• Kinh nghiệm điều trị uốn ván ở Philippines

      by
      09-03-14, 15:11
      Kinh nghiệm điều trị uốn ván ở Philippines
      Nhân dịp đến học tập tại bệnh viện San Lazaro ở Manila, thủ đô Philippines, chúng tôi đã có cơ hội trao đổi kinh nghiệm về điều trị uốn ván với các bác sĩ tại đây.

      Ở bệnh viện này, mỗi năm có khoảng 250 trường hợp uốn ván nhập viện. Vết thương đường vào uốn ván rất đa dạng, nhưng hàng đầu vẫn là liên quan đến tai nạn giao thông, từ vết thương trợt cho đến các chấn thương nặng hơn như gãy xương hở. Xử trí vết thương ban đầu của các phòng khám cũng vẫn là tiêm kháng huyết thanh (ATS, SAT) chứ ít bác sĩ cho tiêm vắc xin uốn ván.


      Ảnh minh họa. Nguồn: Elsevier

      Chẩn đoán uốn ván ở đây tất cả đều dùng nghiệm pháp đè lưỡi (spatula test). Nghiệm pháp này được thực hiện bằng cách dùng cái đè lưỡi khám họng bệnh nhân. Bình thường thì bệnh nhân sẽ có phản xạ ọe, nhưng nếu là bệnh nhân uốn ván thì sẽ có phản xạ cắn chặt hai hàm răng lại. Mặc dù trong những tài liệu về uốn ván trước đây (download: Bệnh uốn ván 2008) chúng tôi cũng đã đề cập đến nghiệm pháp này nhưng thực sự nó vẫn còn ít được sử dụng ở Việt Nam. Nghiệm pháp đè lưỡi đã được giới thiệu và đánh giá từ năm 1995 tại Ấn Độ với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 94% (Short report: the spatula test: a simple b... [Am J Trop Med Hyg. 1995] - PubMed - NCBI).

      Bệnh cảnh lâm sàng và diễn biến uốn vản ở đây không có gì đặc biệt, ngoại trừ việc các bác sĩ rất ít gặp uốn ván thể đầu. Trong nhiều năm họ gặp duy nhất một trường hợp uốn ván thể đầu của Worms (chỉ liệt mặt, không liệt vận nhãn) toàn thể hóa.

      Sau khi bệnh nhân uốn ván nhập viện, tình trạng bệnh được phân độ I, II hay III. Trong các chỉ tiêu phân độ có đánh giá mức độ khó nuốt. Điều này lí giải việc có những bệnh nhân uốn ván độ I vẫn được cho ăn qua miệng chứ không phải tất cả bệnh nhân đều phải nuôi dưỡng qua sonde. Những bệnh nhân độ I thậm chí còn được cho đi lại (đi 10 mét ra nhà vệ sinh) và ngồi ghế tựa cạnh giường. Một câu hỏi đặt ra là có gì đặc biệt trong điều trị khiến cho bệnh cảnh lâm sàng có vẻ nhẹ hơn và xử trí có vẻ dễ dàng hơn như vậy? Khi đi sâu vào các chi tiết điều trị, chúng tôi thấy ở đây cũng áp dụng nguyên tắc điều trị tương tự như ở Việt Nam. Metronidazole để tiêu diệt vi khuẩn uốn ván. Khống chế co cứng cơ-co giật bằng diazepam. Kháng huyết thanh để trung hòa độc tố uốn ván lưu hành trong máu. Tuy vậy vẫn có những điểm đặc biệt chúng ta cần xem xét:

      - Liều của kháng huyết thanh là 40.000 IU, tức là gấp nhiều lần so với liều ở nhiều bệnh viện Việt Nam hiện nay đang sử dụng. Một nửa liều (20.000 IU) được tiêm tĩnh mạch, nửa còn lại tiêm bắp. Cũng test trước tiêm, và theo các bác sĩ báo cáo thì hầu như không có biến cố bất lợi do kháng huyết thanh ở liều này. Căn cứ để sử dụng liều này là theo một thực nghiệm định lượng nồng độ độc tố uốn ván lưu hành trong máu sau dùng kháng huyết thanh, và phải tới liều 40.000 IU này thì mới trung hòa được hết độc tố uốn ván lưu hành trong máu.

      - Diazepam cũng sử dụng với trần (liều tối đa) 240 mg/ngày. Tuy nhiên họ không tiêm cách quãng 2 giờ như cách truyền thống ở nhiều bệnh viện Việt Nam mà pha truyền tĩnh mạch liên tục trong 4-6 giờ mỗi lần, sau đó đánh giá lại để chỉnh liều cho phù hợp.

      Theo báo cáo chính thức của bệnh viện San Lazaro thì tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Đối với những trường hợp uốn ván độ III (nặng nhất) phải mở khí quản thì có đến 60-70% không đồng ý thực hiện thủ thuật này bởi nhiều lý do từ niềm tin cho đến chi phí điều trị. Hy vọng những kinh nghiệm này có thể giúp ích được cho các bác đồng nghiệp khi xử trí bệnh nhân uốn ván tại bệnh viện của mình.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai
      Ý kiến bạn đọc (7)
      1. Cuong Do Duy's Avatar
        Cuong Do Duy -
        Điều trị uốn ván ở một BV lớn hàng đầu của Philippines như thế này thì còn tương đối lạc hậu so với ở ta:
        - Tỷ lệ tử vong 20% quá cao, bằng tỷ lệ tử vong ở VN cách đây 20 năm. Tỷ lệ này ở BVBM hiện nay là <5%.
        - Ko nhất thiết chẩn đoán uốn ván bằng phương pháp đè lưỡi, chỉ cần bảo bệnh nhân há miệng thấy có cứng hàm (trismus) kèm theo có tăng trương lực cơ toàn thân hoặc co giật kết hợp có vết thương là chẩn đoán đc rồi.
        - Điều trị ATS để trung hoà độc tố tự do lưu hành liều 40.000 IU là ko cần thiết. y văn thế giới đều nói chỉ cần liều khoảng 10.000. Trong luận văn tốt nghiệp nội trú của anh (1994) có nói về phát hiện độc tố tự do lưu hành trong máu ở 19% bệnh nhân và khuyến cáo liều ATS 6000-9.000 IU (4-6 ống) là đủ.
        - Bệnh viện mỗi năm có 250 bệnh nhân uốn ván là quá nhiều. Chứng tỏ tỷ lệ mắc cao và ý thức phòng bệnh của người dân kém.
        Thai NQ tìm hiểu thêm xem tại sao sau khi bị thương tất cả đều tiêm kháng huyết thanh mà vẫn bị UV? Ngoài ra nên tìm hiểu nguyên nhân tử vong là gì? Có đc MKQ kipj thời ko? Họ dùng thuốc giãn cơ ntn? Nhìn phòng cấp cứu ko có máy thở mà chỉ có bình oxy ở đầu giường thì tỷ lệ TV cao là phải rồi...
      1. Thai NQ's Avatar
        Thai NQ -
        Em chẳng dám nói người ta thế đâu ạ. Anh Cường bảo là cố học được gì thì học, thì đó là những gì em học được đấy ạ. Bệnh viện hàng đầu của người ta là một trong những bệnh viện tốt nhất thế giới (bệnh viện St Luke), còn đây chỉ là bệnh viện cho người nghèo thôi. Còn thảo luận cụ thể với bằng chứng thế giới thì khi về em sẽ xin trình bày 1 bài chi tiết những cập nhật hiện nay về uốn ván.
      1. HuyenNguyen's Avatar
        HuyenNguyen -
        Cuong Do Duy: em ko nghĩ tiêm huyết thanh SAT 1 ống sau khi bị thương lại có thể phòng được uốn ván. Quan trọng là vẫn phải tiêm vaccin AT chứ.
      1. Cuong Do Duy's Avatar
        Cuong Do Duy -
        Đấy là do em nghĩ thôi HuyenNguyen. Em thấy ca nào bị thương tiêm 1 ống ATS mà bị UV chưa? Thử hỏi ở VN bao nhiêu % người lớn đc tiêm phòng AT nhắc lại? Chữ SAT ko nên dùng nữa cũng như ko ai nói bệnh SIDA mà phải nói AIDS.
      1. HuyenNguyen's Avatar
        HuyenNguyen -
        Nhiều bn tiêm SAT vẫn bị uốn ván như thường bác Cuong Do Duy ạ. :))))
        Em học tiếng pháp nên thích từ SAT ạ
        Thế này bác ạ, khi vết thương bị nhiễm nha bào uốn ván. Nha bào phát triển thành vi khuẩn, vi khuẩn sinh độc tố uốn ván. Độc tố uốn ván vào máu...rồi đến các bản vận động thần kinh. Nếu ta tiêm SAT đúng thời điểm độc tố từ vết thương vào máu thì okie. Còn ko đúng BN vẫn bị uốn ván như thường. Nếu vết thương ngóc ngách, nhiều nha bào thì...he..he. Giả sử tiêm sớm SAT nhưng chỗ vết thương vẫn là nha bào, vài ngày sau nó mới trở thành vi khuẩn thì sao ạ. (E mạn phép phát biểu linh tinh, mong các ca ca thấy ko đúng thì cứ đập a.)
      1. Thai NQ's Avatar
        Thai NQ -
        Cái chuyện gọi là SAT hay ATS thì tuỳ thói quen thôi. Thực ra về lý thuyết thì SAT tồn tại khoảng 15-25 ngày. Nếu uốn ván ủ bệnh khoảng 10-15 ngày thì SAT không có hiệu lực bảo vệ. Do nguy cơ phản vệ nên khó có thể tiêm nhiều mũi SAT. Đấy là lí do cần tiêm giải độc tố (anatoxin). Nhưng giải độc tố cần khoảng 7-14 ngày để cơ thể sinh kháng thể nên những trường hợp vết thương có nguy cơ cao thì cần tiêm SAT để có thể có hiệu lực bảo vệ ngay.
      1. Lê Đăng Hải's Avatar
        Lê Đăng Hải -
        Thật ra ở VN đè lưỡi mình vẫn dùng nhưng thường chỉ dùng trong trường hợp uốn ván chưa rõ, nhưng tỷ lệ tử vong 20% thì quá cao nhỉ
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác