Propellerads
    • Kiểm soát nhiệt độ và chăm sóc sau ngừng tim hiện đại

      29-10-15, 02:05
      Kiểm soát nhiệt độ và chăm sóc sau ngừng tim hiện đại
      AdsOptimal
      Năm 2002, hai thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên đã cho thấy rằng gây hạ thân nhiệt nhẹ trong 12 hoặc 24 giờ đã làm tăng tỷ lệ sống sót và làm cải thiện các kết cục về thần kinh cho những bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện được lựa chọn tốt.[4, 5] Liệu pháp gây hạ thân nhiệt (induced hypothermia) sau ngừng tim đã được áp dụng rộng rãi và bây giờ nó được ủng hộ bởi các hướng dẫn quốc tế.[6]


      KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ VÀ CHĂM SÓC SAU NGỪNG TIM HIỆN ĐẠI
      Jon C. Rittenberger, M.D., and Clifton W. Callaway, M.D., Ph.D.
      N Engl J Med 2013; 369:2262-2263 | December 5, 2013 | DOI: 10.1056/NEJMe1312700


      Hồi sinh tim phổi (CPR) hiện đại bắt đầu từ năm 1960, khi các bác sĩ lâm sàng truyền tải những điều quan sát được về ép ngực bên ngoài từ phòng thí nghiệm sang bệnh nhân.[1] CPR làm tăng sự sống sót cho các bệnh nhân ngừng tuần hoàn bên ngoài phòng mổ từ không cho tới một vài trường hợp. Sự cải thiện khả năng sống sót từ CPR tăng lên khi có nhiều người được đào tạo về CPR hơn và khi máy khử rung tim có thể sách tay được và triển khai được tại nhiều địa điểm hơn. Thật không may, một loạt các tổn thương não lại bắt đầu trong vòng vài phút sau ngừng tim, kèm theo hậu quả mà hầu hết bệnh nhân có sự hồi phục các hoạt động của tim không thể sống sót để ra viện hoặc ở trong tình trạng tổn thương thần kinh nặng nề. Đầu những năm 2000, tỷ lệ sống sót sau ngừng tim bên ngoài bệnh viện vẫn chiếm từ 7% đến 8%.[2] Khoảng một phần tư số bệnh nhân có lại mạch sau CPR, và khoảng một phần ba số bệnh nhân với những thành công bước đầu này sống sót trong bệnh viện.




      Bệnh nhân Nguyễn Thị H 84 tuổi, ở Hà Nội được cấp cứu thành công bằng liệu pháp gây hạ thân nhiệt sau khi bị ngừng tim ngay cổng bệnh viện Bạch Mai. “Thời gian vàng cho người bệnh để tiến hành kỹ thuật hạ thân nhiệt là trước 6 tiếng sau cấp cứu ngừng tim thành công. Nếu bệnh nhân được áp dụng liệu pháp gây hạ thân nhiệt sau 6 tiếng thì hiệu quả sẽ không như mong muốn”, bác sĩ Nguyễn Hữu Quân (khoa cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai) chia sẻ.

      Các hậu quả nặng nề của tổn thương não sau CPR đã khuấy động nhiều thập kỷ nghiên cứu về sinh lý bệnh và phương pháp điều trị tiềm năng đối với tổn thương thiếu máu toàn bộ não. Bởi vì ngừng tim là một cấp cứu không thể dự đoán cho nên phương pháp điều trị (treatment) hữu ích trên lâm sàng đối với tổn thương não sau CPR không chỉ tiến hành như các biện pháp tiền điều trị (pretreatment) mà điều trị phải bắt đầu ngay sau CPR hoặc ngay sau tái lập tuần hoàn. Cho tới nay, sự can thiệp một cách mạnh mẽ chỉ đáp ứng các thông số là làm giảm nhẹ nhiệt độ cơ thể (từ 370C đến giữa 320C và 350C) trong tối thiểu 5 giờ sau tái lập tuần hoàn.[3]

      Năm 2002, hai thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên đã cho thấy rằng gây hạ thân nhiệt nhẹ trong 12 hoặc 24 giờ đã làm tăng tỷ lệ sống sót và làm cải thiện các kết cục về thần kinh cho những bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện được lựa chọn tốt.[4, 5] Liệu pháp gây hạ thân nhiệt (induced hypothermia) sau ngừng tim đã được áp dụng rộng rãi và bây giờ nó được ủng hộ bởi các hướng dẫn quốc tế.[6] Thực hiện liệu pháp gây hạ thân nhiệt làm tăng tỷ lệ sống sót, ngay cả khi áp dụng đối với những thuần tập bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu kém hơn so với các thử nghiệm đầu tiên.[7]

      Một thử nghiệm ngẫu nhiên mới được báo cáo gần đây trong tạp chí NEJM được thực hiện bởi Nielsen và cộng sự[8] đã đặt ra câu hỏi liệu nhiệt độ thấp hơn thực sự có lợi ích cho bệnh nhân sau ngừng tim không. Khi 939 bệnh nhân đã tái lập tuần hoàn tự nhiên sau CPR được chỉ định kiểm soát nhiệt độ theo mục tiêu (targeted temperature management) tại mức hoặc 330C hoặc 360C sau ngừng tim thì tỷ lệ sống sót (51%) và kết cục thần kinh tốt (47% - 48%) không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Nghiên cứu thuyết phục này có cỡ mẫu gấp hơn hai lần cỡ mẫu của các thử nghiệm đầu tiên gộp lại (tuyển chọn tổng cộng 352 bệnh nhân) và đã được thực hiện với sự chú trọng một cách tỉ mỉ tới chăm sóc sức tích cực hiện đại. Kết luận cuối cùng là không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhiệt độ gần bình thường (360C) và liệu pháp gây hạ thân nhiệt (330C) có vẻ mâu thuẫn với các thử nghiệm trước đây và các nghiên cứu đã triển khai.

      Một trong những đổi mới tốt nhất ở thử nghiệm này là sự tuân thủ một phác đồ cho việc dừng điều trị hỗ trợ sự sống. Hầu hết các nghiên cứu chăm sóc sau ngừng tim trước đây bị sai số nhiễu bởi thực tế rằng nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong là việc dừng hỗ trợ sự sống do tiên lượng thần kinh xấu một cách cảm tính. Điều chết tiệt này là có vấn đề trong các thử nghiệm bởi vì không có phương pháp cụ thể nào để xác minh tiên lượng lâu dài. Các tác giả hiện nay đã mô tả một cách rõ ràng phương pháp tiếp cận của họ đối với 26% bệnh nhân có dừng chăm sóc trước khi xuất viện.

      Có nhiều cách giải thích phù hợp cho việc không thấy lợi ích từ nhiệt độ thấp hơn ở bệnh nhân ngừng tim. Quần thể được lựa chọn kém hơn các nghiên cứu trước đây, bao gồm cả những bệnh nhân có nhịp tim có thể “đánh sốc” được (ví dụ: rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch) và những bệnh nhân có nhịp tim không thể “đánh sốc” được (ví dụ: vô tâm thu và hoạt động điện thế vô mạch). Hiện đã có sự tiến bộ về chăm sóc tích cực trong suốt thập kỷ qua, và những tiến bộ về chăm sóc bệnh nhân có thể đã làm giảm những lợi ích gia tăng tiềm năng của biện pháp can thiệp (liệu pháp gây hạ thân nhiệt) đơn thuần. Ngoài ra, mức độ nặng của bệnh khác nhau rất lớn trong số bệnh nhân ngừng tim, và có thể có các phân nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ liệu pháp gây hạ thân nhiệt nhưng đã không được chỉ định sớm. Đặc biệt nếu mức độ hoặc thời gian hạ thân nhiệt được điều chỉnh để phù hợp với mức độ nặng của tổn thương não thì các lợi ích cho một phân nhóm có thể bị bỏ qua trong một thử nghiệm với một mức hạ thân nhiệt cho tất cả những người có triển vọng.

      Một cách lý giải khác về các kết quả này là họ đã củng cố tầm quan trọng của việc kiểm soát nhiệt độ, thậm chí trong khi họ đặt câu hỏi liệu 330C có phải là nhiệt độ tốt nhất. Ví dụ, nhiều bệnh nhân trong nhóm “nhiệt độ bình thường” ở những nghiên cứu trước đây thực tế đã có sốt cao,[4, 5] mà điều này là có hại.[9, 10]. Tỷ lệ kết cục tốt khác thường ở cả hai nhóm nhiệt độ 330C và 360C trong thử nghiệm hiện nay có thể phản ánh được việc dự phòng tăng thân nhiệt tích cực. Với bất cứ cơ chế nào, thì có vẻ rõ ràng rằng chúng ta không nên đi ngược lại về với cách thức chăm sóc trước năm 2002 mà không kiểm soát nhiệt độ một chút nào.

      Có lẽ thông điệp quan trọng nhất được rút ra từ thử nghiệm này là chăm sóc tích cực và hiện đại mà bao gồm tập trung kiểm soát nhiệt độ sẽ làm cho cơ hội sống sót nhiều hơn tử vong khi bệnh nhân nhập viện sau CPR. Ngược lại với một thập kỷ trước, một nửa thay vì một phần ba số bệnh nhân tái lập tuần hoàn tự nhiên có thể hy vọng sống sót tại bệnh viện. Một vài lĩnh vực y học được hưởng lợi từ những tiến bộ tuyệt đối như vậy trong khoảng thời gian tương tự. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tiếp tục hoàn thiện phác đồ, xác định các phân nhóm mà được hưởng lợi từ các liệu pháp tách biệt, và làm sáng tỏ cách điều chỉnh nhiệt độ tốt nhất hoặc các biện pháp can thiệp khác đối với mỗi bệnh cảnh của bệnh nhân.


      AHA: Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu

      2015 (Đã cập nhật):
      Tất cả bệnh nhân người lớn hôn mê (nghĩa là: không có phản ứng có ý nghĩa theo khẩu lệnh) được tái lập tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tim nên thực hiện TTM (targeted temperature management; kiểm soát nhiệt độ mục tiêu), với nhiệt độ mục tiêu trong khoảng 32°C đến 36°C được chọn và đạt đến, sau đó duy trì không đổi trong ít nhất 24 giờ.

      2010 (Cũ):
      Bệnh nhân người lớn bị hôn mê (nghĩa là: không có phản ứng có ý nghĩa theo khẩu lệnh) có tái lập tuần hoàn tự nhiên sau khi ngưng tim rung thất ngoài bệnh viện nên được giữ lạnh ở 32°C đến 34°C trong 12 đến 24 giờ. Hạ thân nhiệt gây ra cũng có thể phải xem xét đối với bệnh nhân người lớn bị hôn mê có tái lập tuần hoàn tự nhiên sau IHCA (in-hospital cardiac arrests; ngừng tim trong bệnh viện) của nhịp tim đầu tiên bất kỳ hoặc sau OHCA (out-of-hospital cardiac arrests, ngưng tim ngoài bệnh viện) có nhịp tim đầu tiên của hoạt động điện vô mạch hoặc suy tim.

      Lý do:
      Những nghiên cứu ban đầu về kiểm soát nhiệt độ mục tiêu đã nghiên cứu làm mát đến nhiệt độ trong khoảng 32°C đến 34°C so với không xác định rõ kiểm soát nhiệt độ mục tiêu và phát hiện cải thiện về biến chứng thần kinh đối với những người đã được thực hiện giảm nhiệt. Một nghiên cứu chất lượng cao gần đây đã so sánh việc kiểm soát nhiệt độ ở 36°C và ở 33°C và phát hiện những kết quả tương tự cho cả hai. Được thực hiện đồng thời, những nghiên cứu ban đầu này cho thấy rằng kiểm soát nhiệt độ mục tiêu là có lợi, vì vậy khuyến cáo vẫn chọn một nhiệt độ mục tiêu và thực hiện kiểm soát nhiệt độ mục tiêu. Căn cứ vào việc 33°C không tốt hơn 36°C, các bác sĩ lâm sàng có thể chọn trong một phạm vi nhiệt độ mục tiêu rộng hơn. Nhiệt độ được chọn có thể được xác định theo ưu tiên của bác sĩ lâm sàng hoặc các yếu tố lâm sàng

      Đọc thêm: Hướng dẫn cập nhật hồi sinh tim phổi (CPR) và cấp cứu tim mạch (ECC) 2015


      Tài liệu tham khảo/Reference

      1. Moss, A.J., et al., Closed-chest cardiac massage. 1960. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2001. 6(1): p. 78-80.
      2. Nichol, G., et al., Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. Jama, 2008. 300(12): p. 1423-31.
      3. Coimbra, C. and T. Wieloch, Moderate hypothermia mitigates neuronal damage in the rat brain when initiated several hours following transient cerebral ischemia. Acta Neuropathol, 1994. 87(4): p. 325-31.
      4. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 549-56.
      5. Bernard, S.A., et al., Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 557-63.
      6. Peberdy, M.A., et al., Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010. 122(18 Suppl 3): p. S768-86.
      7. Kim, Y.M., et al., Does therapeutic hypothermia benefit adult cardiac arrest patients presenting with non-shockable initial rhythms?: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies. Resuscitation, 2012. 83(2): p. 188-96.
      8. Nielsen, N., et al., Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med, 2013. 369(23): p. 2197-206.
      9. Zeiner, A., et al., Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med, 2001. 161(16): p. 2007-12.
      10. Gebhardt, K., et al., Prevalence and effect of fever on outcome following resuscitation from cardiac arrest. Resuscitation, 2013. 84(8): p. 1062-7.
      AdsOptimal
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác