• Khám hệ hô hấp trẻ em: Nghe phổi

      17-09-14, 09:14
      Khám hệ hô hấp trẻ em: Nghe phổi
      Nghe ở vị trí nào trên thành ngực tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, lý tưởng nhất là phải nghe ở tất cả các phân thùy phổi nhưng khó thực hiện, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ



      KHÁM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM: NGHE PHỔI

      ThS. BS. Phạm Văn Phong
      Trường Đại học Tây Nguyên

      1. ĐẠI CƯƠNG

      Điều kiện: phòng yên tĩnh, trẻ nhỏ nằm ngửa, tư thế thẳng, trẻ lớn có thể ngồi trong lòng bố mẹ, dùng ống nghe để đánh giá âm thở.

      Nghe ở vị trí nào trên thành ngực tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, lý tưởng nhất là phải nghe ở tất cả các phân thùy phổi nhưng khó thực hiện, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ. Phía sau gồm hai đáy, vùng liên bả cột sống và trên vai; phía trước không quên những hõm trên đòn, vùng nách. Khi nghe luôn so sánh hai bên. Bắt đầu nghe ở phía sau ngực trước để trẻ bớt lo lắng.

      Để nghe rõ phế âm, trẻ phải thở đủ sâu (lưu lượng >0,5 lít/giây). Đối với trẻ lớn hợp tác tốt, yêu cầu trẻ thở sâu qua miệng mở. Với nhũ nhi và trẻ nhỏ, có thể dựa vào tiếng thở dài và thì hít vào sâu giữa hai cơn khóc. Âm bình thường có thể lấn át âm bệnh lý (ran nổ mịn ở cường độ thấp) nên yêu cầu trẻ thở chậm sâu, lấy vào ít khí hơn để dễ dàng nghe được những âm bệnh lý.

      Sự nhầm lẫn giữa các thuật ngữ: Phân loại các tiếng thở thêm vào đã thay đổi dẫn đến sự nhầm lẫn trong y văn và bệnh cảnh lâm sàng. Các thuật ngữ thông thường được Laënnec sử dụng đã thay thế bằng các nhà lâm sàng sau này được cho là rõ ràng và phù hợp hơn. Ví dụ, thuật ngữ rhonchus được thay cho rale vì thuật ngữ rale liên quan với tiếng nấc hấp hối (“death rattle” sound). Sau này, phân loại các tiếng thở thêm vào dựa vào đặc tính thính học (acoustic qualities) hoặc sự giống với tiếng nhạc (musical tones) [4].

      Hệ thống phân loại hiện nay

      Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) và Hội nghị quốc tế về các tiếng phổi ở Tokyo năm 1985 (the 1985 International Symposium on Lung Sounds in Tokyo), về cơ bản được chia thành 2 nhóm dựa vào:

      - Tiếng/âm thở bình thường (normal breathing sounds). Âm thở bình thường gồm:
      + Tiếng thở thanh quản (tracheal/bronchial)
      + Tiếng thở khí phế quản (bronchovesicular)
      + Tiếng thở phế nang (vesicular/normal sounds).

      - Tiếng thêm vào (hay âm phụ: added/adventitious sounds).
      + Âm dạng nhạc, liên tục kéo dài được gọi là wheezes. Âm phụ dạng nhạc hay wheezes chia ra 2 loại: loại âm sắc cao như tiếng huýt sáo gọi là wheezes (trước đây gọi là sibilant rales or sibilant rhonchi), và loại âm sắc thấp giống tiếng ngáy gọi là low-pitched wheezes (trước đây gọi là sonorous rales or sonorous rhonchi). Một số dùng thuật ngữ rhonchus (ran ngáy) cho wheezes âm sắc thấp (<200Hz).
      + Âm không dạng nhạc, không liên tục ngắn được gọi là crackles. Crackles được phân 2 loại là loại âm sắc thấp và lớn gọi là coarse crackles (trước đây gọi là rales or coarse rales), và loại âm sắc cao hơn, cường độ nhỏ hơn gọi là fine crackles (trước đây gọi là fine rales or crepitations).

      - Cuối cùng, các âm khác là tiếng cọ màng phổi, thở rên, và thở rít.

      Lưu ý: thuật ngữ rhonchi vẫn còn dùng phổ biến trên lâm sàng hơn là low-pitched wheezes. Rhonchus được dùng để mô tả tiếng có âm sắc thấp, lọc sọc, thô ráp nghe chủ yếu ở thì thở ra, mặc dù đôi khi có thể nghe ở thì hít vào. Rhonchi thường do dịch hoặc chất xuất tiết là tắc nghẽn các đường thở lớn, âm thay đổi hoặc mất đi khi ho.

      Các sách tiếng Việt hay dùng thuật ngữ “ran” hay “rales”, trong khi các sách tiếng Anh hay dùng các thuật ngữ như breath sounds, wheezes và crackles. Ở Mỹ vẫn quen dùng “rales” và ở Anh là “crepitations”. Tuy nhiên, để cho quen với các thuật ngữ tiếng Việt, ở đây vẫn dùng thuật ngữ “ran” và có chú thích tiếng Anh, cũng như từ đồng nghĩa.

      Khi nghe tiếng thở phải dựa vào các đặc điểm vị trí, âm sắc, tần số, thì (thở ra hay hít vào) phân tích kỹ các tiếng thở và trả lời 2 câu hỏi:
      - Tiếng/âm thở bình thường có nghe được không? Nó có bị biến đổi không?
      - Có tiếng thêm vào không? Nếu có, nó là tiếng gì?



      2. TIẾNG THỞ BÌNH THƯỜNG


      Âm thở bình thường (normal lung sound) được nghe bằng ống nghe ở hầu hết các phần của lồng ngực. Âm thở được tạo ra từ các khí đạo (airways) hơn là từ phế nang. Âm thở được tạo ra từ sự lan truyền của sự xoáy trộn dòng khí (air turbulence) trong các khí đạo lớn, được lọc (filtered) qua phổi bình thường rồi đến thành ngực. Trước đây, người ta nghĩ âm thở xuất phát từ phế nang nên đã từng gọi là âm phế nang (vesicular sounds). Cường độ âm thở liên quan đến tổng lưu lượng khí tại miệng và lưu lượng khí tại vùng đặt ống nghe (regional airflow). Tuy nhiên, các nhà lâm sàng vẫn ưa dùng “vesicular sound” hơn [3].

      Tiếng thở thanh quản: là một tiếng thở thô ráp, cường độ mạnh, vị trí nghe được trên vùng khi quản ngoài lồng ngực, liên tục cả hai thì hô hấp, thì hít vào dài bằng thở ra, tần số 100-1.200Hz. Thực ra tiếng thở thanh quản ít có ý nghĩa trên lâm sàng.

      Tiếng thở phế quản (tiếng thở khí phế quản): là một tiếng thở thô ráp, cường độ mạnh, nghe được cả hai thì, có ngắt quãng giữa hít vào và thở ra, thì thở ra lớn và dài hơn hít vào, tần số 75-1600Hz. Tiếng thở khí phế quản được tạo ra do luồng khí xoáy tác động lên thành đường thở; xuất phát từ hầu, thanh quản, khí quản, phế quản lớn nên có cường độ lớn nhất ở hõm trên ức và các phế quản gốc, và yếu hơn giữa hai xương bã vai.

      Tiếng rì rào phế nang (tiếng thở phế nang, phế âm, âm phế bào): là một tiếng rì rào liên tục, êm dịu, cường độ yếu, nghe được trong suốt thì thở vào và đầu thì thở ra, tần số 200-600Hz, cường độ giảm nhanh khi tăng tần số sóng âm. Rì rào phế nang được tạo ra do luồng khí xoáy ở phế quản thùy và phân thùy trong thì hít vào và phế quản gốc trong thì thở ra, âm sắc êm dịu. Phế âm không nhất thiết phải như nhau ở những vùng tương ứng của hai bên phế trường trên một trẻ khỏe mạnh. Trong thì hít vào, mặt sau đáy phổi trái nghe phế âm lớn hơn so với bên phải; ngược lại, trong thì thở ra vùng thùy trên phổi phải nghe lớn hơn so với bên trái. Trên lâm sàng, rì rào phế nang được xem như nghe 1 thì thở vào, giúp phân biệt với tiếng thở thanh khí phế quản. Phế âm giảm trong tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi, viêm phổi đông đặc và xẹp phổi.

      3. SỰ BIẾN ĐỔI CỦA TIẾNG THỞ BÌNH THƯỜNG

      Tiếng rì rào phế nang:

      - Có thể mất đi khi có tràn dịch hay tràn khí màng phổi, viêm phổi đông đặc và xẹp phổi.

      - Có thể giảm trong trường hợp thành ngực dày đáng kể (béo phì), hay lồng ngực căng phồng (khí phế thủng).

      Tiếng thở thanh khí phế quản:

      - Tiếng thổi là tiếng thở thanh khí phế quản được nghe nơi đáng lẽ không nghe thấy được, tức ngoại vi của phổi. Những tiếng thổi thường gặp nhất là tiếng thổi ống và tiếng thổi màng phổi; các tiếng thổi vò hoặc hang (amphoric breath sound) thường hiếm gặp hơn, khi âm thở được khuếch đại trên một hang phổi lớn.

      - Tiếng thổi ống (nghe như thổi qua một ống) là tiếng mạnh, thô và âm sắc cao. Nó được nghe cả hai thì nhưng chủ yếu là thì hít vào. Nó có thể nghe ở chỗ đông đặc phổi nhất là viêm phổi. trong trường hợp đông đặc, phế nang chứa khí bị đổ đầy nên tăng khả năng dẫn truyền âm thanh làm tiếng thở thanh khí phế quản có thể nghe được ở ngoại vi của lồng ngực.

      - Tiếng thổi màng phổi thì êm, xa xăm, mờ nhạt ở thì thở ra, âm sắc cao. Nó được nghe ở giới hạn trên của một tràn dịch màng phổi lượng ít hoặc trung bình. Cơ chế tạo thành gần giống tiếng thổi ống do sự đông đặc của phổi phía trên nơi tràn dịch.

      4. TIẾNG THÊM VÀO

      Tùy theo tiếng thở dài hay ngắn hơn 250ms, ta phân biệt những tiếng liên tục và không liên tục.

      Tiếng liên tục (dài hơn 250ms): các tiếng ran rít (wheezes), ran ngáy (rhonchus) được phân biệt nhờ tiếng rít có âm sắc cao, tần số khoảng 400Hz, dạng âm nhạc. Tiếng ngáy có âm sắc thấp, tần số khoảng 200Hz, ít dạng âm nhạc.

      - Các tiếng ran liên tục có nguồn gốc từ hẹp lòng khí đạo như co thắt phế quản, dày đường thở do phù nề niêm mạc hoặc phì đại cơ, hít dị vật, khối u, chất tiết, và chèn ép. Do hẹp khí đạo dẫn đến sự xoáy của dòng khí khi đi qua chỗ hẹp và làm rung thành khí đạo quanh chỗ hẹp tạo nên tiếng ran.

      - Các đặc điểm giúp định vị vị trí tắc nghẽn bao gồm nơi nghe rõ nhất (thường gần vị trí tắc nghẽn nhất), đối xứng hai bên lồng ngực hay không (tắc nghẽn khu trú hay lan tỏa), thì hít vào hay thở ra (đường thở trong hoặc ngoài lồng ngực), đơn âm hay đa âm (hẹp một chỗ không cố định hoặc nhiều chỗ). Các tiếng ran liên tục khi đủ lớn có thể nghe, dù không dùng ống nghe, như tiếng thở rít thanh quản hoặc tiếng khò khè. Cường độ thường không giúp đánh giá chính xác mức độ hẹp, như hen phế quản nặng thay vì tiếng ran lớn hơn, nhưng trong thực tế tiếng ran rít thường nghe nhỏ hơn hoặc không nghe được. Độ dài của tiếng ran liên tục thể hiện tốt hơn mức độ hẹp: tiếng ran liên tục càng dài, khí đạo càng hẹp. Các tiếng ran liên tục thường dễ phát hiện hơn khi bệnh nhân thở theo kiểu dung tích sống gắng sức.
      + Tiếng rít khu trú: Là tiếng thở âm sắc cao và êm. Tiếng này có âm độ như nhau, có thể nghe rõ ở thì thở vào hoặc cả hai thì. Phát ra do tắc một phần tại một vùng nào đó của khí quản hoặc phế quản, làm lòng phế quản bị hẹp lại. Nguyên nhân tắc có thể do u hoặc dị vật.
      + Tiếng rít lan tỏa: Nghe được cả hai bên phổi, âm sắc khác nhau, gặp trong hen phế quản. Nghe được cả hai thì, nhất là thì thở ra. Phát ra do lòng phế quản bị hẹp lại ở nhiều nơi, từ phế quản lớn đến phế quản nhỏ, và hạn chế luồng khí ra.
      + Ran ngáy: có âm sắc trầm, do chuyển động của dịch ở các phế quản lớn, liên quan đến tăng tiết và xẹp của các phế quản lớn hơn. Nghe như tiếng bóng hơi vỡ trên mặt nước, nghe lọc xọc, to nhỏ không đều, nghe vang hơn khi bao bọc bởi một vùng mô phổi đông đặc.

      Tiếng không liên tục (rời rạc) - crackles: đây là những tiếng trường độ ngắn (dưới 250ms), nghe như tiếng nổ. Các tiếng ran không liên tục thường dễ phát hiện hơn khi bệnh nhân thở chậm và sâu.

      - Cơ chế: Có 2 cơ chế tạo ra crackles là không khí đi qua dịch tiết (air bubbling through secretions), và sự mở đột ngột các đường thở (sudden, explosive opening of airways).
      + Không khí đi qua dịch tiết tạo crackles được chấp nhận rộng rãi. Theo Paul Forgacs, giải thích này đúng khi khí quản và phế quản lớn nhiều đờm, thường xảy ra trong phù phổi nặng và viêm phế quản mạn. Tuy nhiên, nó không giải thích được tại sao crackles nghe chủ yếu trong thì hít vào và nghe trong các bệnh lý phổi không có đờm. Hơn nữa, trong các đường thở nhỏ, kháng lực dòng khí (được tạo bởi sức căng bề mặc và độ nhớt của dịch tiết) quá cao để vượt qua bởi gradients áp lực không khí mà bình thường có ở người khỏe mạnh trong thì hít vào và thở ra. Vì vậy, có cơ chế khác giải thích crackles tạo ra trong đường thở nhỏ như thế nào.
      + Sự mở đột ngột các đường thở nhỏ: Ở cuối thì thở ra, các đường thở ngoại biên ở đáy phổi đóng lại. Đầu thì hít vào các đường thở này vẫn đóng, và hít dòng khí vào đỉnh phổi mỗi bên trước. Các đường thở ở xa mở ra khi các lực bên ngoài và áp lực đường thở (như cơ hoành và cơ gian sườn) tác động đột ngột làm đường thở mở ra. Sự mở đột ngột các đường thở ngoại biên bị xẹp được cho là tạo ra tiếng crackle nghe ở đáy phổi ở người khỏe mạnh hít sâu sau khi thở ra hết sức. Cơ chế này giả thích cho tiếng crackle nghe ở bệnh nhân xẹp phổi và bệnh phổi kẽ.
      + Crackles thường không nghe được ở trẻ nhũ nhi; tuy nhiên, nếu có là chỉ điểm cho nhiễm trùng đường hô hấp [4].

      - Ran to hạt (đồng nghĩa: ran bọt, ran ẩm)là một tiếng thêm vào không liên tục, như các tiếng nổ ngắt quãng, không đều nhau, cường độ lớn, thời gian dài hơn (tần số thấp hơn), âm sắc thấp (giảm hoặc mất) khi ho. Ran to hạt thường nghe cả hai thì hô hấp (đầu thì hít vào hoặc thở ra). Ran này nghe giống tiếng lọc xọc khi thổi hơi xuống nước. Ran to hạt thường gặp trong các bệnh lý có ứ đọng chất tiết phế quản, viêm phế quản.

      - Ran nhỏ hạt (đồng nghĩa: ran nổ) là một tiếng thêm vào không liên tục, như các tiếng nổ ngắt quãng, đều nhau, cường độ nhỏ hơn ran to hạt, thời gian ngắn hơn (tần số cao hơn), âm sắc cao hơn ran to hạt, không bị thay đổi sau ho hoặc rõ hơn sau ho. Ran nhỏ hạt thường được nghe giữa hoặc cuối thì hít vào. Ran này nghe giống tiếng se nhiều sợi tóc vào nhau ở phía trước tai. Người ta gặp ran nhỏ hạt trong các bệnh lý phế nang (viêm phổi, xơ phổi và trong phù phổi mô kẽ của suy thất trái).

      Ran không liên tục còn được phân loại theo thì hô hấp: đầu thì hít vào (sớm), giữa thì hít vào, cuối thì hít vào (trễ), hai thì hô hấp.

      - Ran cuối thì hít vào (Late Inspiratory Crackles) thường là ran nhỏ hạt (nổ), số lượng nhiều, xuất hiện và kéo dài ở cuối thì hít vào, có thể thay đổi theo tư thế bệnh nhân. Ran này có nguồn gốc từ đường thở ở ngoại vi và mỗi tiếng nổ là đại diện cho sự mở ra của một tiểu phế quản. Ran này gặp trong các bệnh lý phế nang: xẹp phổi, viêm phổi thùy, xơ phổi, và suy tim trái, phù phổi [4].
      Ran đầu thì hít vào (Early Inspiratory and Expiratory Crackles) thường là ran to hạt với số lượng ít, không bị thay đổi bởi ho và tư thế. Ran được tạo ra do nở các khí đạo gần. Ran này thường gặp trong hội chứng tắc nghẽn nặng trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn (viêm phế quản mạn, khí phế thũng hoặc đôi khi hen phế quản).

      - Ran giữa thì hít vào thường là ran to hạt, nghe chủ yếu giữa thì hít vào, có thể kèm theo ít ran to hạt ở thì thở ra, không đều, thay đổi theo từng chu kỳ hô hấp, thường giảm sau ho. Cơ chế kép do sự dịch chuyển của đàm nhớt và do mở các tiểu phế quản. Nguyên nhân là do sự hiện diện của đàm nhớt trong phế quản, viêm phế quản.

      - Ran hai thì thường nghe lớn nhất ở giữa thì hít vào nhưng nghe được cả đầu và cuối thì hít vào, cũng như kèm với số lượng rất nhiều ran không liên tục thở ra. Ran này đặc trưng cho dãn phế quản.

      Phân loại theo giải phẫu [1]

      - Ran phế quản: ran ngáy, ran ẩm to hạt (nghe như tiếng bóng hơi vỡ trên mặt nước, nghe lọc xọc, to nhỏ không đều, do sự tiết nhầy nhớt trong phế quản, nghe vang hơn khi bao bọc bởi một vùng mô phổi đông đặc), ran rít, tiếng khò khè.

      - Ran nhu mô: ran ẩm nhỏ hạt (nghe cả hai thì, do có dịch lỏng trong phế nang), ran nổ (thì hít vào, do có ít dịch đặc trong phế nang).

      Tóm lại, vấn đề không phải là ở ran to hay nhỏ hạt, ran ẩm hay ran nổ, mà khi nghe nên phân biệt bằng cách tính chất sau: Tiếng ran ở đầu, giữa, hay cuối thì hít vào? Tiếng to, thô ráp, trầm hay tiếng nhỏ, mịn, cao? Cái này nó liên quan tới vị trí tổn thương, vì những tiếng ở đầu thì hít vào thường là đường hô hấp lớn, càng xuống cuối thì hít vào thì càng ở đường hô hấp nhỏ. Những ran rất to (còn gọi là ran phế quản) thường là do viêm phế quản; ran vừa nghe ở giữa thì hít vào thường là do dãn phế quản, còn những tiếng ran ở cuối thì hít vào (và có thể xuất hiện ở đầu thì thở ra) là do viêm phổi, phù phổi hoặc xơ phổi.

      5. CÁC TIẾNG THỞ BẤT THƯỜNG KHÁC: không xuất phát từ các đường hô hấp trong lồng ngực:

      - Tiếng cọ màng phổi (pleural rubs): tiếng thô ráp do sự cọ màng phổi thành và màng phổi tạng với nhau (sự căng cơ học của màng phổi, gây rung thành ngực và nhu mô phổi bên dưới). Đây là một tiếng thô ráp, nông, không thay đổi khi ho với cường độ hoặc là nhỏ, tinh tế như tiếng vò giấy lụa, hoặc lớn, thô như tiếng chà xát hai miếng da mới. Tiếng này nghe cả hai thì hít vào và thở ra, đôi khi chỉ thì hít vào. Tiếng này có thể lẫn với ran nổ, nhưng tiếng cọ thường bắt đầu ngay từ khi lồng ngực chuyển động, tức ngày thì hít vào. Nó được nghe khi lượng dịch màng phổi ít, như ở giới hạn trên vùng màng phổi vừa viêm, trong những ngày đầu dịch vừa mới được thành lập hoặc những ngày cuối khi dịch đang rút.

      - Thở rít thanh quản (stridor) là tiếng thở thô ráp, nghe được ở thì hít vào, rõ ở vùng cổ và khí quản, do hẹp rõ đường thở ngoài lồng ngực.

      - Thở rên (grunting) là tiếng có âm sắc trầm, nghe ở thì thở ra, xuất phát từ thanh quản, do khép dây thanh để tạo ra áp lực dương cuối kì thở ra, gặp ở trẻ <2 tháng và trẻ sinh non với phổi chưa trưởng thành và thiếu surfactant.

      - Tiếng ngáy (snoring) do rung các mô trong vùng hầu, có thể nghe cả hai thì hít vào và thở ra.

      - Tiếng nghẹt mũi: do tắc mũi, có thể biến mất sau khi nhỏ natrichlorua 0,9% và hút sạch mũi.

      - Tiếng ứ đọng đàm ở hầu họng: xuất phát từ miệng trẻ, biến mất khi đặt trẻ nằm nghiêng một bên và ngửa đầu nhẹ ra sau, hoặc sau khi hút sạch đàm vùng hầu họng.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Phạm Thị Minh Hồng (2011), Khám hô hấp, Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 141-152.
      2. Trần Thị Hồng Vân (2007), Thăm khám lâm sàng hệ hô hấp trẻ em, Bài giảng lâm sàng Nhi khoa, Bộ môn Nhi - Đại học Y Hà Nội, 19-21.
      3. Lê Thượng Vũ & Trần Văn Ngọc (2009), Khám phổi, Triệu chứng học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 44-58.
      4. Dean E. Schraufnagel & John F. Murray (2010), History and Physical Examination, Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed., Saunders, An Imprint of Elsevier, Philadelphia.
      5. Hans Pasterkamp (2012), The History and Physical Examination, Kendig & Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp. 110-130.
      6. Judith A. Schilling McCann & Joan M. Robinson), Classifying adventitious sounds, Auscultation skills: breath & heart sounds, 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 157-174.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác