó thở. Tiền sử: Khoẻ mạnh. Bệnh nhân đang mang thai lần đầu, tuần thứ 12. Hai ngày trước vào viện bệnh nhân có biểu hiện tức ngực nhẹ, không khó thở, vào khoa Cấp cứu lúc 19h10 ngày 07/08/2014 trong tình trạng: Mạch 110 lần/ph, nhiệt độ 36.2, Huyết áp 100/70 mmHg, Nhịp thở: 20ck/ph, SpO2 99%, vẫn tức ngực nhẹ, nằm được đầu bằng, thai 12 tuần, không thấy dấu hiệu suy tim phải, không thấy dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, các bộ phận khác bình thường. Các xét nghiệm CTM, sinh hoá máu. Hình ảnh điện tim: s
      óng T âm ở V1, nhịp xoang nhanh


      Hình 1: Điện tim của bệnh nhân lúc vào viện (Sóng T âm ở V1, nhịp xoang nhanh)

      Diễn biến:

      9h00 ngày 8/8/2014 sản phụ xuất hiện khó thở tăng, tức ngực, vã mồ hôi, mệt, Huyết áp: 90/ 60 mmHg, dấu hiệu suy tim phải trên lâm sàng: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

      - Điện tim cấp cứu: Xoang nhanh, T âm ở D3 và V1-V3 (Tâm phế cấp). Dấu hiệu mới xuất hiện khi so với điện tim lúc vào viện.


      Hình 2: Điện tim lần 2 (T âm ở D3 và V1-V3)

      - Khí máu động mạch: pH 7,46, PaCO2: 27, PaO2 67, BE -3.6

      - Xét nghiệm khác: troponin T 0,015 ng/ml

      Tóm tắt triệu chứng:

      - Nữ 26 tuổi, thai 12 tuần

      - Khó thở

      - Suy tim phải trên lâm sàng

      - Tụt huyết áp

      - Điện tim: Tâm phế cấp

      - Khí máu: hiệu ứng shunt

      Cần phải loại trừ tắc động mạch phổi cấp?


      1. Câu hỏi thảo luận 1: Nếu có thể bạn sẽ làm thăm dò gì tại giường để khu trú chẩn đoán?

      Bệnh nhân và gia đình được giải thích về tình trạng bệnh cho mẹ và thai nhi, cần phải chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi để chẩn đoán.


      2. Câu hỏi thảo luận 2: Có an toàn cho thai nhi không khi chỉ chụp một lần CLVT, có mặc áo chì phần bụng cho mẹ, thai đã 12 tuần?

      Bệnh nhân được chụp CLVT động mạch phổi 64 dãy cấp cứu. Kết quả: Tắc động mạch phổi cấp, ở cả 2 thân động mạch phổi Phải và Trái (SI > 50%).


      Hình 3: Hình ảnh CLVT tắc động mạch phổi cả 2 thân động mạch phổi phải và trái (SI > 50%)

      Bệnh nhân được hồi sức tích cực: Thở oxy, dùng dobutamin và xét chỉ định tiêu sợi huyết.


      3. Câu hỏi thảo luận 3: Bạn có cho bệnh nhân thuốc tiêu sợi huyết không? Tại sao?

      Một lần nữa bệnh nhân và gia đình lại được thông báo và thảo luận vì an toàn của mẹ, và thai nhi, cái được, cái mất…đặc biệt là nguy cơ chảy máu của thuốc tiêu sợi huyết, tuy rằng thuốc có thể giúp cải thiện huyết động và hô hấp cho bệnh nhân.

      Bệnh nhân được truyền thuốc tiêu sợi huyết Alteplase theo phác đồ liều thấp: 0,6 mg/kg (tổng liều 36mg) trong vòng 15 phút. Mọi bước trong qui trình được thực hiện nghiêm ngặt.

      Sau 15 phút:

      Tình trạng bệnh nhân ổn định lên trông thấy: BN đỡ hồi hộp lo lắng, hồng hào trở lại, da ấm, nhịp tim giảm xuống 90 ck/ph; huyết áp lên 110/70 mmHg, thở chậm trở lại: 19 lần/phút, không đau đầu, không đau bụng, không liệt, xông dạ dày không có máu, xông tiểu không có máu, không ra máu âm đạo, chỉ có bầm tím nhẹ nơi truyền. Khí máu làm sau 3 giờ: pH 7.42, PaCO2 25 mmHg, PaO2 180 mmHg, BE -6.8; Siêu âm thai sau đó: tim thai bình thường. Sản phụ thoát sốc. Tiếp tục dùng thuốc heparin truyền tĩnh mạch.


      4. Câu hỏi thảo luận 4: Cần phải làm gì thêm cho bệnh nhân?
      5. Câu hỏi thảo luận 5: Chiến lược dùng chống đông cho sản phụ thế nào?


      II. Một số câu hỏi liên quan đến dùng thuốc chống đông và tiêu sợi huyết ở sản phụ bị tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu

      1. Câu hỏi 1: Dùng thuốc chống đông gì cho phụ nữ có thai?

      - Thuốc lựa chọn là heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) hoặc heparin không phân đoạn (theo hướng dẫn của ACCP 2012). Trong đó kháng vitamin K không được dùng vì nguy cơ dị tật thai và chảy máu, thuốc chống đông mới thì chưa đủ bằng chứng nghiên cứu.

      - Heparin TLPTT được ưa chuộng hơn, ngoại suy từ một phân tích gộp 22 nghiên cứa ngẫu nhiên (8867 bệnh nhân), heparin TLPTT làm giảm tỷ lệ tử vong (OR 0,76, 95% CI 0,62-0,92) và giảm tỷ lệ tái phát huyết khối (OR 0,68; 95% CI 0,55-0,84), có vẻ giảm kích thước huyết khối tốt hơn (OR 0.69, 95% CI 0.59-0.81) và ít chảy máu hơn (OR 0.57, 95% CI 0.39-0.83) so với sử dụng heparin chuẩn.

      - Tuy nhiên heparin chuẩn tĩnh mạch lại được ưu tiên dùng ở phụ nữ có thai bị tắc động mạch phổi mà có nguy cơ chảy máu cao, có tụt huyết áp, sốc…vì theo kinh nghiệm heparin có thể được trung hoà bởi protamine nếu có quá liều gây chảy máu, hoặc có thể dừng lại để tiến hành truyền tiêu sợi huyết, làm thủ thuật do bán thải của thuốc ngắn. Và heparin chuẩn còn được ưu tiên sử dụng nếu bệnh nhân có suy thận nặng hay béo bệu.

      Câu hỏi 2. Dùng thuốc heparin cho phụ nữ có thai với liều thế nào?

      - Với heparin TLPTT:ví dụ enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 h. Kinh nghiệm của chúng tôi, nếu bệnh nhân > 60 kg, cho liều 60 mg mỗi 12h; nếu cân nặng bệnh nhân < 60 kg cho liều 40 mg mỗi 12 giờ tiêm dưới.

      - Với heparin chuẩn: bolus 80 UI/kg sau đó duy trì 18 UI/kg/h và điều chỉnh theo APTT b/c đích.

      Câu hỏi 3. Cần phải làm xét nghiệm gì để theo dõi việc dùng heparin cho phụ nữ có thai?

      - Với heparin TLPTT: theo dõi anti-Xa từ 0,6-1 UI/ml; xét nghiệm anti-Xa lần đầu nên làm 6 giờ sau mũi tiêm thứ 3 hoặc thứ 4, chỉnh liều thêm hoặc bớt 10-25% liều trước chỉnh. Khi đã đạt được liều thì làm anti-Xa mỗi 1-3 tháng.

      - Với heparin chuẩn: Theo dõi APTT b/c mỗi 4-6h, duy trì đích 1,5-2,5 (tương đương anti-Xa: 0,3-0,7). Khi đã đạt được liều chống đông thì theo dõi 1- 2 lần/ngày. Nếu liều dùng cho bệnh nhân quá cao, > 1500 UI/h cần định lượng anti-Xa thay cho APTT b/c (kinh nghiệm của chúng tôi hay gặp ở đàn ông, béo).

      Câu hỏi 4: Dùng thuốc chống đông cho sản phụ đến bao giờ?

      - Nếu đang dùng heparin TLPTT thì cần dừng 24 giờ trước khi đẻ, lúc này có thể chuyển sang heparin chuẩn.

      - Nếu đang dùng heparin chuẩn thì dừng trước 4-6 giờ trước khi đẻ.

      - Dùng lại thuốc sau đẻ thường 6 giờ và sau mổ đẻ 12h.

      - Sau khi đẻ có thể xem xét chuyển sang thuốc kháng vitamin K đường uống, thuốc này an toàn cho trẻ bú vì thuốc không tích luỹ trong sữa mẹ. Dùng song song heparin và kháng vitamin K đường uống ít nhất 5 ngày và khi INR đạt 2-3 trong 2 ngày liên tiếp thì dừng heparin và tiếp tục dùng chống đông đến hết 1 tháng sau đẻ, với tổng thời gian dùng thuốc chống đông sau biến cố 3-6 tháng.

      Câu hỏi 5: Thuốc tiêu sợi huyết chỉ định thế nào?

      Như nhiều trường hợp có thai thì việc dùng thuốc hay thử nghiệm là rất hiếm và khó khăn, nên bằng chứng các thử nghiệm lâm sàng về tiêu sợi huyết trong tắc động mạch phổi cấp ở phụ nữ có thai là không nhiều. Từ 1961, có 36 báo cáo được đăng tải trên các tạp chí khoa học, về việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở phụ nữ có thai. Có 172 phụ nữ mang thai bị tắc động mạch phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị bằng tiêu sợi huyết. Tỷ lệ tử vong bà mẹ là 1,2%; có 5,8% sảy thai; chảy máu 8,1%. Tuy nhiên tiêu sợi huyết vẫn được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân tắc động mạch phổi đe doạ đến tính mạng như có sốc hoặc tụt huyết áp [1].

      Sau đây là một số chỉ định thuốc tiêu sợi huyết ở các bệnh nhân nói chung đế bạn đọc tham khảo [2].

      - Tắc động mạch phổi cấp có sốc, có tụt huyết áp

      - Tắc động mạch phổi cấp có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim (giãn thất phải, tăng áp động mạch phổi)

      - Tắc động mạch phổi cấp bị NTH (phải hồi sinh tim phổi)

      - Tắc động mạch phổi cấp có huyết khối lớn lan rộng (huyết khối lớn lan rộng trên CLVT, ví dụ: vắt vẻo qua thân chung động mạch phổi)

      - Tắc động mạch phổi cấp có giảm oxy máu nặng

      - Tắc động mạch phổi cấp có huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất phải

      - Tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân tồn tại lỗ bầu dục (PFO).

      Trước khi dùng thuốc xin đọc kỹ chống chỉ định của thuốc.

      Tài liệu tham khảo:
      1. Turrentine MA1, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1995 Jul;50(7):534-41.
      2. David R Schwartz, MD; Atul Malhotra, MD; Steven E Weinberger, MD Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: Treatment; Jul 2014. This topic last updated: Jul 09, 2014.
      3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al (2008), “Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”. European Heart Journal 29, 2276–2315. doi: 10.1093/eurheartj/ehn310. Epub 2008 Aug 30.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác