• Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất trong điều trị xuất huyết não chảy máu não thất

      04-11-14, 11:06
      Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất trong điều trị xuất huyết não chảy máu não thất
      Tiêu sợi huyết não thất là kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông trong não thất (đặc biệt là não thất 3 và não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía dưới và từ đó tránh được biến chứng giãn não thất

      I. ĐẠI CƯƠNG

      - Chảy máu não thất là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ di chứng và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não. Di chứng và tử vong trong chảy máu não thất thường là hậu quả của biến chứng giãn não thất (giãn não thất thể tắc nghẽn và giãn não thất thể lưu thông). Mức độ nặng của biến chứng giãn não thất tương quan với thể tích máu trong não thất và thời gian dịch não tủy tiếp xúc với máu đông trong não thất.

      - Tiêu sợi huyết não thất là kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông trong não thất (đặc biệt là não thất 3 và não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía dưới và từ đó tránh được biến chứng giãn não thất

      II. MỐC GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÃO THẤT

      - Hệ thống não thất gồm có một cặp não thất bên, mỗi não thất bên kết nối với não thất ba bởi lỗ Monro. Não thất ba được kết nối với não thất bốn bởi cống Sylvius

      - Ba trục từ não thất bốn, hai lỗ bên Luschka và một lỗ giữa Magendie, tạo thành một hệ thống các vùng khoang dưới nhện mở rộng trung tâm và kết nối với nhau được gọi là các bể. Các bể ở hố sau kết nối với các khoang dưới nhện trên các lồi não (cerebral convexities) qua các đường nhỏ tới lá chẩm. Các bể đáy kết nối với các khoang dưới nhện nội sọ và tuỷ sống.


      Hệ thống não thất. Nguồn ảnh: Internet

      III. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

      3.1. CHỈ ĐỊNH

      Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất được chỉ định cho trường hợp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

      3.1.1. Rối loạn ý thức đột ngột

      3.1.2. Chảy máu não thất (có hoặc không kèm xuất huyết nhu mô não)

      - Thể tích khối máu tụ nhu mô não ≤ 30 mm3 (thể tích khối máu tụ tính theo công thức ABC/2)

      - Chảy máu não thất 3 và/hoặc não thất 4

      3.1.3. Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn và đã được dẫn lưu não thất ra ngoài

      3.1.4. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất không tiến triển thêm, không có chảy máu mới (chảy máu xung quanh chân dẫn lưu não thất) sau 6 giờ dẫn lưu não thất ra ngoài

      3.1.5. Huyết áp tâm thu < 200 mmHg trong ít nhất 6 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất

      3.2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

      Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất chống chỉ định cho một trong các trường hợp sau:

      3.2.1. Dị dạng phình động mạch não vỡ, dị dạng thông động tĩnh mạch não vỡ hoặc u não

      3.2.2. Dị dạng mạch ở đám rối mạch mạc hoặc hội chứng Moyamaoya

      3.2.3. Rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu < 100.000; INR > 1,4)

      3.2.4. Phụ nữ có thai

      3.2.5. Xuất huyết não vùng dưới lều (xuất huyết thân não hoặc liệt dây thần kinh số 3)

      3.2.6. Xuất huyết dưới nhện

      3.2.6. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển thêm

      3.2.7. Xuất huyết nội tạng

      3.2.8. Xuất huyết dưới da

      3.2.9. Bệnh nhân và/hoặc gia đình bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật

      IV. CHUẨN BỊ

      4.1. DỤNG CỤ

      - Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA hay Alteplase (biệt dược là Actilyse ® của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y Tế, đóng ống 50 mg alteplase và ống 50 ml nước cất pha thuốc)

      - Thuốc sát khuẩn tại chỗ, thường dùng Povidone iod 10% (Betadin)

      - Dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) đóng chai vô khuẩn

      - Ống tiêm loại 5 ml và 10 ml vô khuẩn, kim lấy thuốc vô khuẩn

      - Băng gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, xăng vô khuẩn, áo choàng vô khuẩn, mũ và khẩu trang vô khuẩn

      - Máy theo dõi (monitor)

      - Máy theo dõi áp lực nội sọ

      4.2. BỆNH NHÂN

      - Kiểm tra các chức năng sống (mạch, huyết áp…), áp lực nội sọ

      - Thăm khám đánh giá tình trạng ý thức, các tổn thương thần kinh như dấu hiệu liệt, kích thước và phản xạ đồng tử…

      - Tình trạng dẫn lưu não thất, dịch não tủy (số lượng, tính chất dịch não tủy…)

      - Kiểm tra lại các phim CT sọ não, MSCT mạch não… để đánh giá lại tình trạng xuất huyết não, chảy máu não thất, nguyên nhân gây xuất huyết não…

      - Bệnh nhân và/hoặc người nhà phải ghi bản cam kết làm kỹ thuật

      V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

      5.1. DẪN LƯU NÃO THẤT

      - Dẫn lưu não thất được chỉ định để theo dõi, kiểm soát áp lực nội sọ và điều trị giãn não thất cấp

      - Dẫn lưu não thất được đặt vào sừng trán của não thất bên có máu chảy ít nhất (vị trí dẫn lưu não thất được kiểm tra lại bằng CT sọ não)

      5.2. ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC

      - Bảo vệ đường hô hấp bằng đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu hôn mê sâu (GCS < 8). An thần và giảm đau phù hợp bằng midazolam và/hoặc fentanyl

      - Áp lực nội sọ được theo dõi liên tục và điều trị nếu áp lực nội sọ tăng ≥ 20 mmHg trong 5 phút

      - Huyết áp được theo dõi thường xuyên, tốt nhất là theo dõi liên tục bằng ống thông động mạch và điều trị nếu huyết áp trung bình ≥ 120 mmHg (nicardipine) hoặc < 90 mmHg (noradrenalin)

      - Rút ống nội khí quản khi GCS > 8 và các phản xạ thân não thỏa đáng

      - Các trường hợp thông khí nhân tạo kéo dài và khó cai thở máy, tiến hành mở khí quản sau 5 ngày đặt ống nội khí quản

      - Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện hàng ngày để theo dõi chức năng gan, thận và điện giải

      5.3. KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT

      Các thao tác thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và được tiến hành theo các bước sau (xem thêm sơ đồ)

      5.3.1. Bơm thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) vào não thất

      - Mặc áo choàng vô khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang và đi gang tay vô khuẩn, sát khuẩn tại chỗ bơm thuốc (chạc 3 trên dẫn lưu não thất) bằng Povidine iod 10%, trải xăng vô khuẩn

      - Dùng bơm tiêm vô khuẩn hút ra 6 ml dịch não tuỷ qua dẫn lưu não thất

      - Bơm 1 mg rt-PA trong bơm tiêm vô khuẩn vào não thất qua dẫn lưu não thất

      - Dùng bơm tiêm vô khuẩn bơm 5ml nước muối sinh lý vào não thất qua dẫn lưu não thất

      5.3.2. Đóng hệ thống dẫn lưu não thất trong 2 giờ, trong thời gian này, áp lực nội sọ được theo dõi liên tục

      - Nếu áp lực nội sọ tăng trên 20 mmHg trong hơn 5 phút mà không có kích thích nào tới bệnh nhân thì điều trị tăng áp lực nội sọ bằng truyền manitol tĩnh mạch, tăng thông khí (nếu bệnh nhân được thông khí nhân tạo)

      - Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau các điều trị trên thì mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài

      - Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau khi mở hệ thống dẫn lưu não thất thì tiến hành chụp CT sọ não cấp cứu để loại trừ biến chứng chảy máu

      5.3.3. Sau 2 giờ đóng hệ thống dẫn lưu não thất, mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài

      5.3.4. Phim CT sọ não được chụp lại sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ

      5.3.5. Thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) được bơm vào não thất mỗi 8 giờ cho tới khi máu trong não thất ba và não thất bốn tiêu hết với tổng liều tối đa ≤ 9 mg



      VI. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN

      6.1. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất mới xuất hiện

      - Khối máu tụ nhu mô não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển (tái phát)

      - Chảy máu não xung quanh chân dẫn lưu não thất

      6.2. Nhiễm trùng thần kinh trung ương

      - Viêm não thất, viêm màng não

      - Áp xe não dưới màng nhện

      Tiêu sợi huyết não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp là một kỹ thuật mới trong chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu, Đột quỵ và Phẫu thuật Thần kinh. Hiện nay, kỹ thuật này đã và đang được nghiên cứu tại rất nhiều các trung tâm phẫu thuật và hồi sức thần kinh trên thế giới. Có rất nhiều báo cáo và nghiên cứu đã được công bố cho thấy làm giảm rõ rệt tỷ lệ di chứng và tử vong, làm tăng rõ rệt kết quả hồi phục tốt... cho bệnh nhân chảy máu não thất (do xuất huyết não) có giãn não thất cấp.

      Từ năm 2011 cho tới nay, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cũng đang nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật này trong điều trị bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp, phần lớn bệnh nhân (40 bệnh nhân) cho kết quả hồi phục rất tốt, thậm chí có thể quay lại cuộc sống, sinh hoạt và công việc hàng ngày như trước khi bị đột quỵ.

      Bài viết này nhằm mục đích giới thiệu với các bạn một kỹ thuật mới, tuy nhiên, các bạn không nên áp dụng ngay khi chưa được đào tạo hoặc chưa có một hướng dẫn cụ thể nhằm tránh những biến chứng đáng tiếc có thể xẩy ra (khối máu tụ tiến triển, viêm não thất)

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al.: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007, 116(16):e391–e413. These guidelines for managing ICH form the standard of care for both ICH and IVH.
      2. Morgan T, Awad I, Keyl P, et al.: Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial. Acta Neurochir Suppl 2008, 105:217–220. This article presents preliminary data from the CLEAR-IVH trial.
      3. Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al.: Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery 2004, 54 (3):577–583; discussion 583–574


      ThS. BS. Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác