• Mang thai ở phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh

      by
      05-02-14, 16:09
      Mang thai ở phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh
      Lược dịch buổi trò chuyện của BS. Naveen Pereira, trung tâm tim mạch Mayo Clinic, Rochester với BS. Carole Warnes - chuyên khoa bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, trưởng ban biên tập khuyến cáo về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn của AHA/ACC năm 2008.
      ThS. BS. Đinh Huỳnh Linh
      Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh Viện Bạch Mai
      Nguồn: theheart.org

      BS. Pereira: Khi nói đến bệnh lý tim mạch và thai sản, có 2 bệnh cảnh lâm sàng. Thứ nhất là những phụ nữ có sẵn bệnh tim mạch, đến khám vì có thai. Thứ hai là những phụ nữ được chẩn đoán bệnh tim mạch trong quá trình mang thai. Bác sỹ tim mạch cần lưu ý những vấn đề gì?

      BS. Warnes: Ở Bắc Mỹ, có tới 1 triệu người mắc bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Ngày nay, phần lớn những bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai là bệnh tim bẩm sinh. Không hiếm gặp các trường hợp van động mạch chủ hai lá van tiến triển nặng lên trong quá trình mang thai. Đôi khi chúng tôi cũng gặp bệnh thấp tim. Những bệnh lý tim mạch khác có thể gặp trong thai kỳ là bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim thiếu máu cụ bộ, hoặc bệnh cơ tim phì đại.

      Tuy nhiên, các bệnh tim bẩm sinh vẫn chiếm số lượng áp đảo. Đây là một thách thức với thầy thuốc, vì sản phụ bình thường vẫn có thể biểu hiện những triệu chứng cơ năng hay thực thể giống với người bệnh tim mạch. Do đó dễ gây nhầm lẫn.

      Tình trạng thai nghén có thể làm nặng thêm bệnh lý tim mạch sẵn có. Đôi khi, bệnh lý tim mạch chỉ được phát hiện khi người phụ nữ có thai.

      Lý tưởng nhất, chúng tôi muốn người phụ nữ được khám tổng thể trước khi quyết định mang thai.

      Làm việc ở một trung tâm tim bẩm sinh lớn, chúng tôi gặp nhiều phụ nữ có bệnh lý tim mạch phức tạp muốn mang thai. Tin vui là đa số những phụ nữ này đều có thể mang thai, nếu được chăm sóc và theo dõi hợp lý. Các đối tượng bệnh nhân của tôi rất đa dạng, từ thể nhẹ như thông liên nhĩ hay thông liên thất lỗ nhỏ, đến những trường hợp phức tạp hơn, như tứ chứng Fallot đã sửa chữa, tim một thất đã làm phẫu thuật Fontan, hay bệnh nhân có van tim nhân tạo - đối tượng mà việc điều trị chống đông khá khó khăn.

      Những bệnh nhân tim mạch cũng muốn có con, muốn có một gia đình bình thường. Điều đó cho thấy tầm quan trọng của việc khám trước sinh một cách kỹ lưỡng.

      BS. Pereira: BS có thể tóm tắt một số biến đổi sinh lý quan trọng trong quá trình mang thai có thể làm nặng thêm bệnh tim mạch sẵn có, hoặc dẫn đến bệnh lý tim mạch?

      BS. Warnes: Thay đổi quan trọng nhất là tình trạng tăng gánh thể tích trong thai kỳ, bắt đầu xuất hiện trong quý đầu tiên, đạt đỉnh vào khoảng giữa quý thứ hai. Khi đó thể tích dịch có thể tăng lên 50% so với mức ban đầu. Dù bệnh tim của sản phụ là gì đi nữa, tâm thất cũng phải chống chịu với sự quá tải đó.

      Ngoài ra, quá trình mang thai có thể gây giảm hậu gánh. Huyết áp có xu hướng giảm, tần số tim và cung lượng tim tăng lên. Hiểu về các thay đổi huyết động học giúp chúng ta tiên lượng những đối tượng nào sẽ dung nạp tốt hơn với tình trạng thai nghén. Ví dụ, các tổn thương hẹp, ví dụ như hẹp van động mạch chủ, sẽ khó dung nạp, do hậu gánh giảm dẫn đến tăng chênh áp (qua van). Ngược lại, tình trạng hở van hai lá – dù có bị ảnh hưởng bởi tăng gánh thể tích – lại có thể được dung nạp một phần nhờ giảm hậu gánh. Nói chung, các bệnh lý hở van được dung nạp tốt hơn hẹp van.


      Ảnhh minhh họa. Nguồn: Internet

      BS. Pereira: Theo BS, có những bệnh nhân tim bẩm sinh nào không nên mang thai?

      BS. Warnes: Đầu tiên là những người có tăng áp lực động mạch phổi, đặc biệt là bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger. Mặc dù ngay nay có nhiều liệu pháp điều trị, tỉ lệ chết mẹ ở nhóm bệnh nhân Eisenmenger vẫn khoảng 30%.

      Thứ hai là những bệnh nhân chức năng tim giảm, EF < 30%. Ở những đối tượng này, tim sẽ không thích nghi được với sự quá tải thể tích trong quá trình mang thai.

      Những bệnh lý đáng ngại khác bao gồm giãn động mạch chủ (ví dụ, hội chứng Marfan), van động mạch chủ hai lá van, cùng các bệnh lý động mạch chủ đi kèm. Nếu động mạch chủ giãn > 45mm, có nguy cơ bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ trong thai kỳ.

      Nếu bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn có triệu chứng, ví dụ hẹp van động mạch chủ có triệu chứng, cần xử trí tình trạng đó trước khi mang thai. Đã có những trường hợp chúng tôi phải phẫu thuật hoặc nong van cho sản phụ.

      Cuối cùng, van nhân tạo không phải là chống chỉ định tuyệt đối của mang thai. Điều trị cho phụ nữ có thai có van nhân tạo rất khó khăn, vì thế những đối tượng này cần được theo dõi ở các trung tâm tim mạch lớn.

      BS. Pereira: BS lưu ý rằng đa số phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh có thể mang thai. Khi tư vấn cho người bệnh, BS thường khuyên họ điều gì từ trước khi thụ thai cho đến lúc sinh nở?

      BS. Warnes: Khám trước sinh là điểm mấu chốt. Với bệnh tim bẩm sinh, có hai vấn đề lớn: (1) nguy cơ đối với mẹ, (2) nguy cơ đối với thai nhi.

      Chúng ta cần khám lâm sàng kỹ lưỡng, làm siêu âm tim, và nghiệm pháp gắng sức. Không tồn tại khái niệm khả năng gắng sức “bình thường” ở bệnh nhân tim bẩm sinh. Vì vậy, cần đánh giá chính xác khả năng gắng sức của họ. Thầy thuốc cần thảo luận về những nguy cơ sẽ xuất hiện khi mang thai, sản phụ cần được theo dõi ở đâu, như thế nào, dự kiến đẻ ở đâu. Cần xem xét các thuốc đã và đang được người bệnh sử dụng. Họ có nên tiếp tục uống thuốc hay dừng thuốc vì có nguy cơ đối với thai nhi?

      Về phía thai nhi, có nguy cơ thai mắc bệnh tim bẩm sinh hay không? Có cần tiến hành siêu âm tim cho thai vào tuần thứ 20-24 của thai kỳ hay không? Người mẹ có bệnh lý di truyền nào có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh của con hay không?

      Ngoài ra, cần thảo luận về tiên lượng bệnh của mẹ. Phụ nữ có nhu cầu có ít nhất một đứa con. Tuy nhiên, vấn đề không chỉ là mang thai, mà tình trạng tăng gánh thể tích sẽ ảnh hưởng lâu dài đến huyết động của người bệnh như thế nào. Sản phụ có thể không bao giờ trở lại tình trạng huyết động như ban đầu, dù cho có sinh nở thành công.

      Kỳ vọng sống của thai phụ như thế nào? Liệu một người phụ nữ với bệnh tim bẩm sinh phức tạp, như tim một thất, hay đảo gốc đại động mạch, có thể sống tới lúc đứa con của mình trưởng thành? Đây là một lĩnh vực khó khăn và nhạy cảm, nhưng cần được lưu ý.

      BS. Pereira: Khi nào thì một thày thuốc tim mạch cần chuyển bệnh nhân tới cho một bác sỹ chuyên khoa tim bẩm sinh theo dõi?

      BS. Warnes: Với những bệnh lý đơn giản, như còn ống động mạch đã sửa chữa, thông liên thất lỗ nhỏ không tổn thương van tim, thông liên nhĩ đã bít dù/phẫu thuật, hẹp van động mạch phổi nhẹ, các bác sỹ tim mạch chung có thể theo dõi người bệnh trong suốt quá trình mang thai.

      Với các trường hợp phức tạp hơn, cần chuyển người bệnh đến bệnh viện chuyên khoa.

      BS. Pereira: Những thuốc nào là chống chỉ định tuyệt đối đối với sản phụ?

      BS. Warnes: Đầu tiên là nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Các statin cũng là chống chỉ định. May mắn là đa số các thuốc khác đều có thể được sử dụng. Chúng ta cần cân nhắc nguy cơ và lợi ích. Từng có những lo ngại về thuốc chống đông đường uống (warfarin), đặc biệt ở những bệnh nhân có van tim cơ học.

      Đối với sản phụ có van cơ học, cần đánh giá trên từng đối tượng bệnh nhân. Van có hoạt động tốt không? Chức năng tim của người bệnh ra sao? Tình huống khó khăn nhất là người bệnh có van hai lá cơ học, đặc biệt là loại van một cánh (van dạng đĩa nghiêng, tilting disc valve).

      Có ba chiến lược điều trị:
      - Tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống trong suốt thai kỳ
      - Dùng heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) trong ba tháng đầu tiên, sau đó chuyển sang warfarin, trước khi chuyển dạ lại dùng heparin
      - Dùng heparin trong suốt thai kỳ

      Thai nghén là một trong những tình trạng dễ tăng đông nhất. Tác dụng chống đông của heparin không tốt bằng warfarin. Tuy nhiên warfarin lại có nguy cơ gây quái thai. Tuy nhiên, nguy cơ gây quái thai của warfarin đã bị đánh giá quá mức. Tỉ lệ quái thai nói chung khoảng < 6%. Nguy cơ quái thai phụ thuộc liều dùng, tỉ lệ quái thai rất thấp nếu sản phụ dùng < 5 mg Coumadin mỗi ngày.

      Vẫn có nhầm lẫn rằng heparin trọng lượng phân tử thấp là an toàn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ huyết khối gây kẹt van (không chỉ là huyết khối nói chung) lên tới 17% ở bệnh nhân van nhân tạo dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp không đơn giản, ngay cả khi đã theo dõi sát anti-Xa.

      BS. Pereira: Đối với các bác sỹ sản khoa, cần lưu ý điều gì? Bệnh nhân có thể đẻ đường dưới hay nên mổ đẻ?

      BS. Warnes: Một nhầm lẫn khác là mọi sản phụ có bệnh tim cần được mổ đẻ. Điều đó không đúng. Lượng máu mất đi khi mổ đẻ lớn hơn khi đẻ đường dưới.

      Đa số sản phụ có thể đẻ đường dưới một cách an toàn, nếu không có chỉ định đẻ mổ của sản khoa. Tuy nhiên, cần phải nói rằng, chỉ nên đẻ đường dưới khi quá trình chuyển dạ không quá dài (< 24 giờ). Những thay đối huyết động có thể xuất hiện rất đột ngột trong quá trình chuyển dạ.

      Chỉ định mổ đẻ bao gồm giãn động mạch chủ (vì chúng ta muốn giảm nguy cơ xuất hiện khi sản phụ làm nghiệm pháp Valsava trong một thời gian dài), và tăng áp lực động mạch phổi (chúng ta cần một bác sỹ gây mê sản khoa và một đội cấp cứu nếu có các rối loạn huyết động học). Một chỉ định khác là hẹp van động mạch chủ.

      Một số sản phụ có bệnh tim bẩm sinh không thể chịu đựng được 40 tuần thai kỳ, vì vậy chúng ta cần đình chỉ thai nghén sớm. Nếu cổ tử cung chưa mở, có thể tiến hành mổ lấy thai để giảm thiểu nguy cơ rối loạn huyết động.

      BS. Pereira: BS có thể cho biết về bệnh cơ tim chu sản? BS có hay sử dụng bromocriptine cho những bệnh nhân bệnh cơ tim chu sản? Nhiều bệnh nhân chức năng tim tự trở về bình thường? Những người này có nên tiếp tục có thai?

      BS. Warnes: Đây là một câu hỏi hóc búa. Sau đợt đầu tiên của bệnh cơ tim chu sản, khoảng 20-40% bệnh nhân sẽ hồi phục chức năng tim. Ngay cả khi EF trở về bình thường, người bệnh cũng cần nhận thức được nguy cơ tái phát bệnh khi mang thai lần hai. Tỉ lệ tái phát tối thiểu là 20%.

      Vấn đề nằm ở chỗ, nếu EF lại giảm khi mang thai lần hai, nó sẽ không hồi phục. Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chết mẹ là 19% ở những bệnh nhân chức năng tim không trở về bình thường (đạt EF ≥45%) sau đợt bệnh cơ tim chu sản đầu tiên.

      Lời khuyên của tôi là không nên mang thai nữa. Nếu người mẹ đã có một đứa con khoẻ mạnh, cô ấy sẽ muốn sống thêm ít nhất 20 năm để nhìn đứa trẻ đó lớn lên. Cô ấy đã thoát khỏi các tình trạng hiểm nghèo như suy thất trái, nhịp nhanh thất, phù phổi, thì không nên mạo hiểm nữa. Ngay cả khi chức năng tim trở về bình thường, và tỉ lệ tử vong ở lần mang thai kế tiếp rất thấp, vẫn có nguy cơ suy tim không hồi phục nếu người phụ nữ quyết định tiếp tục có thai.

      Câu chuyện về bromocriptine khá thú vị. Bromocriptine ngăn ngừa độc tính của prolactin, thứ được cho là có vai trò trong bệnh cơ tim chu sản. Tuy nhiên có những lo ngại về tác dụng tăng đông của bromocriptine. Trong vài năm tới, chúng ta sẽ có thêm số liệu để xem xét liệu có nên sử dụng bromocriptine một cách thường quy hay không. Hướng đi này rất hứa hẹn.

      BS. Pereira: BS không sử dụng thuốc này trong thực hành hàng ngày?

      BS Warnes: Chỉ khoảng 1 hoặc 2 lần. Không thường quy.

      BS. Pereira: Xin cám ơn BS về những thông tin bổ ích.

      Nghe thêm: Audio
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác